Tài liệu Nghiên cứu vai trò nội soi khớp trong viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính

TRẦN NAM CHUNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN NAM CHUNG CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN NAM CHUNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc HÀ NỘI- 2009 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc - Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy ñã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS. Trần Ngọc Ân, Chủ tịch hội Thấp khớp học Việt Nam, nguyên giám ñốc bệnh viện E, người thầy ñã tận tình dìu dắt và chỉ bảo cho tôi từ những bước ñi ñầu tiên khi công tác trong chuyên ngành Cơ Xương Khớp cho ñến khi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai ñã tận tình chỉ bảo và tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như khi làm ñề tài tại khoa. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Trần Văn Hợp - Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, ñã dành nhiều thời gian ñể phân tích các mẫu bệnh phẩm nghiên cứu và chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp ñỡ của : - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban chủ nhiệm cùng các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai. - Ban Giám ñốc, các khoa phòng và toàn thể các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện E. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn ñã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến ñóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp của tôi ñã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, ñộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 18 tháng 12 năm 2009 Tác giả Trần Nam Chung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Trần Nam Chung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:................................................ 3 1.1.1. Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:..................................3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: .........................................................................................................................4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn:............................7 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:9 1.1.5. Điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:......................................11 1.1.5.1. Điều trị bằng kháng sinh: ........................................................ 11 1.1.5.2. Bất ñộng khớp gối viêm:.......................................................... 13 1.1.5.3. Dẫn lưu khớp gối viêm: ........................................................... 13 1.2. Nội soi khớp gối:......................................................................................... 15 1.2.1. Giải phẫu khớp gối: .........................................................................................15 1.2.1.1. Giải phẫu ñịnh khu khớp gối:.............................................. 15 1.2.1.2. Giải phẫu nội soi khớp gối: ................................................. 17 1.2.2. Lịch sử nội soi khớp gối: .................................................................................19 1.2.3. Các chỉ ñịnh và chống chỉ ñịnh của nội soi khớp gối: ................................21 1.2.3.1. Chỉ ñịnh nội soi khớp gối: ....................................................... 21 1.2.3.2. Chống chỉ ñịnh nội soi khớp gối: ............................................ 22 1.2.4. Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường: ......................................................22 1.2.5. Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK:..................................................23 1.2.6. Theo dõi biến chứng: .......................................................................................24 1.2.6.1. Biến chứng trong quá trình nội soi.......................................... 24 1.2.6.2. Biến chứng sau nội soi: ........................................................... 25 1.3. Nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: .. 25 1.3.1. Vai trò chẩn ñoán:............................................................................................25 1.3.2. Vai trò ñiều trị: .................................................................................................26 1.3.3. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong VKGNK: .................26 1.3.3.1. Trên thế giới: ........................................................................... 26 1.3.3.2. Ở Việt Nam: ............................................................................. 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu: ........................................................................ 30 2.2.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng:....................................................................31 2.2.2. Các XN cận lâm sàng: .....................................................................................32 2.2.3. Điều trị nội khoa:..............................................................................................33 2.2.4. Nội soi khớp gối:...............................................................................................33 2.2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ:.................................................................... 33 2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân: ............................................................... 34 2.2.4.3. Kỹ thuật nội soi khớp gối:........................................................ 34 2.2.4.4. Điều trị sau nội soi khớp: ........................................................ 37 2.2.4.5. Mô bệnh học: ........................................................................... 37 2.3. Nhận ñịnh và ñánh giá kết quả................................................................ 38 2.3.1. Nhận ñịnh, ñánh giá hình ảnh nội soi khớp gối:.........................................38 2.3.2. Nhận ñịnh, ñánh giá hình ảnh mô bệnh học MHD....................................39 2.3.3. Nhận ñịnh, ñánh giá kết quả ñiều trị:...........................................................39 2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu.......................................................................... 40 Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 41 3.1.Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu:............................................ 41 3.1.1. Đặc ñiểm chung về tuổi, giới và nơi cư trú của nhóm nghiên cứu:.....41 3.1.2. Đặc ñiểm về nghề nghiệp:...............................................................................42 3.1.3. Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh:...................................................................42 3.1.4. Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện: ......................................42 3.1.5. Nguyên nhân gây bệnh:...................................................................................42 3.1.6. Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: .................................................................43 3.1.7. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện:........................................................43 3.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện:..................................................44 3.1.8.1. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi:...................... 44 3.1.8.2. Xét nghiệm dịch khớp gối: ....................................................... 44 3.1.9. Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: ..............................................45 3.2. Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm nghiên cứu:......................................................................................................... 45 3.2.1. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter.......................................45 3.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối:..............................................................................45 3.2.2.1. Đặc ñiểm xung huyết MHD: .................................................... 45 3.2.2.2. Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD: ..................................... 46 3.2.2.3. Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: ...................................... 47 3.2.2.4. Đặc ñiểm tăng sinh fibrin:....................................................... 47 3.2.2.5. Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn:.............48 3.2.3. Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: ..........................49 3.2.3.1. Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: .................................................... 49 3.2.3.2. Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào:........................................... 50 3.2.3.3. Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào: ........................................... 51 3.2.3.4. Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết: ............................................. 51 3.2.3.5. Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo:.......................................... 52 3.2.3.6. Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: ........................................ 53 3.3 Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện:...................................... 54 3.3.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: .......................................................................................................................54 3.3.1.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt:...... 54 3.3.1.2. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: .... 54 3.3.1.3. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ:54 3.3.2 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh:...................55 3.3.3. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi:........................................................................................................57 3.3.4. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối:..............58 3.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK:.............................................................. 59 3.4.1. Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị:........................................59 3.4.2. Triệu chứng hạn chế vận ñộng khớp gối trước và sau ñiều trị:...............59 3.4.3 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện:........60 3.4.4. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: .............................................60 3.4.5 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière:................................................................................................................61 3.4.6 Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị...................................62 3.4.7 Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi:...........................................63 3.4.8 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: ...........................63 3.4.9 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối: ...................................................................................................64 Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 65 4.1. Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu:........................................... 65 4.1.1. Đặc ñiểm chung về tuổi, giới, nơi cư trú của nhóm BN nghiên cứu:.......65 4.1.2. Đặc ñiểm về nghề nghiệp:...............................................................................66 4.1.3. Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh:...................................................................66 4.1.4. Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện........................................67 4.1.5. Đường vào của vi khuẩn:................................................................................68 4.1.6. Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: .................................................................70 4.1.7. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện:........................................................71 4.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện:..................................................72 4.1.9. Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: ..............................................73 4.2. Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm nghiên cứu:......................................................................................................... 74 4.2.1. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter.......................................74 4.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối:..............................................................................74 4.2.3. Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: ..........................76 4.3. Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện:...................................... 78 4.3.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với TCLS lúc vào viện:...................78 4.3.2. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh:..................78 4.3.3 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi:........................................................................................................79 4.3.4. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối:..............80 4.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK:.............................................................. 80 4.4.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau ñiều trị: ...............................................80 4.4.2. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện:.......80 4.4.3. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: .............................................80 4.4.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière: ...............................................................................................................81 4.4.5. Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị..................................82 4.4.6. Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi:..........................................82 4.4.7. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: ..........................83 4.4.8. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ xâm nhập BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối:..................................................................................83 Chương 5: KẾT LUẬN................................................................................. 84 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - BC : Bạch cầu - BCĐN : Bạch cầu ña nhân - BN : Bệnh nhân - HCVĐ : Hạn chế vận ñộng - MHD : Màng hoạt dịch - NSKG : Nội soi khớp gối - TCLS : Triệu chứng lâm sàng - TDKG : Tràn dịch khớp gối - TĐML : Tốc ñộ máu lắng - VKDT : Viêm khớp dạng thấp - VKGNK : Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Ảnh1.1: Khoang ñùi - chè ............................................................................................18 Ảnh 1.2: Khoang ñùi – chày ngoài..............................................................................18 Ảnh 1.3: Kiểm tra sụn chêm bằng que thăm...............................................................18 Ảnh 1.4: Nếp màng hoạt dịch (mũi tên) bao phủ góc lồi cầu ñùi trong ...............19 Ảnh 1.5: Sừng trước của sụn chêm trong và chỗ nối MHD với sụn chêm ...............19 Ảnh 1.6: Khoang sau....................................................................................................19 Ảnh 2.1: Giai ñoạn I.....................................................................................................38 Ảnh 2.2: Giai ñoạn II....................................................................................................38 Ảnh 2.3: Giai ñoạn III ..................................................................................................38 Ảnh 2.4: Giai ñoạn IV ..................................................................................................38 Ảnh 3.1.Hình ảnh xung huyết MHD............................................................................46 Ảnh 3.2. Hình ảnh tăng sinh fibrin và hoại tử sụn......................................................48 Ảnh 3.3. Tổn thương viêm mủ, dày ñặc BCĐN. HE x 250. BN Nguyễn Đình S. Mã số tiêu bản: 7659CD.....................................................................................................50 Ảnh 3.4. Tổn thương quanh mạch với nhiều ñại thực bào. PASx100. BN Vũ Thị B. Mã số tiêu bản: 1819CD..............................................................................................50 Ảnh 3.5. Hoại tử dạng tơ huyết. PASx100. BN Mai Xuân T......................................52 Mã số tiêu bản: 9268SA ...............................................................................................52 Ảnh 3.6. Hình ảnh mô hạt và mạch tân tạo. HEx100. BN Mai Xuân T. Mã số tiêu bản: 9268SA..................................................................................................................52 Ảnh 3.7. Tăng sinh tế bào biểu mô màng hoạt dịch khớp. HEx250..........................53 BN Vũ Đình N., mã số tiêu bản: 1157SA....................................................................53 Biểu ñồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................................41 Biểu ñồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................................42 Biểu ñồ 3.3. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter................................45 Biểu ñồ 3.4: Tỷ lệ của các tổn thương hay gặp trên nội soi khớp.............................49 Biểu ñồ 3.5. Phân bố thời gian mắc bệnh theo các giai ñoạn nội soi...................56 Biểu ñồ 3.6. Phân bố tốc ñộ máu lắng giờ thứ hai theo các giai ñoạn nội soi.........58 Hình 2.1. Các ñường vào của nội soi khớp gối ..........................................................35 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện:....................................................... 43 Bảng 3.2. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: ................................. 44 Bảng 3.3. Đặc ñiểm xung huyết MHD:................................................................. 45 Bảng 3.4. Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD:.................................................. 46 Bảng 3.5. Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: ................................................... 47 Bảng 3.6. Đặc ñiểm tăng sinh fibrin:..................................................................... 47 Bảng 3.7. Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn: .......... 48 Bảng 3.8. Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: ................................................................. 49 Bảng 3.9. Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào: ........................................................ 50 Bảng 3.10. Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào:...................................................... 51 Bảng 3.11. Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết:......................................................... 51 Bảng 3.12. Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo: ..................................................... 52 Bảng 3.13. Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: ................................................... 53 Bảng 3.14. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt.................. 54 Bảng 3.15 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: ................ 54 Bảng 3.16. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ........... 55 Bảng 3.17. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh........... 55 Bảng 3.18. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi .................................................................................................. 57 Bảng 3.19. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối ...... 58 Bảng 3.20. Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị................................. 59 Bảng 3.21. Triệu chứng HCVĐ khớp gối trước và sau ñiều trị........................... 59 Bảng 3.22. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện 60 Bảng 3.23. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi..................................... 61 Bảng 3.24. Kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn của Bussière.................................... 61 Bảng 3.25. Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị........................... 62 Bảng 3.26. Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi .................................. 63 Bảng 3.27. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh:................... 63 Bảng 3.28. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối ........................................................................................................ 64 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính hay viêm khớp sinh mủ là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không ñặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virut) gây nên [1][18][35]. Bệnh khá thường gặp ở các nước có khí hậu nhiệt ñới. Đây là nơi mà các vi khuẩn gây bệnh không chỉ phong phú về chủng loại mà khả năng lây nhiễm cũng rất cao do ñiều kiện vệ sinh chưa ñược ñảm bảo chặt chẽ. Việt Nam, cũng nằm trong khu vực này, là môi trường có nguy cơ lây nhiễm rất cao. Đặc biệt, ở nước ta trong thời gian gần ñây, vấn ñề lạm dụng các thủ thuật về khớp cũng như việc thực hiện các thủ thuật gần khớp như châm cứu, ... ñang ở nên phổ biến. Các thủ thuật này nếu thực hiện ñúng quy trình thì biến chứng nhiễm khuẩn khớp là rất hiếm gặp. Tuy nhiên, nếu không ñảm bảo quy trình kỹ thuật, không tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng cũng như không ñúng chỉ ñịnh thì nguy cơ nhiễm khuẩn khớp là rất cao. Tỷ lệ mắc viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính ở nước ta ñã và ñang tăng lên nhanh chóng, trở thành một vấn ñề thời sự, nhất là ở chuyên ngành Cơ Xương Khớp. Bệnh nếu ñược chẩn ñoán và ñiều trị hợp lý, kịp thời có thể khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, nếu việc ñiều trị tiến hành muộn hoặc không phù hợp có thể dẫn tới những hậu quả rất nặng nề cho bệnh nhân như tàn phế thậm chí có thể tử vong. Một trong những nguyên tắc ñiều trị bệnh là phải dẫn lưu hết mủ ra khỏi ổ khớp. Trước ñây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu mủ ñó là chọc hút dịch khớp liên tục và phẫu thuật mở khớp. Từ những năm 1980 trên thế giới, nội soi rửa khớp ñã ñược áp dụng trong chẩn ñoán và ñiều trị viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính (viêm khớp mủ hay viêm khớp sinh mủ). 2 Ở Việt Nam, nội soi rửa khớp ñã bắt ñầu ñược áp dụng trong chẩn ñoán và ñiều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính từ năm 2002 [3][4][5][6][7]. Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào ñánh giá ñầy ñủ vai trò của nội soi khớp trong chẩn ñoán và ñiều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính ñể từ ñó có thể khuyến cáo áp dụng có hiệu quả trên lâm sàng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu vai trò nội soi khớp trong viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính” tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai nhằm ba mục tiêu: 1. Mô tả các tổn thương khớp gối qua nội soi của bệnh nhân viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính. 2. Tìm mối liên quan giữa tổn thương khớp gối qua nội soi với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. 3. Bước ñầu ñánh giá hiệu quả ñiều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính bằng phương pháp nội khoa kết hợp nội soi rửa khớp. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (VKGNK) hay viêm khớp gối sinh mủ ñể chỉ bệnh viêm khớp gối do vi khuẩn sinh mủ không ñặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virut) có mặt trong khớp trực tiếp gây nên. Điều này phân biệt với các bệnh viêm khớp khác mà nguyên nhân phần lớn là do miễn dịch, hoặc nếu có nhiễm khuẩn thì gây viêm khớp cũng thông qua con ñường miễn dịch, vi khuẩn không trực tiếp gây bệnh. Trong nghiên cứu này, VKGNK không bao gồm nguyên nhân do vi khuẩn lậu. 1.1.1. Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: Tỷ lệ mắc phải của viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính ở các nước phát triển ước tính vào khoảng 2 – 10 ca trên 100.000 dân trên 1 năm. Lứa tuổi thường gặp nhất là dưới 16 và trên 60 tuổi. Vị trí thường gặp là khớp gối, chiếm khoảng 50%. Tỷ lệ mắc phải ở bệnh nhân (BN) viêm khớp dạng thấp hoặc khớp giả thì trung bình cao hơn 10 lần, khoảng 30 – 70 ca trên 100.000 dân [12][16][20][32][68][75]. Và cho dù do bất kỳ nguyên nhân nào thì viêm khớp nhiễm khuẩn nói chung và viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (VKGNK) nói riêng vẫn luôn luôn là một tình trạng bệnh lý rất nghiêm trọng [18] [52][62][64][87]. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng theo một nghiên cứu ñánh giá mô hình bệnh tật tại khoa Cơ – Xương Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong mười năm từ năm 1991 ñến năm 2000, viêm khớp nhiễm khuẩn chiếm 9,06% số BN ñiều trị nội trú[8]. 4 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: • Nguyên nhân gây bệnh: Có nhiều nguyên nhân gây viêm khớp do nhiễm khuẩn cấp tính. Có tới 65 – 85% số trường hợp là do các vi khuẩn Gram dương (không bao gồm lậu cầu) gây nên [34][35]. - Tụ cầu vàng: là nguyên nhân ñứng hàng ñầu trong các loại vi khuẩn gây viêm khớp mủ [26]. Bệnh thường biểu hiện sau một nhiễm khuẩn trên da. Điều trị VKGNK do tụ cầu vàng thường rất khó khăn do tụ cầu vừa có nhiều ñộc tố gây bệnh vừa có cơ chế né tránh các ñáp ứng của cơ thể, ñồng thời ñã kháng nhiều loại kháng sinh. - Liên cầu khuẩn, phế cầu, não mô cầu: ít gặp hơn, hay xảy ra trên những BN có ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở hầu họng, ổ nhiễm khuẩn ở răng [51][75]. - Lậu cầu: là nguyên nhân thường gặp của viêm một khớp hoặc vài khớp ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi, có ñời sống tình dục phong phú, gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Biểu hiện viêm khớp sau khi vi khuẩn lậu cầu xâm nhập qua ñường sinh dục. Các loại vi khuẩn khác có thể gây viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng ít gặp trên thực tế như: trực khuẩn thương hàn, trực khuẩn E.coli, proteus vulgaris, … [82] Trong nghiên cứu này, chúng tôi ñề cập tới các trường hợp VKGNK không phải nguyên nhân do lậu. 5 • Đường vào của vi khuẩn: Phần lớn viêm khớp nhiễm khuẩn ñều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác [62][64], ñường vào của vi khuẩn có thể là: - Đường tại chỗ: + Chấn thương khớp gối, nhất là những vết thương hở rách bao khớp, không ñược xử lý ñúng và kịp thời [70]. + Những ổ nhiễm khuẩn ở gần khớp gối mà vi khuẩn theo ñường tĩnh mạch hoặc bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn ngoài da, viêm xương, viêm cơ … trong ñó hay gặp nhất là viêm cơ. + Do tiêm vào khớp gối: chọc dò khớp, tiêm thuốc vào ổ khớp, nhất là tiêm corticoid. Viêm khớp xảy ra khi tiến hành các thủ thuật này không ñúng chỉ ñịnh và ñiều kiện khử khuẩn không tốt [89]. - Đường toàn thân: viêm khớp gối nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, ngoài khớp gối ta còn thấy các nhiễm khuẩn ở nơi khác như viêm cơ, viêm các nội tạng, ... • Điều kiện thuận lợi: Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường gặp ở những BN có sức chống ñỡ yếu [53][54]: - Người có cơ ñịa dễ nhiễm khuẩn: ñái tháo ñường, sử dụng corticoid kéo dài, mắc bệnh ung thư, nghiện rượu nặng, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi [50]. - Trên cơ sở khớp có tổn thương cũ [46] như viêm khớp dạng thấp (VKDT), khớp giả,… VKGNK ở BN viêm khớp dạng thấp là một thách thức ñặc biệt cho các nhà lâm sàng bởi vì tỷ lệ mắc và tử vong cao, nếu khỏi thường giảm