Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng thị trường kế humphrey matrix phát hiện tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh glụcụm là một bệnh nguy hiểm, thường xảy ra ở hai mắt, sẽ dẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Đây là một bệnh mắt thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo tổ chức y tế thế giới, hiện có hơn 5,2 triệu người bị mù cả hai mắt do glụcụm, chiếm 12,3% tổng số người mù, là nguyên nhân gõy mự đứng thứ hai, sau đục thể thuỷ tinh. Theo các nghiên cứu mang tính dự báo ước tính sẽ có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glụcụm vào năm 2020, chiếm 2,86% số dân hơn 40 tuổi trên thế giới, trong đó có khoảng 11,2 triệu người bị mù do bệnh. Tại nước ta, tuy chưa có một nghiên cứu mang tính toàn quốc, nhưng theo báo cáo kết quả nghiên cứu của Đỗ Như Hơn và cộng sự năm 2007 tại 16 tỉnh, thành trong cả nước, tỷ lệ mù do bệnh glụcụm ở những người ≥ 50 tuổi là 6,5%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gõy mự [2]. Chẩn đoán sớm bệnh glụcụm là một khâu quan trọng góp phần phòng tránh mù lòa do bệnh này gây ra. Để chẩn đoán glụcụm các nhà nhãn khoa dựa vào ba yếu tố chính là nhãn áp, tình trạng đầu thị thần kinh và thị trường. Trong đó tổn thương thị trường đặc hiệu glụcụm là một trong ba dấu hiệu quan trọng, ngoài việc giúp xác định chẩn đoán, nú cũn giỳp theo dõi, đánh giá sự tiến triển và đề ra hướng xử trí của bệnh. Từ thế kỉ thứ 3 trước công nguyên, Hippocrates là người đầu tiên tiến hành đo thị trường và ụng đó ghi nhận được những tổn thương thị trường do bán manh gây ra [6][31]. Sau ông, nhiều nhà khoa học khác cũng tìm cách tiến hành đo thị trường bằng nhiều phương pháp khác nhau nhưng chung qui chúng đều thuộc hai phương pháp chính, đó là phương pháp đo thị trường 2 động và phương pháp đo thị trường tĩnh. Cùn với các phương pháp đo trên là các thế hệ máy đo thị trường mới lần lượt ra đời với các tính năng ngày càng hiện đại, với nhiều tiện lợi và độ chính xác cao, góp phần chẩn đoán sớm bệnh glụcụm như thị trường kế tự động Humphrey field analysis, Humphrey Matrix [3],[7],[10],[34],[39],[41]. Thị trường kế Humphrey Matrix là một loại thị trường kế tĩnh, tự động hoàn toàn, có nhiều tính năng ưu việt như kích thước nhỏ gọn, dễ sử dụng, có thể vận chuyển một cách dễ dàng, phần mềm xử lý nhanh, bộ nhớ lớn, có thể lưu trữ được kết quả của hàng nghìn lần khám nghiệm. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu tính năng, tác dụng của thị trường kế tự động Humphrey Matrix. Các công trình nghiên cứu đã khẳng định, thị trường kế tự động Humphrey Matrix có rất nhiều ưu điểm như có tính ổn định cao giữa các lần khám nghiệm, khả năng khám sàng lọc nhanh, thời gian của mỗi lần làm khám nghiệm ngắn, đặc biệt là có khả năng phát hiện sớm tổn thương thị trường và theo dõi tiến triển của bệnh glụcụm, …[19],[53] Ở Việt Nam, cũng đó cú một vài công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp đo thị trường. Tuy nhiên, vẫn chưa thấy có tài liệu nào nghiên cứu cụ thể, toàn diện về máy đo thị trường kế tự động kỹ thuật tần số kép Humphrey Matrix trong việc phát hiện tổn thương thị trường của bệnh glụcụm. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiờn cứu ứng dụng thị trường kế Humphrey Matrix phát hiện tổn thương thị trường trong bệnh glụcụm gúc mở nguyờn phỏt” với hai mục tiêu: 1. Mô tả kết quả đo thị trường trong bệnh glụcụm gúc mở nguyên phát bằng thị trường kế FDT Humphrey Matrix. 2. Đánh giá giá trị chẩn đoán tổn thương thị trường của thị trường kế FDT Humphrey Matrix . 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 . GIẢI PHẪU - SINH LÝ VÕNG MẠC, ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC VÀ BỆNH SINH CỦA TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRONG BỆNH GLễCễM. 1.1.1 Giải phẫu - sinh lý võng mạc, đầu dây thần kinh thị giác. Người ta chia võng mạc ra làm 2 phần: phần ngoài gồm lớp biểu mô sắc tố (BMST) và lớp tế bào thần kinh cảm thụ gọi là võng mạc cảm thụ, được nuôi dưỡng bởi mao mạch hắc mạc. Phần trong là võng mạc có chức năng dẫn truyền, được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu của võng mạc [4], [6], [35]. * Phần ngoài: - Lớp BMST: Chỉ có một lớp tế bào hình lục giác màu nâu nhạt. Mặt ngoài tựa vào màng Bruch, mặt trong có những tua, tiếp xúc với lớp tế bào cảm thụ. Mặt bên của tế bào cũng được gắn chặt với nhau. - Lớp tế bào thần kinh cảm thụ: Gồm 2 loại tế bào: tế bào nón và tế bào que. Tế bào que đáp ứng nhạy với ánh sáng yếu, tế bào nón có chức năng phân biệt mầu sắc và thị lực tinh tế. * Phần trong: là phần võng mạc dẫn truyền bao gồm 3 loại neuron: tế bào lưỡng cực, tế bào liên hợp vào tế bào hạch - Tế bào lưỡng cực: Các tín hiệu ánh sáng khi đến võng mạc sẽ được các tế bào quang thụ chuyển đổi thành các tín hiệu điện và được dẫn truyền qua các sợi trục của các tế bào này đi qua sinap và được tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực. 4 - Các tế bào liên hợp: gồm các tế bào liên kết ngang, tế bào Amarcrin. Các tế bào liên kết ngang có tác dụng liên hợp và điều hoà các tín hiệu từ các tế bào quang thụ, cũn cỏc tế bào Amacrin có tác dụng liên hợp hoạt động và dẫn truyền tín hiệu (70% tổng số tín hiệu) cho các tế bào hạch đồng thời điều hoà tín hiệu của các tế bào lưỡng cực. Lớp biểu mô sắc tố Tế bào que Tế bào nón Tế bào ngang Tế bào hai cực Tế bào amacrin Tế bào hạch Lớp sợi thần kinh Màng ngăn trong Hình 1.1. Cấu tạo võng mạc[35] - Các tế bào hạch: nhận tín hiệu từ các tế bào lưỡng cực và tế bào Amarcrin dẫn theo các sợi trục đi lên não (tập hợp các sợi trục hình thành nên dây thần kinh thị giác). Người ta thấy cú cú khoảng 1,2-1.5 triệu tế bào hạch võng mạc. Dựa vào kích thước và chức năng, người ta chia tế bào hạch làm các loại sau [35],[62]: + Tế bào hạch lớn hay tế bào Parasol: là tế bào có kích thước đuôi gai và kích thước thân tế bào lớn, có hình dạng cái dù vì vậy người ta gọi là tế 5 bào hạch lớn hay tế bào hình dù, chiếm khoảng 10% tổng số tế bào hạch. Sợi trục của chúng tập hợp với nhau dẫn truyền xung động đến lớp Magno của thể gối ngoài. Mỗi tế bào này chúng có thể nhận tín hiệu từ nhiều tế bào cảm thụ. Chỳng cú tốc độ dẫn truyền nhanh và đáp ứng với các kích thích có độ tương phản thấp. Chỳng kộm nhậy cảm với sự thay đổi màu sắc. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nhóm tế bào hạch lớn này thường bị tổn thương sớm nhất trong bệnh glụcụm, gây ra hình ảnh tổn thương thị trường sớm trong bệnh này. Do vậy, gần đây, dựa vào nguyên lý như vậy, người ta đã sử dụng máy thị trường kế kỹ thuật tần số kép (FDT perimetry, Humphrey Matrix) đánh giá chức năng của loại tế bào hạch lớn này để xác định tổn thương thị trường [35],[62]. + Tế bào hạch nhỏ hay tế bào Midget: có kích thước nhỏ chiếm khoảng 80% tổng số tế bào hạch, chịu trách nhiệm dẫn truyền xung động đến lớp Parvo của thể gối ngoài. Chỳng cú tốc độ dẫn truyền chậm, đáp ứng tốt với sự thay đổi màu sắc, nhưng chúng đáp ứng kém với ánh sáng có độ tương phản thấp, chỉ đáp ứng với ánh sáng có độ tương phản cao [35],[62]. + Các loại tế bào hạch khác như Bistratified, tế bào hạch cảm thụ,…chiếm khoảng 10% tổng số tế bào hạch [35],[62]. Đường dẫn truyền thị giác được bắt đầu từ những tế bào hai cực. Tế bào hai cực có những sợi gai tiếp xúc với những tế bào cảm thụ thị giác (tế bào que và tế bào nón) và các sợi trục tiếp xúc với những tế bào hạch của võng mạc. Các sợi trục của tế bào hạch vượt qua bề mặt của võng mạc, tập trung ở đĩa thị và tạo nên dây thần kinh thị giác. Các sợi thần kinh võng mạc được phân bố như sau [59]: 6 Võng mạc Thị thần kinh Hình 1.2: Phân bố lớp sợi thần kinh võng mạc[59] - Các sợi xuất phát từ vùng hoành điểm, xung quanh hố trung tâm hoàng điểm hình thành nờn bú gai thị - hoàng điểm, tiến về phía thái dương của đầu thị thần kinh. Bó này tương ứng với vùng thị trường 10 độ xung quang điểm định thị. - Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi chia thành hai bó: Bó mũi trên và bó mũi dưới được chia ra theo đường kinh tuyến ngang. - Những sợi trục từ phần còn lại của võng mạc cong lên thành hình cung xung quanh bó gai thị – hoàng điểm, ôm lấy bó này ở phía trên và phía dưới tạo ra bó hình cung phía trên và bó hình cung ở phía dưới. Hai bó này chui 7 vào cực trên và cực dưới đĩa thị. Phần này chi phối cho vùng võng mạc cạnh trung tâm (mid-peripheral) tương ứng với khoảng thị trường từ 10 độ trung tâm trở ra mà chủ yếu là từ 10 độ đến 30 độ. Sau khi chui vào trong của đĩa thị giác, các sợi nằm ở vùng chu biên của võng mạc sẽ đi ra phần ngoại vi của thị thần kinh. Các sợi nằm gần dịch kính và chiếm phần trung tâm của võng mạc sẽ đi vào phần trung tâm của thị thần kinh . Đầu thị thần kinh được chia thành 04 lớp như sau: lớp sợi thần kinh, lớp trước lá sàng, lá sàng và lớp sau lá sàng [43],[59]. Lớp sợi thần kinh Võng mạc Lớp trước lá sàng Hắc mạc Củng mạc Lớp lá sàng Lớp sau lá sàng Hình 1.3: Cấu tạo đầu thị thần kinh [59] Lớp sợi thần kinh nằm nông nhất, được các tế bào hình sao của thần kinh đệm nâng đỡ và được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc. Những tế bào hình sao đan xen với nhau tạo thành những đường hầm nối thông với những lỗ của lá sàng nhằm bảo vệ cho những bó sợi thần kinh khi rẽ từ võng mạc vào đĩa thị giác. Ngoài ra, những tế bào hình sao cũng dính kết với các khoang thần kinh và dính kết với tất cả những cấu trúc của trung phôi như: với dịch kính tại bề mặt của đĩa thị giác, với màng bồ đào xung quanh và 8 củng mạc, với những bó collagen của lá sàng và với những mạch máu. Vì vậy, khi những lớp tế bào hình sao và lá sàng bị ép dẹp xuống do áp lực nội nhãn, có thể gây biến dạng, phá vỡ hoặc chuyển hướng các mạch máu dẫn đến tổn thương sợi trục thần kinh của đầu đĩa thị [14],[43]. Lớp trước lá sàng nhận các sợi thần kinh khi chúng quặt ra phía sau, từ bình diện võng mạc đến bình diện hắc mạc. Cấp máu cho lớp này là nhánh của động mạch mi ngắn sau [14],[43]. Lớp thứ 3 (lá sàng) là một mô liên kết có những lỗ thủng để cho các sợi thần kinh đi ra khỏi mắt. Về mặt mô học, lá sàng gồm 10 tấm mô liên kết thủng lỗ xếp chồng lên nhau. Cấp máu cho lá sàng là động mạch mi ngắn sau [14],[43]. Phần lá sàng của thị thần kinh đi từ lá sàng ra phía sau. Cấp máu cho phần này của thị thần kinh là cỏc nhỏnh của động mạch màng não và một số nhánh quặt ngược của động mạch trung tâm võng mạc [14],[43]. Các sợi trục của tế bào hạch sau khi tập trung ở đĩa thị để tạo nên dây thần kinh thị giác sẽ đi theo ống thị giác, qua giao thoa thị giác rồi tận cùng ở thể gối ngoài, củ não sinh tư trên và một số trung tâm xác định ở não giữa. Từ đõy, cú những sợi tỏa ra tạo thành tia thị giác đến tận cùng ở vỏ não thùy chẩm. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thị thần kinh do glụcụm . Tổn thương đầu thị thần kinh trong bệnh glụcụm do nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau gây nên. Ta có thể tóm tắt như sơ đồ hình 1.4: [56] Khi sợi trục tế bào hạch bị tổn thương, gây ra hiện tượng mất hoặc giảm xung động dẫn truyền từ võng mạc lờn nóo và vì vậy, bệnh nhân không cảm nhận được ánh sáng khi ta chiếu kích thích vào mắt dẫn đến hình ảnh tổn thương khi làm thị trường. 9 Tăng áp lực nội nhãn Thiếu hụt yếu tố tăng trưởng Tăng cường hoạt hóa thụ thể glutamat Rối loạn oxy hoá Hoạt hoá NOS2 Giải phóng glutamat Thay đổi lưới ngoại bào Tăng cường hoạt hóa yếu tố αTNF Cơ chế gây chết tế bào hạch từ từ theo chương trình Tăng cường hoạt hóa thụ thể glutamat Rối loạn oxy hoá Hoạt hoá NOS2 Giải phóng glutamat Tăng cường hoạt hóa yếu tố TFN nội sinh Thay đổi lưới ngoại bào Thiểu năng tuần hoàn Hình 1.4. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh bệnh Glụcụm 1.2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO THỊ TRƯỜNG Đo thị trường nhằm xác định mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt của một số điểm nhất định trong thị trường bằng những phép đo ngưỡng khác nhau . Từ thế kỉ thứ 3 trước công nguyên, Hippocrates đã ghi nhận được những tổn thương lớn của thị trường do bán manh gây ra. Sau ông, nhiều nhà khoa 10 học khác cũng đã lần lượt tìm ra được cách đo thị trường bằng nhiều phương pháp khác nhau với tính năng ngày càng thuận lợi, chính xác và dễ sử dụng hơn như thị trường kế của VonGraefe (1855), Aubert và Foster (1857) Landolt (1871), De Lapersonne (1890), Goldmann (1954), Harms (1959)… Các loại máy đo thị trường kể trên đều được tiến hành theo phương pháp động, nghĩa là các vật tiờu cú cựng cường độ ánh sáng được di chuyển từ vùng không nhìn thấy vào vùng nhìn thấy [41]. Các phương pháp đo này có nhược điểm phụ thuộc nhiều vào các yếu tố chủ quan của người được thăm khám và thường bỏ sót những tổn thương sớm của thị trường. Vì vậy, Harms và Aulhorn (1959) đã phát minh ra máy đo thị trường với nguyên lý hoạt động như sau: một kích thích được đưa ra tại một vị trí nào đó và được tăng dần cường độ ánh sáng cho đến khi bệnh nhân nhìn thấy. Thị trường kế hoạt động như vậy người ta gọi là thị trường kế tĩnh. Sau phát minh của hai tác giả trên, một loạt thiết bị đo thị trường kế tĩnh ra đời như thị trường kế HarringtonFlocks (1955), Friendmann (1962),... Khi đo thị trường bằng thị trường kế tĩnh thế hệ ban đầu này, các công việc chủ yếu do người kỹ thuật viên làm bằng tay. Do vậy, mỗi lần làm thị trường đòi hỏi mất nhiều thời gian, đồng thời kết quả đo ít nhiều bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật viên [6], [15], [34]. Để thay thế công việc của người kỹ thuật viên các thế hệ máy mới người ta đó dựng một máy vi tính kết nối với máy đo thị trường tạo ra một máy đo thị trường tĩnh, tự động hoàn toàn. Vì vậy, kết quả đo thị trường ít bị ảnh hưởng ngoại trừ một số yếu tố khi hướng dẫn bệnh nhân cách tiến hành đo… Đó là cỏc mỏy Competer của Heijl và Krakan (1975), Octopus (1976), Perimetron (1981), Humphrey Field Analyzer. Cho đến nay, thị trường kế chuẩn SAP là một khám nghiệm chức năng thường hay sử dụng nhất để đánh giá tổn thương thị trường trong bệnh glụcụm. Tuy nhiên, theo nhiều nhóm tác giả, máy thị trường kế SAP vẫn còn nhiều hạn chế như thời gian tiến hành đo 11 lâu, kết quả giữa các lần khám nghiệm chưa ổn định, khả năng phát hiện sớm tổn thương chưa cao, chỉ phát hiện được tổn thương thị trường khi lớp sợi trục tế bào hạch mất từ 30% đến 50% trở lên,[6],[22],[32],[41]. Do vậy, để khắc phục các hạn chế trên đòi hỏi cần có một loại thị trường kế mới ra đời. Năm 1997, hãng Welch Allyn đã cho ra đời loại thị trường kế Frequency doubling technology perimetry (FDT perimetry) và được Kelly mô tả đầu tiên. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, loại máy này có nhiều ưu điểm như dễ ràng sử dụng, kết quả ít thay đổi giữa các lần khám nghiệm và có độ nhậy, độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện sớm tổn thương bệnh glụcụm [22],[27],[28],[39], …Tuy nhiên ở thế hệ đầu tiên này có nhiều hạn chế như kích thước vật tiêu lớn, số điểm làm test ớt,… nờn khó có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ vì vậy khó xác định tổn thương nhỏ trong tiến triển của bệnh glụcụm. Để khắc phục hạn chế trên năm 2003, thị trường kế FDT perimetry thế hệ thứ 2 ra đời mang tên Humphrey matrix. Thế hệ máy này có nhiều ưu điểm hơn thế hệ trước như có màn hình theo dõi bệnh nhân định thị, trọng lượng máy nhẹ, có khả năng lưu giữ hàng nghìn kết quả đo kích thước vật tiêu nhỏ hơn, số vị trí làm tets nhiều hơn, chương trình xác định ngưỡng được tối ưu hóa [10],[39],[46]…. Kể từ khi ra đời đến nay, đã có một số công trình nghiên cứu về ưu, nhược điểm của loại máy mới này trong việc phát hiện và theo dõi bệnh glụcụm như: * Trên thế giới: Năm 2002 Bayer AU [23] và cộng sự đã nghiên cứu về máy đo thị trường Humphrey Matrix đã kết luận rằng máy này có khả năng phát hiện sớm tổn thương thị trường trong bệnh glụcụm. Kết luận này cũng giống kết quả nghiên cứu của Medeiros FA [47]và cộng sự năm 2004. 12 Năm 2005, PGD Spry và cộng sự [52] đã tiến hành nghiên cứu so sánh kết quả đo thị trường của hai loại thị trường Humphrey Matrix và SAP thấy rằng chiến lược test 24-2 của hai loại máy này có số điểm khám nghiệm trên võng mạc tương đồng nhau cả về số lượng và vị trí đo (hỡnh1.5, hình 1.6). Do vậy chúng có thể so sánh kết quả đo được với nhau. Năm 2006, Brusini P và cộng sự (2006) [53] khi nghiên cứu về máy Humphrey Matrix đã kết luận rằng: máy này có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn máy SAP. Vì vậy máy có khả năng phân biệt giữa thị trường mắt bình thường và thị trường mắt bị bệnh glụcụm cao hơn máy SAP. Tuy nhiên, năm 2007, nhóm tác giả Patel A và cộng sự (2007) [54] khi nghiên cứu về máy đo thị trường Humphrey Matrix lại cho rằng khả năng phát hiện sớm bệnh glụcụm của máy này kém hơn so với máy SAP. Năm 2008, tác giả người Ý Macro Centofenti và cộng sự [29] đã tiến hành nghiên cứu máy FDT và cho thấy kết quả của máy sẽ không đáng tin cậy ở lần thử nghiệm đầu tiên. * Ở Việt Nam: Năm 2008, tác giả Lê Minh Thông và cộng sự [8] đã nghiên cứu so sánh kết quả đo được từ thị trường kế chuẩn SAP với chiến lược SITA fast và thị trường kế Humphrey Matrix với chiến lược ZEST và cho rằng máy Humphrey Matrix có khả năng chẩn đoán glụcụm tương tự SAP. Đến nay, ở Việt nam, chưa có công trình nào nghiên cứu về tính ưu việt của máy Humphrey Matrix trong việc phát hiện tổn thương và theo dõi bệnh glụcụm. Chớnh vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. 1.3. GIỚI THIỆU MÁY VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ THỊ TRƯỜNG KẾ TỰ ĐỘNG HUMPHREY MATRIX [10], [26],[40], [47], [52] 13 Đây là máy đo thị trường kỹ thuật tần số kép thuộc thế hệ thứ 2 do hãng Welch Allyn - Mỹ sản xuất. 1.3.1. Cấu tạo máy: máy được cấu tạo gồm: - Một thõn mỏy cú gắn luôn cả máy tính cùng một màn hình để theo dõi bệnh nhân nhìn thẳng và định thị. - Một bàn phím điều khiển và một nút bấm bằng tay của bệnh nhân để trả lời kết quả khi bệnh nhân nhìn thấy tiờu sỏng. Hai bộ phận này được kết nối với máy qua dây cáp. 1.3.2. Nguyên lý hoạt động máy Tiêu kích thích là một ụ cú kích thước 5 độ vuông , bao gồm những cách tử uốn lượn hình sin ở tần số không gian thấp (0,5 chu kỳ / độ). Cỏc cỏch tử này được tạo thành hình ảnh cảm giác nhân đôi (tần số kép) khi con cách được nháy đối pha ở tần số cao (18Hz). Đây là một hiện tượng ảo thị. Người ta đã xác định rằng, nhóm tế bào hạch lớn chịu trách nhiệm dẫn truyền các kích thích này đưa lên não và tạo ra hiện tượng ảo thị này. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nhóm tế bào hạch lớn bị tổn thương sớm trong bệnh glụcụm. Khi tế bào hạch lớn bị tổn thương, làm cho sự dẫn truyền kích thích yếu đi hoặc mất. Do vậy, khi tiêu kích thích xuất hiện, nóo khụng cảm nhận được hình ảnh tần số kép này và vì vậy khi đo thị trường sẽ tạo ra hình ảnh tổn thương trên thị trường. (hình 1.5, hình 1.6) 14 Hình 1.5. Hình ảnh tiêu sáng của máy Humphrey matrix [21] Hình 1.6. Vị trí các tiêu sáng của máy Humphrey Matrix (vuông) và HFA (tròn) [21] 1.3.3. Chương trình đo thị trường: gồm có ba loại test sau 1.3.3.1. Test phát hiện: Chỉ nhằm đánh giá sơ bộ thị trường nên chủ yếu được dùng trong khám điều tra sàng lọc. 1.3.3.2. Test xác định ngưỡng: Nhằm xác định ngưỡng cảm thụ võng mạc của một hệ thống các điểm trong một khoảng thị trường nào đó. Tất cả các test xác định ngưỡng của máy Humphrey Matrix đều là test ngưỡng đầy đủ. Kết quả test xác định ngưỡng sẽ đưa ra các giá trị ngưỡng tại mỗi vị trí làm test tính bằng decibel (dB). Chúng bao gồm nhiều chiến lược làm test sau: - Test xác định ngưỡng đầy đủ N-30-F gồm có 19 điểm làm test ở vùng trung tâm tương tự máy FDT Humphrey, nhưng chiến lược xác định ngưỡng được tối ưu hóa mang tên MOBS (Modified Binary Search) nhằm làm giảm thời gian làm test, phạm vi mức giá trị ngưỡng có thể đi từ 0dB đến 56dB. - Test xác định ngưỡng đầy đủ 30-2 (có 69 vị trí làm test ở vùng thị trường trung tâm 30 độ), test 24-2 (có 55 vị trí làm test ở vùng thị trường trung tâm 30 độ), test 10-2 (có 44 vị trí làm test ở vùng thị trường trung tâm 15 10 độ) và test vùng hoàng điểm (có 16 vị trí làm test ở vùng thị trường trung tâm 5 độ), các test này sử dụng chiến lược xác định ngưỡng tối ưu hóa mang tên ZEST (Zyppy Estimate of Sequential Testing) nhằm cung cấp một kết quả xác định ngưỡng chính xác và nhanh nhất. Chiến lược ZEST cũng giống như chiến lược SITA được sử dụng trong máy phân tích thị trường Humphrey nhưng nú khỏc ở các chi tiết thuật toán đặc biệt. 1.3.3.3. Test nửa thị trường (Glaucoma hemifield test:GHT): Khám nghiệm nửa thị trường là khám nghiệm so sánh cường độ cảm thụ tại 5 vùng đối xứng nhau giữa hai nửa thị trường để tìm ra sự không đồng đều giữa hai nửa thị trường. Sự khác biệt giữa hai nửa thị trường trong khám nghiệm này tương đối đặc trưng trong bệnh glụcụm. Kết quả của khám nghiệm này sẽ đưa ra một trong ba kết quả sau: - Outside normal limits: Ngoài giới hạn bình thường. - Borderline: Ranh giới giới hạn. - Within normal limits: Trong giới hạn bình thường. 1.3.4. Phương pháp xác định ngưỡng [61]: Để xác định ngưỡng người ta dựa vào phương pháp tìm kiếm nhị phân. Cách xác định ngưỡng được mô phỏng như sau (hình 1.7): Giả sử dãy ánh sáng đầu tiên đi từ 0 đến 20dB, máy sẽ cho xuất hiện tiờu sỏng cú cường độ 10dB, bệnh nhân không nhìn thấy do vậy bệnh nhân trả lời không. Sau đó, tiếp tục, máy lại coi dóy sỏng tiếp theo là đi từ 0 đến 10dB và máy sẽ cho xuất hiện tiờu sỏng cú cường độ một nửa dãy số đó là 5dB. Khi đó, bệnh nhân nhìn thấy và trả lời là có. Tiếp tục máy lại coi dóy sỏng tiếp theo là đi từ 5dB đến 10dB và máy sẽ cho xuất hiện tiờu sỏng cú cường độ một nửa dãy số đó là 7,5dB. Lúc này bệnh nhân không nhìn thấy và trả lời là không và như vậy 16 ngưỡng tại vị trớ đú được xác định là một nửa của dãy số đi từ 5dB đến 7,5dB đó là 6,25dB. Hình 1.7. Sơ đồ mô phỏng cách xác định ngưỡng [61]. 1.3.5. Những chỉ số chung 1.3.5.1. Độ lệch trung bình (MD – Means Deviation) Là chỉ số tương ứng với sự chênh lệch về mức độ cảm thụ võng mạc trung bình của bệnh nhân và mức độ cảm thụ võng mạc trung bình của người bình thường ở cùng một độ tuổi trên toàn bộ thị trường. Chỉ số MD xuất hiện với ý nghĩa thống kê “p” nào đó chứng tỏ có tổn hại tỏa lan của thị trường hoặc có đục các môi trường trong suốt. 17 1.3.5.2. Độ chênh lệch khu trú (PSD – Pattern Standard Deviation) PSD là chỉ số tương ứng với sự khác biệt giữa cảm thụ võng mạc của bệnh nhân và mức độ cảm thụ võng mạc của người bình thường ở cùng một độ tuổi tại những vùng hoặc những điểm mà ở đó ngưỡng của bệnh nhân khác biệt so với ngưỡng của thị trường bình thường. Chỉ số này xuất hiện bất thường với ý nghĩa thống kê “p” nào đó chứng tỏ bệnh nhân đáp ứng không tốt hoặc có tổn thương khu trú của thị trường. 1.3.6. Một số khái niệm chung 1.3.6.1. Đơn vị đo độ cảm thụ sai biệt [26]: decibels (dB). dB=log10 x ( 2048 ) x 10 x H . c Trong đó: C sẽ nhận giá trị từ 1(độ tương phản tối thiểu) đến 2048 (độ tương phản tối đa), H là hệ số sấp xỉ bằng 2. 1.3.6.2. Độ chiếu sáng nền [26]: Máy Humphrey Matrix có độ chiếu sáng nền là 100candela/m2 1.3.7. Những chỉ số đánh giá độ tin cậy của kết quả đo thị trường 1.3.7.1. Mất định thị (Fixation Losses): Chỉ số này nhằm theo dừi khả năng định thị của bệnh nhân. Chỉ số này càng thấp thì độ tin cậy của test càng cao. Trong quá trình kiểm tra, thị trường kế Humphrey matrix định kỳ đưa ra những kích thích tương ứng với vị trí điểm mù nhằm kiểm tra khả năng định thị của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đáp ứng, máy sẽ ghi lại một giá trị mất định thị. [32] 1.3.7.2. Lỗi dương tính giả và âm tính giả (False Negative và False Positive errors) Lỗi dương tính giả được xác định khi bệnh nhân có đáp ứng kích thích mà thực tế không có một kích thích nào được đưa ra. Trong quá trình đo, cứ khoảng 30 kích thích lại có một lần máy kiểm tra lỗi dương tính giả. [32]. 18 Lỗi âm tính giả được máy xác định như sau: thỉnh thoảng, tại các vị trí đo mà mỏy đó xác định được ngưỡng cảm thụ từ trước, máy đo cho xuất hiện kích thích nhắc lại với độ chiếu sáng lớn hơn nhiều so với ngưỡng trước đó. Nếu bệnh nhân không đáp ứng, máy ghi nhận một lần âm tính giả. Chỉ số này cao chứng tỏ bệnh nhân không tập trung hoặc bệnh nhân quá mệt mỏi. Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất hiện trong trường hợp có tổn thương thực sự của thị trường [6],[32] 1.4. NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐO THỊ TRƯỜNG 1.4.1. Tuổi : Bình thường, mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt giảm dần theo tuổi. Sự giảm sút này bắt đầu xuất hiện từ năm 20 tuổi và cứ 10 năm lại giảm 0,6dB. [38] 1.4.2. Tật khúc xạ : Tật khúc xạ ảnh hưởng rõ ràng đến kết quả đo thị trường. Loạn thị lớn hơn một đi ốp có thể gây ra những ám điểm chu biờn phớa thái dương. Loạn thị có thể gây ra một tổn hại tỏa lan…[36] 1.4.3. Đục các môi trường trong suốt : Đục các môi trường trong suốt ảnh hưởng rõ rệt đến thị trường. Sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, đục dịch kính làm co hẹp các đường đồng cảm trong thị trường kế động, hoặc gây ra một tổn hại tỏa lan trong thị trường kế tĩnh. [25] 1.4.4. Kích thước đồng tử Đồng tử co nhỏ có thể ảnh hưởng đến kết quả đo thị trường, do làm giảm mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt. [44] 19 1.5. THỊ TRƯỜNG BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG CÓ THỂ GẶP TRONG BỆNH GLễCễM. 1.5.1. Thị trường bình thường Thị trường là khoảng không gian mà mắt có thể bao quát được khi nhìn vào một điểm cố định. Thị trường bình thường mở rộng 100 độ về phía thái dương 60 độ về phía mũi và phía trên, 70 độ về phía dưới. Về mặt không gian ba chiều có thể coi thị trường như một hòn đảo sáng giữa một biển tối. Trong đó, đỉnh cao nhất tương ứng với điểm vàng với hai sườn dốc thoai thoải dần xuống tương ứng với mức độ cảm thụ ánh sáng giảm dần từ trung tâm ra vùng chu biên [15]. Về mặt sinh lý, một thị trường bình thường có mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt ở trung tâm là 26-36dB và giảm dần khi đi ra vùng chu biên. Tuy nhiên, có sự biến đổi dần dần và đồng đều của thị trường theo tuổi. Vì vậy, cần phải đưa giá trị tuổi của bệnh nhân vào trước khi đo [32]. 1.5.2. Các hình thái tổn thương thị trường có thể gặp trong bệnh glụcụm [3],[6],[7],[32],[41]. * Tổn hại tỏa lan: Tổn hại tỏa lan thể hiện bằng giảm mức độ cảm thụ ánh sáng phân biệt trên toàn bộ thị trường. Đây là một tổn thương sớm, thường gặp trong glụcụm. Nú có thể xuất hiện vài năm trước khi xuất hiện các tổn thương khu trú. Giảm cảm thụ ánh sáng phân biệt trên toàn bộ thị trường được thể hiện bằng tăng chỉ số MD mà không có biến đổi của các chỉ sổ khác như PSD. Giảm cảm thụ ánh sáng phân biệt toàn bộ không đặc hiệu trong glụcụm, nú có thể gặp trong các trường hợp đục các môi trường trong suốt, đặc biệt là đục thủy tinh thể và co đồng tử [25],[44]. Ngoài ra, ở một trừng mực nào đó, nó cũng xuất hiện một cách sinh lý khi lão hóa. Chính vì vậy, tổn thương này 20 được nghĩ đến nguyên nhân do glụcụm khi có những triệu chứng đặc hiệu của bệnh glụcụm đi kèm như: nhãn áp cao, teo lõm đĩa thị giỏc… * Các tổn hại khu trú: Hình thể cũng như vị trí của các tổn hại khu trú phụ thuộc chính xác vào bó sợi thần kinh nào bị tổn thương. Nói chung, các tổn hại khu trú dễ nhận biết hơn so với tổn hại tỏa lan do có thể so sánh giữa các điểm bất thường và các điểm bình thường xung quanh. Tổn hại khu trú được thể hiện bởi các chỉ số về độ lệch khu trú PSD. Khi các ám điểm nhỏ, chỉ có những chỉ số này mới bị rối loạn. Trường hợp ám điểm lớn thì ngoài rối loạn của những chỉ số về độ lệch khu trú cũn cú sự tổn hại của độ lệch trung bình MD. MD PSD Bình thường Bất thường Bình thường Thị trường bình thường Có tổn hại tỏa lan Bất thường Có ám điểm nhỏ Có ám điểm lớn và có thể có tổn hại tỏa lan. Các tổn hại khu trú bao gổm: 1. Tính chất không đồng đều của thị trường: Tính chất này thể hiện khi có những điểm bình thường và bất bình thường ở cạnh nhau mà những điểm này không tạo thành một ám điểm rõ rệt. Trong trường hợp này chỉ có những chỉ số thống kê mới đánh giá chính xác tính chất không đồng đều này (PSD biến đổi đơn độc). 2. Khuyết phía mũi: Là một dấu hiệu thường gặp của glụcụm giai đoạn sớm. Trong đa số trường hợp, nó được thấy rõ nhất ở vùng 30 độ trung tâm. 3. Biến dạng điểm mù: Sự mở rộng của điểm mù không phải là một dấu hiệu đặc hiệu của glụcụm. Nú có thể xuất hiện do teo quanh đĩa thị hoặc do cận thị. Tuy nhiên một biến dạng của điểm mù có thể là sự bắt đầu của một