Tài liệu Nghiên cứu về bài thuốc tiền liệt linh phương giải

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến tiền liệt là một trong những tuyến sinh dục phụ quan trọng ở nam giới. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh thường gặp ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao trên 50 tuổi. Giai đoạn đầu, bệnh chủ yếu gây rối loạn tiểu tiện làm giảm sút chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Giai đoạn sau, bệnh có thể gây nhiều biến chứng nặng nề như: nhiễm trùng đường niệu, suy thận… [33],[35],[45],[47]. Tại Mĩ, theo Mar Nut - Grabe (1988), số nam giới mắc bệnh ở tuổi 40 là 25%, ở tuổi 70 là 80%. Trong một nghiên cứu tại Thượng Hải, tỉ lệ mắc bệnh khá cao, tới 19% nam giới [43],[47]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bửu Triều nghiên cứu 554 bệnh nhõn trong 10 năm (1981-1991), số bệnh nhõn từ dưới 10 người trong năm đầu tiên tăng nhanh tới 70-80 người trong những năm sau và tuổi trung bình là 68 tuổi [42]. Theo Trần Đức Hòe, bệnh chiếm 50% ở tuổi 51-60; 71,8% ở tuổi 61-70; 85,1% ở tuổi 71-80 và 83,3% ở tuổi 81-93% [12]. Theo Trần Quán Anh, trong 5 năm (1982-1986), tỉ lệ mắc bệnh chiếm 19,8% trong tổng số các bệnh tiết niệu [1]. Bệnh có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau. Điều trị nội khoa có thể giải quyết được tình trạng rối loạn tiểu tiện và những biến chứng nhẹ trong khi điều trị ngoại khoa đặc biệt là cắt nội soi đem lại nhiều kết quả khả quan khi bệnh nhõn có những biến chứng nặng. Tuy nhiên những phương pháp này thường có những tác dụng không mong muốn và tai biến nhất định [32],[33],[43]. Gần đây, các phương pháp điều trị ít xâm hại được quan tâm nhiều hơn, người ta đang tích cực tìm kiếm và nghiên cứu các thuốc nguồn gốc thảo mộc nhằm hạn chế những tác dụng không mong muốn [40]. 2 Y học cổ truyền mô tả bệnh thuộc phạm vi chứng long bế. Nguyờn nhân chủ yếu là do thận hư, kốm thờm thấp nhiệt làm khí hóa của bàng quang bị rối loạn. Pháp điều trị chủ yếu là: Bổ thận, lợi niệu, thụng lõm, tỏn kết, thanh trừ thấp nhiệt [5],[19]. Nhiều nghiờn cứu trong và ngoài nước đã đề cập đến việc sử dụng thuốc y học cổ truyền điều trị bệnh nhưng đến nay chưa có tác giả nào trong nước nghiên cứu về bài thuốc “Tiền liệt linh phương giải”. Đây là bài thuốc nghiệm phương đã được các tác giả Trung Quốc đánh giá có hiệu quả điều trị tốt [40]. Xuất phát từ những vấn đề trên, chỳng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của bài thuốc “Tiền liệt linh phương giải” điều trị u phì đại lành tớnh tuyến tiền liệt. 2. Theo dõi một số tác dụng không mong muốn của bài thuốc. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1. Sự hình thành và phát triển Tuyến tiền liệt (TTL) phát triển từ những mầm biểu mô nhỏ sau xoang niệu dục từ tháng thứ 3 và được biệt hoá đầy đủ vào tháng thứ 4 của thai kỳ. Quá trình phát triển của TTL được chia thành 4 giai đoạn: Sau khi sinh, TTL có trọng lượng vài gam và phát triển chậm, trung bình tăng 0,14gam/1năm; Đến tuổi dậy thì, TTL bắt đầu phát triển với tốc độ nhanh, trung bình tăng 0,84gam/1năm cho đến tuổi trưởng thành; Sau đó TTL phát triển chậm, trung bình tăng 0,2gam/1năm; Từ tuổi 50 trở đi, TTL lại phát triển nhanh, trung bình tăng 0,5gam - 1,2gam/1năm dễ dẫn đến u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) [47]. 1.1.2. Giải phẫu TTL là một cơ quan cố định, nằm trong khung chậu ngay phía dưới bàng quang, phía trên cân đáy chậu giữa, sau xương mu, trước trực tràng và bọc quanh niệu đạo. TTL hỡnh nún, đỏy ở trên, đỉnh ở, trục đi chếch xuống dưới và ra trước; gồm 3 thuỳ: thuỳ phải và trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau, thuỳ giữa nằm ở phía trước. Kích thước tuyến khoảng 4cm x 3cm x 2,5cm. Trọng lượng tuyến khoảng 15gam - 20gam [32],[33]. Mc. Neal (1981) giới thiệu mô hình chớnh xác của TTL và chia ra làm 5 phần [32],[38]. 1. Phần trung tâm chiếm khoảng 20% của tuyến. 2. Phần ngoại vi chiếm khoảng 75% của tuyến, là nơi phát sinh chủ yếu của ung thư TTL. 3. Phần chuyển tiếp chiếm 4,5% của tuyến, là nơi phát sinh UPĐLTTTL. 4 4. Các tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 0,5% của tuyến và nằm dọc theo niệu đạo TTL. 5. Phần trước tuyến chỉ gồm mô sợi và cơ, tiếp giáp với cổ bàng quang và cơ thắt vân. 1.1.3. Sinh lý Đến tuổi dậy thì, TTL hoạt động và phát triển như một tuyến sinh dục phụ. Cùng với mào tinh hoàn, bọng tinh và túi tinh, TTL tham gia sản xuất tinh dịch, nuôi dưỡng, bảo vệ và kích thích sự di chuyển của tinh trùng trong quá trình thụ tinh. Lượng dịch do TTL bài tiết chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch trong mỗi lần phóng tinh. TTL và túi tinh giữ vị trí cửa ngõ bảo vệ bàng quang và ống tinh, ngăn cản và làm chậm sự tấn công của các yếu tố bệnh lý bên ngoài [4],[32]. 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh PĐLTTTL Nguyên nhân gây bệnh đến nay còn chưa được sáng tỏ nhưng vì xuất hiện ở những người cao tuổi và khi tinh hoàn còn chức năng nên đa số các nhà khoa học cho rằng bệnh do những rối loạn về nội tiết [32],[33],[47]. 1.1.4.1. Yếu tố nội tiết Testosteron: Testosteron dưới xúc tác của men 5--Reductase sẽ chuyển thành Dihydrotestosteron - một chất chuyển hoá hoạt tính, gắn vào màng tế bào TTL, làm phân chia nhân tế bào, gây tăng sinh và phì đại. Androgen: Cùng với Testosteron kiểm soát sự phát triển của tổ chức TTL, đó là 2 loại mụ: mụ đệm và mô tuyến. Trên thực nghiệm nuôi cấy mô TTL, người ta nhận thấy chỉ có sự phát triển tế bào khi có mặt đủ 2 yếu tố Testosteron và Androgen. Estrogen: Cùng với Androgen kích thích trực tiếp sự sinh trưởng của TTL. Mặt khác ở đàn ông trên 50 tuổi tỉ lệ Testosteron/Estrogen có sự thay 5 đổi, từ đó làm tăng nồng độ nội bào của Dihydrotestosteron đồng thời tác động đến Prolactin làm tăng tiềm lực của Androgen dẫn đến tăng sinh TTL. GH (Gonadotropin releasing Hormone), LH (Lutenizing Hormone), FSH (Follicule Stimulating Hormone): Những Hormon hướng sinh dục tham gia kiểm soát Testosteron trong cơ chế điều hoà ngược âm tính đối với trục dưới đồi - tuyến yên thay đổi ở những người đàn ông trên 50 tuổi và có sự liên quan tới việc tăng sinh TTL. 1.1.4.2. Yếu tố tăng trưởng và hiện tượng chết theo chương trình Nhiều yếu tố tăng trưởng đã được tìm thấy trong mô TTL phì đại. Trong đó chủ yếu là các yếu tố kích thích, các yếu tố này làm tăng trưởng mô tạo thành cỏc nhõn xơ phát triển dần và gây UPĐLTTTL, quan trọng nhất là bFGF - Basic Fibroblast Growth Factor - Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi [23],[32],[33]. Chết theo chương trình là hiện tượng có tính di truyền của các tế bào có nhân, là cơ chế sinh lý chủ yếu duy trì sự hằng định của mô tuyến bình thường. Các yếu tố tăng trưởng trên làm quá trình chết theo chương trình của tế bào TTL bị chậm lại. Đồng thời quá trình tăng sản TTL làm “thức tỉnh” quá .trình hình thành TTL bào thai làm phát triển tế bào biểu mô tuyến.[34]. 1.1.5. Sinh lý bệnh: UPĐLTTTL là nguyên nhân thường gặp nhất gõy cỏc rối loạn tiểu tiện (RLTT), ảnh hưởng đến hệ tiết niệu bao gồm: Ảnh hưởng đến niệu đạo: TTL bao quanh đoạn niệu đạo TTL nên khi tổ chức tuyến phì đại sẽ làm đoạn niệu đạo này bị ảnh hưởng đầu tiên, có thể: bị ép dẹt, bị uốn cong hình chữ “S”, hoặc bị gấp khúc hình chữ “Z” gây cản trở dòng nước tiểu đi ra. Ảnh hưởng đến cổ bàng quang: Khi TTL phì đại, cổ bàng quang sẽ bị đẩy lên cao, lồi dần vào lòng bàng quang, có thể bị ép thành 1 khe, thậm chí 6 bị xơ cứng làm rối loạn hoặc mất đi sự co thắt sinh lý của cơ vòng tại đây và ảnh hưởng trực tiếp đến tiểu tiện. Ảnh hưởng đến bàng quang: TTL phì đại chèn ép cổ bàng quang làm cho bàng quang phải tăng co bóp để thắng sự cản trở đó trong quá trình tiểu tiện và ngày càng tăng áp lực. Khi còn bù, bệnh nhõn (BN) phải đi tiểu ngay khi bàng quang chỉ có một thể tích nước tiểu nhỏ; số lần đi tiểu tăng lên. Khi mất bù, bàng quang giảm khả năng co bóp, gión mỏng gây ứ đọng nước tiểu dẫn đến tình trạng viêm nhiễm, bớ đỏi. Ảnh hưởng đến niệu quản: Áp lực của niệu quản không đồng đều mà tăng dần từ bể thận tới bàng quang. Ở đoạn niệu quản nội thành bàng quang có hệ thống van chống trào ngược. Khi áp lực bàng quang càng tăng cao thì van càng đóng kín, cản trở lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang làm giãn niệu quản, lâu ngày sẽ gây giãn quá mức. Ảnh hưởng đến thận: Hiện tượng giãn niệu quản lâu ngày sẽ dẫn đến ứ nước tiểu ở đài bể thận, làm tăng áp lực tại bể thận, lâu dài sẽ ảnh hưởng tới chức năng lọc của thận. Đồng thời các hệ thống bài tiết, mạch máu, thần kinh trong thận bị chèn ép kéo dài dẫn đến tổn thương và thoái hóa ngày càng nặng nề. Nếu không giải quyết được việc ứ đọng nước tiểu do chèn ép bởi UPĐLTTTL sẽ dẫn đến suy thận và tử vong [32],[33],[47]. 1.1.6. Giải phẫu bệnh Đại thể: Khối u hình tròn hay bầu dục, chia làm 2 hoặc 3 thuỳ, màu trắng ngà, mật độ chắc, đàn hồi, nặng trung bình 30 - 40g; nhiều tổ chức tuyến thì mềm, nhiều sợi và cơ thì chắc. Xung quanh vựng quỏ sản được bọc bởi một lớp vỏ xơ, ranh giới rõ, rất thuận lợi cho phẫu thuật cắt bỏ TTL. Vi thể: Khối u gồm nhiều nhân nhỏ với sự tăng sinh số lượng tế bào nhiều hay ít của các thành phần mô tuyến hoặc tổ chức đệm. Thành phần mô tuyến gồm có cỏc chựm nang, có nhiều hỡnh nhỳ. Thành phần tổ chức đệm cú 7 cỏc sợi cơ trơn và Collagene. Dù thành phần nào chiếm ưu thế thì cả 3 thành phần đều tăng sinh nhưng hình dáng, kích thước tế bào vẫn bình thường, màng đáy vẫn được bảo tồn, đây là điểm khác biệt với ung thư TTL. Theo các nhà nghiên cứu thì tăng sinh đồng đều cả 3 thành phần xơ - cơ - tuyến là hay gặp hơn cả [3],[32],[33],[38]. 1.2. CHẨN ĐOÁN U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.2.1.Chẩn đoán xác định 1.2.1.1.Triệu chứng cơ năng: Gồm hai nhóm triệu chứng: Hội chứng chốn ép và hội chứng kích thích. Hội chứng chèn ép: Tiểu khó, tiểu không hết. BN khó khăn khi bắt đầu đi tiểu, phải rặn mới đi tiểu được, tia tiểu nhỏ, yếu, ngắt quãng, thậm chí nhỏ giọt, thời gian đi tiểu lõu, sau khi đi tiểu xong BN vẫn còn cảm giác mót tiểu. Hội chứng kích thích: Tiểu gấp, tiểu nhiều lần. BN mót tiểu sẽ phải đi tiểu ngay mà không thể nhịn quá vài phút, thậm chí thường xuyờn cú hiện tượng tiểu són. BN đi tiểu nhiều lần đặc biệt về đêm, lượng nước tiểu mỗi lần ít (người bình thường đi tiểu 5 - 6 lần/ 24giờ). Đây là tính chất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. Giai đoạn đầu, BN chỉ tiểu nhiều lần nửa đêm về sáng. Giai đoạn sau, BN tiểu nhiều lần cả đêm và ngày. Trên lâm sàng thường đỏnh giá RLTT theo thang điểm quốc tế về các triệu chứng TTL (International Prostate Symptome Score - IPSS) và thang điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) [13],[32],[33],[42]. Thang điểm IPSS: Tháng 6/1991, Hội tiết niệu quốc tế đã thống nhất sử dụng thang điểm này của Micheal Barry. Thang điểm gồm 7 câu hỏi về các triệu chứng RLTT: Tiểu chưa hết, Tiểu nhiều lần, Tiểu ngắt quãng, Tiểu gấp, Tiểu yếu, Tiểu gắng sức, Tiểu đêm. Mỗi câu trả lời tương ứng với mức độ của từng triệu chứng, tổng điểm 35 và được chia thành 3 mức độ RLTT: nhẹ, trung bình và nặng - Phụ lục 2. 8 Thang điểm CLCS: Gồm 7 câu hỏi mức độ cảm nhận của BN về tình trạng RLTT, tùy theo tình hình từ rất tốt đến tồi tệ mà tính điểm từ 0 đến 6 điểm và chia thành 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng - Phụ lục 3. 1.2.1.2. Khám lâm sàng Khám nội khoa toàn diện luôn được chú trọng, đặc biệt ở những BN tuổi cao. Cùng với những triệu chứng cơ năng và xét nghiệm có được sẽ giúp đánh giá mức độ nặng bệnh, những bệnh phối hợp từ đó điều trị phù hợp bảo đảm hiệu quả tối ưu cho mỗi BN. Khám vùng hạ vị, thắt lưng và bộ phận sinh dục ngoài: Có thể phát hiện cầu bàng quang, thận ứ nước. Thăm trực tràng thường thấy TTL to, tròn đều, ranh giới rừ, rónh giữa có thể còn hoặc mất, mật độ hơi chắc, đàn hồi và không đau, đặc biệt không có nhân rắn ở cỏc thựy… [32],[33]. 1.2.1.3. Cận lâm sàng Định lượng Ure, Creatinin trong máu để đánh giá chức năng thận, UPĐLTTTL giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận . Định lượng PSA (Prostatic Specific Antigen) huyết thanh: PSA là một kháng nguyên đặc hiệu của TTL, bình thường ≤ 4ng/ml. Có khoảng 20-25 % bệnh nhân PĐLTTTL có tỷ lệ PSA cao hơn giá trị bình thường, thường tăng PSA dạng tự do, khi PSA >10ng/ml thì nghi ngờ ung thư TTL. Vì vậy chỉ số PSA tự do/ PSA toàn phần cũng góp phần phân biệt UPĐLTTTL với ung thư TTL [15],[16]. Xét nghiệm nước tiểu: xác định các thành phần trong nước tiểu giúp phát hiện biến chứng, chẩn đoán phân biệt, phát hiện bệnh phối hợp…. Siêu âm: Phương pháp siêu âm trên xương mu hay siêu âm đầu dò trong trực tràng cho phép đo kích thước TTL. Về mặt hình thái, TLT có hình bầu dục so với mặt cắt ngang, trờn cỏc mặt cắt thấp nhất ngay gần đỉnh TLT lại có 9 khuynh hướng tròn hơn. TLT được bao quanh bởi một đường chỉ viền nhỏ tăng âm của bao tuyến. Trên mặt cắt dọc theo chiều thẳng đứng từ trên xuống dưới, từ đáy tới đỉnh thì TLT có hình thoi nhỏ dần. Siờu âm đánh giá được NTTD ở bàng quang vì bình thường bàng quang không còn nước tiểu sau khi đi tiểu. Ngoài ra siêu âm giúp phát hiện u, túi thừa, sỏi bàng quang và cho biết tình trạng thận và niệu quản [35]. Đo lưu lượng nước tiểu: Là một phương pháp thăm khám niệu động học. BN đi tiểu vào phễu hứng của máy đo, trọng lượng nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lại thành biểu đồ với tốc độ mililớt/giõy (ml/s). Thông thường với thể tích nước tiểu trong bàng quang ≥ 200ml, lưu lượng trung bình của dòng nước tiểu là 12ml/s, lưu lượng tối đa là 20ml/s. Khi UPĐLTTTL, lưu lượng tối đa giảm ≤ 10ml/s [25]. Đo áp lực dòng niệu: Là phương pháp duy nhất có độ biến thiên để phân biệt BN có dòng nước tiểu yếu do cơ bàng quang co bóp yếu hay do bế tắc. Gồm đo áp lực bàng quang (cm H2O) lúc áp lực dòng niệu tối đa, đo áp lực cơ chóp bàng quang và đo áp lực niệu quản. Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ có tổn thương phối hợp, đánh giá những ảnh hưởng bệnh lý của UPĐLTTTL với hệ tiết niệu... Soi bàng quang: Có thể đánh giá hình ảnh trực tiếp của khối u, sỏi bàng quang đặc biệt sỏi không cản quang, túi thừa bàng quang, tình trạng cổ bàng quang... [32],[33], [40]. 1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Dựa vào mức độ thường xuyên và trầm trọng của 2 nhóm triệu chứng, người ta chia thành 3 giai đoạn bệnh: Giai đoạn 1: BN có cả 2 nhóm triệu chứng cơ năng ở mức độ nhẹ: bắt đầu đi tiểu chậm, dòng tiểu yếu, kết thúc không rõ; Tiểu nhiều lần về đêm với 10 lượng nước tiểu ít. Toàn thõn chưa có thay đổi đáng kể. Thăm trực tràng thấy TTL to, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ hơi chắc, không đau. Siờu âm thấy TTL to, bàng quang không còn NTTD sau khi BN đi tiểu hết. Giai đoạn 2: Triệu chứng cơ năng nặng hơn, BN khi đi tiểu phải rặn, tiểu không hết nên tiểu xong vẫn thấy muốn đi tiểu, thời gian đi tiểu kéo dài, tức nặng vùng hạ vị, tiểu nhiều lần cả đêm và ngày. BN có thể mất ngủ, mệt mỏi, ăn kém. Thăm trực tràng thấy TTL to. Khám bụng có cầu bàng quang nhỏ. Siêu âm thấy TTL to, NTTD > 100ml, thể tích bàng quang bình thường. Giai đoạn 3: Đây là giai đoạn mất bù, triệu chứng nặng nề, BN có thể bị rỉ nước tiểu liên tục, mất ngủ nhiều cùng với những bất tiện trong sinh hoạt hàng ngày dẫn đến suy nhược cơ thể. Khám bụng có cầu bàng quang rõ, thăm trực tràng thấy TTL to, có thể có thận to do ứ nước. Siờu âm thấy TTL to, NTTD nhiều, thể tích bàng quang tăng, thành bàng quang mỏng, niệu quản giãn, thậm chí giãn đài bể thận, kích thước thận tăng. Ure, Creatinin máu tăng. Xét nghiệm nước tiểu có biểu hiện viêm đường tiết niệu [27]. 1.2.3. Chẩn đoán biến chứng: Bớ đái hoàn toàn: Có thể xuất hiện bất cứ giai đoạn nào, BN đau đớn, khụng đỏi được và cầu bàng quang ngày càng căng đau. Bớ đỏi không hoàn toàn là khi tiểu xong thể tích NTTD >100ml. Nhiễm khuẩn tiết niệu: Thường do ứ đọng nước tiểu thông tiểu, bao gồm: Viêm bàng quang, viêm TTL, viêm mào tinh hoàn, viêm thận bể thận. Sỏi tiết niệu: Chủ yếu là sỏi bàng quang. Túi thừa bàng quang, có thể một hay nhiều túi thừa. Đỏi máu thường do sỏi bàng quang và nhiễm khuẩn. Suy thận ở giai đoạn cuối của bệnh [32],[33]. 11 1.2.4. Chẩn đoán phân biệt Ung thư TTL: BN cú đỏi mỏu. Thăm trực tràng, TTL to, không tròn đều, ranh giới không rõ, mặt không nhẵn, có nhiều nhân nhỏ, mật độ cứng, BN đau. Trên siêu âm, TTL to, mất đường viền quanh tuyến, nhiều nhân, mật độ không đồng đều. PSA >10ng/ml (10 ng/ml < PSA < 20 ng/ml thì tỉ lệ ung thư là 75%. PSA >30ng/ml thì tỉ lệ ung thư là 90%). Phân biệt chắc chắn bằng việc sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh tìm tế bào ung thư. Viêm TTL: Thăm trực tràng thấy TTL to và BN rất đau. Xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng. Xét nghiệm nước tiểu có thể gặp những thành phần bất thường. Áp xe TTL: Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nhão, mất trương lực, khối mủ bùng nhùng khác biệt rõ ràng với tính chất UPĐLTTTL. Hẹp niệu đạo hoặc xơ cổ bàng quang: Thường gặp ở BN có tiền sử chấn thương niệu đạo, có can thiệp vào niệu đạo hoặc viêm niệu đạo do lậu. Chẩn đoán xác định bằng soi bàng quang hoặc chụp niệu đạo ngược dòng. U bàng quang, sỏi bàng quang: BN có tiền sử tiểu máu, tiểu buốt, tiểu dắt. Chẩn đoán xác định bằng soi bàng quang. Nhiễm trùng tiết niệu: BN có tiểu buốt, tiểu dắt, đôi khi có tiểu ra mủ, làm xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu. Chẩn đoán xác định bằng cấy vi khuẩn trong nước tiểu. Rối loạn cơ tròn do tổn thương thần kinh: BN có tiền sử bệnh lý của cột sống như: chấn thương, gai đôi cột sống hoặc u tủy sống. Các bệnh về thần kinh như tai biến mạch máu não, viêm màng não để lại di chứng rối loạn cơ tròn. Cần đo áp lực bàng quang để chẩn đoán [32],[33],[35]. 12 1.3. ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BN cần phải tuân thủ một số thay đổi trong lối sống để giúp kiểm soát TC, ngăn cho bệnh không nặng lên như: Hạn chế uống nước, đặc biệt sau là sau 19 giờ để giảm đi tiểu đêm. Cố gắng đi hết nước tiểu sau mỗi lần đi tiểu. Hạn chế tối đa nước uống có cồn, vì cồn làm tăng tạo nước tiểu và gây tắc nghẽn TTL. Thận trọng với các loại thuốc gây co nhóm cơ kiểm soát dòng nước tiểu, làm BN khó đi tiểu. Giữ ấm cho cơ thể vì bị nhiễm lạnh có thể dẫn đến tình trạng bí tiểu. BN có thể không cần điều trị mà chờ đợi và theo dõi tiếp nếu triệu chứng bệnh nhẹ, chưa gây phiền toái. Như vậy cũng tiết kiệm chi phí và không ngại gặp phải những tác dụng không mong muốn [32],[33], [35]. 1.3.1. Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa là lựa chọn đầu tiên để điều trị UPĐLTTTL, được chỉ định cho những BN chưa có biến chứng, RLTT ở mức nhẹ và vừa, NTTD < 100ml. Caine nhận thấy có hai yếu tố gây cản trở tiểu tiện, một là sự phì đại của TTL (yếu tố tĩnh), hai là trương lực cơ trơn ở cổ bàng quang và TTL (yếu tố động). Do đú các thuốc tác động lên hai yếu tố này sẽ cải thiện được triệu chứng đi tiểu cho BN [20],[26],[32]. 1.3.1.1. Thuốc đối kháng  - Adrenergic: Có tác dụng làm giãn cơ trơn nhờ tác động trờn cỏc thụ thể Adrenergic ở cổ bàng quang và niệu đạo TTL làm giảm sức cản ngoại vi và giải phóng dòng tiểu. Các thuốc được nghiên cứu và sử dụng chủ yếu tác dụng chọn lọc với thụ thể 1 - Adrenergic: Alfuzosin: Được sử dụng để điều trị UPĐLTTTL ở châu Âu từ những năm 1990. Hiệu quả có thể kéo dài đến 30 tháng. Hạn chế của thuốc là phải 13 dùng nhiều lần trong ngày (3 lần với liều 2,5mg và 2 lần với liều 5mg) và có thể gặp các tác dụng phụ như: chóng mặt, hạ huyết áp. Terazosin: Năm 1992, Lepor và cộng sự nghiên cứu 285 BN thấy có sự giảm đáng kể điểm IPSS. Một số tác dụng phụ: hội chứng cúm, chóng mặt, suy nhược, hạ huyết áp tư thế.. Doxazosin: Thuốc có tác dụng kéo dài với thời gian bán hủy 22 giờ. Triệu chứng bệnh được cải thiện có ý nghĩa và tỉ lệ BN gặp cảm giác chóng mặt và mệt mỏi là 10-15%. Tamsulosin: Thuốc đối kháng 1 - Adrenergic mạnh nhất được dùng điều trị UPĐLTTTL. Lepor nghiên cứu trên 756 đàn ông người Mĩ trong 13 tuần và thấy rằng điểm IPSS và tốc độ dòng tiểu giảm cải thiện tốt. Tác dụng phụ: chóng mặt, suy nhược, viêm mũi và phóng tinh bất thường. Ngoài ra có Phenoxybenzamin là thuốc đối kháng  - Adrenergic không chọn lọc cũng có hiệu quả trong điều trị UPĐLTTTL nhưng gây một số tác dụng phụ: mệt mỏi, chóng mặt, ngạt mũi, khô mũi, giảm phóng tinh [40]. 1.3.1.2. Thuốc tác động vào chuyển hóa của Androgen: UPĐLTTTL không xuất hiện ở những BN đã cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy thì và đây là cơ sở cho việc điều trị bệnh bằng nội tiết tố. Androgen là hormon chủ yếu kích thích sự tăng trưởng của TTL nên người ta loại bỏ Androgen để cải thiện triệu chứng UPĐLTTTL. Các thuốc được dùng là: Các loại chủ vận LHRH giảm bài tiết LH của tuyến yên, ức chế tổng hợp Testosterone, ức chế tác động của Androgen ở cơ quan đích... Các loại kháng Androgen: Bosch và cộng (1989) đó dựng Cypoterone acetate cho BN UPĐLTTTL và thu được kết quả kích thước TTL giảm trung bình 29% nhưng tốc độ dòng tiểu thay đổi ít. Với Flutamide, theo Stone 14 (1989), 41% giảm thể tích TTL, 46% gia tăng tốc độ dòng tiểu nhứng 53% BN có biểu hiện đau ngực, 11% BN bị tiêu chảy [40]. Thuốc ức chế 5  - Reductase: Làm cho Testosteron không chuyển hóa thành Dihydro Testosteron do đó làm giảm kích thước khối u và cải thiện dòng tiểu. Đại diện là Finasterid (Proscar) và Dutasteride (Avodart). Hạn chế của thuốc là đợt dùng ít nhất là 6 tháng và gặp các tác dụng phụ như: giảm ham muốn tình dục, rối loạn chức năng phóng tinh, rối loạn cương cứng, giảm số lượng tinh trùng [42]. Peter và Walsh (1987) đó dựng Nafarein ức chế tinh hoàn tiết ra Testosteron. Kết quả kích thước TTL giảm trung bình 25% nhưng trở lại kích thước ban đầu sau 6 tháng ngừng thuốc và có tác dụng phụ gây suy sinh dục. 1.3.1.3. Các thuốc làm giảm co bóp hỗn loạn cơ thành bàng quang: Probantin, Dotropan. 1.3.1.4. Thuốc chiết xuất từ thảo mộc: Được chỉ định trong các trường hợp RLTT nhẹ, BN còn chịu đựng được và NTTD ≤ 100ml. Các thuốc đã được nghiên cứu và sử dụng chủ yếu có tác dụng chống viêm, giảm phù nề với các loại pygeum (Tadenan), serenoa repens (Permixon) [40],[41]. 1.3.2. Điều trị ngoại khoa: Được chỉ định khi cú cỏc biến chứng: bí đái hoàn toàn (sau khi rút ống thông BN vẫn không đi tiểu được), bớ đỏi khụng hũn toàn (sau khi đi tiểu, NTTD > 100ml), nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, đỏi mỏu đại thể tái diễn, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang lớn, suy thận; Ngoài ra cũn cú các chỉ định tương đối: bệnh gây ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động, những trường hợp chưa gõy bớ tiểu nhưng đó cú biến chứng hoặc có bệnh hen, thường khi đó 15 lưu lượng nước tiểu tối đa < 10ml/s. Hiện nay các phương pháp phẫu thuật tập trung làm 2 loại: phẫu thuật đường trên và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật đường trên bóc u phì đại dựa vào bình diện búc tỏch giữa u và phần còn lại của tuyến. Có hai loại phẫu thuật đường trên: phẫu thuật qua thành bàng quang (Hryntschak) và phẫu thuật sau xương mu (Millin) được tiến hành khi khối u to ≥ 50gam. Phẫu thuật Hryntschak có thể áp dụng rộng rãi, đặc biệt ở những BN béo, có sỏi, u, túi thừa bàng quang hay ở những cơ sở y tế chưa có phẫu thuật nội soi; Chống chỉ định khi có bệnh phối hợp hay tình trạng BN quá nặng. Phẫu thuật Millin giúp cho việc cầm máu thuận lợi và đường tiết niệu được phục hồi lưu thông sớm. Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo được áp dụng rộng rãi, khối u được cắt thành nhiều mảnh nhỏ và hút ra theo đường niệu đạo đồng thời các mạch máu to nhỏ đều được cầm máu. Chỉ định rất thuận lợi với những khối u < 50gam, ở BN già yếu, có bệnh mãn tính vỡ ớt gây đau, ít chảy máu và rút ngắn thời gian nằm điều trị. Các biến chứng sau mổ gồm: chảy máu trong và sau mổ, nhiễm khuẩn, suy thận, tiểu rỉ do tổn thương cơ thắt vân, hẹp niệu đạo... [32],[33]. Kết quả phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong dưới 2% trong phẫu thuật đường trên, dưới 0,5% trong phẫu thuật nội soi. Ngày nằm điều trị trung bình là 2 tuần với phẫu thuạt đường trên và 5 ngày với phẫu thuật nội soi. 1.3.3. Các phương pháp điều trị khác: Điều trị bằng Laser, điều trị bằng nhiệt, đặt dụng cụ nong trong niệu đạo TTL, nong niệu đạo TTL bằng bóng nhỏ [32], [33]. 16 1.4. BỆNH U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT THEO YHCT 1.4.1. Khái niệm chung Trong các sách kinh điển của YHCT không có tên bênh tương ứng với PĐLTTTL. Danh xưng chứng tiểu khú khụng thụng này trong tài liệu cổ phần nhiều được gọi là long bế, có thể gặp đồng thời với các chứng lâm và di niệu. Long bế hay còn gọi là lung bế bao gồm các chứng: tiểu tiện khó khăn, tiểu nhiều lần, tiểu không gọn bãi, lượng nước tiểu ít, nhỏ giọt. Trong đó tiểu khụng thụng, nhỏ giọt, nước tiểu ít, bệnh diễn biến từ từ gọi là lung; buồn tiểu mà không đi được, thể bệnh cấp, đột ngột gọi là bế. Lâm chứng hay tiểu tiện sáp thống, tiểu tiện nhiều lần, khi tiểu tiện có cảm giác đau buốt làm cho nước tiểu ra không dứt khoát, có thể nhỏ giọt hoặc thậm chí không đi tiểu được. Lâm chứng đối chiếu với YHHĐ tương ứng với các bệnh nhiễm trùng tiết niệu, sỏi tiết niệu, đái ra dưỡng chấp. Di niệu là chứng tiểu tiện không khống chế được, có thể tự són ra trong lúc ngủ hoặc tiểu luôn không nín được. Chứng tự són thường gặp ở trẻ con, thường đái dầm trong lúc ngủ mê. Chứng đi tiểu luôn không nín được phần nhiều gặp ở người cao tuổi [6],[8],[23],[29],[30],[36],[37]. 1.4.2. Bệnh nguyờn, bệnh sinh Bệnh vị của long bế là ở bàng quang, bàng quang tàng tõn, hoỏ khớ, bài tiết thuỷ dịch. Bàng quang có bệnh chủ yếu biểu hiện ở tiểu tiện, hình thành long bế là do khớ hoỏ của bàng quang bất lợi khiến tiểu tiện khụng thụng. Nội kinh viết: “Bàng quang là quan năng của bến nước, nơi tàng chứa tân dịch, khi nào khớ hoỏ thỡ mới xuất ra được” [20]. Bàng quang sở dĩ chủ được xuất nạp nước tiểu phải nhờ vào khớ hoỏ của tam tiêu. Cũng theo Nội kinh: “Tam tiêu là quan năng khai ngòi nước, thuỷ đạo xuất ra từ đú”. Nạn kinh cũng nói: “Tam tiêu là con đường thông đạo của thuỷ cốc, là nơi chung của khớ”. Do đó nếu khớ hoỏ của tam tiêu thất thường, 17 không làm thông lợi được thuỷ đạo, sẽ đi xuống bàng quang sinh ra chứng long bế. Tam tiêu làm được tác dụng khớ hoỏ lại cần nhờ sự ôn ấm của thận dương. Vì thế chỉ khi thận, tam tiêu, bàng quang cùng hợp với nhau mới có thể hoàn thành được công năng thải nước tiểu. Ngoài ra, khớ hoỏ ở tam tiêu đều có tác động phối hợp của hai tạng tỳ, phế. Tỳ chủ thăng, chủ về cơ nhục và chủ về vận hoá thủy dịch. Phế chủ về tỳc giáng và chủ khí làm cho thủy dịch ở thượng tiêu thường xuyên chảy xuống bàng quang [36],[37]. Ở người cao tuổi, công năng tạng phủ thất điều, khí huyết âm dương hư tổn ảnh hưởng tới công năng khớ hoỏ của bàng quang và tam tiêu mà sinh bệnh. Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân nhiễm lạnh, lao động mệt nhọc, ăn uống mà dẫn đến nguyên nhân phát bệnh cấp tính. Bệnh thường ở bàng quang nhưng có liên quan đến thượng tiêu, trung tiêu, hạ tiêu [22],[23]. Bệnh có hư, có thực. Do thực tà dẫn đến bệnh như nhiệt tà ở phế, thấp nhiệt ở hạ tiêu, can uất khí trệ, niệu đạo trắc trở. Do chính khí hư gây nên bệnh, người càng cao tuổi chính khí càng giảm, biểu hiện như: bàng quang hư hàn, tỳ thận khí hư, trung khí hạ hãm, thận âm hư lao, mệnh môn hoả suy… Chứng hư và thực đôi khi khó phân biệt. Nhiều khi trong hư có thực, trong thực có hư nên có thể nói hư chung hiệp thực. Trên lâm sàng, căn cứ vào lý luận thì đa phần là bản hư tiêu thực, phổ biến nhất là hai do mệnh môn hoả suy thêm yếu tố thấp nhiệt cùng phối hợp mà gây bệnh [22],[23]. 1.4.3. Biện chứng luận trị: Theo Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác: “Tiểu tiện khụng thụng là do hàn nhiều hơn nhiệt… Cho nên về phép chữa hễ nhiệt thì thanh mà hàn thỡ gõy ấm…. Nếu nguyên khí hư lắm thỡ dựng bài Bát vị gia Mạch môn, Ngũ vị để bổ vào nguồn của thuỷ; gia Xa tiền, Ngưu tất để đưa trọc âm đi xuống”. Điều trị chứng long bế phải dựa trên nguyên tắc “Phủ lấy thông làm bổ”, tuỳ theo thể bệnh mà ra pháp điều trị thích hợp. 18 1.4.3.1. Thể thận dương hư Thận dương hư còn gọi là mệnh môn hoả suy, tên gọi chung cho những biểu hiện lâm sàng nguyên dương bất túc, mất chức năng khớ hoỏ, không còn chức năng sưởi ấm, làm thuỷ thấp thịnh ở trong và công năng suy nhược. Thận dương hư phần nhiều do tuổi cao hoặc ốm lâu ngày hoặc lao thương quá độ gây ra. BN tiểu tiện yếu, khụng thụng, nhỏ giọt, khó đi, sức bài niệu yếu, lưng gối lạnh và đau mỏi, sợ lạnh, lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế hoặc trầm trì. Pháp chữa: ôn bổ thận dương, hành khí lợi niệu. Phương thường dùng là Tế sinh thận khí hoàn gia giảm: Dùng bài Thận khí hoàn, thay Can địa hoàng bằng Thục địa, Quan quế thay Quế chi, gia Xa tiền tử, Ngưu tất. 1.4.3.2. Thể bàng quang thấp nhiệt Còn gọi là thấp nhiệt hạ chú, do thấp nhiệt uất kết ở BQ làm cho khớ hoỏ bất lợi, sự đóng mở thất thường và tân dịch bị hun đốt tổn thương. Bệnh phần nhiều ngoại cảm thấp tà hoặc ăn uống không điều độ, thấp nhiệt từ trong sinh ra dồn xuống bàng quang. BN tiểu khó, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, nước tiểu ít, màu đỏ và đục, bụng dưới đau tức, khát nước, có thể kèm theo sốt, đại tiện tỏo, rờu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch hoạt sác. Pháp chữa: Thanh nhiệt lợi thấp, thông lợi bàng quang. Phương thường dùng là Bỏt chính thang gia giảm bao gồm: Mộc thông, Xa tiền tử, Cù mạch, Biển súc, Chi tử, Hoạt thạch, Cam thảo, Hoàng bá, Bồ công anh, Tử hoa địa đinh, Bại tương thảo, Phượng vĩ thảo... 1.4.3.3. Khí trệ huyết ứ BN tiểu nhiều lần, tiểu khụng thụng, dũng tiểu nhỏ như sợi chỉ, đứt đoạn hoặc tiểu nhỏ giọt, tiểu đau kèm theo đầy chướng bụng dưới, chất lưỡi tím đỏ hoặc đỏ sậm, có điểm ứ huyết, mạch sáp hoãn. Pháp chữa: Thanh lợi hạ tiêu, hoạt huyết hoá ứ, nhuyễn kiờn tỏn kết. Phương thường dùng là Đại để đương hoàn gia giảm gồm: Đại hoàng, Đương qui, Sinh địa, Xuyên sơn giáp, Mang tiêu, Đào nhân, Nhục quế, Biển sỳc, Cự mạch…. 19 1.4.3.4. Thể đờm nhiệt bế phế BN tiểu tiện khụng thụng, họng khô, miệng khát, lưỡi hồng, rêu lưới dày nhớt, mạch hoạt sỏc. Phỏp chữa: tả phế nhiệt, thông điều thủy đạo. Bài thuốc thường dùng gồm các vị: Hoàng cầm, Phục linh, Tang bạch bì, Mạch đông, Xa tiền tử, Chi tử, Mộc thông, Quất hạnh, Hạnh nhõn… 1.4.3.5. Thể âm hư hỏa vượng BN tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, bế trở khụng thụng, miệng khát, đại tiện tỏo, choỏng đầu, ù tai, chất lưỡi đỏ gầ, mạch tế sỏc. Phỏp chữa: Ôn thận, dưỡng âm, thanh lợi bàng quang. Phương thường dùng là Tri bá địa hoàng thang gồm: Tri mẫu, Hoàng bá, Địa hoàng, Sơn thù du, Sơn dược, Trạch tả, Đan bì, Phục linh, Trư linh, Hoạt thạch. 1.4.3.6. Thể trung khí bất túc Còn gọi là khí hư hạ hãm, BN tiểu khụng thụng, người mệt mỏi, ăn kém, đại tiện lỏng, mạch hoón. Phỏp chữa: Bổ trung, ớch khớ, kiện tỳ, lợi thủy. Phương thường dùng là Bổ trung ớch khớ thang gia giảm gồm: Đẳng sâm, Hoàng kỳ, Đương quy, Bạch truật, Thăng ma, Sài hồ, Chích cam thảo, Xa tiền tử, Trạch tả, Phục linh…[6],[8]. Có thể phối hợp điều trị dùng thuốc với châm cứu và thay đổi thói quen sinh hoạt: Phương huyệt: Châm bổ các huyệt Khí hải, Tam tiêu du, Thận du, Uỷ dương, Âm cốc; Châm tả các huyệt Quan nguyên, Âm lăng tuyền, Túc tam lý; Châm tiền bổ, hậu tả huyệt Chiếu hải; lưu kim 20 phút [5]. Thay đổi thói quen sinh hoạt: Ăn nhiều rau quả tươi để bổ sung những chất chống oxy hoá làm tăng cường hệ miễn dịch, trung hoà những gốc tự do và ngăn ngừa sự phát triển của những tế bào bất thường. Tập dưỡng sinh, ngồi thiền hoặc Yoga có tác dụng thư giãn cơ bắp, thư giãn thần kinh vừa giúp nâng cao sức khoẻ, cải thiện tim mạch vừa làm săn chắc cơ bắp sẽ đáp ứng tốt quá trình điều trị bệnh vì căng thẳng tâm lý, khí uất là một yếu tố quan trọng trong cơ chế sinh bệnh hoặc phát triển bệnh. 20 1.5. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ UPĐLTTTL BẰNG THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN. 1.5.1. Biệt dược có nguồn gốc thảo mộc Các thuốc có nguồn gốc thảo mộc hiện nay được dùng rộng rãi trên thế giới vì có tác dụng chống viêm, lợi tiểu và hầu như không có tác dụng phụ. Được chỉ định trong các trường hợp RLTT mức độ nhẹ, BN còn chịu đựng được và thể tích NTTD < 100ml. Một số thuốc đã được nghiên cứu và sử dụng là: Tadenan: Được chiết xuất từ vỏ cây Pygeum Africanum (một loại mận Châu Phi). Thuốc này đã được nghiên cứu điều trị nhiều nơi trên thế giới cho kết quả tốt. Tại Việt Nam, Phạm Hồng Duệ (1997) đó dựng Tadenan điều trị 55 bệnh nhân PĐLTTTL, kết quả tốt sau 6 tuần điều trị là: 95,83%. Thể tích TTL giảm từ 40,67 xuống 32,7cm3. Liều dùng ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên (viên 50mg) trước khi ăn trong 1 - 2 tháng. Tác dụng làm giảm xung huyết, giảm phát triển mô liên kết do ức chế bFGF vì vậy làm giảm kích thước u, cải thiện tiểu tiện. Tác dụng phụ là một số ít bị rối loạn tiêu hóa [12]. Permixon: được chiết xuất từ quả chín của cây cọ lùn (Serenoa repens) ở Nam Mỹ. Thuốc có tác dụng tương tự Tadenan còn có tác dụng kháng Androgen do ức chế men 5α - Reductase. Hiệu quả chống viêm, lợi niệu và không có tác dụng phụ. Theo Wilft, Mac Donal R (2000) Permixon có tác dụng cải thiện thang điểm triệu chứng và tốc độ dòng chảy tương đương như Finasteride. Liều dùng ngày uống 4 viên (viên 160mg) chia 2 lần trong 1 - 2 tháng [40]. Cernilton: Được chế từ phấn hoa cây lúa mạch đen (Secale cercale). Cũng theo Wilft, Mac Donal R (2000) nghiên cứu trên 444 BN thấy thuốc dung nạp tốt, có tác dụng đáng kể RLTT và số lần tiểu đêm [47].