Tài liệu Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ mifepriston phối hợp misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI dP ha rm ac y, VN U KHOA Y DƯỢC an KHỔNG THỊ HOA ine NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA ed ic PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN Sc ho ol of M TRUNG ƯƠNG Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2019 KHOA Y DƯỢC dP ha rm ac y, Người thực hiện: KHỔNG THỊ HOA VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP an MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 M ed ic ine TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Sc ho ol (NGÀNH Y ĐA KHOA) @ Khóa: QH.2013.Y ht Người hướng dẫn khoa học: rig 1. PGS.TS. Vũ Văn Du Co py 2. Ths.Bs. Nông Minh Hoàng HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN VN U Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: dP ha rm ac y, Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn Phụ Sản, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. ed ic ine an Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: of M PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ho ol ThS. BS Nông Minh Hoàng, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Co py rig ht @ Sc Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Khổng Thị Hoa VN U LỜI CAM ĐOAN ac y, Em là Khổng Thị Hoa, sinh viên khoá QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: dP ha rm 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. BS. Nông Minh Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. an Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine này. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người cam đoan Khổng Thị Hoa VN U DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT : buồng tử cung. BVPSTƯ : bệnh viện Phụ sản trung ương. CTC : cổ tử cung. ĐCTN : đình chỉ thai nghén. MFP : mifepriston. MSP : misoprostol. PG : prostaglandin. TDKMM : tác dụng không mong muốn. WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới). dP ha rm an ine ed ic M of ho ol Sc @ ht rig py Co ac y, BTC VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Đại cương về sinh lý tử cung .................................................................. 3 ac y, 1.1.1. Giải phẫu và mô học tử cung khi chưa có thai ................................. 3 1.1.2. Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai ..................... 3 dP ha rm 1.1.3. Đặc điểm tử cung khi có thai 3 tháng giữa ....................................... 4 1.2. Nguyên nhân của chuyển dạ ................................................................... 5 1.2.1. Vai trò của Prostaglandin.................................................................. 5 1.2.2. Sự chín muồi cổ tử cung ................................................................... 6 an 1.2.3. Vai trò của Estrogen và progesteron ................................................. 6 ine 1.2.4. Vai trò của Oxytoxin......................................................................... 6 1.2.5. Các yếu tố khác ................................................................................. 6 ed ic 1.3. Các phương pháp đình chỉ thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi .. 6 1.3.1. Phương pháp ngoại khoa .................................................................. 6 M 1.3.2. Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai ..................................... 7 of 1.4. Misoprostol và Mifepristone ................................................................... 9 1.4.1. Prostaglandin..................................................................................... 9 ho ol 1.4.2. Misoprostol ..................................................................................... 10 1.4.3. Mifepristone .................................................................................... 13 Sc 1.5. Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn ba tháng giữa ..................................................................................................... 15 @ 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 15 ht 1.5.2. Nghiên cứu ở Việt Nam .................................................................. 18 rig CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 20 Co py 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng ....................................................... 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 20 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................. 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 20 VN U 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 21 2.5. Phương pháp thu thập thông tin ............................................................ 21 2.5.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ........................................... 21 ac y, 2.5.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu .................................................... 21 2.5.3. Kỹ thuật phân tích số liệu ............................................................... 22 dP ha rm 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 23 3.1. Đặc điểm chung của phụ nữ trong nghiên cứu ..................................... 23 3.2. Hiệu quả của phương pháp ................................................................... 26 an 3.3. Tác dụng không mong muốn ................................................................ 30 ine CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 32 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 32 ed ic 4.1.1. Tuổi của thai phụ ............................................................................ 32 4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn ............................... 32 M 4.1.3. Tình trạng hôn nhân, tiền sử ĐCTN và tiền sử sinh đẻ .................. 33 of 4.1.4. Lý do ĐCTN .................................................................................. 34 4.1.5. Tuổi thai trong nghiên cứu.............................................................. 34 ho ol 4.2. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp ................................................ 35 4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp .............................. 35 Sc 4.2.2. Bàn luận về thời gian sẩy thai ......................................................... 36 @ 4.2.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai .................................................. 37 4.2.4. Bàn luận về sổ rau ........................................................................... 38 ht 4.2.5. Về thời gian nằm viện ..................................................................... 39 rig 4.2.6. Tác dụng không mong muốn .......................................................... 39 py KẾT LUẬN .................................................................................................... 41 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 42 Co TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 43 VN U DANH MỤC BẢNG dP ha rm ac y, Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học của đối tương Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và tiền sử sản khoa của đối tượng Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an Bảng 3.3. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4. Tỷ lệ thành công của phương pháp Bảng 3.5. Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian Bảng 3.6. Thời gian sẩy trung bình trong các nhóm tuổi mẹ, tiền sử sản khoa Bảng 3.7. Thời gian sẩy thai và lượng MSP trung bình gây sẩy thai theo tuổi thai Bảng 3.8. Thời gian sổ rau trung bình và lượng MSP bổ sung để sổ rau trung bình theo tuổi thai Bảng 3.9. Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn Trang 23 24 25 26 26 27 38 39 30 30 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an ac y, dP ha rm Biểu đồ 3.1. Lý do đình chỉ thai nghén Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian VN U DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang 25 29 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an ac y, dP ha rm Hình 1.1. Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của misoprostol Hình 1.3. Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của mifepriston VN U DANH MỤC HÌNH Trang 3 11 11 13 ĐẶT VẤN ĐỀ M ed ic ine an dP ha rm ac y, VN U Việt Nam được coi là một trong những nước có tỷ lệ phá thai cao nhất trong khu vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm Việt Nam có khoảng một triệu trường hợp phá thai, tương ứng khoảng 51,9 trường hợp phá thai/ 100 trường hợp sinh [14],chưa kể những trường hợp phá thai tại các cơ sở y tế tư nhân mà chưa kiểm soát được. Số trường hợp phá thai to cũng tăng lên cùng với sự gia tăng số lượng mang thai ngoài ý muốn. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong hai năm 2004-2005 có 11.826 trường hợp nạo hút thai, trong đó bao gồm 1.082 trường hợp phá thai to, chiếm 9,1%[15]. Hiện nay con số này có thể còn cao hơn. Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế, phá thai to là những trường hợp phá thai từ 13 đến 22 tuần [5]. Khó khăn đầu tiên của phá thai to là làm mềm và mở cổ tử cung (CTC). Phương pháp nong và nạo gắp trước đây có nhiều tai biến đang dần được thay thế bằng thuốc làm mềm và chín muồi CTC bằng Misoprostol (MSP), một một hoạt chất tương tự prostaglandin nhằm hạn chế nhược điểm của pháp thai to bằng phương pháp cổ điển như nong, nạo. ho ol of Việc sử dụng các thuốc như misoprostol (MSP), mifepriston (MFP) gây sẩy thai đã có từ những năm 1980. Nhiều phác đồ có MFP đã được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới với kết quả cho thấy đây là phương pháp an toàn, hiệu quả và tiện lợi. Tại Việt Nam đã có nhiều bệnh viện và trung tâm lớn nghiên cứu các phác đồ phá thai theo phương pháp này. Co py rig ht @ Sc Tuy nhiên tại Việt Nam, các nghiên cứu hiện tại đa phần báo cáo về tác dụng gây sẩy thai của MSP trên thai nghén quý I ( 3 tháng đầu) [2, 17, 59]. Trong khi đó, do nhiều lý do khác nhau vẫn không ít phụ nữ có nhu cầu phá thai khi thai đã bước sang quý II ( 3 tháng giữa). Đối với những đối tượng này, phá thai bằng thuốc là những lựa chọn được cân nhắc hàng đầu. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, MSP được sử dụng cho thai quý II từ năm 1999. Có nhiều phác đồ kết hợp Mifepristone và Misoprostol với liều lượng, khoảng cách dùng, đường dùng thuốc khác nhau đưa đến hiệu quả ĐCTN khác nhau. Phác đồ: uống 200 mg MFP sau 24 giờ thì đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi 1 ac y, VN U 3 giờ lại ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 5 liều để ĐCTN chưa có trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [5]. Chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu: dP ha rm 1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân thai từ tuần 13 đến tuần 20 đến đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 8/2015 đến tháng 10/2016. Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an 2. Đánh giá kết quả đình chỉ thai nghén của các đối tượng trên. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU VN U 1.1. Đại cương về sinh lý tử cung ine an dP ha rm ac y, 1.1.1. Giải phẫu và mô học tử cung khi chưa có thai Tử cung là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc, giữa bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau. Tử cung có hình nón dẹt, chia làm 3 phần: thân, eo, cổ. ed ic Hình 1.1. Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [1]. @ Sc ho ol of M Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai sừng ở hai góc bên, dài khoảng 4-5 cm, rộng 4 cm. Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 0,5 cm Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, dài 2-3 cm, rộng 2 cm, tròn, đều, mật độ chắc [1]. Bản chất cấu tạo cơ thành tử cung là cơ trơn xen lẫn mô liên kết. Tỷ lệ giữa cơ trơn và mô liên kết giảm dần từ đáy đến CTC. Cơ của CTC chủ yếu là cơ dọc, khi chuyển dạ các thớ cơ rút ngắn dần gọi là hiện tượng xóa mở CTC [11]. 1.1.2. Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai Co py rig ht 1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung Trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Tháng thứ 04 - 05 thời kỳ thai nghén, thành tử cung dầy nhất khoảng 25 mm, trong khi không có thai chỉ dầy 10 mm. Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 05 – 10 mm. 3 ac y, VN U Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do ba yếu tố: bản thân các sợi cơ tử cung đã tăng sinh; các mạch máu kể cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch đều tăng lên và xung huyết; cuối cùng, cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục khi có thai tử cung giữ nước nhiều [8, 12]. ine an dP ha rm 1.1.2.2. Thay đổi của cổ tử cung khi có thai Khi mang thai CTC mềm ra là do mô liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nước mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC người con rạ mềm hơn của người con so. CTC thay đổi dài dần theo tuổi thai. Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn nhất. Màng ối dính tương đối sát vào mặt trong buồng tử cung (BTC) và lỗ trong CTC. Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thời điểm này. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau 32 tuần, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [19]. Sc ho ol of M ed ic 1.1.2.3. Thay đổi ở eo cổ tử cung (đoạn dưới cổ tử cung) Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chỉ khoảng 05 – 10 mm nằm giữa CTC và thân tử cung. Khi có thai những tháng cuối eo tử cung giãn rộng, dài ra và mỏng dần biến thành đoạn dưới tử cung. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài tới 10 cm. Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dưới cũng không dầy bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ và sẩy thai, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp [4]. rig ht @ 1.1.3. Đặc điểm tử cung khi có thai 3 tháng giữa Khi có thai, cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi, hai hormon ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là estrogen và progesteron. Những thay đổi nội tiết là nguyên nhân chính dẫn tới những thay đổi về cấu trúc và chức năng của thân, eo ,CTC [59]. Co py Mật độ: khi có thai tử cung mềm. Dưới tác dụng của progesteron, cơ tử cung giảm trương lực, các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phì đại và ngấm nước. 4 VN U Thân tử cung: ở tuổi thai 4 - 5 tháng cơ tử cung dày nhất khoảng 25 mm,tử cung có hình không đối xứng, tuổi thai này ngôi chưa ổn định. Chiều cao tử cung trên vệ 8-12 cm. Vào thời điểm thai 16-20 tuần đáy tử cung tiếp xúc với thành bụng trước. ac y, Eo tử cung: giãn mỏng dần và dài ra. Đoạn dưới tử cung được thành lập trong suốt thai kỳ và rõ rệt khi có chuyển dạ. dP ha rm Cổ tử cung: mềm hơn khi chưa có thai. CTC người con dạ mềm hơn con so. Màng ối dính vào mặt trong buồng tử cung và lỗ trong CTC. Chiều dài CTC thay đổi theo hai gia đoạn thai kỳ. Giai đoạn đầu, CTC dài dần ra, giai đoạn sau rút ngắn lại. Thời điểm CTC dài nhất là ở tuần 24, khoảng 46,07  4,36mm an [19]. ed ic ine Do TC ít co bóp, đồng thời CTC dài nên trong 3 tháng giữ ít xảy ra hiện tượng sẩy thai, đây được coi là thời kỳ sống bình yên giữ mẹ và thai. Tuy nhiên, đây cũng chính là khó khăn nếu phải gây sẩy thai vào thời kỳ này. Có sự cân bằng về nội tiết trong máu mẹ làm cơ tử cung kém đáp ứng với kích thích cơ học. Chưa có sự tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm CTC [8, 12]. ho ol of M 1.2. Nguyên nhân của chuyển dạ Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung (CCTC). Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải thích những nguyên nhân phát sinh những cơn co gây chuyển dạ, có một số giả thuyết được chấp nhận trong đó có vai trò khởi phát của Prostaglandin (PG). Co py rig ht @ Sc 1.2.1. Vai trò của Prostaglandin Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ. Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ làm tăng quá trình tổng hợp PG. Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng và màng ối. Các yếu tố: bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuối thai kỳ [63, 75]. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm PG dù ở bất kỳ tuổi thai nào. 5 dP ha rm ac y, VN U 1.2.2. Sự chín muồi cổ tử cung Cấu trúc CTC gồm: mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu và chỉ có khoảng 30% là sợi cơ. Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi tạo nên các sợi fibrin hình sọc. Khi gần đủ tháng số các liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm đi và trở nên dễ hòa tan. Năm 1983, Uldberg là người đầu tiên cho rằng PG tác động vào quá trình ly giải collagen ở mô CTC, làm CTC chín muồi và mềm ra. Một cách giải thích mang tính cơ học cho mối liên quan giữa CTC và chuyển dạ đó là sự căng của CTC, CTC bị căng ra hay bị kích thích là yếu tố quan trọng gây cơn co tử cung [52]. M ed ic ine an 1.2.3. Vai trò của Estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần, làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC, đặc biệt là oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các PG từ màng rụng và màng ối. Progesteron có tác dụng ức chế cơn co tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm tăng tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [25]. Sc ho ol of 1.2.4. Vai trò của Oxytoxin Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra [28]. @ 1.2.5. Các yếu tố khác Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non. ht 1.3. Các phương pháp đình chỉ thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi py rig 1.3.1. Phương pháp ngoại khoa 1.3.1.1. Phương pháp nong và gắp đơn thuần Co Tiến hành nong rộng CTC bằng cách sử dụng nong bằng kim loại, sau đó dùng kẹp gắp thai và rau, nạo lại BTC bằng dụng cụ. Phương pháp này chỉ áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của ba tháng giữa. 6 VN U Phương pháp này có nhiều nhược điểm như nong rộng CTC khó khăn, gây đau, thường gặp tai biến như rách CTC, thủng tử cung, tổn thương các tạng lân cận, nhiễm khuẩn, dính BTC… dẫn đến vô sinh sau này. Hiện nay không còn sử dụng. ed ic ine an dP ha rm ac y, 1.3.1.2. Phương pháp nong và gắp có chuẩn bị CTC Nong và gắp có chuẩn bị CTC là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc để chuẩn bị CTC, sau đó nong CTC và dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, thường áp dụng cho tuổi thai từ 13 đến 18 tuần [5, 9]. Làm mềm và mở rộng CTC bằng ngậm cạnh má hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo MSP 200 - 400 mcg [5, 42]. Ngoài ra có thể chuẩn bị CTC bằng que nong Laminaria và Dilapan, hay tác động lên CTC để tăng giải phóng PG giúp CTC mềm và giãn ra [33, 34]. Ưu điểm là nong CTC dễ dàng và ít sang chấn, ít gây đau, tuy nhiên nó có một số tác dụng không mong muốn (TDKMM) như khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn. Tai biến của phương pháp có thể gặp là choáng, thủng tử cung, rách CTC, chảy máu, nhiễm khuẩn… M 1.3.1.3. Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khối Sc ho ol of Mổ lấy thai chỉ định cho những trường hợp có chống chỉ định với ĐCTN đường dưới, hoặc ĐCTN đường dưới thất bại hay có tai biến. Tuy nhiên, khi mổ gặp nhiều khó khăn do đoạn dưới tử cung chưa thành lập và cơ tử cung rất dầy nên thường phải rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai vì vậy làm tăng nguy cơ chảy máu và vỡ tử cung ở lần có thai sau. ht @ Phương pháp cắt tử cung cả khối là cắt bỏ tử cung hoàn toàn hoặc cắt tử cung bán phần mà không cần lấy thai ra trước. Áp dụng cho các trường hợp có chống chỉ định với ĐCTN đường dưới và bệnh nhân có bệnh lý kèm theo nếu để tử cung thì không có lợi cho bệnh nhân [5]. Co py rig 1.3.2. Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai Gây sẩy thai là phương pháp kích thích để tạo cơn co TC giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra ngoài. Phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất là gây sẩy thai bằng thuốc, dựa trên nguyên lý gây cơn co tử cung bằng 7 VN U thuốc (dùng toàn thân hoặc tại chỗ). Oxytoxin và misoprostol là hai thuốc được sử dụng chủ yếu. an dP ha rm ac y, 1.3.2.1. Gây sẩy thai bằng truyền oxytoxin đường tĩnh mạch Oxytocin được tổng hợp vào năm 1953 bởi Du Vigneaud nhà hóa học người Mỹ và đưa vào sử dụng. Kể từ đó oxytocin được áp dụng rộng rãi trong sản phụ khoa [32].Ở giai đoạn ba tháng giữa thai kỳ, cơ tử cung có ít thụ thể (receptor) với oxytocin, đoạn dưới tử cung chưa thành lập và CTC dài nên oxytocin cần phải có nồng độ, liều lượng cao hơn để gây sẩy thai so với tác dụng gây chuyển dạ ở thai đủ tháng. Nhược điểm là tỷ lệ thành công không cao và thời gian thường kéo dài. Hiện nay, thường chỉ định trong các trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung và một số trường hợp không dùng được các thuốc gây sẩy thai khác. ine 1.3.22. Gây sẩy thai bằng Misoprostol ed ic Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy thai, gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập trung tìm hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn. M ❖ Gây sẩy thai bằng MSP đơn thuần py rig ht @ Sc ho ol of Năm 1980, nhiều chất tương tự của PG đã được báo cáo là có hiệu quả cho ĐCTN như sulprostone, gemeprost... Tuy nhiên, các thuốc này có nhiều TDKMM và chi phí cao nên không thích hợp cho ĐCTN [61]. Năm 1989, báo cáo đầu tiên về hiệu quả của MSP cho ĐCTN ba tháng giữa được công bố. Từ đó đến nay, các nhà khoa học trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra phác đồ sử dụng MSP với liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các liều để mang lại hiệu quả và độ an toàn cao nhất trong ĐCTN [39, 49, 54]. Tại Việt Nam hiện nay MSP đơn thuần gây sẩy thai cho tuổi thai từ 13-22 tuần vẫn được khuyến cáo theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thai nghén [5] và vẫn được sử dụng trong ĐCTN tại cơ sở y tế tuyến tỉnh vì chi phí thấp. ❖ Gây sẩy thai bằng cách sử dụng MFP kết hợp với MSP Co Năm 1985, Philibert. D và cộng sự đã báo cáo về sự kết hợp với chất đồng vận PG (phổ biến là MSP) làm tăng hiệu quả gây sẩy thai của MFP [45]. Đến năm 8 VN U 1988, Cộng hòa Pháp là quốc gia đầu tiên cấp phép dùng MFP kết hợp cùng một chất đồng vận với PG trong sẩy thai sớm. ac y, Đối với phá thai tháng ba giữa, phương pháp kết hợp MFP và MSP cũng đã dần trở nên được ưa chuộng. Vai trò chủ yếu của MFP trong phá thai thuộc giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp làm TC có phản ứng nhạy hơn với tác dụng của PG, do đó giúp bước tiếp theo (sử dụng MSP) đạt hiệu quả cao hơn [56, 57]. ed ic ine an dP ha rm Ở Việt Nam, các nghiên cứu được công bố về sự phối hợp giữa MFP và MSP trong ĐCTN ba tháng giữa cho thấy hiệu quả vượt trội so với phác đồ dùng MSP đơn thuần [13, 22]. Phương pháp phối hợp MFP và MSP để ĐCTN thai từ 13 đến 22 tuần đã có trong hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, phác đồ này được thay đổi theo hướng tăng liều lượng MSP và giảm khoảng cách giữa các liều MSP trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 [5]. Nghiên cứu đã xác định liều 200 mg MFP cho hiệu quả rất cao từ 92% 98% và đã trở thành liều thông dụng khi kết hợp với MSP trong ĐCTN. 1.4. Misoprostol và Mifepristone M 1.4.1. Prostaglandin Sc ho ol of Năm 1930, Kurzrok và Lieb (Mỹ) thấy tinh dịch người gây co thắt cơ tử cung. Sau đó, Goldblatt (Anh, 1933) và Von Euler (Thụy Điển, 1935) phân lập được PG từ tinh dịch và cho rằng PG là do tuyến tiền liệt tiết ra nên đặt tên là prostaglandin. Sau này người ta nhận thấy PG còn được sinh tổng hợp từ nhiều loại tế bào của cơ thể như: tử cung, mống mắt, tuyến ức, tụy, thận... và khẳng định PG là hormon tại chỗ hay còn gọi là hormon của mô [61]. @ Prostaglandin được hình thành từ acid arachidonic dưới tác động của 15hydroxyprostaglandin dehydrogenase. ht Cấu trúc hóa học : py rig PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh. Co Hiện nay, đã biết được 09 nhóm PG được đặt tên từ nhóm A đến I phụ thuộc và cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm phát hiện đầu tiên là A và E) [18]. Sinh tổng hợp: 9 ac y, VN U Prostaglandin được sinh tổng hợp ở màng tế bào, dưới tác dụng của phospholipase A2 màng tế bào sẽ giải phóng ra acid béo bão hòa chứa 20 phân tử C là acid arachidonic, là cơ chất của nhiều enzym để tạo ra các chất chuyển hóa khác nahu trong đó có PG [18]. Ở phụ nữ có thai, PG được tổng hợp ở màng rụng, màng ối. Sự tổng hợp PG chịu tác dụng của hormon sinh dục. Chuyển hóa và thải trừ: an dP ha rm Các PG nội sinh hay ngoại sinh đều nhanh chóng bị mạng lưới mạch máu của phổi, gan, thận làm mất tác dụng. Con đường giáng hóa chủ yếu của PG là oxy hóa tại C15, tạo thành 15-ceto Prostaglandin không có hoạt tính sinh học. 90% các sản phẩm chuyển hóa của PG thải qua nước tiểu. Thời gian bán hủy của PG trong máu là 8 phút [18]. of M ed ic ine Tác dụng dược lý: Cũng như các Steroid, PG là nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau, nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau tùy theo loại, liều lượng, loài và giới. Các tác dụng dược lý của PG bao gồm: gây co hoặc giãn cơ tùy thuộc vào receptor, thay đổi tổ chức của CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, thay đổi sự tập trung tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, điều hòa thân nhiệt, giảm hormon steroid ở hệ sinh dục, ức chế hormon phân giải lipid, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh [18]. Về tác dụng trên TC, PGF2 gây co bóp tử cung. Truyền tĩnh ho ol mạch PGF2 và PGE2 cho phụ nữ có thai làm tăng cơn co TC, tác dụng phụ thuộc vào liều. Co py rig ht @ Sc 1.4.2. Misoprostol Phát hiện từ năm 1973, là chất tổng hợp tương tự PGE1. Tên và công thức hoá học Tên hoá học của MSP (cytotec) là: 15 deoxy-16 hydroxy-16 methy PGE1. Công thức hoá học: C22H38O5. Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (glmol). 10