Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại bệnh viện bạch mai

U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph a HOÀNG ÁNH DƯƠNG rm ac y, KHOA Y DƯỢC Me dic ine an d NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Co py rig ht @ Sc ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018 U VN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ph a HOÀNG ÁNH DƯƠNG rm ac y, KHOA Y DƯỢC Me dic ine an d NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Sc Khóa : QH 2012.Y PGS. TS. Lê Thị Luyến Co py rig ht @ Người hướng dẫn : Ths. Vương Ngọc Dương Hà Nội – 2018 VN U LỜI CẢM ƠN rm ac y, Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là GS. TS. Mai Trọng Khoa, PGS. TS. Trần Đình Hà và TS. BS. Phạm Cẩm Phương - những người đã tạo kiều kiện cho tôi được thực hiện khóa luận tại trung tâm cũng như đã tận tình giúp đỡ tôi tìm người hướng dẫn cho khóa luận. an d Ph a Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị Luyến - Chủ nhiệm bộ môn Liên Chuyên Khoa, Khoa Y Dược, ĐHQGHN và ThS. Vương Ngọc Dương - Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi từ những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học, đồng thời đưa cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu trong quá trình hoàn thành khóa luận này. Me dic ine Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, đặc biệt là tại phòng chụp xạ hình xương, các anh chị trong Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho thuận lợi cho tôi trong quá trình lấy số liệu thực hiện khóa luận. ho ol of Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Khoa Y dược, ĐHQGHN cũng như các bác sĩ, giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn ung thư tại Bệnh Viện Bạch Mai đã dạy dỗ và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu cần thiết để tôi thực hiện khóa luận này. @ Sc Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với công sinh thành, nuôi dưỡng của cha mẹ. Xin cảm ơn bạn bè và người thân đã luôn ở bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn trong suốt quá trình thực hiện khoá luận này. Co py rig ht Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 04 năm 2018 Hoàng Ánh Dương VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 y, CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 3 rm ac 1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học ..................................................................................... 3 Ph a 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 3 1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................. 4 an d 1.1.4. Chẩn đoán ....................................................................................... 6 1.1.5. Điều trị............................................................................................ 8 1.2. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG .................... 9 ine 1.2.1. Đại cương ....................................................................................... 9 dic 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 10 Me 1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 11 1.2.4. Chẩn đoán ..................................................................................... 12 of 1.2.5. Điều trị.......................................................................................... 13 ol 1.3. TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG............................................. 13 ho 1.3.1. Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT)..................... 13 1.3.2. Xạ hình xương .............................................................................. 14 @ Sc 1.4. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG ....................................................................................................... 16 1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 16 ht 1.4.2. Nghiên cứu trong nước................................................................. 17 Co py rig CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 19 U 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 19 VN 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 19 y, 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 19 rm ac 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ............................................................... 19 2.2.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 20 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 22 Ph a 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 22 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................... 23 an d 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN................................. 23 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .............................................................. 23 ine 3.1.2. Thời gian phát hiện di căn xương ................................................ 24 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 24 dic 3.1.4. Đặc điểm đau xương .................................................................... 25 Me 3.1.5. Tình trạng toàn thân ..................................................................... 27 3.1.6. Tình trạng di căn .......................................................................... 27 of 3.2. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC ................... 28 ol 3.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh .............................................................. 28 ho 3.2.2. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 29 Sc 3.3. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG ....................................................... 29 3.3.1. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương............................................. 29 @ 3.3.2. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương..................................... 30 ht 3.3.3. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương ........................................... 30 Co py rig 3.3.4. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 31 3.4. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ............................................................................ 31 VN U 3.4.1. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương 31 y, 3.4.2. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 32 rm ac 3.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 33 Ph a CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN............................................................................. 33 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN................................. 34 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .............................................................. 34 an d 4.1.2. Thời gian phát hiện di căn xương ................................................ 34 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 35 ine 4.1.4. Đặc điểm đau xương .................................................................... 37 dic 4.1.5. Tình trạng toàn thân ..................................................................... 38 4.1.6. Tình trạng di căn .......................................................................... 38 Me 4.2. ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC ................... 39 of 4.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh .............................................................. 39 4.2.2. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................. 39 ho ol 4.3. ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG ....................................................... 40 4.3.1. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương............................................. 40 Sc 4.3.2. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương..................................... 41 @ 4.3.3. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương ........................................... 42 4.3.4. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 43 Co py rig ht 4.4. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ............................................................................ 43 4.4.1. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương 43 VN U 4.4.2. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 45 y, 4.4.3. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 45 rm ac KẾT LUẬN ......................................................................................................... KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ Ph a TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d PHỤ LỤC 1 ......................................................................................................... VN American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kì) ALK Anaplastic lymphoma kinase BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CEA Carcinoma Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) CS Cột sống CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) DCPX Dược chất phóng xạ DCX Di căn xương ĐVPX Đồng vị phóng xạ ECOG The Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm ung thư hợp tác phương Đông) EGFR Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô) 18F-FDG 18F-Fluorodeoxyglucose rm ac Ph a an d ine dic Me of ol ho Giai đoạn bệnh Sc Hội chứng International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu ung thư thế giới) Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) @ IARC ht HC y, AJCC GĐB rig MRI py PET/CT Co U DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PS Positron Emission Tomography/Computed Tomography (Ghi hình bức xạ positron kết hợp chụp cắt lớp vi tính ) Performance Status (Chỉ số toàn trạng) Single Photon Emission Computed Tomography (Ghi hình cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon) 99m Technetium-99m methylene diphosphonate TNM Tumor Node Metastasis (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM) UT Ung thư UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi XHX Xạ hình xương YHHN Y học hạt nhân WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới) Co py rig ht @ Sc ho Ph a rm ac y, ol of Me dic ine an d Tc-MDP VN U SPECT VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTP theo TNM của AJCC (2010) .................... 8 y, Bảng 2.1. Đánh giá thể trạng theo ECOG ....................................................... 21 rm ac Bảng 3.1. Thời gian phát hiện di căn xương ................................................... 24 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 24 Ph a Bảng 3.3. Đặc điểm đau xương ....................................................................... 26 Bảng 3.4. Tình trạng di căn ............................................................................. 27 an d Bảng 3.5. Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện di căn xương ..... 28 Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học ...................................... 29 Bảng 3.7. Số ổ tổn thương trên xạ hình xương ............................................... 29 ine Bảng 3.8. Tính chất tổn thương trên xạ hình xương ....................................... 30 dic Bảng 3.9. Vị trí tổn thương trên xạ hình xương .............................................. 30 Me Bảng 3.10. Các dạng tổn thương trên xạ hình xương ..................................... 31 Bảng 3.11. Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương32 of Bảng 3.12. Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương ......................................................................................................................... 33 Co py rig ht @ Sc ho ol Bảng 3.13. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương ............................................................................................................... 33 VN U DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 22 y, Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 23 rm ac Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................... 23 Hình 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân UTP di căn xương có đau xương .......................... 25 Ph a Hình 3.4. Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân theo ECOG ................................. 27 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Hình 3.5. Các vị trí di căn đồng thời với di căn xương .................................. 28 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ph a rm ac y, Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế, năm 2012 trên thế giới có khoảng 1,8 triệu người mới mắc và 1,59 triệu người tử vong vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người, trong đó 80-85% các trường hợp là ung thư phổi không tế bào nhỏ [3, 34, 36]. Me dic ine an d Ung thư phổi là loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di căn cao, vị trí di căn hay gặp là não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi...Theo các thống kê trên thế giới, tỉ lệ ung thư phổi di căn xương chiếm khoảng 30-40% các trường hợp [30]. Di căn xương thường gây ra các triệu chứng lâm sàng là đau xương, chèn ép tủy sống, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các triệu chứng này thường biểu hiện ở giai đoạn muộn, trong khi tình trạng di căn xương có thể đã xuất hiện từ rất lâu trước đó, ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Vì vậy, vấn đề cấp thiết được đặt ra đó là phải có các biện pháp để phát hiện sớm các tổn thương di căn xương, từ đó giúp đánh giá chính xác được giai đoạn bệnh, đưa ra được tiên lượng và có phác đồ điều trị hợp lý. Co py rig ht @ Sc ho ol of Hiện nay, có rất nhiều phương pháp để chẩn đoán ung thư di căn xương, nhưng phổ biến nhất vẫn là dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay PET/CT. Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và nó sẽ được chỉ định tuỳ vào từng trường hợp cụ thể. Nhìn chung, chụp X quang là phương pháp đơn giản nhất và có giá thành rẻ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nên thường bỏ sót tổn thương hoặc phát hiện tổn thương muộn. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn nhưng chỉ giúp phát hiện được các tổn thương khu trú, không cho phép đánh giá được toàn bộ hệ thống xương trên cơ thể nên thường chỉ áp dụng với các tổn thương ở cột sống. PET/CT là một phương pháp hiện đại, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao giúp phát hiện được tổn thương ở giai đoạn rất sớm, tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là giá thành rất đắt và không phải cơ sở y tế nào cũng có điều kiện trang thiết bị để áp dụng. Hiện nay, xạ hình xương là phương pháp được sử dụng phổ biến 1 rm ac y, VN U nhất, được coi như là một chỉ định thường quy để phát hiện di căn xương ở các bệnh nhân có khối u nguyên phát kể cả khi có hoặc không có triệu chứng nghi ngờ di căn xương. Xạ hình xương có độ nhạy cao, cho thấy được hình ảnh của toàn bộ hệ thống xương và giá thành rẻ. Trong một vài trường hợp, xạ hình xương có thể cho hình ảnh không điển hình nhưng đó cũng là một trong những dấu hiệu gợi ý giúp chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp hỗ trợ khác để khẳng định chẩn đoán. an d Ph a Ở Việt Nam, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư phổi và cũng có một số nghiên cứu về đặc điểm xạ hình xương ở các bệnh nhân ung thư di căn xương nói chung. Tuy nhiên, việc nghiên cứu chi tiết hơn về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi di căn xương, đặc biệt là về đặc điểm xạ hình xương và mối liên quan giữa chúng với các yếu tố khác còn khá hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng dic ine và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Co py rig ht @ Sc ho ol of Me 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương 2. Nhận xét đặc điểm xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương 2 VN U CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI Ung thư phổi (UTP) là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ các tế bào biểu mô phế nang nên còn được gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34]. rm ac y, 1.1. dic ine an d Ph a 1.1.1. Dịch tễ học UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc, chiếm 12,9 % và xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh UT [34]. Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu này là trên 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mới mắc, xếp vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau UT gan) và nữ giới (sau UT vú) [36]. Tỷ lệ mắc UTP khác nhau giữa các vùng địa lý và nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100.000 dân [34]. ol of Me UTP cũng là nguyên nhân phổ nhất biến gây tử vong do UT trên toàn thế giới. Trong năm 2012, trên toàn thế giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% các trường hợp tử vong do UT [34]. Tại Việt Nam, năm 2012 cũng có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do UT, đứng thứ 2 sau UT gan [36]. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100.000 dân [34]. @ Sc ho 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau. Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc hiệu. Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu hiện triệu chứng. Bao gồm: Co py rig ht 1.1.2.1. Các triệu chứng đường hô hấp Ho khan là một trong số các triệu chứng hay gặp nhất trong UTP. BN thường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) và không đỡ khi dùng các kháng sinh thông thường. Ngoài ra, BN cũng có thể có biểu hiện ho ra máu nhưng thường là ho ra máu số lượng ít lẫn đờm, có đuôi khái huyết. Nếu ho 3 ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U máu số lượng lớn có thể đe doạ đến tính mạng BN. Triệu chứng khó thở cũng có thể gặp, đặc biệt là khi khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8]. 1.1.2.2. Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8]. - Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực. Đau thường cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng. - Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi. - HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay. - HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ. - Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược. - Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành. - Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản. - HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ở môi, mũi... 1.1.2.3. Các triệu chứng di căn UTP có thể di căn đến bất kì vị trí nào trên cơ thể, trong đó vị trí hay gặp nhất là não với các biểu hiện như đau đầu, nôn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú...Các vị trí di căn hay gặp khác là xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên... [4, 8]. Sc ho 1.1.2.4. Các hội chứng cận u HC cận u ít gặp trong UTP nói chung và thường chỉ gặp trong UTP tế bào nhỏ như HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to ở nam giới, tăng canxi máu... [3, 7]. rig ht @ 1.1.2.5. Các triệu chứng toàn thân Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3]. Co py 1.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh 4 ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U - X quang phổi: là phương pháp cơ bản nhất, được thực hiện đầu tiên để phát hiện các tổn thương ở phổi, đó là hình ảnh những đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi... [3]. - Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) rất có giá trị để chẩn đoán UTP, vì nó giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch trung thất. Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47]. - Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]. - Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]. - Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận [8]. - PET/CT: Là phương pháp giúp phát hiện tổn thương di căn xa rất sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26]. Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12]. 1.1.3.2. Nội soi chẩn đoán - Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy được mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, khi nội soi có thể sinh thiết khối u làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18]. - Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8]. - Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8]. 1.1.3.3. Tế bào học Tế bào học là phương pháp tìm tế bào UT trong các bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hoặc hạch thượng đòn (nếu có) để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Co py rig 1.1.3.4. Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP. Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT (với khối u ngoại vi) hoặc qua nội soi phế quản (với khối u trung tâm)... 5 VN U Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]. rm ac y, - Ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không tế bào nhỏ of Me dic ine an d Ph a + Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma 1.1.3.5. Các xét nghiệm khác - Chất chỉ điểm khối u: CEA và Cyfra 21-1 có giá trị trong tiên lượng và theo dõi, ít có giá trị trong chẩn đoán do độ nhạy và đặc hiệu thấp. - Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉ định điều trị đích. - Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật. - Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu...giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18]. Sc ho ol 1.1.4. Chẩn đoán 1.1.4.1. Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực). Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2]. ht @ 1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của phổi, UT di căn phổi…[2].  T: Khối u nguyên phát Co py rig 1.1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53]. 6 Ph a rm ac y, VN U - Tx: không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên phim chụp phổi, nội soi phế quản. - T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát. - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ. - T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm. (T1a: u ≤ 2 cm. T1b: 2 cm < u ≤ 3 cm). ho  - ol of Me dic ine an d - T2: u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm; hoặc u với mọi kích thước nhưng có một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản chính nhưng cách carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi. (T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm. T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm). - T3: u ≥ 7cm; hoặc u bất kì có xâm lấn một trong các thành phần sau: lá thành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc u ở phế quản chính cách carina < 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn toàn bộ phổi; hoặc có nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi. - T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; hoặc có một hay nhiều nốt di căn ở thùy phổi khác cùng bên. Co py rig ht @ Sc N: Hạch vùng Nx: không đánh giá được hạch vùng N0: không di căn hạch vùng N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, và hạch trong phổi, bao gồm cả sự lan rộng trực tiếp - N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina - N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn  M: Di căn xa - Mx: không đánh giá được di căn xa 7 y, VN U - M0: không có bằng chứng di căn xa - M1: di căn xa (M1a: Di căn tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, màng tim. M1b: Di căn xa). Giai đoạn T N Tiềm ẩn Tx N0 0 Tis N0 M0 IA T1a, T1b N0 M0 IB T2a IIA T1a, T1b, T2a Ph a an d M0 N0 M0 N1 M0 N0 M0 T1a, T1b, T2a, T2b, T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 T bất kì N3 M0 T bất kì N bất kì M1 ine N1 T2b Me T3 ho Sc IIIB ol of IIIA @ IV M0 M0 dic IIB M N0 T2b rig ht 1.1.5. Điều trị Tùy theo giai đoạn bệnh, mô bệnh học để lựa chọn phương pháp điều trị. 1.1.5.1. Phẫu thuật Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn, thường được chỉ định cho các BN ở giai đoạn sớm như giai đoạn 0, I, II, IIIA hoặc giai đoạn IV trường hợp di căn ổ đơn độc có khả năng phẫu thuật [3, 12]. py Co rm ac Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTP theo TNM của AJCC (2010) 8 ine an d Ph a rm ac y, VN U 1.1.5.2. Xạ trị Xạ trị là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư. Xạ trị tiền phẫu thường được chỉ định cho BN ở giai đoạn IIIB, khối u quá lớn để phẫu thuật, trong khi xạ trị hậu phẫu lại được chỉ định cho BN giai đoạn II, IIIA sau phẫu thuật không triệt để. Xạ trị đơn thuần triệt căn được chỉ định cho BN giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc BN từ chối phẫu thuật, hoá chất. Riêng đối với các BN ở giai đoạn IV có di căn não, xương... xạ trị được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng [12]. 1.1.5.3. Hoá trị Hóa trị là phương pháp sử dụng hóa chất nhằm ức chế sự phát triển và nhân lên của tế bào ung thư, thường được chỉ định khi bệnh đã lan ra toàn thân như ở giai đoạn IV, IIIA, IIIB, hoặc khi BN từ chối phẫu thuật, xạ trị, hoặc khi có chống chỉ định. Ngoài ra, hóa chất tân bổ trợ còn được chỉ định cho giai đoạn IIIA, nhằm giảm bớt kích thước u và hóa chất bổ trợ được chỉ định cho giai đoạn II, IIIA, nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn, ngăn ngừa bệnh tái phát [12]. Me dic 1.1.5.4. Điều trị đích Điều trị đích là hướng điều trị mới đem lại hiệu quả tốt, thường được chỉ định cho các BN giai đoạn ở IV, tái phát, thất bại sau hóa trị và có đột biến gen EGFR dương tính [2, 12]. of TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG 1.2. ht @ Sc ho ol 1.2.1. Đại cương UT di căn xương chính là hiện tượng các tế bào UT nguyên phát lan đến xương thông qua máu hoặc hệ bạch huyết và phát triển trong cấu trúc xương gây tổn hại đến các tế bào xương. Cụ thể là các tế bào UT di căn xương gây ra sự mất cân bằng giữa hoạt động của các tạo cốt bào (tế bào tạo xương) và hủy cốt bào (tế bào hủy xương). Nếu tăng hoạt động của hủy cốt bào sẽ gây tiêu xương, hủy xương và ngược lại [57]. Co py rig UTP là ung thư đứng hàng thứ 3 trong số các loại UT có di căn xương, chỉ sau UT vú và UT tiền liệt tuyến. Khoảng 30-40% số bệnh nhân UTP có di căn xương [30]. Đối với một khối u đặc như UTP, tổn thương xương chủ yếu là sự tiêu xương và phá huỷ xương, ngoài ra có thể có sự tăng tạo xương phản ứng tại chỗ. 9