Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng thang điếm gap & iss trong đánh giá múc độ nặng và tiên lượng tủ vong bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện quân y 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYÊN VÀN TÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIẾM GAP & 1SS TRONG ĐÁNH GIÁ MÚC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH LƯẶN ẤN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA H NGHIÊN CỦXJ ỦNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CÚU CHỐNG DỘC Mã SỐ: 62 72 31 01 Giáo vicn hướng đẫn: TS.BS PHẠM VĂN DÔNG Họ và tôn học viên: BS NGUYÊN VÀN TÂN Cơ quan công tác: BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi. Các số liệu, kết quá nêu trong luận án lả trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. HỒ Chí Minh, ngày 20 tháng 6 năm 2017 Người cam đoan NGUYỀN VĂN TÂN TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỪ VIẾT TẤT DANH MỤC CÁC BÁNG DANH MỤC CÁC BIÊU DÒ DẶT VẮN DỀ.................................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN cứu..................................................................................................3 CHƯƠNG I. TỎNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................4 1.1. Gánh nặng chấn thương.....................................................................................4 1.2............................................................................................................................... Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương...............................................................................5 1.3............................................................................................................................... Cá c thang điểm đo độ nặng chấn thương.............................................................................13 CHƯƠNG II. DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúll..................................29 2.1. Dối lượng nghiên cứu......................................................................................29 2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................29 2.3. Vấn đề y đức...................................................................................................33 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU.......................................................................34 3.1. DẠC DIỀM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CƯU....................................34 3.2. GIÁ TRỊ TIÊN ĐOẢN TỬ VONG CỦA CẢC THANG DIÈM....................40 3.3. GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CẦN CAN THIỆP PHẦU THUẬT CỦA CÁC THANG DIÊM............................................................................................................. 45 3.4. GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN NHẬP KHOA HỎI sửc TÍCH cực CỦA CÁC THANG DIÊM...........................................................................................................49 3.5. CÁC YÉU TỔ LIÊN QUAN TỬ VONG........................................................55 CHƯƠNG IV. BÀN LUẶN............................................................................................57 4.1............................................................................................................................... GI Á TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM 1SS.............................................................57 4.2. GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM GAP.......................................63 4.3. HẠN CHẾ TRONG ÁP DỤNG CÁC THANG DIÊM VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG.....................................................................................................70 4.4. DIÊN GIẢI KHÁ NÀNG Dự DOÁN CỦA MỘT THANG DIÊM................71 KẾT LUẬN......................................................................................................................72 HẠN CHẾ CÙA NGHIÊN cứu........................................................................................74 KIẾN NGHỊ..................................................................................................................... 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHÀN Dộ TÔN THƯƠNG CÁC cơ QUAN THEO AIS PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÀT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt CTSN Diễn giải Chấn thương sọ não HATT Huyết áp lâm thu HSTC Hồi sức tích cực TNGT Tai nạn giao thông TIẾNG ANH Từ viết tắt Diễn giải ISS Injury Severity Score GSC Glasgow Coma Seale TRISS Trauma- Injury-Severity-Score MGAP Mcchamism- Glasgow-Age-SystolicAricrial Pressure GAP Glasgow-Age-SystolicArlcrial Pressure RTS Revised Trauma Score T-RTS Triage-Revised Trauma Score DANH MỤC CÁC BẢNG Bàng 1-1.Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ chế...................................................7 Bàng 1-2. Phân loại (hang điểm chấn thương theo ứng dụng.............................................8 Bàng 1-3. Thang điểm Glasgow.......................................................................................14 Bảng 1-4. Mức diem AIS..................................................................................................16 Bảng 1 -5. Thang điểm 1SS.............................................................................................17 Bàng 1-6. Một ví dụ cách tính diem 1SS..........................................................................19 Bàng 1-7. Bâng giá trị mã biến của thang RTS 1201........................................................20 Bâng 1-8. Bàng giá trị hệ số b trong thang diem TR1SS 1181.........................................22 Bâng 1-9. Cách tính điểm thang MGAP và thang GAP....................................................25 Bâng 1-10. Giá tộ c thống kê khà năng dự đoán lừ vong cùa thang diem RTS, T- RTS, TR1SS, MGAP và GAP trong dân số kiểm định 1361.....................................................26 Bâng 2-11. Định nghĩa biến số nghiên cứu.......................................................................31 Bâng 3-12. Mức độ nặng cũa chấn thương.......................................................................36 Bâng 3-13. Ti lệ các can thiệp điều trị ở bệnh nhân chấn thương.....................................37 Bâng 3-14. Kct quả điều trị bệnh nhân chấn thương.........................................................38 Bàng 3-15. Tóm lắt các đặc diem chung cũa dân số nghiên cứu.......................................38 Bàng 3-16. Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy cơ dựa trên 1SS.....................................40 Bàng 3-17. Giá trị các điểm cất Irong liên đoán từ vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem ISS.................................................................................................................41 Bàng 3-18. Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy cơ theo GAP.........................................42 Bàng 3-19. Giá trị các điểm cắt trong tiên doán lừ vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem GAP...............................................................................................................43 Bàng 3-20. Giá trị các diem cắt trong liên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm ISS...............................................................................................46 Bảng 3-21. Giá trị các đicm cắt trong liên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP............................................................................48 Bâng 3-22. Giá trị các điểm cắt trong liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương của thang điềm ISS..............................................................................50 Bâng 3-23. Giá trị cốc điểm cắt trong liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương của thang điềm GAP............................................................................52 Bâng 3-24. Bàng tóm tất giá trị thang điểm 1SS và GAP trong liên đoán nhập khoa Hồi sức tích cực và tử vong bộnh nhân chấn thương...............................................................54 Bàng 3-25. Phân lích đơn biến các you tố lien quan lữ vong cùa bênh nhân chấn thương 55 Bàng 4-26. Giá trị dự đoán từ vong trong bệnh viện cùa thang diem 1SS trong các nghiên cứu.................................................................................................................................... 59 Bàng 4-27. Khà năng phân tầng nguy cơ từ vong cùa thang điểm GAP............................67 DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÔ Biểu đồ 1-1. Điện tích dưói đường cong trong dự đoán từ vong bệnh nhân chấn thương nặng bàng thang diem MGAP, so sánh với RTS, T-RTS và TR1SS [581 ...24 Biẻu đồ 3-2. Phân bố tuồi của dân số nghiên cứu..................................................................................34 Biều đồ 3-3. Phân bố theo nhóm tuổi................................................................................35 Biẻu đồ 3-4. Nguyên nhân chấn thương............................................................................35 Biều đồ 3-5. Cơ quan chấn thương....................................................................................36 Biẻu đồ 3-6. Thời gian nằm viện.......................................................................................37 Biều đồ 3-7. Dường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS.................................................................................................................40 Biồu đồ 3-8. Dường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP................................................................................................................ 42 Biểu đồ 3-9. Dường cong ROC trong liên đoán lử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS và GAP....................................................................................................44 Biểu đồ 3-10. Dường cong ROC trong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS......................................................................................45 Biểu đồ 3-11. Dường cong ROC Irong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP.....................................................................................47 Biểu đồ 3-12. Dường cong ROC Irong lien đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS..............................................................................49 Biểu đồ 3-13. Dường cong ROC Irong ticn đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương cùa thang đicm GAP............................................................................51 Biểu đồ 3-14. Dường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS và GAP................................................................53 Biều đồ 3-15. Ti lệ lừ vong theo lừng phân nhóm bệnh nhân...........................................56 ĐẠT VÂN ĐẺ Chấn thương là gánh nặng của y te, xả hội và kinh tế trên the giới. Đây là một loại bệnh dịch đang bị bò quên tại các nước đang phái triển, là nguyên nhân cùa gần 5 triệu cái chết mỗi năm, gần với tổng sổ ca chết vì H1V/A1ĐS, sốt rét và lao cộng lại. Theo báo cáo Gánh nặng bệnh lật toàn cầu cùa Tổ Chức Y Te Thế Giới (WHO), ước lính rằng chấn thương chiếm hơn 15% vấn đẻ sức khỏe trên the giới vào năm 1990 và dự báo con sổ này sẽ láng them 20% vào năm 2020. Hơn 90% các trường hợp từ vong do chấn thương xây ra ở các nước thu nhập trưng bình-thấp, lập trung chũ yếu ở độ tuổi 15 cho đốn 44 tuổi, vốn là độ tuổi lao động chính cùa xã hội, irụ cột kinh te cho gia đình |57|. Trong năm 2013, trên thế giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cần đen trợ giúp y te, và 4,8 triệu người chết vì chấn thương |311. Trong xừ tri cấp cứu và hồi sức bệnh nhân chấn thương, cần một sự đồng bộ trong đánh giá và theo dõi diễn liến bệnh giữa cảc nhân viên y te, giừa các lần khám khác nhau, tránh tạo sự mơ hồ dần đến phân loại bệnh không chính xác và theo dối không chặt chõ. Trong nghiên cứu về chấn thương, để có thể so sánh hiệu quà cùa các phương phảp hồi sức khác nhau, hoặc để đánh giá chất lượng chăm sóc y te giữa các irung lâm y tế khác nhau, cẩn phải có một ihước đo chính xác mức độ nặng của chấn thương trong dân số nghiên cứu |50|. Thang điểm đánh giá hôn me Glasgow (GCS) ra đời năm 1971 là một bước ngoặl trong đánh giá và theo dôi bệnh nhân chấn thương sọ não. GCS đã loại bỏ được những từ ngừ mô tà tri giác mơ hồ trước đó và đưa đen sự thống nhấi trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tổn thương nội sọ 166]. Thang GCS đã đứng vừng qua hơn 40 năm, và irong ihời gian đó đả có nhiều thang điểm chấn thương ra đời như RTS, ISS, 'TR1SS... lấi cả đều nhàm mục đích giúp bác sì lâm sàng phân loại đúng, điều trị đúng và theo dõi đúng bệnh nhân chấn thương. Ngoài ra, đây lả công cụ hỗ trợ đắc lực cho nghiên cứu trong lĩnh vực chấn thương khi đồng bộ hóa và so sánh kếl quả hồi sức trcn những dân số khác nhau hoặc với những phác đồ khác nhau |45|. Năm 2010, thang điểm MGAP ra đời và tiếp theo đó là GAP, đã được chào đón và ứng dụng nhanh chóng khi thay the những thang điểm chấn thương phức tạp trước đó bàng những biến sổ đơn giản, lính toán nhanh, giúp xử trí bệnh tại hiện trưởng hoặc tại khoa cấp cứu 1361,158 |. Trước khi đưa vào sử dựng một thang điểm, để tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điếm đó, cần phải kiếm định trên dân số mục tiêu, tìm ra điểm cắt riêng chí) mồi dân số 1721. Ở Việt Nam, đẫ có một số nghiên cứu về việc áp dụng các thang diem này trong đảnh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương ở các ưung lâm lớn như bệnh viện Chợ Rầy, Việt Đức, và các bệnh viện khác 11|,|2|,|3|,|4|,|5|,|6|,|7|,|8|,|9|. Tuy nhiên tại bệnh viện Quân y 175 chưa có nghiên cứu ve việc áp dụng các thang điểm chấn thương vào phân loại độ nặng và lien lượng tử vong. Xuất phát lừ những lý đo trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm ISS, GAP trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thưomg tại bệnh viện Quân y 175" với các mục liêu bao gồm: MỤC TIÊU NGHIÊN cứu • 1. Xác định khả năng dự đoán tử vong của thang điểm ISS và GAP trên bộnh nhân chấn thương. So sánh giá trị dự đoán từ vong cùa thang điểm 1SS và GAP. 2. Xác định khả năng dự đoán nhập khoa Hồi sức lích cực cùa thang điểm ISS và GAP trên bênh nhân chấn ihưo-ng. So sánh giá trị dự đoán nhập khoa Hồi sức tích cực của thang diem ISS và GAP. CHƯƠNG I. TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Gánh nặng chẩn thương Vào năm 2013, trên thế giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cẩn đen trợ giúp y tế, và 4,8 triệu người chết vì chấn thương |311. Chấn thương lả một loại bệnh dịch đang bị bó quên lại các nước đang phát triền, là nguyên nhân cùa gần 5 triệu cái chết mỗi năm, gần với tống số ca chết vì H1V/A1DS, sốt rét và lao cộng lại. Theo WHO. báo cáo Gánh nặng bệnh lật loàn cầu ước lính rằng chấn thương chiếm hơn 15% vấn đề sức khỏe trên thế giới vào năm 1990 và dự báo con số này sê lăng them 20% vào năm 2020. Hơn 90% các trường hợp từ vong do chấn thương xãy ra ở các nước thu nhập trung bình-thấp, lập trung chũ yếu ở độ tuổi 15 cho đến 44 tuồi, vốn là độ tuổi lao động chính cùa xă hội, trụ cột kinh tế cho gia đình |57|. Do vậy, chấn thương ảnh hưởng đen chất lượng cuộc sống cùa cá nhân đồng thời tác hại nặng đen kinh tế và là gánh nặng xã hội cũa quốc gia. Tai nạn giao thông là nguyên nhân chấn thương và từ vong liên quan đến chấn thương chù yếu, chiếm *4 tất cả tữ vong do chấn thương. Trcn thế giới, ước tính có 1,3 triệu người chết vì tai nạn giao thông mỗi năm và khoảng 78,2 triệu người bị thương. Tổ chức the giới ước đoán con số này sỗ tăng 65% trong 20 năm tới. Tác động này sẽ nặng nề hơn ở các nước đang phát triển, vì các quốc gia này chiếm hơn 90% từ vong do tai nạn giao thông |44|. Đấy cùng là nguyên nhân chính gây tàn lật, giảm chất lượng cuộc sổng. Theo báo cáo cùa cục an toàn giao thông quốc gia, trong năm 2016, tại Việt Nam có gần 9000 người chết vì tai nạn giao thông. Khoảng 60% lốn thất lừ sổ năm sống bị ảnh hưởng bởi khuyết tật (disability- adjusted life ycars-DALYs) là do các tai nạn đường phố, 73% trong số đó là nam giói ờ độ tuổi dưới 45 |44|. Như vậy, bên cạnh các biện pháp hạn che chấn thương, việc cấp cứu, hồi sức và chăm sóc triệt đổ bênh nhân chấn thương cần phải được chú trọng và nâng cao, nhẳm giảm thiểu thương tổn, biến chứng, giúp đưa bệnh nhân chấn thương có thế quay trở lại cuộc sống và đóng góp cho xả hội. Cung cấp chăm sóc y tế hiệu quả và đúng lúc, bao gồm nhận định phân loại bệnh nhân đề đưa bệnh nhân đen trung tâm y tế đúng với mức cần thiết. Phân loại bệnh nhân chấn thương đúng sõ giúp tiếp cận chấn thương một cách hệ thống và thiết lập quy trình xử lý phù hợp 1111. 1.2. Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương Đo lường và phân nhóm độ nặng của chấn thương là cần thiết để hồi sức chấn thương hiệu quả và là công cụ hồ trợ cho nghiên cứu. Đứng trước những trường hợp cấp cứu hàng loạt, thâm họa hoặc cấp cứu chiến trường, việc nắm rỏ số lượng, bàn chất, mức độ của lừng ca chấn thương sê quyết định đen hồi sức hiệu quà, chuẩn xác và lận dụng nguồn nhân lực tối đa. Một sổ thang điểm chấn thương đã được dùng để lượng giá độ nặng chấn thương. Khi tổn thương đà được mô lả và xếp loại, kết quà có the dùng để phân loại, phân bố nguồn nhân lực, nghiên cứu và kiểm chứng chất lượng chăm sóc sức khóe. Trong nhiều trường họp ihang điểm là thước đo chung, đưa ra một chuẩn khái niệm chung về mức thương tổn giúp trao đổi, diễn đại chính xác những trường hợp chấn thương phức tạp. 1.2.1. Định nghĩa Thuật ngừ “thang điểm chấn ihương” bao gồm 2 vai trò khác biệt nhưng không tách rời nhau: (1) mô tả tổn thương và (2) cho điểm độ nặng tổn thương |711. Trong 30 năm qua, nhừng thang điểm chấn thương đã ngày càng cải tiến nhằm hoàn thiện hai mục tiêu trên. Một thang điểm lý tưởng khi bảo đảm được tính chính xác, mức tin tướng và độ lập lại tốt, độ phân tầng cao và dễ thực hiện, thống nhất giừa những người đánh giá khác nhau. Việc mô tả tốn thương đòi hỏi một dải dữ liệu rộng gồm tát cả các tổn thương có thổ xảy ra: trơng thang A1S-90 bao gồm hơn 1300 những tồn thương cơ quan khác nhau, trong hộ thống định danh ICD-9CM có hơn 2000 tốn thương được mô tà |55|. Tuy vậy, dự đoán kết cục một bệnh nhân chấn thương không the chỉ dựa đơn thuần vào lổn thương giải phẫu. Ví dụ, một bộnh nhân chấn thương gan sẽ nguy kịch nếu có tồn thương chảy máy nặng và lụt huyết áp keo dài, nhưng sê ít nguy kịch him nếu chảy máu được kiểm soát sớm, thời gian giám lưới máu mô ngắn. Như vậy mức độ nặng cũa chấn thương phái dựa trên tốn thương giải phẫu và đi kèm với dự trữ sinh lý cùa bệnh nhân, thời gian kiểm soát được thương tốn và đáp ứng cùa bệnh nhân với hồi sức |22|. Mặt khác, mức phân loại cùa thương tổn sê khác nhau tùy theo loại kết cục muốn khảo sát. Ví dụ, vet thương rách động mạch chù sê là mức nghiêm trọng nếu kết cục quan tâm là từ vong, nhưng sê là mức thấp nếu thước đo là độ tàn tật ve sau. Dự trữ sinh lý cùa bệnh nhân, khả năng chịu đựng nhiều tổn thương khác nhau giữa từng bệnh nhân, chi phối bời các yếu tố như tuổi, các bệnh lý nội khoa có trước, và cùng có thể tùy trên cơ địa gcn nhạy cảm |38|. Do đó, một thang điểm dự đoán tốt cần hội đủ nhừng yếu tố nêu trên. Tác giả Osler đà nêu một khái niệm tóm tất những thành phần dự đoán kết cục ở bệnh nhân chấn thương như sau |34|: Dự hậu = Tổn thương giải phẫu + tổn thương sinh lý + dự trử nền 1.2.2. Phân loại những hệ thống thang điểm chấn thương thường dùng [71]. Những thang điểm chấn thương hiện nay có thể chia thành những nhóm khác nhau dựa trên: 1. Tiêu chí dùng đé lập nên chính thang diem đó: tổn thương giãi phẫu, chi số sinh lý hoặc két hợp lổn thương giải phẫu với đáp ứng sinh lý cùa bệnh nhân 2. Khà năng ứng dựng cúa thang điểm: a) Trong dự đoán kết cục: 1SS, NISS. TRISS b) Trong mô lả mức độ của chấn thương Glasgow Coma Scale (GCS), TTS, AIS, thang điểm tồn thương cơ quan c) Theo dõi tiến triển lâm sàng như thang điểm APACHE Bảng 1-1 .Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ che Phân loại theo Tên thang điểm Tác giả Sinh lý Giải phẫu Acute Trauma Index Milholland và cs Trauma score Champion và cs RTS Champion và cs Triage index Champion và cs AIS Committee on Medical Aspects of Automotive Safely 1SS Baker và cs NISS Osler và cs Al Champion và cs AP Champion và cs Kết hợp sinh lý và Trauma Index Kirkpatrick giải phẫu TRISS Boyd và cs ASCOT Champion và cs IC1SS Osler và cs ứng dụng Bàng 1-2. Phân loại thang điểm chấn thương theo ứng dụng Tên thang điểm Tác giải Mô tả tồn thương A1S Committee on Medical Aspects of Automotive Safely toàn cơ thể Al (Anatomical Index) Champion và cs AP (Anatomical Profile) Champion và cs 1SS Mô tả tồn thương Organ injury scaling 1-1V chinh Moore và cs theo vùng sửa tổn thương các tạng trong ổ bụng và chậu Pcnatrating Abdominal Moore và cs Trauma Index (PAT1) Wagner (dập phổi, dựa trên Wagner và cs Ctscan) Tỵbursky (dập phối, độc lập với Tybursky và cs Ctscan) Thoracic Trauma Severity Pape và cs Score (TSS) Tại hiện trường và Mangled Extremity Scale Gregory và cs Triage Index Champion và cs phân loại bệnh A1S Tại bệnh viện 1SS Baker và cs PHI (Prehosp Index) Koehler Uncoded RTS Champion và cs Coded RTS Champion và cs Acute trauma Index Millholland và cs Dự đoán kết cục - tử 1SS Baker và cs vong TRISS ASCOT (A severity Champion và cs Characterisation Of Trauma) IC1SS Osler và cs N1SS Oslcr và cs 1.23. Vai trò cùa thang điểm chấn thương Giữa các bệnh viện hoặc các trung tâm chấn thương, cũng như giữa các phác đồ điều trị, thường có sự khác nhau về tỳ lệ lừ vong và tàn tật. Điều này có the là do sự khác nhau giữa chất lượng chăm sóc và quán lý, cùng có thể do khác biệt trong độ nặng cùa các ca chấn thương vào viện và/hoặc đặc điểm các dân số nghiên cứu. De có the so sánh chất lượng chăm sóc giữa các trung lâm khác nhau, hoặc để kiểm chứng những nghiên cứu với dân số nghiên cứu khác nhau, cẩn phái có một công cụ phân tầng lổn thương có thể dùng trên mọi dân số 119|. Nhừng đặc tính cần có của một thang điểm: lính chính xác, độ tin cậy cao và độ chuyên biệt cao. Khi đả thỏa những yêu cẩu này, hệ thống tính điểm có thể dùng vào nhùng mục đích sau 149]: • Dự đoán được kết cục chấn thương (dự đoán tử vong luôn là yếu lố cốt lỏi trong các thang điểm, ngoài ra còn có những kết cục khác như tàn tật); • So sánh giừa hai phương pháp điểu trị; • Công cụ phân loại bệnh trước và trong viện; • Công cụ giúp cài thiện chất lượng chăm sóc, tránh nhừng từ vong vốn tránh được; • Công cụ giúp nghiên cứu chấn thương. Hệ thống lính điểm chấn thương cho mồi mức độ nặng chấn thương ứng với một con số, lừ đó giúp các nhà lâm sàng có một tiếng nói chung trong nhận định, tiếp cận bệnh và có khái niệm chung trong nghiên cứu. Ngoài ra, các thang điểm dự đoán là một công cụ hỗ irự cho quyết định lâm sàng, nhất là trong tình huống chấn thương hàng loạt ở nơi có nguồn nhân lực hạn chế. Trong nhưng tình huống đó, cần một cách phân bố nguồn nhân lực hiệu quà đẻ có thể đưa những bệnh nhân cần thiết đen nơi có khà năng cấp cứu phù hợp 1111. 1.2.4. Phirơng thức xây dựng thang điềm MỘI mô hình sẽ được xây dựng đẻ thiết lập mội ihang điểm dùng để dự đoán hoặc tương quan với một kết cực quan tâm, ví dụ như lừ vong. Các mô hình thông qua thang điểm có thể dùng so sánh các nhóm bệnh nhân và xác định ngưỡng từ đó đổ phân loại bệnh nhân | 32|. Mặc dù mỗi thang điểm lự nó có thề dùng như một mô hình dự đoán, chấn thương có ihc ảnh hưởng đen nhiều cơ quan và vùng giải phẫu, biến chúng sinh lý phụ thuộc thời gian và điều trị, một thang điểm duy nhấl thường không mô lả đủ mọi tổn thương củng như đáp ứng của bộnh nhân với chấn thương. Các mô hình có thổ được xây dựng từ hồi quy tuyến lính, Bayc hoặc Hybrid, được thiết kế lừ những dân số nghiên cứu quy mô lớn như dừ liệu chấn thương trung lâm của quốc gia |56|. Tuy nhiên, những mô hình dự đoán lự chúng không quyết định được kẻt cục của lừng cá nhân. Các thang điểm cho khà năng xày ra kết cục nào đỏ ờ một bệnh nhân. Những mô hình khả năng cần phải qua các phóp thống kê để ra một mô hình dự đoán hoàn chỉnh 116|. Mọi mô hình nguy cơ đều cần phải được lượng giá cho khả năng phân tầng (discrimination) và khả năng định chuẩn (calibration). Khả nàng phân tầng là khã năng một mô hình phân các cá nhân ra những nhóm kết cục khác nhau, như lừ vong và sống sót. Khả nãng phân tầng tốt sẽ là 1 cho tất cà những bệnh nhân tứ vong và 0 cho những ca sống. Khả năng định chuẩn cùa một thang điểm cho biết mức chính xác mô hình dự đoán khả năng tử vong cho cùng một khoáng giá trị như nhau. MỘI mô hình có khà năng định chuẩn cao sê cho cùng một khả năng tử vong cho bất kỳ nhóm nào với tỳ lệ tứ vong quan sát. Mức tương thích được dùng như một phép đo khả năng phân tầng. Mồi cặp sống sót/không sống sót được gán 1 điểm khi mà nhóm sống có khả năng sống cao hơn đáng kc so với nhóm khôngsống-sól; là 0.5 nếu khà năng sổng-chết là tương đương; và là 0 nếu không-sống-sót có khà năng cao hơn tuyệt đối. 'rinh tương thích là tổng các giá trị này chia cho tổng số cặp sống/không-sống. Một mô hình có khà năng định chuẩn tốt nếu có mức lương thích là 1. Đử lieu có the được kiềm mức tương thích thông qua phêp kiểm, các phương thức thống kê hoặc bằng kỹ thuật bootstrapping. Đừ liệu có the so sánh để kiếm độ chuẩn xấc bằng đường cong định chuẩn và phép thống kc Hosmer-Lemshow. Phép kiểm này dựa trên so sánh kết cục quan sát và kết cục ưóe đoán cùa bệnh nhân, phân nhóm theo lừ vong ướe đoán hoặc thập phân vị. Kct quà thống kê có phân phối chi bỉnh phương vói độ tự do thấp hơn tống số nhóm 2 đơn vị. Giá trị H-L càng thấp thì mức tương hợp càng cao |30|. Một thang điềm chấn thương có the có nhiều ứng dụng, do đó cần phải chọn thước đo, chi số, mô hình chấn thương phù hợp với mục đích ứng dụng. Đo vậy, nếu cẩn phân loại bệnh tại hiện trường, tru liên một thước đo tương đối đon giàn. Khi cần kiểm soát các nhóm chéo và khi so sánh những kết cục ở những thời điểm khác nhau hoặc ở những trung tâm khác nhau, cẩn dùng đen những công cụ khoa học, chi tiết hơn. Việc áp dụng sai một thang điểm đon giàn cho một nhiệm vụ phức tạp SỖ gây phân cực sai và dẫn đen thiếu lính khoa học |59|. Một điều quan trọng để hoàn chinh thang điểm dự đoán đó là mô hình tạo nên phải được kiểm chứng trên một dân số bên ngoài, bời vì phần lớn các mô hình xây dựng trong một dân số nhất định thường cho thấy khả năng phân tầng và tính chuẩn xác cao do sừ dụng chính dừ liệu lừ dân số đó 1111. Nhưng những mô hình đó có the giám khả năng dự đoán rất nhiều ngay khi được kiểm trên một dân số bên ngoài, chủ yếu vì những khác biệt giừa quốc gia/ vùng dẫn đen những khác biệt về thành phần dân số chấn thương. Khi kiểm định một mô hình trên những dân số khác nhau cần phái xác định đúng kct cục như mục đích cùa thiết kế ban đầu. Mặc dù ngày càng nhiều kho dử liệu chấn thương và các mô hình dự đoán, khá năng tiên lượng cùa những mô hình này vẫn ít khi dùng cho từng cá nhân trong bối cảnh lâm sàng.