Tài liệu Nghiên cứu tỷ lệ học sinh tiểu học có rối loạn tăng động giảm chú ý tại quận ba đình - hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC NGUYỄN THỊ THU HIỀN NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HỌC SINH TIỂU HỌC CÓ RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TẠI QUẬN BA ĐÌNH - HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đinh Thị Kim Thoa HÀ NỘI – 2012 1 MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1 6 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Lịch sử nghiên cứu về RLTĐGCY 6 1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới 6 1.1.2. Nghiên cứu trong nước 9 1.2. Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY và khái niệm RLTĐGCY 10 1.2.1. Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY [35;36;37;39] 10 1.2.2. Khái niệm RLTĐGCY 12 1.3. Tiêu chí chẩn đoán rối RLTĐGCY 13 1.3.1. Các nguyên tắc chẩn đoán 13 1.3.2. Chuẩn đoán phân biệt 20 1.4. Phân loại và nguyên nhân RLTĐGCY [12, tr. 63-65] 21 1.4.1. Phân loại RLTĐGCY 21 1.4.2. Nguyên Nhân TĐGCY 22 1.5. Các đặc điểm chung TĐGCY 29 1.6. Một số đặc điểm tâm lý của học sinh tiểu học 1.6.1. Đặc điểm hệ thần kinh, phát triển cơ thể 1.6.2. Đặc điểm vận động 1.6.3. Đặc điểm chú ý 1.6.4. Đặc điểm quan hệ tương tác 33 33 33 34 35 CHƯƠNG 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1. 37 Xác định biến và mẫu nghiên cứu 2.1.1. Xác định biến nghiên cứu 37 2.1.2. Mẫu nghiên cứu 39 2.2. Các phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1. Phương pháp sử dụng trắc nghiệm 40 2.2.2. Phương pháp phỏng vấn sâu 47 2.2.3. Phương pháp thống kê toán học 48 2.3. 49 Tổ chức nghiên cứu` 2.3.1. Thu thập số liệu 49 2.3.2. Xử lý số liệu 50 2.3.3. Tiến độ thực hiện đề tài 53 Kết luận chương 2 53 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Kết quả Đánh giá sàng lọc của phụ huynh và giáo viên về 55 mức độ biểu hiện của TĐGCY 3.1.1.Đánh giá sàng lọc phụ huynh về mức độ biểu hiện của 55 TĐGCY 3.1.2. Đánh giá sàng lọc của giáo viên về mức độ biểu hiện của 57 TĐGCY 3.1.3. Tỷ lệ học sinh có biểu hiện TĐGCY 59 3.1.4. Tương quan có biểu hiện TĐGCY với giới tính trong đánh giá 68 sàng lọc 3.2.Kết quả chẩn đoán tỷ lệ học sinh tiểu học có RLTĐGCY 72 3.2.1. Tỷ lệ học sinh tiểu học có RLTĐGCY 72 3.2.2.Tương quan RLTĐGCY với giới tính 77 Kết luận chương 3 79 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài RLTĐGCY là một trong những rối loạn trẻ em hay gặp phải. Trẻ có RLTĐGCY sẽ gặp phải rất nhiều các vấn đề trong cuộc sống và trong sự phát triển của các em[1,tr. 36]. Đặc biệt là các vấn đề trong nhà trường khi các em bắt đầu bước vào thời kỳ mà hoạt động học tập là chủ đạo và bắt đầu thiết lập những mối quan hệ bạn bè. Theo DSM –IV TR thì tỷ lệ này là 3- 7% ở trẻ trong độ tuổi đi học (DSM-IV-TR), và theo số liệu của viện sức khỏe tâm thần quốc gia Hoa Kỳ (NHIM) rối loạn này có xu hướng tăng lên trong những năn gần đây [27]. Ở nước ta, tại bệnh viện, phòng khám chuyên môn hay các trung tâm can thiệp sớm đều tiếp nhận được trẻ có biểu hiện RLTĐGCY đến thăm khám và điều trị. Nhóm trẻ trong độ tuổi tiểu học được bố mẹ đưa đến bởi họ thấy con của mình vận động và phản ứng theo xu hướng không kiểm soát được, mất tập trung trong các công việc đòi hỏi sự chú ý; không thể hay rất khó khăn hoàn thành các công việc đòi hỏi phải làm trong một khoảng thời gian dài nhất định; gây ra những rắc rối và phiền phức không đáng có trong học tập, trong sinh hoạt thường ngày như đánh mất đồ dùng học tập, quên mất công việc được giao, mất trật tự trong lớp học, không tuân thủ được các yêu cầu của giáo viên….vì thế, Thuật ngữ RLTĐGCY hiện nay được dùng khá phổ biến không chỉ trong trường học mà còn được đề cập nhiều trên các phương tiện thông tin đại chúng ở một phương diện nào đấy về các biểu hiện của chứng rối loạn này trên trẻ em. Một xu hướng nhìn nhận của nhiều người đối với RLTĐGCY là số lượng trẻ mắc phải rối loạn này rất nhiều và ngày một tăng do điều kiện và bối cảnh của đời sống xã hội ngày một phát triển. Thực tế ở rất nhiều nước trên thế giới đã có các nghiên cứu dịch tễ về tỷ lệ trẻ có rối loạn RLTĐGCY, tuy nhiên các nghiên cứu này là nghiên cứu 2 trong giới hạn của một khu vực nhất định mà không phải là nghiên cứu đa văn hóa vì vậy những nghiên cứu này chỉ có hiệu lực trong khu vực địa lý đó, không thể sử dụng để khái quát cho các khu vực khác. Ở Việt Nam các nghiên cứu tập chung chủ yếu vào thống kê, mô tả và ứng dụng các phương pháp trị liệu cho rối loạn này, việc nghiên cứu tỷ lệ còn hạn chế hoặc là một kết quả đi kèm theo các mục đích nghiên cứu khác. Nghiên cứu “Đặc điểm tâm lý lâm sàng của HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý - Nguyễn Thị Thanh Vân – Viện Tâm Lý Học năm2010” bên cạnh việc làm rõ các đặc điểm tâm lý lâm sàng đặc trưng của trẻ có RLTĐGCY và đề xuất một số phương pháp trị liệu đề tài cũng đã chỉ ra một tỷ lệ trẻ có RLTĐGCY là 1,63% trên 1.594 HSTH tương đương với 26 mẫu [7]. So với tỷ lệ RLTĐGCY được tìm thấy trong quần thể học sinh trên thế giới nói chung (3 – 5%) được thống kê bởi DSM – 4 [11] thì tỷ lệ này khá thấp và thấp hơn nhiều so với số liệu của Tổ chức Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) là 3 – 10% trẻ trong độ tuổi từ 6 đến 12 trên toàn thế giới[33]. Trong giáo trình Tâm lý học thần kinh của Võ thị Minh Chí (2003 đưa ra một tỷ lệ học sinh Trung học cơ sở là 1,28 % [2, tr.67 - 127]. So với số liệu của DSM - 4 và các báo cáo số liệu gần đây của CDC hay Viện sức khỏe tâm thần quốc gia Hoa Kỳ (NHIM) thì tỷ lệ này vẫn là thấp. Ngoài ra còn có một số nghiên cứu mô tả khác có đề cập đến RLTĐGCY như nghiên cứu “Tìm hiểu ảnh hưởng của hội chứng RLTĐGCY đối với học tập ở trẻ em tiểu học” của Đặng Hoànng Minh và TS. Hoàng Cẩm Tú (2001); “Bước đầu thích nghi hoá các thang đánh giá những hành vi kém thích nghi của Conners trên HSTH và trung học cơ sở” của T.S Nguyễn Công Khanh (2002),… nhưng chưa đề cập đến tỷ lệ có rối loạn RLTĐGCY. Với những lý do trên tôi chọn cho mình đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu tỷ lệ HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý tại quận Ba Đình – Hà Nội”. Nhằm nghiên cứu sự phân bố TĐGCY trong quần thể HSTH của quận. 3 2. Mục đích và nhiệm vụ ngiên cứu 2.1. Mục đích nghiên cứu - Tìm ra tỷ lệ trẻ có RLTĐGCY của HSTH thuộc khu vực quận Ba Đình thành phố Hà Nội. - Tìm hiểu mối tương quan giới tính với rối loạn RLTĐGCY. 2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu - Hệ thống hóa các vấn đề lý luận về rối loạn RLTĐGCY. - Xác định tỷ lệ HSTH có RLTĐGCY của quận Ba Đình – Hà Nội. - Tìm hiểu tương quan của RLTĐGCY với giới tính. 3. Đối tượng, khách thể nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu - Tỷ lệ học sinh có RLTĐGCY trong của các trường Tiểu học thuộc khu vực quận Ba Đình thành phố Hà Nội. 3.2. Khách thể nghiên cứu - 400 HSTH quận Ba Đình. - 400 phụ huynh hoặc người chăm sóc của 400 HSTH nêu trên. - 20 giáo viên của các trẻ nêu trên. 4. Giả thuyết khoa học - Độ Lưu hành TĐGCY của HSTH quận Ba Đình được ước tính khoảng 3-7% - RLTĐGCY ở học sinh nam chiếm tỷ lệ cao hơn học sinh nữ trong độ tuổi tiểu học. 5. Nhiệm vụ nghiên cứu - Hệ thống hóa các vấn đề lý luận về rối loạn RLTĐGCY. - Xác định tỷ lệ HSTH có RLTĐGCY của quận Ba Đình – Hà Nội. - Tìm hiểu tỷ lệ về giới đối với rối loạn RLTĐGCY. 6. Giới hạn phạm vi nghiên cứu 6.1. Về khách thể nghiên cứu - Học sinh tiểu học 4 6.2. Về giới hạn nghiên cứu - Chỉ nghiên cứu tỷ lệ học sinh có RLTĐGCY. 6.3. Về địa bàn nghiên cứu - Các trường tiểu học trong khu vực quận Ba Đình thành phố Hà Nội. 6.4. Nguồn thông tin - Hai nguồn cung cấp thông tin bao gồm: phụ huynh và giáo viên 7. Phương pháp nghiên cứu Đề tài sử dụng phối hợp các phương pháp nghiên cứu: 7.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu 7.2. Phương pháp sử dụng trắc nghiệm 7.3. Phương pháp phỏng vấn sâu 7.4. Phương pháp thống kê toán học 8. Đóng góp mới của luận văn - Đây là luận văn đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu dịch tễ về tỷ lệ HSTH quận Ba Đình mắc rối loạn RLTĐGCY. - Kết quả của nghiên cứu thực trạng chỉ ra được con số chính xác về tỷ lệ trẻ có RLTĐGCY trong khối trường tiểu học tại quận Ba Đình thành phố Hà Nội. - Kết quả của nghiên cứu gợi ý cho việc cần có một nghiên cứu lớn hơn về dịch tễ RLTĐGCY trên diện rộng. 9. Cấu trúc luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu. 5 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Lịch sử nghiên cứu về RLTĐGCY RLTĐGCY đã là một chủ đề được ngành Tâm lý học và Y học nghiên cứu rất nhiều trong hai thập kỷ qua. Nghiên cứu về tỷ lệ RLTĐGCY đã được tiến hành tại rất nhiều quốc gia. 1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới - Tỷ lệ có RLTĐGCY ở các nước trên thế giới Nghiên cứu dịch tễ tăng động giảm chú ý trên người lớn tại Hoa Kỳ do Ronald C. Kessler và các cộng sự ( 2006) đã tiến hành nghiên cứu trên 3199 mẫu con trong độ tuổi từ 18 – 44 được lựa chọn trong tổng số mẫu lớn 9,282. Nghiên sử dụng thang đo chẩn đoán lâm sàng dành cho người lớn phiên bản 1.2 (the Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale version 1.2) và một phỏng vấn bán cấu trúc dựa trên thang đánh giá RLTĐGCY ở trẻ em (the ADHD Rating Scale for childhood ADHD) và thang đo thích nghi với RLTĐGCY (an adaptation of the ADHD Rating Scale ) để đánh giá RLTĐGCY ở người lớn. Kết quả 154 người mắc rối loạn RLTĐGCY, tương đương với tỷ lệ là 4,4%. Nghiên cứu còn chỉ ra rằng người lớn có rối loạn RLTĐGCY có sự kết hợp cao với các rối loạn khác và có nhiều tương quan được tìm thấy là nam giới, người đã từng kết hôn, người thất nghiệp và đa số ở các trường hợp không được điều trị. Bên cạnh việc chỉ ra được một con số cụ thể cho RLTĐGCY ở người lớn. Nghiên cứu còn một số hạn chế nhất định như: Phỏng vấn bán cấu trúc đã sử dụng thang đo chẩn đoán lâm sàng RLTĐGCY dành cho người lớn được xây dựng một phần dựa vào thang đo sàng lọc RLTĐGCY dùng cho trẻ em và chỉ có những hướng dẫn tối thiểu cho chẩn đoán RLTĐGCY ở người lớn, nhưng không có một phương pháp chuẩn cho tiêu chí lâm sàng về rối RLTĐGCY ở người lớn; Thông tin thu được trong 6 nghiên cứu đều là tự báo cáo chứ không có các báo cáo từ kênh cha mẹ và giáo viên như các nghiên cứu RLTĐGCY ở trẻ em. Tỷ lệ 4,1% theo báo cáo từ cha mẹ và 3,4% theo báo cáo của giáo viên là kết quả của Bác sĩ Valsamma Eapen và các cộng sự (2009) trên trẻ em từ 5 – 16 tuổi tại tiểu các vương quốc Ả rập (UAE). Trong đó, tỷ lệ mắc có RLTĐGCY ở mần non và đầu tiểu học là 5,0%, cuối tiểu học 4.2%, cấp hai là 2,7%. Tỷ lệ mắc rối loạn ở trẻ nam là 5,3%, nữ là 2,9%. Bên cạnh việc sử dụng phương pháp phỏng vấn bán cấu trúc để xác định các thông tin về cá nhân, gia đình và các yếu tố tâm lý xã hội các nhà nghiên cứu sử bảng hỏi Conner với 10 mục câu hỏi được dùng để lấy thông tin cả ở cha mẹ và giáo viên và (CBCL)– với 113 mục câu hỏi được sử dụng để lấy thông tin từ cha mẹ. Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra một tỷ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Điều này có thể giải thích do có sự khác biệt trong phương pháp luận và các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong nghiên cứu. Cũng giống với các nghiên cứu khác Nghiên cứu này cũng chỉ ra Trẻ em có RLTĐGCY thường có sự kết hợp với các rối loạn tâm thần khác. Các bệnh liên quan thường gặp bao gồm chống đối phòng vệ thách thức (ODD), rối loạn ứng xử (CD), trầm cảm và rối loạn lo âu [24]. Tỷ lệ RLTĐGCY trên trẻ em ở độ tuổi mần non từ 4 – 6 tuổi ở một số nước như: Iran là 12.3%. với độ phổ biến về giới tính là 18.1, ở bé trai và 6.7% ở bé gái với tổng số mẫu là 1083 trẻ (553 trẻ nữ và 530 trẻ nam) [24] và ở Ấn Độ là 12.2%, tỷ lệ phổ biến ở bé trai trai là 19.03 % , bé gái là 5.8% với số mẫu nghiên cứu là 1250 trẻ (599 nam và 651 nữ) [29] Phương pháp của hai nghiên cứu này khá giống nhau ở việc chọn mẫu cũng như sử dụng các trắc nghiệm để sàng lọc và chẩn đoán như: bảng hỏi Conner, phỏng vấn sâu dựa vào các tiêu chí chẩn đoán của DSM – 4, thang đo liệt kê các rối loạn cảm xúc. Các nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ khá khá cao trẻ trong độ tuổi mầm non có rối loạn RLTĐGCY, tỷ lệ này có thể bị ảnh hưởng của bới các yếu tố như chỉ lấy các thông tin qua phỏng vấn 7 cha mẹ, đặc điểm tâm lý lứa tuổi mầm non là vận động nhiều, khả năng tập chung chú ý ngắn, kỹ năng lắng nghe kém là các triệu chứng điển hình TĐGCY nhưng không có tính ổn định do đó một số trẻ này khi lớn lên sẽ không đáp ứng đủ các tiêu chí chuẩn của rối loạn RLTĐGCY. Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ trẻ có RLTĐGCY có xu hướng tăng lên. Trong nghiên cứu tìm sự gia tăng của RLTĐGCY trong khoảng thời gian từ 1998-2000 đến 2007-2009 của Bác sĩ Lara J. Akinbami, và các cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ RLTĐGCY tăng ở trẻ em trong nhóm tuổi từ 5-17 tuổi là từ 6,9% đến 9,0%. Sự gia tăng được nhìn thấy ở cả nam và nữ, trẻ em trong các nhóm chủng tộc và dân tộc, ngoại trừ trẻ em có gốc Mexico, và trong nhóm trẻ em mà gia đình thu nhập dưới 200% mức nghèo khó. Theo khu vực địa lý, RLTĐGCY có độ phổ biến trong khu vực miền Nam và miền Trung Tây của Hoa Kỳ cao hơn trong khu vực Đông Bắc và Tây trong thời gian 2007-2009. Tỷ lệ ước tính trong nghiên cứu này được dựa trên báo cáo từ cha mẹ của đứa trẻ đã từng nhận được một chẩn đoán, và do đó kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi tính chính xác từ trí nhớ của cha mẹ. Theo con số thống kê của Khảo sát y tế quốc gia Mĩ năm 2010 được nghiên cứu bởi Barbara Bloom và các cộng sự có 5 triệu trẻ từ 3 – 17 tuổi có RLTĐGCY (khoảng 8%). Trong đó bé trai khoảng 11% và bé gái khoảng 6%. [10] - Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng các nước Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cho thấy, trẻ có RLTĐGCY có một vài đặc điểm lâm sàng như thường có vấn đề về học tập. Có tới 20% trong tổng số 202 trẻ được báo cáo có những rối loạn về học tập, có 52,8% trẻ có bệnh kết hợp. [30] một đặc điểm nữa của nhóm trẻ này là tỷ lệ mắc phải các rối loạn tâm thần cao như rối loạn thách thức chống đối, trầm cảm, rối loạn lưỡng cực và rối loạn lo âu. Đây là kết quả mà Valerie J. Samuel và các cộng sự ( 1998) đã tiến hành nghiên cứu trên 19 trẻ em Mỹ gốc Phi Với mục 8 tiêu khám phá bản chất RLTĐGCY ở trẻ em Mỹ gốc Phi trong độ tuổi từ 6 đến 17 tuổi [33]. Tuy nhiên các nghiên cứu trên có những hạn chế như về độ phủ về mặt địa lý của mẫu, các mẫu thường được lấy từ các phòng khám, hay số mẫu nhỏ vì thế kết quả đại diện không có tính tổng quát hay đại diện cho một quần thể nào đó. Một nghiên cứu khá lớn của Josephine Elia và các cộng sự (2008) đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng TĐGCY trong nghiên cứu “Các mẫu bệnh xảy ra đồng thời ở trẻ em và vị thành niên” trên 342 khách thể gồm 274 nam (72.2%) và 95 nữ (27.8%) là người da trắng từ 6 đến 18 tuổi mắc rối loạn RLTĐGCY, cho thấy các bệnh đồng thời phổ biến nhất xảy ra với RLTĐGCY là rối loạn phòng vệ chống đối (40,6%), trầm cảm không chủ yếu (21,6%), và rối loạn lo âu lan tỏa (15,2). Kết quả cho thấy rối loạn phòng vệ chống đối, lo âu lan tỏa và trầm cảm không chủ yếu là rối loạn đồng thời khá phổ biến trong các mẫu có RLTĐGCY [25]. Mặc dù là một nghiên cứu khá công phu nhưng khách thể nghiên cứu được giới hạn ở người da trắng vì thế mẫu không thể đại diện cho mẫu dân số trẻ em và thành thiếu niên nói chung, ngoài ra bảng hỏi the Schedule for Affective Disorders & Schizophrenia for School aged Children- IVR không được dùng để chẩn đoán rối loạn học tập là rối loạn có thể là bệnh đồng thời với RLTĐGCY. 1.1.2. Nghiên cứu trong nước Một số nghiên cứu trong nước sử dụng thang đo Conner cải biên (1997) cho việc phỏng vấn cha mẹ và giáo viên cho kết quả tỷ lệ có RLTĐGCY là 3,01% [9]. Trong đóTỷ lệ nam/nữ là 15:1, cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ mà các tác giả nước ngoài đưa ra (3:1hoặc 4:1); thể hỗn hợp: 25 trường hợp (55,6%); thể tăng động nổi trội: 16 trường hợp (35,6%), thể giảm chú ý nổi trội: 4 trường hợp (8,8%) và rối loạn liên quan giữa rối loạn tăng động/giảm chú ý với quan hệ gắn bó của cha mẹ/người chăm sóc-trẻ [9]. Trong giáo trình Tâm lý học thần kinh của Võ thị Minh Chí (2003) đưa ra một tỷ lệ RLTĐGCY ở học sinh Trung học cơ sở là 1,28 [2, tr.67 - 127]. Một nghiên 9 cứu khác của Nguyễn Thị Vân Thanh (2009) với đề tài “Đặc điểm tâm lý lâm sàng của HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý” với các phương pháp như phỏng vấn sâu, quan sát, sử dụng các trắc nghiệm bổ trợ như Conner (1997) với hai phiên bản dành cho phụ huynh và giáo viên cho việc đánh giá sàng lọc trẻ có RLTĐGCY và trắc nghiệm đánh giá trí tuệ Gille dành cho trẻ từ 6- 12 tuổi để loại trừ các trẻ chậm phát triển trí tuệ và phương pháp nghiên cứu trường hợp điển hình đã đưa ra được một số kết luận sau: trẻ RLTĐGCY có sức bền chú ý ngắn, khối lượng chú ý nhỏ, mức độ các kỹ năng chú ý thấp. Trong học tập, trẻ thường biểu hiện đặc điểm giảm chú ý bằng việc mắc lỗi sai sót trong quá trình thực hiện nhiệm vụ. Trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý thường biểu hiện xung động bằng việc khó kiềm chế hành vi của mình trước một sự hẫng hụt, một sự phấn khích vì vậy khó có hành vi thích ứng với bối cảnh giao tiếp. Đồng thời nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng các đặc điểm tâm lý lâm sàng đặc trưng của HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý; mối quan hệ của mức độ biểu hiện các đặc điểm rối loạn tăng động giảm chú ý với kỹ năng gắn kết của trẻ với mẹ/người chăm sóc. Đây là cơ sở để xây dựng các biện pháp can thiệp cho các trường hợp được nghiên cứu dựa trên việc cải thiện quan hệ gắn kết giữa trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý với mẹ/người chăm sóc [8]. 1.2. Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY và khái niệm RLTĐGCY 1.2.1. Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY [35;36;37;39] RLTĐGCY là một trong những rối loạn phát triển thường gặp ở trẻ em. Rối loạn này thường được chú ý và phát hiện khi các em bắt đầu bước vào bậc tiểu học. RLTĐGCY được biết đến với các đặc điểm chung là những hành vi hiếu động quá mức đi kèm sự suy giảm khả năng chú ý. Rối loạn này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng học tập và gây khó khăn trong quan hệ với mọi người. Trẻ có RLTĐGCY nếu không được can thiệp, chữa trị 10 thì khi trưởng thành các em dễ gặp phải các nguy cơ như lạm dụng chất, phạm pháp hay phát triển thành kiểu rối loạn nhân cách chống đối xã hội [17]. Thuật ngữ tăng động giảm chú ý được quan tâm, chú ý và bình luận và trở thành đối tượng nghiên cứu của khoa học trong suốt thế kỷ qua. Ở mỗi một thời kỳ nó được gọi bởi những cái tên khác nhau nhưng về bản chất của rối loạn này thì thay đổi rất ít, từ những mô tả đầu tiên của nhà văn Sir Alexander Crichton (1798) đến những tiêu chí của DSM – IV (1994). Năm 1798, trong cuốn sách của Sir Alexander Crichton "Một cuộc điều tra về bản chất và nguồn gốc của tình trạng loạn thần" đã mô tả một "tinh thần bồn chồn" với những điều quan sát được “ …trong căn bệnh của sự chú ý, mọi ấn tượng dường như là những kích động và gây ra cho cho họ những mức độ bất ổn về tinh thần…” Năm 1845, Tiến sĩ Heinrich Hoffman trong bài thơ "Câu chuyện của Philip ngồi không yên - The Story of Fidgety Philip" mô tả về đứa con trai bé của mình với những mô tả như: nghịch ngợm, bồn chồn, tăng động , thô lỗ và hoang dã... Mặc dù mô tả của ông đã được viết hơn 150 năm trước đây, nhưng nó vấn là những dấu hiệu đặc trưng của RLTĐGCY. 1902 George F. Still – một bác sĩ người Anh trong một bài thuyết trình đã mô tả các biểu hiện của một nhóm trẻ hiếu động và không chú ý, với cụm từ" defect of moral control – Thiếu kiểm soát tinh thần”. Ông cho rằng nguyên nhân của các hành vi đó là do di truyền chứ không phải một sự khiếm khuyết của tinh thần, tuy nhiên những phát hiện của ông ít được quan tâm. Bắt đầu từ 1917 - 1922, khi đại dịch viêm não ở trẻ bùng phát tại Bắc Mỹ, những trẻ em còn sống sót sau mắc bệnh có những biểu hiện tương tự như RLTĐGCY thì việc tìm ra tên gọi cũng như những biểu hiện của bệnh rõ ràng hơn bắt đầu được các nhà khoa học quan tâm, nó được mô tả và chẩn đoán như một rối loạn hành vi sau viêm não "Post-Encephalitic Behavior Disorder." 11 Trong những năm đầu thập niên 60 của thế kỷ 20, thuật ngữ "Hoạt động bất thường của tiểu não - Minimal Brain Dysfunction" được sử dụng để miêu tả rối loạn này, nhưng thuật ngữ này được thay đổi thành " Rối loạn tăng động thời thơ ấu - Hyperkinetic Disorder of Childhood" vào các năm cuối của thập niên này. Sang đến thập niên 70, thêm những triệu chứng được nhận ra cùng với chứng hiếu động thái quá bao gồm sự bốc đồng, thiếu tập trung, hão huyền và các triệu chứng thiếu tập trung khác. 1980, tên gọi “Rối loạn thiếu hụt chú ý - Attention Deficit Disorder” được gọi tên bởi Hiệp hội Tâm thần Mĩ (APA). 1987, tên gọi của rối loạn này tiếp tục được sửa đổi thành “ Rối loạn tăng động giảm chú ý - Attention Deficit Hyperactive Disorder” 1.2.2. Khái niệm RLTĐGCY Theo ICD-10, rối loạn tăng động giảm chú ý thuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc; và những đặc điểm hành vi lan toả trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài với thời gian [7]. Theo DSM-IV thì RLTĐGCY là một mẫu hành vi khó kiểm soát, biểu hiện dai dẳng sự kém tập trung chú ý và tăng cường hoạt động một cách thái quá, khác biệt hẳn với một mẫu hành vi của những trẻ bình thường khác cùng tuổi phát triển [5]. Người ta thường nghĩ rằng những nét bất thường về thể chất đóng một vai trò chủ yếu trong sự phát triển rối loạn này những nguyên nhân đặc hiệu hiện nay chưa biết được. Trong những năm gần đây người ta đưa ra thuật ngữ “rối loạn suy giảm sự chú ý” để chẩn đoán hội chứng này. Nhưng ở đây nó không được dùng bởi vì nó đòi hỏi tri thức về các quá trình tâm lý mà chúng ta chưa có sẵn, và nó gợi ý đưa vào chẩn đoán này những em bé 12 thường hay lo lắng, bận tâm hoặc vô cảm, “mơ mộng” mà những khó khăn của chúng có lẽ có tính chất khác. Tuy nhiên, về phương diện hành vi, rõ ràng là những khó khăn trong chú ý là nét trung tâm của các hội chứng tăng động này. [7,tr. 258]. Các rối loạn tăng động thường bắt đầu sớm trong quá trình phát triển (thông thường trong 5 năm đầu của cuộc đời). Các nét đặc trưng chính của chúng là thiếu sự kiên trì trong các hoạt động đòi hỏi sự tham gia của nhận thức, và khuynh hướng chuyển từ hoạt động này sang hoạt động khác nhưng không hoàn thành cái nào cả, kết hợp với một hoạt động quá đáng, thiếu tổ chức và kém điều tiết. Sự thiếu sót này thường kéo dài trong suốt quá trình đi học và sang cả tuổi vị thành niên, nhưng sự chú ý và hoạt động của một số lớn các đối tượng được cải thiện dần dần [7, tr. 258]. Nhiều bất thường khác có thể kết hợp với các rối loạn này. Những trẻ em tăng động thường dại dột và xung động, dễ bị tai nạn, và bản thân chúng thường có những vấn đề về kỷ luật do thiếu tôn trọng các quy tắc, việc thiếu tôn trọng này là kết quả của sự thiếu suy nghĩ (hơn là cố tình chống đối). Các quan hệ của chúng đối với người lớn thường là thiếu kiềm chế về mặt xã hội, thiếu thận trọng và dè dặt; chúng không được trẻ em khác thừa nhận và có thể trở nên bị cô lập. Các tật chứng về nhận thức cũng thường gặp và các trạng thái chậm phát triển đặc hiệu về vận động và ngôn ngữ cũng gặp nhiều hơn một cách không cân xứng [7, tr.258]. Các triệu chứng thứ phát bao gồm tác phong chống đối xã hội và tự ti. Do vậy, có sự gối lên nhau quan trọng giữa tăng động và các rối loạn hành vi khác, như rối loạn hành vi ở những người không thích ứng xã hội. Tuy nhiên những bằng chứng hiện nay nghiêng về sự phân ra một nhóm rối loạn trong đó tăng động là vấn đề trung tâm [7, tr. 259]. 1.3. Tiêu chí chẩn đoán rối RLTĐGCY 1.3.1. Các nguyên tắc chẩn đoán 13 Các nét đặc trưng chủ yếu là tật chứng về sự chú ý và tăng hoạt động: cả hai tiêu chuẩn này đểu cần thiết cho chẩn đoán, và phải được thấy rõ ràng trong nhiều hoàn cảnh (thí dụ ở nhà, ở lớp, ở trong bệnh viện). [15, 259] Bảng 1.1. Những đặc điểm cơ bản của các tiêu chuẩn chẩn đoán [4, tr.424]. Giảm chú ý Tăng động - xung động Không tập trung được chú ý vào các chi tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả trong các bài Ngồi vặn vẹo, bồn chồn học, công việc hoặc các hoạt động khác Không tập trung được chú ý vào bài Hay rời khỏi chỗ ngồi khi không tập cũng như trò chơi được phép Không thể chơi cũng giải trí một cách Không thể chú ý nghe yên lặng Không thể làm được theo hướng dẫn Chạy nhảy, leo trèo liên tục; ở tuổi hoặc hoàn thành bài tập hoặc một thanh, thiếu niên hoặc tuổi trưởng việc nào đó (không phải là hành vi thành thì có thể chỉ còn cảm giác chủ chống đối hoặc không hiểu) quan về sự không nghỉ ngơi Có rắc rối khi phải tổ chức hoạt động hoặc nhiệm vụ Không thích hoặc né tránh những công việc cần nỗ lực tinh thần Đi liên tục Nói quá nhiều Đánh mất vật dụng cho các hoạt Trả lời ngay khi vừa mới nghe câu động: sách vở, bút, dụng cụ học tập… hỏi Dễ chú ý đến kích thích bên ngoài Có rắc rối khi phải chờ đợi Hay làm gián đoạn, can thiệp vào Hay quên công việc của người khác Các triệu chứng kết hợp không đủ hoặc không cần thiết để đặt chẩn đoán, nhưng có thể giúp cho chẩn đoán. Thiếu kiềm chế trong các mối quan hệ xã hội, sự dại dột trong những hoàn cảnh nguy hiểm, sự coi thường các 14 quy tắc xã hội một cách xung động (như can thiệp vào hay làm gián đoạn những công việc của người khác, hoặc vội vã đưa ra những câu trả lời cho những câu hỏi trước khi chúng được phát biểu đầy đủ, hoặc không yên tâm chờ đợi đến lượt mình) tất cả là những nét đặc trưng của những trẻ em có rối loạn này [4, tr.260]. Các khó khăn trong học tập và sự vụng về trong vận động xuất hiện với tần số bất thường phải ghi chú riêng (từ F80-F89) nếu có; nhưng chúng không được xem xét như là thành phần của chẩn đoán hiện tại về rối loạn tăng động. Các triệu chứng rối loạn hành vi không phải là những chỉ tiêu bao gồm hay loại trừ chẩn đoán nhưng có chúng hay không có chúng là cơ sở để sự phân chia chủ yếu của rối loạn [4, tr.260]. Các rối loạn hành vi đặc trưng phải xuất hiện sớm (trước 6 tuổi) và tồn tại lâu dài. Tuy nhiên, tăng động khó phát hiện trước tuổi vào trường bởi vì các biến đổi của trạng thái bình thường rất rộng, chỉ những cách biệt cực xa mới phải làm chẩn đoán ở trẻ em trước tuổi đi học [4, tr.260]. Ở tuổi thành niên chẩn đoán rối loạn tăng động còn có thể đặt ra. Cơ sở như nhau, nhưng sự chú ý và hoạt động phải được đánh giá theo các chuẩn mực tương ứng của sự phát triển [4, tr.260]. Khi tăng động xuất hiện ở tuổi trẻ em nhưng đã mất để nhường chỗ cho một rối loạn khác như rối loạn nhân cách chống đối xã hội hoặc lạm dụng ma túy, thì người ta ghi mã ở trạng thái hiện tại hơn là trạng thái trước kia [4,tr.260].  Tiêu chuẩn ICD-10 cho ADHD[26, tr.82] Ghi chú: Nghiên cứu chẩn đoán rối loạn tăng động cần xác định rõ sự hiện diện của các mức dị thường của giảm tập trung, tăng hoạt động, và luôn động đậy tồn tại qua các tình huống và tiếp tục tồn tại theo thời gian và không được gây ra bởi các rối loạn khác như tự kỷ hay các rối loạn cảm xúc. 15 G1. Giảm chú ý. Có ít nhất sáu trong số các triệu chứng giảm chú ý sau đây đã tồn tại ít nhất 6 tháng, theo một mức độ kém thích nghi và mâu thuẫn với mức độ phát triển của trẻ: (1) Thường không có khả năng chú ý cao tới chi tiết, hoặc mắc những lỗi do cẩu thả trong học tập ở trường, công việc hay các hoạt động khác; (2) Thường không có khả năng duy trì chú ý vào các nhiệm vụ hay các hoạt động chơi; (3) Thường tỏ ra là không nghe những điều mà người khác đang nói với mình; (4) Thường không có khả năng theo những chỉ dẫn hay hoàn thành bài tập, công việc vặt trong nhà, hay những nhiệm vụ ở nơi làm việc (không phải do hành vi chống đối hay không hiểu chỉ dẫn); (5) Suy yếu trong tổ chức nhiệm vụ và các hoạt động; (6) Thường tránh hoặc rất ghét các nhiệm vụ, như là bài tập về nhà, cần sự nỗ lực duy trì hoạt động trí tuệ trong thời gian lâu; (7) Thường mất các vật cần thiết cho các nhiệm vụ hay bài tập nào đó, như đồ dùng học tập ở trường, bút, sách, đồ chơi, hay dụng cụ; (8) Thường hay quên trong quá trình của các hoạt động thường ngày. G2. Tăng hoạt động. ít nhất ba trong số các triệu chứng tăng động sau đây đã tồn tại ít nhất 6 tháng, theo một mức độ kém thích nghi và mâu thuẫn với mức độ phát triển của trẻ: (1) Thường cựa quậy nhúc nhích tay hoặc chân hay cựa quậy trên ghế ngồi; (2) Rời khỏi ghế trong lớp học hay trong các tình huống khác khi việc ngồi yên được trông đợi; (3) Chạy lăng xăng hay leo trèo quá mức trong các tình huống không phù hợp (ở thanh thiếu niên hoặc người lớn, có thể biểu hiện cảm giác không ngồi yên được); 16 (4) Gây ồn quá mức trong khi chơi hay gặp khó khăn khi cố gắng giữ yên lặng trong các hoạt động giải trí; (5) Biểu hiện một mẫu hoạt động vận động quá mức kéo dài mà không được duy trì sự những tình huống xã hội hay những yêu cầu. G3. Xung động. ít nhất một trong số các triệu chứng xung động sau đây đã tồn tại ít nhất 6 tháng, theo một mức độ kém thích nghi và mâu thuẫn với mức độ phát triển của trẻ: (1) Thường buột ra những câu trả lời trước khi câu hỏi được kết thúc; (2) Thường khó đợi theo hỡng hay đợi đến lượt mình trong các trò chơi hay trong các hoạt động của nhóm; (3) Thường làm gián đoạn hay xen vào người khác (vi dụ chen ngang vào cuộc nói chuyện hay trò chơi của người khác). (4) Thường nói nhiều quá chừng mà không có câu trả lời phù hợp với yêu cầu của xã hội. G4. Khởi phát của rối loạn không muộn hơn tuổi lên 7. G5. Toả khắp/lan tràn khắp. Tiêu chuẩn nên được thấy ở hơn một tình huống, ví dụ, sự kết hợp của tăng hoạt động và giảm tập trung cần biểu hiện cả ở nhà và ở trường, hoặc ở trường và một tình huống khác mà trẻ được quan sát, ví dụ như phòng khám. (Bằng chứng cho các môi trường khác nhau là nói chung là cần đến các thông tin từ hơn một nguồn; chẳng hạn như tường thuật lại của cha mẹ về các hành vi ở lớp học, chưa chắc đã đầy đủ.) G6. Các triệu chứng ở G1-G3 gây ra các khó khăn đáng kể về phương diện lâm sàng hay những suy yếu về mặt xã hội, học đường, hay chức năng nghề nghiệp. G7. Rối loạn cần không phải thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn phát triển lan toả (F84.-), giai đoạn hưng cảm (F30.-), giai đoạn trầm cảm (F32.-) hoặc các rối loạn lo âu (F41.-).  Tiêu chuẩn DSM-IV [13, 63-65] 17 A. Mắc phải (1) hoặc (2): (1) Sáu hoặc hơn các triệu chứng giảm tập trung sau đây kéo dài ít nhất 6 tháng ở mức độ thích nghi không tốt và mâu thuẫn với mức phát triển. Giảm tập trung: a. Thường khó tập trung cao vào các chi tiết hoặc thường mắc lỗi do cẩu thả khi làm bài ở trường, ở nơi làm việc hay trong các hoạt động khác. b. Thường khó duy trì sự tập trung vào nhiệm vụ hoặc hoạt động giải trí. c. Thường có vẻ không chăm chú vào những điều người đối thoại đang nói. d. Thường không theo dõi các hướng dẫn và không làm hết bài tập ở trường, các việc vặt hoặc những nhiệm vụ khác ở nơi làm việc (không phải là hành vi chống đối hay không hiểu được lời hướng dẫn). e. Thường khó tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động. f. Thường né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các hoạt động đòi hỏi phải duy trì nỗ lực trí tuệ (ví dụ như bài học ở trường hoặc bài tập về nhà). g. Thường quên những thứ quan trọng cho nhiệm vụ hoặc hoạt động (ví dụ đồ chơi, bài tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập). h. Thường dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài i. Thường đãng trí trong các hoạt động hàng ngày. (2) Sáu hoặc hơn các triệu chứng quá hiếu động - hấp tấp sau đây kéo dài trong ít nhất 6 tháng ở mức độ thích nghi không tốt và mâu thuẫn với mức phát triển: Quá hiếu động: a. Thường hay cựa quậy tay, chân hoặc cả người khi ngồi. b. Thường rời khỏi ghế trong lớp học hoặc trong những trường hợp cần ngồi ở chỗ cố định. 18