Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS NGUYỄN THỊ THU HÀ 2. Ths.BS PHAN THỊ HUYỀN THƯƠNG Hà Nội – 2020 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới: Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn phụ sản, khoa y dược, đại học quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện phụ sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà, người cô giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ths.BS Phan Thị Huyền Thương, cô đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Nguyễn Thị Phương Liên LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Thị Phương Liên, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà và Ths.BS. Phan Thị Huyền Thương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Người cam đoan Nguyễn Thị Phương Liên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................ 2 1.1 Đại cương về song thai ............................................................ 2 1.1.1 Tỷ lệ song thai ...................................................................... 2 1.1.2 Phân loại song thai .............................................................. 2 1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai.......................... 4 1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối ...................................... 4 1.2.1 Tỷ lệ ...................................................................................... 4 1.2.2 Lâm sàng .............................................................................. 4 1.2.3 Cận lâm sàng........................................................................ 5 1.2.4 Sinh lý bệnh .......................................................................... 7 1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối ........ 8 1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi ............................................ 14 1.3 Thái độ xử trí.......................................................................... 16 1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối .................. 16 1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ .................................... 17 1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ............................................. 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................................................................... 20 2.1. Địa điểm nghiên cứu .................................................................. 20 2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................ 20 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................ 20 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................. 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu............................................................ 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................. 20 2.3.2. Mẫu nghiên cứu ................................................................... 20 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .......................................... 20 2.3.4. Các biến số nghiên cứu ....................................................... 20 2.4. Xử lý và phân tích số liệu .......................................................... 23 2.5. Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................... 24 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .............................................. 24 3.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu............................................. 24 3.1.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................... 24 3.1.3. Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai .......................... 26 3.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu............ 27 3.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ .................................. 27 3.2.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh ........................... 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................. 33 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .............................................. 33 4.1.1. Tổng số đối tượng nghiên cứu............................................. 33 4.1.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................ 33 4.1.3. Đặc điểm trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu .............. 36 4.2. Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu............ 38 4.2.1. Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ .................................. 38 4.2.2. Đặc điểm kết quả của sơ sinh .............................................. 40 KẾT LUẬN .......................................................................................... 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................. 45 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn ........................................................................................................... 3 Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo ........................................... 6 Hình 1.3. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T .............................. 6 Hình 1.4. Hội chứng truyền máu song thai ...................................................... 9 Hình 1.5. Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của thai nhận .................................................................................. 11 Hình 1.6. Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau .................................................. 12 Hình 1.7. Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp ............ 14 Hình 1.8. Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối ................................ 17 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng ối................................................................................................. 24 Bảng 3.2. Tuổi của sản phụ................................................................... 24 Bảng 3.3. Phân bố sản phụ theo nơi ở. ................................................. 24 Bảng 3.4. Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ. ........................... 24 Bảng 3.5. Số lần sinh đẻ của sản phụ. .................................................. 25 Bảng 3.6. Tiền sử vô sinh của sản phụ ................................................. 25 Bảng 3.7. Cách thức có thai của sản phụ .............................................. 25 Bảng 3.8. Tiền sử thai nghén của sản phụ. ........................................... 25 Bảng 3.9. Bệnh lý của mẹ trước sinh. ................................................... 26 Bảng 3.10. Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng. ............................................................................................................... 26 Bảng 3.11. Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối ............................................................................................................ 26 Bảng 3.12. Tình trạng chuyển dạ của sản phụ. ..................................... 27 Bảng 3.13. Tuổi thai khi đẻ của sản phụ. ............................................. 27 Bảng 3.14. Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ............................ 27 Bảng 3.15. Các phương pháp đẻ của sản phụ ....................................... 27 Bảng 3.16. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung ................................. 28 Bảng 3.17. Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ ...................... 28 Bảng 3.18. Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ .......................... 28 Bảng 3.19. Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản .................................................. 28 Bảng 3.20. Tỷ lệ giới tính song thai ..................................................... 29 Bảng 3.21. Trọng lượng song thai sau sinh .......................................... 29 Bảng 3.22. Thai chậm phát triển trong tử cung .................................... 30 Bảng 3.23. Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh ..................................... 30 Bảng 3.24. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh ............................. 30 Bảng 3.25. Tình trạng bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh .......................... 31 Bảng 3.26. Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh ............................... 31 Bảng 3.27. Tỷ lệ dị tật sơ sinh .............................................................. 32 Bảng 3.28. Tỷ lệ tử vong sơ sinh .......................................................... 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại cân nặng sơ sinh ............................................... 29 Biểu đồ 3.2. Điểm Apgar 1 phút sau sinh ............................................. 30 THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt BVPSHN BVPSTW CPTTTC ĐM ĐM-ĐM ĐM-TM ĐTĐ FDA Nghĩa Bệnh viện phụ sản Hà Nội Bệnh viện phụ sản trung ương Chậm phát triển trong tử cung Động mạch Động mạch – Động mạch Động mạch – Tĩnh mạch Đái tháo đường Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusion HCTM (TTTS) syndrome -TTTS) KTBT Đường kính khoang ối lớn nhất Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (Twin Anemia TAPS Polycythemia Sequence) Thai chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine TCPTTTC (IUGR) Growth Restriction) TĐMTC Thắt động mạch tử cung TM-TM Tĩnh mạch – Tĩnh mạch Song thai không tim (Twin Reversed Arterial TRAP Perfusion) TSG Tiền sản giật ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đây không phải là 1 bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiều hậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như sinh đẻ. Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toàn thế giới. Điều này chủ yếu do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Song thai có hai loại: song thai một noãn và song thai hai noãn[6,19]. Tùy theo thời điểm phân chia của phôi mà song thai một noãn phát triển thành ba loại khác nhau: song thai một noãn hai bánh rau, hai buồng ối; song thai một noãn một bánh rau, hai buồng ối và song thai một noãn một bánh rau, một buồng ối. Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối chiếm tỷ lệ khoảng 70% của song thai một noãn [75]. Việc tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai thai trong hầu hết các trường hợp song thai một bánh rau đã làm cho sự phát triển của hai thai trong song thai một bánh rau, hai buồng ối có nhiều đặc điểm riêng cũng như có nhiều biến chứng như song thai hội chứng truyền máu, song thai không tim, hội chứng đa hồng cầu, thai chậm phát triển chọn lọc trong buồng tử cung. Hội chứng truyền máu trong loại song thai này là biến chứng nguy hiểm nhất, chiếm khoảng 15% trong song thai một bánh rau hai buồng ối, thường có tiên lượng rất xấu đặc biệt khi chẩn đoán trước 24 tuần [55,75]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng của hội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứng thần kinh như hoại tử chất trắng, bại não. Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát triển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặc biệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và xử trí đối với song thai một bánh rau, hai buồng ối. Để tìm hiểu thêm về song thai một bánh rau hai buồng ối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019. 2. Nhận xét về kết quả thai nghén của song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về song thai 1.1.1 Tỷ lệ song thai Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số đẻ [2]. Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc: - Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%. - Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%. Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ. Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1%. Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [3]. 1.1.2 Phân loại song thai Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]. Song thai hai noãn Song thai một noãn 1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật) Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống. Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt. Hiện tượng này gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [2]. Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc) [1]. Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thai gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau [1]. Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau về đặc tính di truyền học [1]. 1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả) Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng số ca đẻ sống. 2 Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền [6]. Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển, phân đôi thành hai thai. Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các loại song thai khác nhau [15]. - Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn [12]. Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [7] - Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóa nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc). Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau. Khi hai hệ tuần hoàn có sự nối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [6]. - Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối 3 Chiếm khoảng 2% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [6,8]. - Song thai dính nhau Chiếm khoảng 1% song thai một noãn. Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứ mười ba. Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [6,8]. 1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai 1.1.3.1 Song thai một bánh rau - Một bánh rau chung cho cả hai thai. - Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau. - Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]. 1.1.3.2 Song thai hai bánh rau - Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau. - Hệ tuần hoàn riêng biệt. - Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8]. 1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối 1.2.1 Tỷ lệ Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 70% song thai một noãn [75]. 1.2.2 Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng + Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai. + Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn. + Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí. + Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]. - Triệu chứng thực thể + Nhìn 4 Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn, con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với bụng của người có cùng tuổi thai [12]. + Khám ngoài Đo kích thước tử cung: chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai. Khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể tới 35 – 40 cm, chu vi bụng có thể tới 100 cm hoặc hơn [12]. Sờ nắn: có thể thấy bốn cực: hai cực đầu, hai cực mông; hoặc ba cực: hai cực đầu, một cực mông hoặc nắn thấy nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng. Nếu kèm theo tình trạng đa ối thì việc sờ nắn các phần của thai là rất khó [12]. Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổ trên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút. Tim thai nghe sẽ mờ và xa xăm trong trường hợp có đa ối kèm theo [2,11]. + Khám trong Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé, đầu ối căng phồng. Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác định được các phần của thai, xác định ngôi thai [2,11]. 1.2.3 Cận lâm sàng Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn đoán phân loại song thai. Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng trong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúng đắn đối với song thai. Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rất sớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7 – 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác đi rất nhiều [6]. - Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [6]. 5 Hình 1.2. Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6] + Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau [6]. + Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) [6] + Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc với mặt phẳng của bánh rau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thai một bánh rau, hai buồng ối [6]. Hình 1.3. Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6] + Ngoài việc siêu âm để xác định phôi và bánh rau thì siêu âm trong giai đoạn này còn có ý nghĩa để sàng lọc và chẩn đoán trước sinh. Đó là đo khoảng sáng sau gáy hay phát hiện một số bất thường về hình thái khác như thai vô sọ, không phân chia não trước….[6]. - Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba 6 Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sức khó khăn. Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: vị trí rau bám, số lượng bánh rau, vách ngăn buồng ối và bề dầy của nó, đặc biệt là tìm giới tính của thai [6]. Song thai một bánh rau, hai buồng ối + Hai thai cùng giới tính + Chỉ có một khối rau + Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82% [6]. - Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén. Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5%[48]. Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung [49]. 1.2.4 Sinh lý bệnh Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 96% số trường hợp song thai một bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai thai [52,66]. Song thai hai bánh rau, hai buồng ối không có những mạch máu này ngay cả khi hai bánh rau dính sát với nhau tạo thành một bánh rau chung. Chính vì vậy, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm riêng trong sự phát triển thai, là loại song thai có nhiều biến chứng nhất và một trong những biến chứng đặc trưng đó là hội chứng truyền máu giữa hai thai. Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau có thể là động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) trong đó tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM chỉ gặp trên bề mặt bánh rau, tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu mô bánh rau [53,75]. Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơm theo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai. Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm từ phía thai có ĐM sang phía thai bên đối diện. Như vậy, nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa 2 thai cân bằng, sự truyền máu giữa hai thai cân bằng, hai thai phát triển đều nhau. Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai không bằng nhau, sự 7 truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng. Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM – TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]. Thai nhi cho máu bị giảm thể tích tuần hoàn mà hậu quả tiếp theo là tình trạng thiếu máu, hạ kali máu, thiểu niệu, thiểu ối và chậm phát triển trong tử cung. Biểu hiện của chậm phát triển trong tử cung tùy thuộc vào mức độ truyền máu nhiều hay ít. Theo thời gian, lượng nước ối giảm hết khiến cho thai bị màng ối bọc sát lấy thân. Nếu quan sát trên siêu âm, thai nhi bị áp sát vào thành tử cung, không có cử động thai cũng như không thay đổi tư thế (còn được gọi là “stuck” twin) [28,51]. Thai nhi nhận máu bị tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng số lượng hồng cầu (thừa hồng cầu) biểu hiện bằng các dấu hiệu đa niệu, bàng quang căng to, đa ối, phù thai, suy tim [51,53]. Hậu quả cuối cùng của sự mất cân bằng tuần hoàn của hai thai là nguy cơ làm chết thai. Tuy nhiên, thai nhi còn sống sót tiên lượng cũng rất xấu vì những hậu quả do thai chết mang lại. Khoảng 25 – 30 % thai sống sót có nguy cơ bị di chứng thần kinh như bệnh lý hoại tử trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), có thể quan sát thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc phim cộng hưởng từ [36]. 1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 1.2.5.1 Hội chứng truyền máu song thai Khi sự truyền máu giữa hai thai không cân bằng, hai thai sẽ phát triển không đồng đều. Nếu sự mất cân bằng trong truyền máu giữa hai thai ở mức độ nhẹ thì chỉ thấy hai thai phát triển không cân đối. Nếu tình trạng này nặng hơn, hội chứng truyền máu giữa hai thai có thể xảy ra. Mặc dù, hầu hết song thai một bánh rau, hai buồng ối có tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai bánh rau nhưng chỉ khoảng 5 – 24% số này xuất hiện hội chứng truyền máu [52,66]. 8 Hình 1.4. Hội chứng truyền máu song thai [29] - Tỷ lệ Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hội chứng truyền máu trong song thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [56,66] và 5 – 24% song thai một bánh rau hai buồng ối [52,66]. Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự, tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [7]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân độ HCTM Tác giả Quintero chẩn đoán HCTM qua siêu âm, chia mức độ nặng của HCTM song thai thành năm giai đoạn. Theo thời gian, nếu giai đoạn của HCTM tiến triển đến giai đoạn cao hơn thì khả năng sống sót của thai càng giảm đi [35]. Bảng 1.1. Các giai đoạn của HCTM [63] ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai Giai đoạn 1 nhi nhận máu ≥ 8 cm. Còn quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu. ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 nhi nhận máu ≥ 8 cm. Không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu. ĐKKOL quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm, không quan sát thấy bàng quang của thai nhi cho máu, kèm theo bất thường trong kết quả Doppler: • Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng 9