Tài liệu Nghiên cứu vai trò của acid uric trong tiên lượng hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG HẢI NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC TRONG TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG HẢI NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC TRONG TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HOÀNG QUỐC HOÀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Hoàng Hải MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ MỞ ĐẦU…………………………………………………………………….…...1 Chương 1. TỔNG QUAN....................................................................................... 4 1.1 Hội chứng mạch vành cấp ................................................................................4 1.2 Đại cương về acid uric ....................................................................................12 1.3 Acid uric huyết thanh và HCMVC .................................................................24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................38 2.2 Đối tượng nghiên cứu: ....................................................................................38 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………38 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………38 2.5 Xác định các biến số nghiên cứu……………………………………...……..39 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………..48 2.7 Quy trình nghiên cứu .....................................................................................52 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................53 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................54 Chương 3. KẾT QUẢ ........................................................................................... 55 3.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu ............................................................56 3.2 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................62 3.3 Vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng .....................................................................71 3.4 So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE) với mô hình truyền thống (thang điểm GRACE) trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng ........................................80 Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 85 4.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu ............................................................85 4.2 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................92 4.3 Vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng ...................................................................103 4.4 So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE) với mô hình truyền thống (thang điểm GRACE) trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng .......................................119 KẾT LUẬN ........................................................................................................ 127 KIẾN NGHỊ........................................................................................................ 129 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Chữ viết tắt Nguyên chữ CTĐMVQD Can thiệp động mạch vành qua da HCMVC Hội chứng mạch vành cấp KTC 95% Khoảng tin cậy 95% NMCT Nhồi máu cơ tim TSH Tiêu sợi huyết Tiếng Anh Chữ viết tắt Nguyên chữ Nghĩa tiếng Việt ABI Ankle-brachial index Chỉ số cổ chân-cánh tay AMORIS Apolipoprotein related Nguy cơ tử vong liên quan MOrtality RISk Apolipoprotein Atherosclerosis Risk in Nguy cơ xơ vữa động mạch trong Communities cộng đồng AT-2 Angiotensin-2 Angiotensin-2 ATP Adenosin triphosphate Adenosin triphosphate AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BNP B-type Natriuretic Peptide Peptide bài niệu loại B CCS Canadian Cardiovascular Hội tim mạch Canada ARC Society CRP C-reactive protein Protein phản ứng C cTn Cardiac troponin Troponin tim eGFR ESSENCE estimated Glomerular Filtration Rate The Efficacy and Safety of Độ lọc cầu thận ước đoán Tính hiệu quả và an toàn của Subcutaneous Enoxaparin in Enoxaparin tiêm dưới da trong các Non-Q-wave Coronary Events biến cố mạch vành không sóng Q ET-1 Endothelin-1 Endothelin-1 FMD Flow-mediated dilation Dãn mạch qua trung gian lưu lượng GRACE Global Registry of Acute Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về các Coronary Events biến cố mạch vành cấp GREek Atorvastatin and Đánh giá bệnh tim- mạch vành và Coronary-Heart-Disease Atorvastatin ở người Hy Lạp GREACE Evaluaion GUSTO Global Registry of Acute Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về các Coronary Events biến cố mạch vành cấp HDL High density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao HR Hazard Ratio Tỷ số nguy hại Hs- High sensitivity Troponin T Troponin T siêu nhạy Integrated discrimination Chỉ số cải thiện khả năng phân định Troponin T IDI improvement IL Interleukin Interleukin LDL Low density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng thấp LIFE The Losartan Intervention For Can thiệp với Losartan làm giảm Endpoint reduction kết cục Intravenous nPA for Treatment nPA truyền tĩnh mạch trong điều trị InTIME II of Infarcting Myocardium Early nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm NRMI 3 MCP-1 II (nghiên cứu thứ II) National Registry of Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi Myocardial Infarction 3 máu cơ tim lần 3 Monocyte chemoattractant Protein-1 hoá hướng động đơn bào protein-1 MDRD Modification of Diet in Renal Thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận Disease MEDI-ACS The Observational Study of Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh MEDIcal Management in ACS nhân nhập viện do hội chứng động Patient Admitted To a Hospital mạch vành cấp The Multiple Risk Factor Thử nghiệm can thiệp đa yếu tố Intervention Trial nguy cơ Nicotinamide adenine Nicotinamide adenine dinucleotide dinucleotide phosphate-oxidase phosphate-oxidase National Health and Nutrition Khảo sát dinh dưỡng và sức khoẻ Examination Survey quốc gia Hoa Kỳ NIS Nationwide Inpatient Sample Mẫu bệnh nhân nội viện toàn quốc NO Nitric oxide Nitric oxide NRI Net reclassification Chỉ số cải thiện tái phân nhóm MRFIT NADPH NHANES improvement NT-proBNP N-terminal pro-hormone BNP Tiền chất BNP ở đầu tận N OACIS Osaka Acute Coronary Nghiên cứu suy động mạch vành Insufficiency Study cấp tại Osaka OAT Organic anion transporter Chất vận chuyển ion âm hữu cơ OR Odds Ratio Tỷ số số chênh PAI Plasminogen activator inhibitor Ức chế hoạt hoá Plasminogen PDGF Platelet-derived growth factor Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu PURSUIT Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên Unstable angina: Receptor đau thắt ngực không ổn định: liệu Suppression Using Integrilin pháp ức chế thụ thể bằng Integrilin Therapy RAS Renin-Angiotensin system Hệ renin-angiotensin ROC Receiver operating Đặc trưng hoạt động của bộ thu characteristic nhận ROS Reactive oxygen species Gốc tự do oxy hoá RR Relative risk Nguy cơ tương đối SHEP Systolic Hypertension in the Chương trình tăng huyết áp tâm thu Elderly Program ở người lớn tuổi Thrombolysis In Myocardial Thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi Infarction máu cơ tim cấp TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử u alpha TX-A2 Thromboxane A2 Thromboxan A2 VALIANT VALsartan In Acute Valsartan trong thử nghiệm nhồi Myocardial iNfarction Trial máu cơ tim cấp UAT Uric acid transporter Chất vận chuyển acid uric URAT Urate transporter Chất vận chuyển urate TIMI DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Điểm cắt nồng độ acid uric huyết thanh trong các nghiên cứu ................15 Bảng 1.2 Cơ chế tác động của acid uric ....................................................................19 Bảng 1.3 Các nghiên cứu về vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng HCMVC…………………………………………………………………….33 Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á-Thái Bình Dương....41 Bảng 2.2 Phân độ Killip……………………………………………………………44 Bảng 2.3 Điểm GRACE thời điểm xuất viện………………………………………45 Bảng 2.4 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu …………………………...46 Bảng 3.1 Các dạng HCMVC trong nghiên cứu ........................................................56 Bảng 3.2 Đặc điểm nhân trắc học của dân số tham gia nghiên cứu .........................57 Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền căn bệnh tim mạch .........58 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng ..............................................................................59 Bảng 3.5 Đặc điểm biến cố nội viện do tim và điều trị tại thời điểm xuất viện .......60 Bảng 3.6 Đặc điểm chụp mạch vành ........................................................................61 Bảng 3.7 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu .......................61 Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong HCMVC .......................................62 Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nhóm HCMVC ST chênh lên và HCMVC ST không chênh………………………………………………. .62 Bảng 3.10 Đặc điểm nhân trắc học và các biến số lúc nhập viện theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC ...................................................................64 Bảng 3.11 Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC ...............................................................................................65 Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC .........................................................................................................67 Bảng 3.13 Đặc điểm biến cố nội viện do tim, điểm GRACE theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC ............................................................................68 Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc xuất viện và điều trị tái thông mạch vành theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC ..................................69 Bảng 3.15 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................................69 Bảng 3.16 Đặc điểm kết cục lâm sàng tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC .............................................................70 Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân qua theo dõi 36 tháng....................................................................................................72 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân qua theo dõi 36 tháng....................................................................................................73 Bảng 3.19 Các yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của HCMVC qua 36 tháng theo dõi………………………………………….......74 Bảng 3.20 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 36 tháng………………………………………………………………………...76 Bảng 3.21 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC theo giới nữ tại thời điểm 36 tháng………………………………………………………..77 Bảng 3.22 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC theo giới nam tại thời điểm 36 tháng…………………………………………………..77 Bảng 3.23 So sánh khả năng phân định tử vong của hai mô hình theo chỉ số thống kê C…………………………………………………………………………….80 Bảng 3.24 Kiểm định tính chính xác trong dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân của mô hình truyền thống so với quan sát thực tế ................................................81 Bảng 3.25 Kiểm định tính chính xác trong dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân của mô hình phối hợp so với quan sát thực tế ......................................................81 Bảng 3.26 So sánh khả năng cải thiện phân định tử vong do mọi nguyên nhân của mô hình phối hợp so với mô hình truyền thống ...................................................82 Bảng 3.27 Khả năng cải thiện tái phân nhóm của mô hình phối hợp so với mô hình truyền thống ...................................................................................................84 Bảng 4.1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch trong HCMVC ..................................87 Bảng 4.2 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh .........................97 Bảng 4.3 So sánh đặc điểm nồng độ lipid máu của HCMVC tăng acid uric huyết thanh so với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh.........................................99 Bảng 4.4 So sánh đặc điểm Troponin tim, peptide bài niệu natri và phân suất tống máu thất trái giữa nhóm HCMVC tăng acid uric huyết thanh với nhóm HCMVC không tăng acid uric huyết thanh .................................................100 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo hóa học của acid uric ................................................................12 Hình 1.2 Cơ chế acid uric huyết thanh ảnh hưởng bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp và bệnh thận ................................................................................................18 Hình 1.3 Chuyển hóa acid uric trong mối tương tác giữa acid uric, NO và gốc oxy hoạt hoá .......................................................................................................21 Hình 1.4 Cơ chế đa tác động tổn thương mạch máu của acid uric .......................22 Hình 1.5 Vai trò chất trung gian của acid uric trong viêm, co mạch và miễn dịch tự nhiên ............................................................................................................24 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Nguy cơ xuất hiện NMCT cấp theo phân vị nồng độ acid uric huyết thanh ............................................................................................................ 25 Biểu đồ 1.2 Diện tích dưới đường cong của nồng độ acid uric huyết thanh trong dự đoán hiện tượng không dòng chảy tái thông sau can thiệp mạch vành ....... 28 Biểu đồ 1.3 Nguy cơ tử vong 1 năm ở các dạng HCMVC theo tứ phân vị nồng độ acid uric huyết thanh ................................................................................... 29 Biểu đồ 1.4 Mối liên quan phân độ Killip với nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân NMCT ST chênh lên. ......................................................................... 30 Biểu đồ 1.5 Mối liên quan giữa tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân với nồng độ acid uric huyết thanh ............................................................... 36 Biểu đồ 3.1 Phân bố các dạng HCMVC trong nghiên cứu................................... 56 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính trong nghiên cứu ........................................... 57 Biểu đồ 3.3 So sánh nồng độ acid uric huyết thanh giữa HCMVC ST chênh lên và HCMVC ST không chênh ........................................................................... 63 Biểu đồ 3.4 So sánh phân độ Killip giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh ................................................ 65 Biểu đồ 3.5 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh ............... 66 Biểu đồ 3.6 So sánh đường huyết, Creatinin huyết thanh và phân suất tống máu thất trái giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh ................................................................................... 68 Biểu đồ 3.7 So sánh tử vong do mọi nguyên nhân giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh……………….70 Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm HCMVC tăng acid uric huyết thanh và nhóm HCMVC không tăng acid uric huyết thanh………….71 Biểu đồ 3.9 Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ acid uric huyết thanh lúc nhập viện ở bệnh nhân HCMVC sau 36 tháng theo dõi………….75 Biểu đồ 3.10 Diện tích dưới đường cong của acid uric huyết thanh tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC ở thời điểm 36 tháng………………....76 Biểu đồ 3.11 Diện tích dưới đường cong của acid uric huyết thanh tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC ở thời điểm 36 tháng theo dõi HCMVC theo giới…………………………………………………………………...78 Biểu đồ 3.12 Động học giá trị tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của acid uric huyết thanh theo thời gian trong HCMVC…………………………………79 Biểu đồ 3.13 So sánh khả năng cải thiện phân định tử vong do mọi nguyên nhân của mô hình phối hợp so với mô hình truyền thống………………………..83 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu .......................................................... 52 Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu.............................................................................. 55 1 MỞ ĐẦU Bệnh tim mạch hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới [49]. Trong đó, hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), đặc trưng bởi sự mất ổn định của mảng xơ vữa, là một trong những thể bệnh được quan tâm nhất vì đặc tính cấp thời và tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê ở Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ tử vong là 36% ở nam và 47% ở nữ trong vòng 5 năm sau HCMVC. Đồng thời tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim cũng được ghi nhận ở 16% nam và 21% nữ [48]. Trong ba thập kỷ qua, với nhiều tiến bộ trong dự phòng và điều trị, tử vong do bệnh mạch vành có xu hướng giảm [102], nhưng vẫn còn cao [231]. Do vậy, việc đánh giá tiên lượng HCMVC vẫn tiếp tục được nghiên cứu và cập nhật nhằm tối ưu hoá chiến lược điều trị cho bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, các thang điểm tiên lượng đang được ứng dụng là mô hình kết hợp giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIT …[38], [54], [79]. Một số dấu ấn sinh học sẵn có đang được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng như Troponin tim, CRP, BNP/NT-proBNP có vai trò tiên lượng ngắn hạn và trung - dài hạn trong HCMVC [105], [144], [161]. Các dấu ấn sinh học trong bệnh lý tim mạch phản ánh nhiều khía cạnh về cơ chế sinh bệnh học như tổn thương tế bào cơ tim, hiện tượng viêm, hoạt hóa tiểu cầu và hoạt hóa thần kinh thể dịch. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong tiên lượng bệnh là xu hướng tiếp cận mới nhằm tối ưu hoá dự báo biến cố bất lợi [241]. Acid uric huyết thanh từ lâu đã được biết đến như một dấu ấn sinh học có liên quan với các bệnh lý tim mạch. Các nghiên cứu về acid uric tiến hành trên những dân số khác nhau (người khỏe mạnh, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim, đột quỵ, bệnh thận, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường...) đã cho thấy mối liên quan của acid uric huyết thanh với các bệnh lý tim mạch cũng như với các biến cố bất lợi khác [43], [44], [86], [117], [126]. Tuy nhiên, mối liên quan giữa acid uric huyết thanh với các yếu tố nguy cơ và bệnh lý tim mạch chưa được giải thích rõ ràng bằng cơ chế sinh lý bệnh, vì thế vai trò acid uric ít được chú ý trong một 2 thời gian dài. Trong khoảng hơn một thập kỷ gần đây, acid uric huyết thanh được quan tâm với vai trò tiên lượng HCMVC, là do cơ chế tác động của acid uric có những điểm tương đồng về mặt sinh bệnh học của HCMVC như hiện tượng viêm, stress oxy hoá hệ mạch máu, kết dính tiểu cầu và tạo lập huyết khối. Ngoài ra, nồng độ cao acid uric còn gây rối loạn chức năng lớp nội mạc, giảm nitric oxide (NO), peroxide lipid, tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu [116], [126]. Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ hồi cứu đã cho thấy mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và các bệnh lý tim mạch [42], [86]. Nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan với mức độ hẹp động mạch vành trên chụp mạch vành cản quang, các biến cố bất lợi và tử vong trong HCMVC [177]. Ở vai trò dự báo tử vong nội viện và ngắn hạn trong HCMVC, nồng độ acid uric huyết thanh có bằng chứng qua nhiều nghiên cứu [232], [251]. Phân tích gộp của Trkulja (2012) trên 7.655 bệnh nhân, cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và tử vong ngắn hạn với OR = 3,24 [232]. Tương tự, phân tích gộp của Yan và cộng sự (2014) trên 5.686 bệnh nhân cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan tử vong nội viện (RR = 2,10) [251]. Tại Việt Nam, nghiên cứu đánh giá vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong hội chứng mạch vành cấp có hai nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Yến (2009), Nguyễn Đức Thành (2017) và theo dõi ngắn hạn dưới 30 ngày [16], [25]. Tuy nhiên, vai trò acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán biến cố tim mạch và tử vong trung - dài hạn trong HCMVC vẫn còn nhiều tranh cãi [201], [248]. Các dữ liệu gợi ý từ phân tích gộp của Xu và cộng sự (2017) cho thấy acid uric huyết thanh có vai trò dự báo tử vong trung - dài hạn với RR = 2,32 [248]. Năm 2018, nghiên cứu tiến cứu của Pineda và cộng sự thực hiện trong 36 tháng đã cho thấy acid uric huyết thanh là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong HCMVC [155]. Tại Việt Nam, nghiên cứu vai trò acid uric huyết thanh tiên lượng tử vong trung - dài hạn trong HCMVC chưa được thực hiện. Việc xác định acid uric huyết thanh là một yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trung - dài hạn sẽ hỗ trợ phân tầng nguy cơ cũng như bổ sung 3 vào các thang điểm đang sử dụng rộng rãi hiện nay (thang điểm GRACE, TIMI…), nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị hiệu quả hơn ở bệnh nhân HCMVC, với lợi điểm acid uric huyết thanh là một xét nghiệm sinh hóa sẵn có và không đắt tiền. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò acid uric trong tiên lượng tử vong của bệnh nhân HCMVC ở giai đoạn trung hạn 36 tháng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích đặc điểm acid uric huyết thanh trong hội chứng mạch vành cấp. 2. Xác định vai trò độc lập của acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp qua theo dõi 36 tháng. 3. So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE xuất viện) với mô hình truyền thống (thang điểm GRACE xuất viện) trong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. 4 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1 Hội chứng mạch vành cấp 1.1.1 Giới thiệu hội chứng mạch vành cấp Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994, là nhóm bệnh lý có hiện tượng giảm đột ngột lưu lượng máu trong lòng động mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính [34]. Đây là một dạng bệnh lý diễn tiến nhanh, liên tục bao gồm 3 thể bệnh: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) ST không chênh lên, NMCT ST chênh lên. Đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán HCMVC. Có nhiều cách phân nhóm HCMVC, theo điện tâm đồ hoặc theo men tim. Nếu dựa vào điện tâm đồ, tùy theo sự chênh của đoạn ST mà HCMVC được phân thành 2 nhóm [34], [205]: - Với HCMVC ST chênh lên, có sự tắc nghẽn hoàn toàn và cấp tính động mạch vành, biểu hiện lâm sàng kinh điển là đau thắt ngực cấp và kéo dài (> 20 phút), điện tâm đồ có ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. Với thể bệnh này, chiến lược điều trị tái thông động mạch vành ngay lập tức bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành được khuyến cáo. - Với HCMVC ST không chênh, bệnh nhân có đau thắt ngực, tuy nhiên điện tâm đồ không ghi nhận đoạn ST chênh lên (ST chênh lên thoáng qua, ST chênh xuống thoáng qua hoặc kéo dài, sóng T đảo hoặc sóng T dẹt, sóng T giả bình thường, cũng có thể điện tâm đồ không ghi nhận bất thường). Nếu dựa vào bệnh học ở mức độ tế bào cơ tim trong HCMVC, nhồi máu cơ tim cấp (ST chênh lên hoặc ST không chênh lên) được định nghĩa khi có hiện tượng chết tế bào và tăng động học men tim. Ngược lại, nếu không hoại tử cơ tim, không đi kèm sự thay đổi động học men tim có ý nghĩa, chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn định [205]. Các triệu chứng lâm sàng của HCMVC nhìn chung khá đa dạng, có thể chỉ là cảm giác nặng ngực, buồn nôn, vã mồ hôi, huyết động ổn định, hoặc nhập viện khi đã có biến chứng suy bơm, rối loạn nhịp tim, biến chứng cơ học [205].