Tài liệu Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG CÔNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG CÔNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN: 1. GS.TS Trần Bình Giang 2. PGS.TS Hoàng Mạnh An Hà Nội 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng bản thân tôi và đồng nghiệp, do chính chúng tôi thực hiện trong suốt thời gian từ 2010 – 2017. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong các công trình khác. Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2019 Tác giả Hoàng Công Lâm LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Bình Giang, người thầy nghiêm khắc, người thầy thuốc hết lòng vì người bệnh đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học của tôi. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Hoàng Mạnh An, người thầy,người lãnh đạo đã đặt niềm tin và tạo mọi điều kiện cho tôi phát huy được chuyên môn và nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Quyết – Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Nguyễn Trường Giang, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này. Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, phòng Sau đại học – Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân Y 103 đã tạo điều kiện thuận lợi để cho tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh …thuộc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh …thuộc Bệnh viện Quân Y 103. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, các Khoa, các Phòng …thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác cùng chúng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp ở các Bệnh viện đã giúp đỡ tôi. Tặng vợ Bùi Thị Mai Hoa và hai con Hoàng Thị Mỹ Hạnh, Hoàng Thu Hà đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đình, các anh chị em họ hàng hai bên. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Hoàng Công Lâm MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các hình Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN............................................................................3 1.1. Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy................................3 1.1.1. Giải phẫu tá tràng..............................................................................3 1.1.2. Giải phẫu tụy.....................................................................................5 1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tụy....................................................5 1.1.4. Sinh lý tá tràng và tụy.......................................................................8 1.2. Các kỹ thuật cắt khối tá tụy.....................................................................9 1.2.1. Phẫu Thuâ ̣t mở theo phương pháp Whipple.....................................9 1.2.2. Các bước phẫu thuật Traverso – Longmire.....................................15 1.2.3. Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy...................................................15 1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tụy..............................................................24 1.3.1. Các biến chứng chung sau phẫu thuật cắt khối tá tụy....................25 1.3.2. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy................................................................................................30 1.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy............................................31 1.5. Tình hình nghiên cứu về cắt khối tá tụy nội soi....................................32 1.5.1. Trên thế giới....................................................................................32 1.5.2. Tại Việt Nam...................................................................................36 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........38 2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................38 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................38 2.2.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu...........................38 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu đă ̣c điểm lâm sàng và câ ̣n lâm sàng............43 2.2.4. Chỉ định phẫu thuâ ̣t nội soi cắt khối tá tụy.....................................47 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy..................................................................................48 2.2.6. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu....................................60 2.2.7. Xử lý số liệu....................................................................................60 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................60 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................61 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................61 3.1.1. Đặc điểm chung...............................................................................61 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................63 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................64 3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy............................................68 3.2.1.Chỉ định theo chẩn đoán trong phẫu thuật......................................68 3.2.2. Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm và chụp cắt lớp vi tính .........................................................................................................68 3.3. Đặc điểm phẫu thuật..............................................................................69 3.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật.........................................................78 3.4.1. Các thông số của cuộc phẫu thuật...................................................78 3.4.2. Đánh giá kết quả..............................................................................79 3.5. Theo dõi sau phẫu thuật........................................................................85 3.5.1. Biểu hiện lâm sàng khi tái khám.....................................................85 3.5.2. Biểu hiện cận lâm sàng khi tái khám..............................................86 3.5.3. Kết quả định lượng chất chỉ điểm ung thư khi tái khám.................86 3.5.4. Kết quả nội soi dạ dày khi tái khám................................................87 3.5.5. Kết quả siêu âm ổ bụng khi tái khám..............................................87 3.5.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám.......................................88 3.5.7. Theo dõi thời gian sống sau phẫu thuâ ̣t..........................................88 3.5.8. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật..............................................89 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................90 4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................90 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới..........................................................................90 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................90 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................92 4.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy............................................97 4.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy..........................100 4.3.1. Bước 1: Đặt Trocar.......................................................................100 4.3.2. Bước 2: Thăm dò ổ bụng...............................................................101 4.3.3. Bước 3: Giải phóng khối tá tràng và đầu tụy – thủ thuật Kocher .......................................................................................................102 4.3.4. Bước 4: Kiểm soát, bô ̣c lô ̣, thắt và cắt mạch máu cấp máu cho khối tá tụy......................................................................................103 4.3.5. Bước 5: Cắt hang vị, cắt eo tụy, di đô ̣ng mỏm tụy.......................105 4.3.6. Bước 6: Cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy, nạo vét hạch...........................................................................107 4.3.7. Bước 7: Tái lâ ̣p lưu thông tiêu hóa tụy – hỗng tràng...................109 4.3.8. Bước 8: Tái lâ ̣p lưu thông tiêu hóa mâ ̣t – ruô ̣t.............................111 4.3.9. Bước 9: Tái lâ ̣p lưu thông tiêu hóa dạ dày y hỗng tràng..............111 4.3.10. Bước 10: Mở bụng lấy bê ̣nh phẩm và lập lưu thông tiêu hóa trong nội soi hỗ trợ........................................................................112 4.3.11. Bước 11: Đặt dẫn lưu ổ bụng và kiểm tra cầm máu..................112 4.4. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật.......................................................113 4.4.1. Thời gian phẫu thuâ ̣t.....................................................................113 4.4.2. Số lượng máu mất trong phẫu thuật..............................................114 4.5. Đánh giá sau phẫu thuâ ̣t......................................................................114 4.5.1. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.....................................114 4.5.2. Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu.......................116 4.5.3. Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuâ ̣t...................................117 4.5.4. Thời gian dùng kháng sinh và nằm viện.......................................118 4.5.5. Các thông số huyết học sau phẫu thuật.........................................118 4.5.6. Các thông số sinh hóa máu sau phẫu thuật...................................119 4.5.7. Biến chứng sau phẫu thuật...........................................................120 4.5.8. Đánh giá tình trạng sức khỏe chung khi ra viện............................126 4.6. Kết quả theo dõi..................................................................................126 4.6.1. Lâm sàng.......................................................................................126 4.6.2. Cận lâm sàng.................................................................................127 4.6.3. Thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật .......................................................................................................128 4.6.4. Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm sau phẫu thuật..................129 KẾT LUẬN..................................................................................................131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN............................................................................133 TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................134 Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA EORTC Phụ lục 2: BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAST American Association for the Surgery of Trauma BN CA 19y9 CKTT CKTT CLVT DGE ĐM ĐTN EUS ISPGS (Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BN Carbohydrate Antigen 19 – 9 CKTT Cắt khối tá tụy Cắt lớp vi tính Delayed gastric emptying (chậm lưu thông dạ dày) ĐM Đại tràng ngang Endoscopic Ultrasound (Siêu âm qua nô ̣i soi) International study group of pancreatic fistula MIPD (Hiệp hội nghiên cứu rò tụy quốc gia) Minimally invasive pancreatoduodenectomy MTTT NCCN (Cắt khối tá tụy bằng phương pháp xâm nhâ ̣p tối thiểu). Mạc treo tràng trên National Comprenhisive Cancer Network OMC OPD PT PTNS TM WHO (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) Ống mật chủ Open pancreaticoduodenectomy ( phẫu thuật mở CKTT) Phẫu thuâ ̣t Phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi Tĩnh mạch World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) ASA DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Tên hình Trang Tá tràng và tụy......................................................................3 1. 2. Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy.......................................................4 1. 3. Mạch máu của tụy và tá tràng...............................................6 1. 4. Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) 7 1. 5. Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy........................................................7 1. 6. Đường mở bụng..................................................................10 1. 7. Thủ thuật Kocher................................................................10 1. 8. Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên..............11 1. 9. Giải phóng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ đô ̣ng mạch mạc treo tràng trên, đánh giá lam sau phúc mạc.........11 1. 10. Đánh giá giới hạn của u.....................................................12 1. 11. Phẫu tích cuống gan............................................................12 1. 12. Cắt túi mật, ống mật chủ, hang vị.......................................13 1. 13 Cắt rời eo tụy, cắt quai đầu hỗng tràng...............................13 1. 14. Giải phóng khối tá tụy khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng trên 14 1. 15. Lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt khối tá tụy.....................14 1. 16. Phẫu thuật Traverso – Longmire.........................................15 1. 17. Mạc dính Treitz và các bó mạch tá tụy nhìn từ mặt sau.......................................................................................17 1. 18. Vị trí trocar..........................................................................18 1. 19. Nối tụy – ruột kiểu tận – bên, tận – tận...............................20 1. 20. Miệng nối mật ruột tận – bên..............................................21 1. 21. Cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị nội soi sử dụng 2 quai hỗng tràng lập lại lưu thông tiêu hóa..................................21 1. 22. Hình 1. 23. 1. 24. 2. 1. Tiếếp cận bó mạch mạc treo trang trến t ừ bến trái .....................................22 Tên hình Trang Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng trên từ bên trái...............23 Đường rạch da sau căết khôếi tá tuy nội soi...................................................23 Vị trí trocar thông thường trong phẫu thuật Whipple 39 2. 2. Thắt đô ̣ng mạch vị tá tràng.................................................40 2. 3. Tạo đường hầm sau cổ tụy, cắt ngang cổ tụy......................41 2. 4. Sau cắt khối tá tụy...............................................................41 2. 5. Lập miệng nối tụy – ruột nội soi.........................................42 2. 6. Lập miệng nối mật – ruột....................................................42 2. 7. Lập miệng nối dạ dày – ruột trước đại tràng ngang...........43 DANH MỤC BẢNG Bảng Bảng 1. 1. Tên bảng Trang Phân độ biến chứng.................................................................24 Bảng 1. 2. Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng.......................28 Bảng 3. 1. Phân bố tuổi...........................................................................61 Bảng 3. 2. Tiền sử bệnh............................................................................62 Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng...............................................................63 Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân và thực thể...........................................63 Bảng 3. 5. Kết quả xét nghiệm huyết học.................................................64 Bảng 3. 6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu...........................................65 Bảng 3. 7. Kết quả định lượng CA 19y9...................................................66 Bảng 3. 8. Siêu âm bụng...........................................................................66 Bảng 3. 9. Chụp cắt lớp vi tính.................................................................67 Bảng 3. 10. Nội soi dạ dày.........................................................................67 Bảng 3. 11. Chẩn đoán trong phẫu thuật....................................................68 Bảng 3. 12. Kích thước khối u...................................................................68 Bảng 3. 13. Số lượng Trocar......................................................................69 Bảng 3. 14. Tai biến khi đặt trocar.............................................................69 Bảng 3. 15. Kết quả soi thăm dò ổ bụng....................................................70 Bảng 3. 16. Tai biến khi làm thủ thuật Kocher..........................................70 Bảng 3. 17. Tai biến khi kiểm soát các mạch cấp máu cho khối tá tụy......71 Bảng 3. 18. Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy...............................................72 Bảng 3. 19. Tình trạng xơ hóa nhu mô tụy.................................................73 Bảng 3. 20. Nạo vét hạch............................................................................74 Bảng 3. 21. Miê ̣ng nối tụy – hỗng tràng.....................................................75 Bảng 3. 22. Cách làm miê ̣ng nối mâ ̣t – hỗng tràng....................................76 Bảng 3. 23. Miê ̣ng nối dạ dày y ruô ̣t...........................................................77 Bảng 3. 24. Bảo tồn môn vị và không bảo tồn môn vị...............................78 Bảng 3. 25. Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật................................................................................78 Bảng 3. 26. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật...............................79 Bảng 3. 27. Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu.................80 Bảng 3. 28. Tình trạng truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật.............80 Bảng 3. 29. Thời gian dùng kháng sinh và nằm viện.................................81 Bảng 3. 30. Các thông số huyết học sau phẫu thuật ngày thứ nhất............81 Bảng 3. 31. Các thông số huyết học trước ra viện......................................82 Bảng 3. 32. Các thông số sinh hóa ngày thứ nhất sau phẫu thuật..............82 Bảng 3. 33. Các thông số sinh hóa trước khi ra viện..................................83 Bảng 3. 34. Biến chứng sau phẫu thuật......................................................84 Bảng 3. 35. Biểu hiện lâm sàng khi tái khám.............................................85 Bảng 3. 36. Biểu hiện cận lâm sàng khi tái khám......................................86 Bảng 3. 37. Kết quả định lượng chất chỉ điểm ung thư khi tái khám.........86 Bảng 3. 38. Kết quả nội soi dạ dày khi tái khám........................................87 Bảng 3. 39. Kết quả siêu âm ổ bụng khi tái khám......................................87 Bảng 3. 40. Kết quả chụp cắt lớp vi tính khi tái khám...............................88 Bảng 3. 41. Thời gian sống sau phẫu thuật................................................88 Bảng 3. 42. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật.....................................89 DANH MỤC BIỂU ĐỒỒ Biểu đô 3. 1. Tên biểu đô Trang Phân bố giới............................................................................62 3. 2. Số ca phẫu thuật nô ̣i soi và ca chuyển phẫu thuật mở.............71 3. 3. Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt.............................................72 3. 4. Tai biến khi cắt các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy..........................................................................73 3. 5. Tai biến khi nối tụy – hỗng tràng............................................76 3. 6. Tai biến gặp phải khi nối mật – hỗng tràng............................77 3. 7. Tình trạng sức khỏe khi ra viện (n = 32).................................84 3. 8. Biểu đồ KaplanyMeier thời gian sống thêm của từng nhóm bệnh nhân................................................................................89 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 2 Phẫu thuật cắt khối tá tụy (CKTT) bao gồm cắt cả khối tá tràng, đầu tụy, mô ̣t phần đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1935 , . Phẫu thuật này để điều trị các trường hợp ung thư biểu mô đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ, viêm tụy mạn tính, chấn thương tụy,... Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật, gây mê hồi sức,... các biến chứng chảy máu, rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày sau phẫu thuật vẫn còn cao, tỉ lệ tử vong vẫn dao động từ 1% đến 5%, nên đây vẫn là một phẫu thuật khó, nhiều thách thức và chủ yếu được thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên sâu , . Việc ra đời phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1985 đã mở ra một giai đoạn phát triển, với ưu điểm xâm nhập tối thiểu, ít đau, phục hồi nhanh và có tính thẩm mỹ cao, đồng thời với sự cải tiến các dụng cụ đã giúp cho phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể can thiệp gần như tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng. Năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS CKTT) được thực hiê ̣n bởi Gagner và Pomp. Các nghiên cứu trên thế giới so sánh giữa phẫu thuật mở và PTNS CKTT cho thấy PTNS giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật lâu hơn, tỉ lệ biến chứng không có sự khác biệt, thời gian nằm viện ngắn, số lượng các hạch bạch huyết được nạo vét nhiều hơn và đặc biệt mức độ đau ít , , . 3 Cho dù thực hiện thành công quy trình phẫu thuật phức tạp CKTT qua nội soi hỗ trợ, nội soi hoàn toàn, song đây vẫn là kỹ thuật chưa được áp dụng rô ̣ng rãi do những khó khăn về mặt giải phẫu tụy có vị trí nằm ở sau phúc mạc, bao quanh bởi những mạch máu lớn, dẫn đến việc phẫu tích trở nên khó khăn, dễ xảy ra các tai biến trong quá trình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài, biến chứng sau phẫu thuật nhiều, đặc biệt đòi hỏi tái tạo các miê ̣ng nối đó là thách thức lớn nhất ngay cả với những PT (phẫu thuâ ̣t) viên nhiều kinh nghiê ̣m. Chỉ định phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho những trường hợp tổn thương u vùng đầu tuỵ, bóng Vater, phần thấp ống mật chủ, tá tràng,.. giai đoạn sớm. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, nhờ những tiến bộ về mặt kỹ thuật, trang thiết bị, dụng cụ nội soi,... mà nhiều phẫu thuật viên đã có thể tiến hành phẫu thuật CKTT, kèm theo nạo vét hạch mở rộng, cũng như có thể thực hiện cắt đoạn, ghép đoạn tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TM MTTT) và thực hiện các miệng nối tiêu hóa hoàn toàn qua nội soi, qua phẫu thuật với Robot . Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, phần lớn các trường hợp phẫu thuật nội soi tuyến tụy là cắt thân đuôi tụy, cắt tụy trung tâm, khoét u tụy,… dần trở nên thường quy vì bản chất của phẫu thuật là đơn giản hơn do không cần làm miệng nối tụy. Mô ̣t số trung tâm lớn đã có những báo cáo triển khai CKTT có nội soi hỗ trợ hoặc nội soi hoàn toàn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh,... với kết quả thu được bước đầu là tương đương hoặc tốt hơn so với phẫu thuật PT mở. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá một cách hê ̣ thống về chỉ định, mô tả đầy đủ các đặc điểm kỹ thuâ ̣t, những thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chỉ đánh giá kết quả của phương pháp này. Nên cần phải có các nghiên cứu tiếp theo về PTNS CKTT, để có đánh giá toàn diện về kết quả của kỹ thuật này, để bước đầu từ đó đưa ra các chỉ định, khuyến cáo cần thiết cho các phẫu thuật viên chuyên ngành , . Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy” với 2 mục tiêu: 4 - Xác định chi định, đă ̣c điêm ky thuâ ̣t cua phương pháp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. - Đánh giá kết quả cua phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lươc đđc điểm giải phẫu, sinh l tá tràng và tụyý Hình 1. 1. Tá tràng và tụyý *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2010) 1.1.1. Giải phẫu tá tràng Tá tràng bắt đầu từ môn vị tới góc tá y hỗng tràng , . Thường có dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Tá tràng được chia thành 4 phần: