Tài liệu Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa hợp lực thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ HUY DƢƠNG NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ HUY DƢƠNG NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGHÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh Thời gian thực hiện: 15/5/2017 đến 15/9/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người không chỉ là thầy đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này mà còn là thần tượng trong tôi về nhà khoa học, về mẫu hình trong cuộc sống từ ngày tôi còn học đại học. Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Nguyễn Mai Hoa– Cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc gia. Người luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi từng bước trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin cảm ơn DS. Trần Thúy Ngần và các cán bộ Trung tâm DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tôi thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII. Lê Văn Bằng Phó giám đốc Bệnh Viện, chủ tịch hội đồng thuốc & điều trị và DS. Đặng Đình Anh – Phó khoa Dược, Dược sĩ lâm sàng Bệnh viện đa khoa Hợp Lực đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài. Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng chức năng, các bác sĩ lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực. Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn ở bên động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như trong cuộc sống. Hà Nội, tháng 9 năm 2017 Học viên Lê Huy Dương MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1. Đại cương về tương tác thuốc............................................................... 3 1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc ............................................................. 3 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc ............................................................... 3 1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc .................................... 4 1.1.4. Dịch tễ của tương tác thuốc............................................................ 6 1.1.5. Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng ................. 7 1.2. Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng ... 8 1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc...................................... 8 1.2.2. Bảng tương tác đáng chú ý ........................................................... 15 1.3. Giới thiệu về bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa ...................... 19 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21 2.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực 21 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 21 2.1.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 21 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 22 2.2. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi có cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú ........................................................................ 25 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 25 2.2.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 25 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 25 2.3. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 ............. 27 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 27 2.3.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 27 2.3.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 28 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 33 3.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực.33 3.2. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú. .............................................................................. 38 3.3. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa kha Hợp Lực Thanh Hóa qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 ...................................................................................................................... 42 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 51 4.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên lâm sàng dựa vào lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa. ........................................................................................... 52 4.2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú.............................................................................................. 54 4.3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 ............................................ 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction). BNF Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary). CSDL Cơ sở dữ liệu. DIF Drug Interaction Facts. Hansten and Horn‟s Drug Interactions Analysis and HH Management. Hệ số tương quan nhóm (Intraclass Correlation ICC Coefficient). INR International Normalized Ratio. IV Đường tĩnh mạch (Intravenous). MM Drug interactions – Micromedex® Solutions. SDI Stockley‟s Drug Interactions. STT Số thứ tự. TDKMM Tác dụng không mong muốn. TKTƢ Thần kinh trung ương. TTT Tương tác thuốc DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng Trang 9 Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 11 Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM 12 Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF 13 Bảng 1.5 Bảng 2.1 Bảng 25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo nghiên cứu của Daniel C.Malone và cộng sự Sáu tiêu chí đánh giá tương tác thuốc của nhóm chuyên môn 17 30 Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá tiêu chí 6 31 Bảng 2.3 Giá trị ICC và mức độ đồng thuận 32 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Danh mục 42 cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết Danh mục 36 cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa vào bệnh án Kết quả đánh giá của nhóm chuyên môn về tương tác thuốc trong danh mục ở giai đoạn 1 & 2 Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 35 40 43 49 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Tên hình Trang Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1 24 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình giai đoạn 2 27 Hình 3.1 Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác 33 Hình 3.2 Tỷ lệ các cặp tương tác xuất ra từ MM ở giai đoạn 1 34 Hình 3.3 Kết quả giai đoạn 2- Khảo sát bệnh án 38 Hình 3.4 Tỷ lệ các cặp tương tác qua khảo sát bệnh án 39 Hình 3.5 Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát bệnh án 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể như phối hợp thuốc huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1], [2]. Tuy vậy, trong nhiều trường hợp tương tác thuốc là nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trị, thậm chí là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân [9], [28]. Theo một tổng quan y văn công bố 2007, ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện và khoảng 0,1% số bệnh nhân tái nhập viện với lý do gặp ADR liên quan đến tương tác thuốc [11]. Tỷ lệ gặp phản ứng có hại của thuốc (ADR) khi phối hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng lên theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20 thuốc [1]. Để kiểm soát tương tác thuốc các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu thông tin trong nhiều các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến. Chính do sự đa dạng về nguồn thông tin trên gây khó khăn cho bác sỹ, dược sỹ trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp và chính xác bởi sự không đồng nhất của các khuyến cáo từ các nguồn trên [8], [31]. Bệnh viện Hợp Lực là bệnh viện đa khoa hạng II có quy mô lớn tại Thanh Hóa và khu vực bắc miền trung, với loại hình bệnh tật đa dạng. Việc phối hợp nhiều thuốc trong bệnh án nội trú là tất yếu nên nguy cơ gặp ADR do tương tác thuốc không thể tránh khỏi [2]. Do đó, tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Hợp Lực Thanh Hóa” với ba mục tiêu sau: 1 1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa. 2. Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú. 3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể kiểm soát được phần lớn các biến cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra cũng như góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa. 2 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về tƣơng tác thuốc 1.1.1. Khái niệm tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [3], [11]. Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc [1], [2], [3]. Đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây hại trên bệnh nhân, tuy nhiên, vẫn có tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị như phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê [11], [20]. Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc bất lợi. Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [3]. Ví dụ phối hợp clarithromycin với simvastatin dẫn đến nguy các bệnh về cơ, đau cơ và cơ tiêu cơ vân cấp [1]. 1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [1], [3], [10]. 1.1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học Tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions) là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, làm sự thay đổi một hay nhiều các thông số động học cơ 3 bản của các quá trình này, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [3]. 1.1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học Tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions) là những tương tác xảy ra tại các thụ thể (receptor) của thuốc. Tương tác có thể xảy ra trên cùng một thụ thể hoặc trên các thụ thể khác nhau, tương tác loại này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng nhau. Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học không làm biến đổi các thông số dược động học mà làm biến đổi khả năng đáp ứng của bệnh nhân đối với thuốc [3]. Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp thường phải dùng thuốc hạ áp suốt đời: Nếu dùng cùng một số thuốc chống loạn nhịp hoặc chống đau thắt ngực có thể gây trạng thái giảm huyết áp quá mức; thuốc trầm cảm 3 vòng đối kháng với tác dụng hạ áp của guanethidin,  - methyldopa, clonidin. 1.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tƣơng tác thuốc - Yếu tố thuộc về bệnh nhân Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [14], [20], [21]. Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ, suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động 4 kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [14], [20]. Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; Người cao tuổi có những thay đổi nhiều so với người trưởng thành do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận… Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [14], [20], [21]. - Yếu tố thuộc về thuốc Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3 - 5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10 - 20 thuốc [3], [20]. Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc [27]. Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [14], [20]. 5 - Yếu tố thuộc về cán bộ y tế Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [14], [20]. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc (TTT) như tờ hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp. 1.1.4. Dịch tễ của tƣơng tác thuốc Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng). Nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [16]. Tại Việt Nam một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [6]. Trong khi đó theo một nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3.50% [7] 6 1.1.5. Ý nghĩa của tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng Tương tác thuốc (TTT) có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe dọa tính mạng hay tử vong [1]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so với 12 ngày). Phân tích hồi quy đa biến Cox trong nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân không có TTT có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa (HR=0,54; 95%CI: 0,37-0,80) [12]. Tổng quan hệ thống và phân tích meta thực hiện bởi Dechanont và cộng sự cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do tương tác thuốc là 1,1% (tứ phân vị 25%; 75%: 0,4-2,4), tỷ lệ bệnh nhân phải điều trị ngoại trú do TTT là 0,1% (tứ phân vị 0,0 – 0,3), các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do TTT bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), warfarin [15]. Hậu quả của tương tác thuốc còn ảnh hưởng trực tiếp đến nhân viên, cơ sở y tế cũng như các công ty Dược phẩm. Thầy thuốc có thể phải chịu trách nhiệm pháp lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của bệnh nhân là kết quả của tương tác thuốc. Cơ sở điều trị phải chịu các gánh nặng về chi phí, nguồn lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác nguy hiểm, đe dọa tính mạng. Bên cạnh đó, các công ty Dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài. Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [23]. Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của người thầy thuốc. Một bộ phận trong số họ trở nên quá cảnh giác với các tương tác thuốc, hạn chế việc sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao. Tuy vậy 7 nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả lớn cho bệnh nhân. Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [10]. Ngược lại, nhiều bác sĩ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp phải tương tác trên lâm sàng. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ gây hại cho bệnh nhân trong điều trị. Thực chất, khi xảy ra tương tác, phần lớn thuốc vẫn có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác, chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn và chống chỉ định không phối hợp [35]. Như vậy có thể thấy tương tác thuốc có mức ảnh hưởng lớn không chỉ trực tiếp gây bất lợi trên bệnh nhân, chi phí điều trị mà cả uy tín của bác sỹ, cơ sở khám chữa bệnh cũng như các cơ sở sinh doanh dược phẩm. Việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không mang lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh. 1.2. Các biện pháp kiểm soát tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng 1.2.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc Do những ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học mà có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) đã được xây dựng và phát triển trên thế giới. Đây là những công cụ hữu ích cho bac sỹ và dược sỹ trong việc phát hiện và xử trí tương tác thuốc. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây. 8 Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng STT Tên cơ sở dữ liệu 1 Drug interactions – Micromedex® Solutions Loại Ngôn Nhà xuất bản/ CSDL ngữ Quốc gia Tiếng Truven Health Anh Analytics/ Mỹ Phần mềm tra cứu trực tuyến Sách/ phần 2 Drug Interaction Facts mềm tra Tiếng cứu trực Anh tuyến British National Formulary (BNF)/ BNF Legacy 3 (Phụ lục 1 – Dược thư Quốc gia Anh) Interactions Analysis and Sách/ phần 5 và Stockley‟s Interactions Alerts 6 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Health®/ Mỹ khoa Anh và mềm tra Tiếng Hiệp hội Dược cứu trực Anh sĩ Hoàng gia tuyến Sách Management Stockley‟s Drug Interactions Kluwer Hiệp hội Y Hansten and Horn‟s Drug 4 Wolters Anh/ Anh Tiếng Anh Wolters Kluwer Health®/ Mỹ Sách/ phần mềm tra Tiếng Pharmaceutical cứu trực Anh Press/ Anh tuyến Sách 9 Tiếng Việt Nhà xuất bản Y học/ Việt Nam Sách/ phần 7 Thésaurus des interactions mềm tra Tiếng médicamenteuses cứu trực Pháp ANSM/ Pháp tuyến Phần mềm 8 MIMS Drug Interactions tra cứu trực Tiếng UBM tuyến/ Anh Medica/Úc Tiếng Drugsite Trust/ Anh New Zealand ngoại tuyến 9 10 Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com/) Phần mềm tra cứu trực tuyến Multi-drug Interaction Phần mềm Checker tra cứu trực (http://www.medscape.com/) tuyến Tiếng Anh Medscape LLC/ Mỹ Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) [35] Drug interactions - Micromedex® Solutions là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ. Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc xét nghiệm và thuốc - phản ứng dị ứng. Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Phần mềm này không có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên mức độ nặng của tương tác và 10 mức độ y văn ghi nhận về tương tác. Ý nghĩa của các mức độ này được trình bày cụ thể trong bảng 1.2, 1.3. Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ nặng của Ý nghĩa tƣơng tác Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần Nghiêm trọng can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra. Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị. Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có Nhẹ thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. Không rõ Không rõ 11