Tài liệu Nhận xét giá trị của một số phương pháp trong sàng lọc ung thư cổ tử cung

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư phổ biến ở nữ giới, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư vú [1]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung (CTC) thay đổi nhiều theo yếu tố địa lí và sự phát triển của nền kinh tế: Cao nhất ở Nam Mỹ, Đông Nam Á và khu vực dưới Sahara Châu Phi, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Trung Đông, Do Thái . Theo Globocan 2008 trên thế giới tỷ lệ mới mắc là 8,8/100.000 người. Số ca mới mắc 530.232 trong năm 2008 [2], [3]. Thống kê của Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ ung thư CTC năm 2006 ở phụ nữ Hà Nội là 9,5/100 000 người, số liệu của Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư CTC là 15,3/100 000 người, thể hiện xu hướng tăng lên trong những năm gần đây [4] Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời các tổn thương CTC luôn là một vấn đề cần được quan tâm. Ung thư CTC là một loại ung thư có thể quan sát thấy bằng mắt thường ở giai đoạn muộn khi thăm khám trực tiếp vào tổn thương ung thư song lại có thời gian tiền lâm sàng không có triệu chứng lâu dài từ 5 – 25 năm. Hiện nay, ở nước ta, soi cổ tử cung đã trở thành phương pháp để sàng lọc phát hiện tổn thương tiền ung thư của nhiều cơ sở sản phụ khoa. Kết hợp soi CTC với tế 2 bào bệnh học và mô bệnh học sẽ đạt hiệu quả phát hiện và chẩn đoán ung thư CTC chính xác hầu như 100% [5 ],[6],[7] Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư điều trị rất có hiệu quả, đặc biệt nếu phát hiện sớm sẽ mang lại hiệu quả điều trị rất cao. Các chương trình sàng lọc hiệu quả, tiết kiệm nhằm phát hiện sớm các tổn thương ung thư và tiền ung thư cổ tử cung đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong một cách đáng kể. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét giá trị của một số phương pháp trong sàng lọc ung thư cổ tử cung”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của từng phương pháp tế bào, soi CTC trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư CTC 2. Tìm hiểu giá trị kết hợp các phương pháp đó để phát hiện sớm ung thư CTC 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA UTCTC 1.1.1. Tình hình mắc UTCTC trên thế giới Theo tài liệu của WHO, tỷ lệ mới mắc UTCTC mỗi năm ở Châu Âu và Bắc Mỹ từ 10-20/100.000 phụ nữ [8 ]. Tỷ lệ này thay đổi tùy thuộc vào vùng địa dư: cao nhất ở khu vực Nam Sahara Châu Phi, và Nam Mỹ (Colombia) trên 60/100.000 phụ nữ), tiếp đó là khu vực Nam và Đông Nam Á; thấp nhất ở vùng Trung Đông, người Do Thái (dưới 5/100 000 phụ nữ)[9] Tại khu vực Đông Nam Á, UTCTC đứng hàng thứ hai trong số các ung thư thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt ở Thái Lan, UTCTC chiếm vị trí hàng đầu [10 ] Theo DeMay RM , độ tuổi tử vong do UTCTC thường gặp là 62 tuổi, tuổi trung bình mắc các tổn thương như cônđilôm, loạn sản các mức độ thường tăng dần (bảng 1.1). Khoảng 90% các tổn thương nội biểu mô vảy xảy ra ở trước 35-40 tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi nhiễm HPV gặp nhiều nhất từ 16 đến 25 tuổi, sau đó giảm dần nhưng rồi lại tăng nhẹ ở độ tuổi tiền mạn kinh và mạn kinh [11] 1.1.2. Tình hình mắc UTCTC ở Việt Nam Tại Việt Nam, kết quả ghi nhận UT giai đoạn từ 2005-2008 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư CTC khác nhau giữa các vùng. Tại Cần Thơ, tỷ lệ mới mắc ung thư CTC trung bình hàng năm đứng thứ hai trong các ung thư nữ giới sau ung thư vú với tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 19,6/100.000 phụ nữ. Tại TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ mới mắc ung thư CTC trung bình hàng năm (ASR) là 15,3/100.000 phụ nữ, đứng thứ hai và tại Hà Nội bệnh đứng thứ năm với ASR là 10,5/100.000 phụ nữ. Ước tính trong năm 2010, tại Việt Nam tối có 5.664 trường hợp mới mắc ung thư CTC. [9] 4 Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC tại một số cộng đồng ở Miền Bắc và tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các tổn thương tiền ung thư thấp nhất là 1,4%, cao nhất là 4,33%. Tỷ lệ UTCTC xâm nhập thấp nhất là 0,02%, cao nhất là 0,22%, trung bình là 0,04%. [17]. Nghiên cứu của Bệnh viện K Hà nội cho thấy tỷ lệ tân sản nội biểu mô và UTCTC tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm 40-49 tuổi [18]. Tại khu vực phía Nam Việt Nam, các tác giả Trần thị Vân Anh, Nguyễn Quốc Trực đều nhận thấy các tổn thương tiền ung thư và UTCTC xâm nhập tập trung chủ yếu ở nhóm tuổí 41-50.[19] 1.1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1.1.3.1 Humans Papiloma Virus (HPV) Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư CTC , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[20]. Sự sao chép AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong ung thư CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng. Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng. Các nhóm 16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung thư CTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Theo Bùi Diệu và cộng sự tỷ lệ nhiễm HPV trên người bình thường có khả năng từ 6-11%, 2/3 trường hợp nhiễm HPV thuộc nhóm nguy cơ cao. Do nhận thấy mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có nhiều nghiên 5 cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văcxin chống HPV làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản. 1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ: - Những yếu tố kinh tế và xã hội: Các yếu tố nguy cơ của ung thư CTC được biết nhiều nhất là những phụ nữ có trình độ văn hóa và giáo dục thấp, ý thức vệ sinh cá nhân kém, mức sống thấp, lấy chồng và quan hệ tình dục sớm. - Những yếu tố liên quan đến sinh đẻ :như có thai lần đầu sớm, khoảng cách mang thai giữa hai lần ngắn, sẩy thai, mang thai nhiều lần, đẻ nhiều. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ gây tổn thương nội biểu mô và UTCTC có lẽ do những tác động cơ học, chấn thương, viêm nhiễm. - Những yếu tố liên quan đến hành vi tình dục :đáng chú ý là tuổi quan hệ tình dục sớm .Nhiều nghiên cứu dịch tễ học của ung thư CTC cho thấy tần suất bệnh tăng cao ở phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều đối tượng, có nhiều bạn tình,quan hệ tình dục với người có tiền sử mắc bệnh hoa liễu, có bạn tình mà trước đó đã quan hệ tình dục với người mắc bệnh ung thư CTC. Lối sống nghiện rượu, hút nhiều thuốc lá, sử dụng thuốc uống tránh thai lâu dài cũng là những yếu tố đồng nguy cơ của tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC[21],[22] - Vai trò của nam giới : trong phát sinh các tổn thương nội biểu mô và UTCTC đã được nghiên cứu từ lâu. Kesster nghiên cứu những phụ nữ lập gia đình với những đàn ông đã có vợ trước bị ung thư CTC thì nguy cơ tăng gấp đôi so với những phụ nữ lập gia đình với những đàn ông chưa vợ hoặc vợ trước không bị ung thư CTC. Những người vợ trước bị ung thư CTC thì những người vợ sau cũng có nguy cơ này [23]. 6 - Các tổn thương viêm CTC mạn tính: một số yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tiển triển của tổn thương tiền UT thành UT cổ tử cung như nhiễm Clamydia trachomatis, virus Herpes simplex typ 2 [24], [25]. - Khoảng thời gian phụ nữ được làm các phương pháp sàng lọc tổn thương tiền ung thư và UTCTC dài từ 3 năm trở lên cũng có nguy cơ mắc UTCTC cao hơn so với những người tiến hành sàng lọc định kỳ hàng năm [26], [27]. 1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ HÌNH THÁI SINH LÍ CTC 1.2.1.Giải phẫu Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu trúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/31/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mõm mè. Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [28]. 1.2.2. Mô học Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa. 7 Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (reserve cell). Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp [5]. Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào biểu mô trụ chế nhày. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy . Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi. Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC. Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai. Định vị của vùng chuyển tiếp có thể thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ. Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần. - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ. - Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt. 1.3. QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ CTC: 1.3.1.Tiến triển tự nhiên Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. 8 CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ. Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong. Đó là chỗ biến đổi linh hoạt và phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn kinh. Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhất xảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất. Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của axit ở âm đạo cũng như tác dụng khác như: virus, vi khuẩn…, các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn thương loạn sản. Người ta chia loạn sản CTC làm 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Quá trình tiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ (ví dụ nhiễm HPV) đến khi loạn sản nhẹ rồi trở thành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm. Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ngoài vùng tiểu khung là một quá trình nặng dần có qui luật và theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng rất ít gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân tại thời điểm chẩn đoán. Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan ra các tổ chức xung quanh. Tiến triển của ung thư CTC: Yếu tố nguy cơ Carcinom xâm nhập Loạn sản nhẹ (CIN I) I) Carcinom vi xâm nhập Loạn sản vừa (CIN II) Loạn sản nặng (CIN III, carcinom tại chỗ CIS) 9 1.3.2. Xâm lấn * Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC. * Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp hay qua đường bạch huyết. * Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn). Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp. Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung. 1.3.3. Di căn của ung thư CTC * Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết : - Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt). - Thân bạch huyết chậu trong. - Thân sau: ít gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này. Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn. * Di căn xa: - Di căn phổi. 10 - Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch huyết), chi dưới. - Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa. - Di căn thận, tuyến nội tiết ... 1.4. GIẢI PHẪU BỆNH 1.4.1. Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN) Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến triển thành ung thư xâm nhập. Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda: *Tế bào vảy: - Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định. - Tổn thương biểu mô vảy độ thấp - Tổn thương biểu mô vảy độ cao - Carcinoma tế bào vảy *Tế bào tuyến: - Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định - Carcinom tuyến tại chỗ 11 - Carcinom tuyến xâm nhập 1.4.2. Đại thể - Giai đoạn sớm: ung thư CTC giai đoạn đầu thường không có hình ảnh đặc biệt, thường không phát hiện bằng mắt thường. - Khi bệnh tiến triển: thường có các hình thái đại thể khác nhau như sau: + Ung thư thể sùi + Ung thư thể loét + Ung thư thể thâm nhiễm + Ung thư thể phì đại 1.4.3. Vi thể Phân loại mô học ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003 bao gồm các tuýp chính sau: - Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3 - Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3 + Sừng hoá M8071/3 + Không sừng hoá M8027/3 + Dạng đáy M8083/3 + Dạng sần M8051/3 + Dạng nhú M8052/3 + Dạng u lympho-biểu mô - Ung thư biểu mô tuyến + Tuyến nhày M8082/3 M8140/3 M8480/3 12 + Tuyến cổ trong M8482/3 + Dạng tuyến ruột M8144/3 + Tế bào nhẫn M8480/3 + Tuyến sai lệch tối thiểu + Tuyến nhung mao - Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3 - Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3 - Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3 - Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thưận M9110/3 - Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3 - Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3 - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3 - Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3 - Carcinoid - Sarcom - U lympho 1.5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1.5.1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng Đối với giai đoạn sớm của bệnh như tổn thương loạn sản hoặc ung thư tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi CTC. 13 Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục. Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán xác định. Triệu chứng thực thể * Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng mỏ vịt: - Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình thái này thâm nhiễm ít và lan tràn chậm. - Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và hay di căn hạch sớm. - Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC. * Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tử cung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng. 1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.5.2.1. Tế bào học và sinh thiết CTC Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh. 14 Xét nghiệm mô bệnh học qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn đoán xác định phân loại mô học và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có khi hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên vi thể hay ung thư nội ống CTC. 1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh * Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn thương chèn ép ở tiểu khung (giãn đài bể thận...). Siêu âm qua đường âm đạo hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của các tổn thương, dịch ổ bụng. * Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): để đánh giá tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch... có thể phát hiện các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn đoán giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp. * Chụp bạch mạch: kỹ thuật này có thể cung cấp thông tin về tổn thương hệ hạch. Tuy nhiên chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn thương nhỏ hoặc hạch các hố bịt. Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay ít được áp dụng do có nhiều biến chứng. * Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV) Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn ép niệu quản. * XQ thông thường: Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm. 1.5.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: * Công thức máu toàn phần. 15 * Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn đoán và theo dõi bệnh 1.6. CHẨN ĐOÁN 1.6.1. Chẩn đoán sớm ung thư CTC Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô của CTC giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAPtest) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị. * Xét nghiệm tế bào học (PAP test) Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên một phiến kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần lấy ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni lông. Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư. * Soi CTC Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa vào ống CTC. Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô vảy phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt động tế bào mạnh nhất. Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không màu cần được sinh thiết. * Sinh thiết 16 Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC. Các kết quả thu được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán và quyết định điều trị. 1.6.2. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩa quyết định để chẩn đoán xác định. 1.7. GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.7.1. Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra các chỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều trị của các phương pháp khác nhau. 1.7.2. Xếp giai đoạn ung thư CTC Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO). Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO TNM FIGO Tx To Tis 0 T1 I T1A IA TỔN THƯƠNG Không đánh giá được u nguyên phát. Không có bằng chứng về khối u nguyên phát. Ung thư tại chỗ . Ung thư khu trú tại CTC. Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng. 17 TNM FIGO T1A1 IA1 T1A2 IA2 T1B IB T1B1 IB1 T1B2 IB2 T2 II TỔN THƯƠNG Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung T2A T2B T3 IIA IIB III chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo Chưa xâm lấn parametre Xâm lấn parametre Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới IIIA âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước. Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành IIIB khung chậu Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc IVA mất chức năng - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài T3A T3B T4 TNM Tx To Tis T1 T1A T1A1 T1A2 T1B T1B1 FIGO 0 I IA IA1 IA2 IB IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ khung chậu. TỔN THƯƠNG Không đánh giá được u nguyên phát. Không có bằng chứng về khối u nguyên phát Ung thư tại chỗ . Ung thư khu trú tại CTC. Ung thư xâm lấn tiền lâm sang Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng 18 TNM T1B2 T2 T2A T2B T3 T3A T3B T4 FIGO 4cm IB2 II TỔN THƯƠNG Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung IIA IIB III chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo Chưa xâm lấn parametre Xâm lấn parametre Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới IIIA âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước. Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành IIIB khung chậu Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc IVA mất chức năng - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài khung chậu. Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng). NX No N1 - Không đánh giá được di căn hạch vùng - Không di căn hạch vùng - Di căn hạch vùng Di căn xa MX Mo M1 IVB - Không đánh giá được di căn xa - Không có di căn - Di căn Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương hạch N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như hạch 19 chủ bụng…được xếp loại M1 tương đương FIGO IVB. Ngược lại phân loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn thương hạch. Hình 1: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO Nguồn: AJCC (2002). "Cancer staging manual" [19] Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ) có liên quan đến kích thước khối u. 1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị-phẫu thuật, kết hợp xạ trịhóa chất. 20 Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của thày thuốc. 1.9. SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.9.1. Định nghĩa sàng lọc [1], [2]. Sàng lọc là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật (trắc nghiệm) để phát hiện một bệnh ở thời kỳ sớm trong một cộng đồng mà bệnh đó chưa biểu hiện những triệu chứng lâm sàng dễ thấy. 1.9.2. Ý nghĩa của sàng lọc trong phát hiện bệnh sớm trong cộng đồng - Phòng bệnh cho một cộng đồng - Tiết kiệm ngân sách, nguồn lực trong điều trị 1.9.3. Các loại sàng lọc. - Sàng lọc trong y tế cộng đồng - Sàng lọc trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 1.9.4. Tiêu chuẩn bệnh và trắc nghiệm áp dụng sàng lọc [1], [2], [3] 1.9.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh cần sàng lọc - Tính chất nghiêm trọng: Những bệnh nguy hiểm đe doạ cuộc sống: ví dụ ung thư vú, ung thư cổ tử cung. - Khả năng phát hiện cao ở giai đoạn tiền lâm sàng: Ung thư bàng quang, ung thư vú, cao huyết áp ở những cá thể có phơi nhiễm yếu tố nguy cơ. - Khả năng điều trị sớm có kết quả: Ung thư cổ tử cung phát hiện sớm bằng test Papanicolaou được điều trị sớm tiên lượng tốt hơn rất nhiều so với chẩn đoán muộn. Ung thư phổi giai đoạn tiền lâm sàng rất ngắn (tháng) sàng lọc không có ý nghĩa.