Tài liệu Nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim Cone beam CT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống răng dưới là một cấu trúc giải phẫu cực kỳ quan trọng của xương hàm dưới, nó chứa dây thần kinh răng dưới, động mạch và tĩnh mạch hàm dưới. Đường đi của ống răng dưới bắt đầu từ lỗ ống răng dưới, cạnh gai Spix, ở mặt trong của cành lên xương hàm dưới, chạy chếch xuống dưới và ra trước ở cành lên, sau đó chạy ngang ra trước ở thân xương hàm dưới, phía dưới các chóp chân răng hàm dưới và kết thúc ở lỗ cằm, mặt phía má của xương hàm dưới. Trong quá trình phẫu thuật nhổ răng, phẫu thuật cấy ghép răng hay thực hiện các thủ thuật khác trên xương hàm dưới, việc phạm vào ống răng dưới gây nhiều biến chứng tạm thời hoặc vĩnh viễn, ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân như tê bì, đau nhức xương hàm dưới, viêm xương hàm dưới… Vì vậy việc tìm hiểu sâu về cấu trúc giải phẫu của ống răng dưới cũng như liên quan của nó tới các cấu trúc giải phẫu lân cận là rất cần thiết, để có những chẩn đoán, kế hoạch điều trị và xử trí hợp lý, tránh được các biến chứng nói trên. Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học vật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và nhiều phương pháp điều trị mới mang đến lợi ích cho bệnh nhân, phim CT canner ra đời, các tác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT cho kết quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất thấp, 2 nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm. Trên thế giới có nhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như đo chiều dài chân răng, đo kích thước ống tủy... Cone beam CT (CBCT) đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giải phẫu của ống răng dưới. Dù ta đang quan sát vị trí của ống răng dưới với sự liên quan với các răng hàm lớn, hay kế hoạch điều trị implant, chỉnh nha, phẫu thuật mở xương… việc thấy được hàm dưới ở cả ba chiều không gian giúp ta lấy được thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Để góp phần chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tốt hơn cho các phẫu thuật nhổ răng, mở xương, phẫu thuật cấy ghép răng, phẫu thuật tạo hình hàm mặt… chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét giải phẫu ống răng dưới và mối liên quan với răng, xương hàm ở người trưởng thành trên phim Cone beam CT” với mục tiêu sau: 1. Nhận xét hình thái ống răng dưới theo ba chiều trong không gian bằng phim CT Cone – beam. 2. Nhận xét mối liên quan của ống răng dưới với các chân răng, xương hàm dưới. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu xương hàm 1.1.1. Giải phẫu xương hàm dưới và ống thần kinh răng dưới 1.1.1.1. Mặt ngoài xương hàm dưới Hình 1.1. Mặt ngoài xương hàm dưới [1]. - Xương hàm dưới có hình móng ngựa là xương lớn và khỏe nhất của khối xương mặt. - Mặt ngoài ở giữa có một chỗ lồi là lồi cằm. - Phía trước giữa mào ổ răng và khớp dính xương hàm dưới có một hố lõm gọi là hố răng cửa, nơi cơ nâng môi dưới bám vào, nằm ngay dưới chân răng cửa dưới [2]. - Hai bên xương hàm có một đường gờ đi từ cằm đến bờ trước quai hàm gọi là đường chéo ngoài, trên đường chéo ngang mức với răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm là nơi thoát ra của động mạch và thần kinh hàm dưới. 4 1.1.1.2. Mặt trong xương hàm dưới Hình 1.2. Mặt trong xương hàm dưới [1]. - Ở mặt trong xương hàm dưới vùng cằm gần bờ nền và chính giữa có bốn mấu nhỏ gọi là gai cằm, hai mấu trên là nơi bám của cơ cằm lưỡi, hai mấu dưới là nơi bám của cơ cằm móng. Nằm giữa bốn gai cằm có lỗ trong cằm có mạch máu và thần kinh đi qua, bó mạch này phân nhánh nuôi các răng vùng cửa. - Hai bên có đường hàm móng chạy chếch lên trên và ra sau là nơi bám của cơ hàm móng. Trước khi cấy ghép nha khoa cần phải sờ thấy đường này để đánh giá hình dạng và độ trải rộng xuống hố tuyến dưới hàm. - Ngoài ra, ở mặt trong phần sau xương hàm dưới còn cần phải đánh giá tương quan với dây thần kinh lưỡi. Trong 62% các trường hợp thấy dây này tiếp xúc với mặt trong xương hàm dưới ở mức giữa thân xương [3]. - Khi phẫu thuật vùng sàn miệng ở mặt trong xương hàm dưới cần hết sức cẩn thận. Trong vùng này, các nhánh dưới lưỡi của động mạch lưỡi chạy vào trong tới cấp máu cho tuyến dưới lưỡi, cơ hàm móng và phần mềm vùng sàn miệng. Động mạch này còn tách ra nhánh mặt trong hàm dưới cấp máu cho phần trước bên bản trong xương hàm dưới. Các nhánh của động mạch 5 dưới lưỡi tạo vòng nối với các nhánh của động mạch dưới cằm là nhánh của động mạch mặt qua cơ hàm móng. Chảy máu ở vùng này có thể do các tổn thương sắc nhọn hoặc xảy ra sau khi cấy Implant trong xương gây nên. 1.1.1.3. Ống răng dưới Ống răng dưới chứa bó mạch - thần kinh răng dưới là mốc giải phẫu rất quan trọng trong cấy ghép Implant hàm dưới. Khoảng cách từ mào sống hàm đến ống răng dưới là chiều cao ứng dụng trong phẫu thuật để cấy Implant hàm dưới. Chiều cao này quyết định cho việc chọn chiều dài của trụ Implant. Dây thần kinh răng dưới đi vào từ lỗ gai Spix ở mặt trong ngành lên, đi trong lòng thân xương hàm vào ống răng dưới, theo hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài và tận cùng ở lỗ cằm, tương ứng mặt ngoài chóp răng hàm nhỏ thứ hai. Vị trí của lỗ cằm thường gặp ở giữa bờ trên và dưới của cành ngang xương hàm dưới, đôi khi có thể gặp ở 1/3 dưới. Nhằm xác định lỗ cằm trên phim X quang, Phillips và cộng sự (1980) cho thấy lỗ cằm cách chóp của răng hàm nhỏ thứ hai trung bình 1,3 mm trên phim toàn cảnh; 2,18 mm trên phim quanh chóp và 2,2 mm trên sọ khô. Tùy theo kích thước của xương hàm và vị trí của từng vùng xương, đường kính ống răng dưới khoảng 1 - 7 mm, trung bình 2,5 - 4,5 mm. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp xác định chính xác vị trí, các kích thước vùng này. Ở mặt xa răng số 6 hàm dưới thì vị trí của ống răng dưới nằm thấp nhất trong xương hàm dưới và đó là vị trí cấy ghép răng sau rất tốt. Khoảng cách từ bờ nền xương hàm dưới đến vị trí thấp nhất của ống răng dưới trung bình khoảng 5,9 ± 2,2mm. Đường kính của ống răng dưới lớn nhất khoảng 6mm ở ngay vị trí lỗ cằm [3]. Trước khi thoát ra ở lỗ cằm, ống răng dưới có thể có một đoạn chạy vòng ra phía trước. Đoạn vòng này có thể chạy ra trước hoặc xuống dưới. Theo các nghiên cứu khác nhau, đoạn vòng này có thể dài 1 - 7 mm phụ thuộc 6 vào kích thước xương hàm dưới. Cần phải chú ý là trên phim panorama kích thước đoạn vòng này thường chỉ bằng một nửa so với kích thước giải phẫu thật sự của nó. Lúc nhỏ, lỗ cằm ở vị trí đối diện răng nanh, khi trưởng thành, lỗ cằm di chuyển dần lên trên, ra sau và ra ngoài đến vùng răng hàm nhỏ thứ nhất, sau đó vào giữa hai răng cối nhỏ. Khi ra khỏi lỗ cằm, dây thần kinh răng dưới chia 3 hoặc 4 nhánh (trước giữa và sau) có đường kính khác nhau. Nhánh trước lớn nhất chạy theo đáy hành lang cho tới răng hàm nhỏ thứ nhất và đi đến sườn niêm mạc môi đối diện với răng nanh, sau đó nó hướng nghiêng về phía trước phân chia thành những nhánh tận cho lợi và niêm mạc xương ở phía ngách lợi. Nhánh giữa nhỏ hơn, chia thành nhiều nhánh nhỏ về phía bên để đi đến phần giữa của môi. Nhánh sau đi xuống dưới, ra trước chia ra các nhánh cằm đi lên vùng d cằm và tận cùng ở bờ giữa của môi. Số lượng lỗ cắm mỗi bên chỉ có một lỗ chiếm 95% đi khi có kèm theo một lỗ phụ (4,5 – 6%) (Gershenson và cộng sự, 1986 ; Pastremoli và cộng sự, 1998). 1.1.1.4. Nhánh ống sau răng số 8 Nhánh ống sau răng số 8 là một cấu trúc giải phẫu rất quan trọng trong lâm sàng của xương hàm dưới, nó là một nhánh của ống răng dưới. Trong ống sau răng số 8 có thể có nhánh thần kinh răng dưới từ ống răng dưới hoặc nhánh thần kinh má bất thường. Theo kết quả nghiên cứu của Thomas von Arx, Andrea Hanni, Pedram Sendi, Daniel Buser, và Michael M. Bornstein năm 2011trên phim Cone Beam CT thì tỉ lệ tìm thấy nhánh ống sau răng số 8 là 25,6% [4]. 7 Hình 1.3.Ống sau răng số 8 [4] Hình 1.4. Ống sau răng số 8 trên phim panorama (A), trên phim CBCT(B) [4] 1.1.2 Một số nét sơ lược quá trình phát triển ống răng dưới : 1.1.2.1. Đôi nét về sự phát triển xương hàm dưới : Sự phát triển phần dưới của mặt là do sự thay đổi kích thước xương hàm. Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều, chủ yếu là do sự phát triển của sụn lồi cầu, khớp bất động xương hàm dưới, đường khớp cằm và do quá trình bồi xương, tiêu xương. Theo chiều trước sau xương hàm dưới phát triển nhờ vào hai quá trình là hoạt động sinh xương của lồi cầu và quá trình bồi đắp xương. Sụn lồi cầu 8 được phủ một lớp mô liên kết dày, trong quá trình bồi xương làm tăng chiều cao ngành lên, chiều dài thân xương, làm xương hàm dưới phát triển ra trước và xuống dưới. Lồi cầu thường hoạt động sinh xương tới 16 tuổi. Tiếp đến, quá trình bồi xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong làm xương hàm dưới phát triển nhiều theo chiều trước sau. Ngoài ra, xương hàm dưới phát triển gián tiếp còn do hai đường khớp ở đáy sọ: đường khớp bướm chẩm và đường khớp giữa chẩm. Theo chiều ngang, xương hàm dưới phát triển do sự mở rộng của các đường khớp. Đó là đường khớp hàm dưới, đường khớp giữa cằm và quá trình bồi xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong thân xương và ngành lên. Theo chiều đứng, lồi cầu làm tăng chiều dài ngành lên, đồng thời làm tăng chiều cao xương hàm. Mọc răng và xương ổ răng làm tăng chiều cao thân xương, đồng thời cũng làm tăng chiều dài ngành lên. ( Răng Hàm Mặt- Sự phát triển xương hàm dưới ) 1.1.2.2. Một số nét sơ lược quá trình phát triển ống răng dưới: Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng ống thần kinh tới các răng cửa xuất hiện trước tiên, theo sau bởi ống thần kinh tới các răng hàm sữa, rồi tận cùng bởi một hay nhiều ống thần kinh tới các răng hàm vĩnh viễn đầu tiên. Trong nhóm xương trưởng thành nhất, ba ống riêng biệt luôn xuất hiện trên mỗi nửa phần hàm. Những ống thần kinh này thì có hướng trực tiếp từ mặt lưỡi của cành lên XHD tới những nhóm răng khác nhau. Ống răng dưới trong thời kì sau sinh bao quanh bó dây TK răng dưới phân bố cho các răng. Tuy nhiên, chỉ một vài nghiên cứu tồn tại liên quan tới sự phát triển của ORD. Tổng quan về phôi thai học liên quan tới đặc điểm phôi thai của ORD đã mô tả nó như là một ống xương đơn lẻ bao xung quanh bó mạch TK. 9 Trong những nghiên cứu trước sinh của sự phát triển bộ răng người, đã được đưa ra rằng có lẽ sự phát triển răng thì có liên quan chặt chẽ tới sự trưởng thành của xương bao quanh nó [5]. Trong những nghiên cứu sau sinh, sự thiếu răng đã được báo cáo là có liên quan tới sự thiếu của những ống thần kinh. Bởi thế, những nghiên cứu trước đây đã tập trung vào mối quan hệ giữa răng, thần kinh và xương bao quanh. Bởi vì những sự phát triển các ống xương thì bao quanh các đường thần kinh, đã có giả thiết rằng hình thái ống RD ở các giai đoạn sớm của thai kì thì có thể phản ánh hình thái của sự phân bố thần kinh cho bộ răng. Dây thần kinh răng dưới có lẽ xuất hiện trong hàm dưới như ba con đường riêng biệt xuất phát từ những giai đoạn khác nhau của sự phát triển. Điều đáng chú ý là sự phát triển nhanh trước sinh và tổ chức lại trong vùng hàm dưới thể hiện kết quả là sự hợp nhất lại của những lối vào ống thần kinh mà rất rõ ràng khi sinh. 1.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 1.2.1.Theo Chavez-Lomeli và cộng sự [6] Công cụ nghiên cứu bao gồm những xương hàm trước sinh tại Học viện quốc gia về nhân chủng học và lịch sử, Mexico City. Những xương hàm này thì được tìm lại trong suốt quá trình khai phá khảo cổ (1976) tại ngôi đền của San Jeronimo ở Mexico City, tương đương với thời kì thuộc địa (1521-1810 sau công nguyên) (Mansilla và cộng sự, 1994). Khoảng 302 xương hàm thai nhi từ nửa sau của thời kì trước sinh đã được nghiên cứu. Các xương hàm này được phân làm hai nhóm tương ứng hai giai đoạn: Giai đoạn I: những túi răng của răng hàm sữa chưa hình thành. Túi răng của răng hàm lớn vĩnh viễn chưa xuất hiện. Trong giai đoạn này mới thấy túi răng của răng cửa và răng nanh. 10 Giai đoạn II: Bên cạnh những túi răng đã thấy ở giai đoạn I, những túi răng của răng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn thứ nhất đã xuất hiện. Kết quả Ống răng dưới Giai đoạn I. Một hoặc hai ống thần kinh đã được tìm thấy. Những ống thần kinh riêng rẽ đã được thấy ở mặt trong cành cao. Giai đoạn II: Ít nhất là ba ống thần kinh đã được ghi nhận. Các ống thần kinh này thì xuất hiện như ba con đường riêng biệt, và phân bố cho các túi răng. Hình 1.5. Hình ảnh ống thần kinh ở xương hàm trước sinh. 1.2.2 Theo Littner MM và cộng sự [7] Nghiên cứu được thực hiện trên 46 xương khô được chọn ngẫu nhiên. Vùng răng hàm lớn của từng hàm đã được chụp X-quang bằng kĩ thuật song song. 11 Kết quả Trong phần lớn các trường hợp, ống răng dưới nằm về phía má so với chóp các răng hàm lớn thứ hai, và ở răng hàm lớn thứ nhất thì nằm về phía lưỡi hơn, trong hầu hết các trường hợp. Trung bình ống răng dưới nằm dưới so với các chóp răng khoảng từ 3.55.4 mm ở vùng răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai. 1.2.3 Theo Shaza Mardini và Anita Gohel Nghiên cứu về hình thái của ống răng dưới trên phim CT Cone beam. Kết quả Ống răng dưới có chứa thần kinh và bó động tĩnh mạch nên bởi vậy nó dễ bị các bệnh liên quan đến các tổ chức này. U thần kinh như u dây TK, u xơ TK, u TB Schwan và những u ác TK khác đã được thấy trong ống RD. Thêm vào đó, những u mạch cũng được tìm thấy có liên quan tới các ống TK như bất thường động tĩnh mạch, các u mạch máu và các u ác tính như u bạch mạch. Những dạng bệnh cũng thường được tìm thấy bởi sự thay đổi về kích thước, hình dạng hay vị trí, đường đi của ống RD. Ví dụ, cùng với các khối u TK ở đây thường có một sự mở rộng bất thường của ống RD được thấy ở vị trí của khối u. Hình 1.6. Phim CT Conebeam, lát cắt Coronal. 12 Hình 1.7. Hình ảnh lớn bất thường của ống răng dưới (mũi tên màu đỏ) Những khối u mạch thường gây ra thay đổi về vị trí của ống RD, ở bên trên và bên dưới và có thể làm nó trở lên uốn khúc. 1.2.4. Theo Rajchel và cộng sự [8] Nghiên cứu của Rajchel và cộng sự (1986) ở 45 người châu Á chỉ ra rằng ống răng dưới, khi nó nằm gần vùng răng khôn thì thường là một ống xương lớn có đường kính từ 2.0-2.4 mm. Trên đường đi, ống RD cách khoảng 2 mm so với vỏ xương phía lưỡi, và cách từ 1.6-2mm từ mặt giữa của bản xương phía má, và khoảng 10mm so với bờ nền. 13 Hình 1.8. Hình ảnh ống răng dưới ở vùng răng khôn. 1.2.5. Theo Denio D và cộng sự [9] Nghiên cứu được thực hiện trên 20 xương khô người trưởng thành. Các xương được cắt ra qua các chân răng của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm dưới. Răng hàm nhỏ và hàm lớn thứ hai hàm dưới thì gần nhất so với ống thần kinh với khoảng cách trung bình là 4.7mm và 3.7mm. Với khoảng cách trung bình 6.9 mm, chân gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới xa ống răng dưới nhất. Đường đi của ống răng dưới thì theo một đường cong hình chữ S trong 31% các trường hợp. Ống răng dưới nằm về phía lưỡi chiếm tỷ lệ 19%, về phía má chiếm 17% và 5% là tỉ lệ ống răng dưới nằm ngay dưới các chóp răng. Trong 28% các trường hợp ống răng dưới không thể định dạng rõ ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ nhất. 1.2.6. Theo V. Saralaya và K. Narayana [10] Nghiên cứu này đã được thiết kế để đánh giá vị trí của lỗ hàm dưới và đường đi của bó mạch thần kinh trong ống răng dưới. KẾT QUẢ Những khoảng cách giữa lỗ hàm dưới tới các mốc khác thì không khác nhau, trừ khoảng cách tới đường giữa cằm. Tuy nhiên, đánh giá này thì biến đổi trong các phần hàm mặc dù không có bất cứ ý nghĩa thống kê nào vì độ lệch chuẩn cao. Những quan sát cho ống răng dưới và dây TK răng dưới đã cho thấy rằng ống TK thì không đi qua chính điểm giữa của XHD. Trên nhóm bên phải (N=12), 5 (41,6%) và 7 (58,3%) các ống chạy gần với đường giữa, và gần với bờ nền của XHD, lần lượt. Trên nhóm bên trái (N=14), 5 (35,7%) và 9 14 (64,3%) đường đi của ống răng dưới gần với khoảng giữa và gần với bờ nền, lần lượt. Khoảng cách từ ống răng dưới tới các ranh giới bên trên và bên dưới của XHD đã không chỉ ra khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, dù cho những giá trị thì thấp hơn một chút ở nhóm bên trái. Ống răng dưới có lẽ là ống xương dài nhất duy nhất của cơ thể có chứa dây TK và những bó mạch dày như vậy. Một trong các nghiên cứu tiên phong về vị trí của nó trong xương hàm [11] đã báo cáo rằng ống răng dưới, và thường là bó mạch thần kinh, thường đi gần các chân răng. Vị trí này thì tương ứng với vị trí giữa (gần với điểm giữa) đã được mô tả , khi mà chúng ta đo đạc khoảng cách từ ống RD tới các bờ trên và dưới của xương hàm và đường đi gần với điểm giữa đã được phân loại là loại trung bình. Tuy nhiên,theo các tác giả ống răng dưới thường chạy gần với bờ nền hơn. Các tác giả kết luận rằng sự đối xứng hai bên thì được duy trì đối với lỗ hàm dưới và ORD, mặc dù, sự biến đổi từng bên là có, và sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống kê. Chúng ta nên nghĩ tới điều đó trong suốt quá trình gây tê của dây thần kinh hàm dưới và quá trình phẫu thuật của xương hàm dưới. 1.2.7. Theo Levine và cộng sự: Nghiên cứu của Levine và cộng sự đánh giá đường đi của ống răng dưới trên 50 bệnh nhân. Khoảng cách trung bình từ ống răng dưới tới bản ngoài xương hàm dưới là 4.9 mm. Khoảng cách trung bình từ mào xương ổ răng giữa răng 5 và răng 6 tới ống răng dưới là 17.4 mm. Tuổi và giới tính bệnh nhân cũng được thống kê cùng với liên quan tới bản ngoài của xương hàm 15 dưới (P<0.05). Nhóm bệnh nhân lớn tuổi và da trắng, thì ghi nhận được khoảng cách nhỏ hơn. 1.2.8. Theo Kim IS và cộng sự [12] Nghiên cứu của Kim IS và cộng sự về đường đi của ống răng dưới xem xét theo chiều ngoài trong, đã chia đường đi này thành ba nhóm: - Nhóm 1 : chiếm 70%, khi mà đường đi của ống răng dưới gần với bản trong xương hàm dưới hơn. - Nhóm 2: chiếm 15%, khi mà đường đi ống răng dưới nằm ở giữa cành lên xương hàm dưới theo chiều ngoài trong, và đi xuống, chạy gần với bản trong xương hàm dưới - Nhóm 3: chiếm 15%, khi mà đường đi ống răng dưới nằm ở giữa bản ngoài và bản ngoài trong. 1.3. Những biến chứng do nhổ răng hay các thủ thuật phạm vào ống răng dưới. - Dị cảm hoặc tê bì môi cằm kéo dài sau nhổ răng, sau cắm implant, sau một thời gian mang khí cụ chỉnh nha. Tuỳ mức độ mà các rối loạn cảm giác này có thể hết sau khoảng 1 tháng tới 1 năm. - Rối loạn cảm giác, viêm dây thần kinh hoặc đau dây thần kinh liên tục trong nhiều tuần do đâm kim đụng vào dây thần kinh trong gây tê vùng ở gai Spix, gây tê lỗ cằm. - Dị cảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn vùng môi, cằm, giảm cảm giác tuỷ răng do u nành hoặc u ác ở ống răng dưới, phẫu thuật chỉnh nha, thủ thuật mở xương. 16 - Tụ máu gây đổi màu mô và sưng tại vùng tiêm tê. - Chảy máu kéo dài sau nhổ răng. - Sưng nề - Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật. - Tổn thương dây thần kinh do những nguyên nhân vật lý hoặc hoá học trong điều trị nội nha. Trám bít ống tuỷ quá chóp hay việc sử dụng thuốc nội nha có chứa formaldehyd được xem là những nguyên nhân chủ yếu của đau dây thần kinh. - Tổn thương dây thần kinh hàm dưới do sự di chuyển của implant trong vùng xương quá xốp, có tỷ trọng thấp. - Mất cảm giác là một vấn đề chính yếu trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm. Dây TK hàm dưới có nguy cơ tổn thương rất cao trong suốt quá trình phẫu thuật. Nó cũng bị đe doạ tổn thương trong hầu hết các phẫu thuật, như rạch vạt, mở xương, nắn chỉnh và phẫu thuật kết hợp xương. 1.4. Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT 1.4.1. Khái niệm về chụp CBCT CBCT được sử dụng từ năm 1982 [13], [14],để chụp mạch và sau đó được ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét. Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho 17 số liệu tổng thể về thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh hơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu nhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính của vật theo 3 chiều không gian. Hình 1.9: Máy chụp phim CBCT CBCT Nha khoa (b), chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnh nhân khác với CT y khoa (a) chùm tia X quét hình quạt. 18 Hình 1.10: Nguyên lý chụp của CT và CBCT Nguổn ta X Xoay ≥ 1800 Xử lý hình ảnh Hình ảnh cơ sở Hình ảnh CBCT Hình 1.1. Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT Kỹ thuật cone beam CT liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn tia và đầu đọc di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân đứng hoặc ngồi ổn định. Với khoảng thời gian nhất định, hình ảnh chiếu duy nhất, được gọi là hình ảnh "cơ sở" được ghi lại. Nó tương tự như hình ảnh trên phim mặt nghiêng cephalometric. Các hình ảnh chiếu cơ sở được gọi là các dữ liệu kế hoạch. Chương trình phần mềm kết hợp các thuật 19 toán phức tạp, sử dụng các dữ liệu hình ảnh để thiết lập một khối dữ liệu 3D, mà có thể được sử dụng để cung cấp hình ảnh tái thiết chính theo 3 chiều . 1.4.2. So sánh nguyên lý hoạt động 1.4.2.1 Lợi ích của phim CTCB + Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí chỉ bằng 1/4 đến 1/5 so với phim CTscanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến hơn trong phòng khám răng. + Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật. + Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ 0.125 đến 0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt. + Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các phim đó. Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%. + Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng dụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt. 1.4.3. Ứng dụng của phim CTCB CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàm mặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấp 20 hơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner. Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệu quả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điều trị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [16],[17] trong đo đạc các kích thước của răng. Tác giả Baumgaertel ( 2009) đã tiến hành nghiên cứu trên 30 sọ người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các răng trên phim CBCT. Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ bằng compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độ chính xác cao với p<0,05. Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sử dụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng trong các trường hợp dịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng cũng như hướng kéo răng ngầm. Đặc biệt trong đo đạc các cấu trúc giải phẫu vùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc trên máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần dịch chuyển thước đến vị trí cần đo. Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng dụng phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng trước, trong và khi kết thúc điều trị chỉnh nha , đo chiều dài ống tủy và đường kính của ống tủy ở các vị trí khác nhau [17],... Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máy chụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chính xác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điều trị nắn chỉnh răng , xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạch điều trị trong cấy ghép Implant , xây dựng hình ảnh cấu trúc xương và phần mềm theo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt