Tài liệu Nghiên cứu tỷ lệ các biến đổi phân tử kras, nras, braf, pik3ca và pten trong carcinôm tuyến đại trực tràng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỒNG PHONG NGHIÊN CỨU TỶ LỆ CÁC BIẾN ĐỔI PHÂN TỬ KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA VÀ PTEN TRONG CARCINÔM TUYẾN ĐẠI - TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********** NGUYỄN HỒNG PHONG NGHIÊN CỨU TỶ LỆ CÁC BIẾN ĐỔI PHÂN TỬ KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA VÀ PTEN TRONG CARCINÔM TUYẾN ĐẠI - TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và pháp y Mã số: 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. HUỲNH QUYẾT THẮNG 2. TS. BS. HOÀNG ANH VŨ TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả NGUYỄN HỒNG PHONG MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 4 1.2 CƠ CHẾ PHÂN TỬ TRONG BỆNH SINH CARCINÔM TUYẾN ĐẠI - TRỰC TRÀNG 5 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA CARCINÔM ĐẠI - TRỰC TRÀNG 16 1.4 TỔNG QUAN VỀ MỘT SỐ GEN, PROTEIN LIÊN QUAN ĐƢỜNG TRUYỀN TÍN HIỆU HẠ NGUỒN EGFR 22 1.5 TỔNG QUAN ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA TRONG CARCINÔM TUYẾN ĐẠI - TRỰC TRÀNG 30 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.3 Y ĐỨC 50 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, LÂM SÀNG 51 3.2. BIỂU HIỆN PROTEIN PTEN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, LÂM SÀNG 56 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA 62 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 78 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, LÂM SÀNG 78 4.2 BIỂU HIỆN CỦA PROTEIN PTEN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, LÂM SÀNG 82 4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA 87 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 2. PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Bất ổn định bộ gen Genomic instability Bất ổn định nhiễm sắc thể Chromosomal instability Bất ổn định vi vệ tinh Microsatellite instability Bất ổn định vi vệ tinh mức độ cao Microsatellite instability - high Bất ổn định vi vệ tinh mức độ thấp Microsatellite instability - low Bệnh đa polýp tuyên gia đình Familial adenomatous polyposis Biểu sinh Epigenetic Chết tế bào theo lập trình Programmed cell death Đảo CpG CpG island Điểm nóng đột biến Mutation hotspot Đột biến sinh dƣỡng Somatic mutation Đột biến dòng mầm Germ line mutation Gen đè nén u Tumour suppressor gene Gen sinh ung Oncogene Gen sửa lỗi bắt cặp sai Mismatch repair gene Hội chứng bệnh đa polýp thiếu niên Juvenile polyposis syndrome Kiểu hình methyl hóa đảo CpG CpG island methylator phenotype Lộ trình đè nén u Suppressor pathway Lộ trình cổ điển Classical pathway Mất tính dị hợp tử Loss of Heterozygosity Ổ tuyến bất thƣờng của niêm mạc đại tràng Aberrant crypt focus Ổ tuyến bất thƣờng của niêm mạc đại tràng nghịch sản Dysplastic aberrant crypt focus Protein hoạt hóa Activating protein Sự bắt cặp cùng loại Homodimerization Sự bắt cặp khác loại Heterodimerization Tâm động Kinetochore Tiền gen sinh ung Proto-oncogene Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì Epithelial growth factor receptor Tự nhiên Wildtype Trạm kiểm soát phân bào Checkpoint Ung thƣ đại – trực tràng di truyền không bệnh đa polyp Hereditary nonpolyposis colorectal cancer U tuyến răng cƣa không cuốn Sessile serrated adenoma Vi vệ tinh Microsatellite Yếu tố tăng trƣởng chuyển dạng β Transformation growth factor - β Yếu tố chuyển đổi guanine Guanine exchange factors Yếu tố phiên mã Transcription factor DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ TIẾNG VIỆT BOĐNST Bất ổn định nhiễm sắc thể BOCVVT Bất ổn định các vi vệ tinh SLBCS Sửa lỗi bắt cặp sai UTĐTT Ung thƣ đại – trực tràng TIẾNG ANH APC Adenomatous Polyposis Coli BRAF v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B CIN Chromosomal instability (Bất ổn định nhiễm sắc thể) del deletion (Đột biến mất đoạn) dup duplication (Đột biến lặp đoạn) EGFR Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì) FDA Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm) GAP GTPase Activating Proteins (Protein hoạt hóa GTPase) GEF Guanine nucleotide Exchange Factors (Yếu tố trao đổi nucleotid Guanine) GLOBOCAN Global Cancer Burden (Gánh nặng ung thƣ toàn cầu) GTP Guanosine triphosphate IARC International Agency for Research on Cancer (Cơ quan nghiên cứu ung thƣ quốc tế) ins insertion (Đột biến chèn đoạn) KRAS v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog LDL Low-Density Lipoprotein (Lipoprotein trọng lƣợng phân tử thấp) LINE Long Interspersed Nucleotide Elements (Các đoạn nucleotid kéo dài nằm xen kẻ trong ADN có khả năng chuyển vị) LRP LDL-receptor-related protein (Protein liên quan thụ thể LDL) MAPK Mitogen - activated protein kinase (Men phosphoryl hóa protein hoạt hóa phân bào) MEK Mitogen extracellular signal-regulated kinase (Men phosphoryl hóa điều hòa tín hiệu phân bào ngoại bào) MMR Mismatch repair (Sửa lỗi bắt cặp sai) MSI Microsatellite instability (Bất ổn định vi vệ tinh) NRAS Neuroblastoma RAS viral oncogene homolog PIK3CA Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate3 kinase, catalytic subunit alpha PIP2 Phosphatidylinositol 3,4-diphosphate PIP3 Phosphatidylinositol 3,4,5-trisphosphate PTEN Phosphatase and tensin homolog DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các kiểu đột biến KRAS thƣờng gặp trong carcinôm tuyến đại trực tràng theo cơ sở dữ liệu COSMIC ......................................................... 32 Bảng 1.2: Một số đột biến hiếm gặp trên gene BRAF................................... 34 Bảng 1.3: Tổng hợp các kiểu đột biến thƣờng gặp của PIK3CA .................. 38 Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM ............................................. 44 Bảng 2.2: Chu kỳ luân nhiệt theo kỹ thuật COLD-PCR ............................... 48 Bảng 2.3: Chu kỳ luân nhiệt cycle sequencing ............................................. 49 Bảng 3.1: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với tuổi .............. 58 Bảng 3.2: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với giới tính ....... 58 Bảng 3.3: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với vị trí u .......... 59 Bảng 3.4: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với loại mô học . 59 Bảng 3.5: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với độ mô học ... 60 Bảng 3.6: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với độ xâm lấn... 60 Bảng 3.7: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với di căn hạch .. 61 Bảng 3.8: Liên quan giữa tình trạng mất biểu hiện PTEN với di căn xa ...... 61 Bảng 3.9: Tóm tắt các loại đột biến KRAS .................................................... 63 Bảng 3.10: Liên quan giữa tình trạng đột biến KRAS và tuổi ....................... 70 Bảng 3.11: Liên quan giữa tình trạng đột biến KRAS và giới tính ............... 71 Bảng 3.12: Liên quan giữa tình trạng đột biến KRAS và loại mô học .......... 72 Bảng 3.13: Liên quan giữa tình trạng đột biến KRAS với độ xâm lấn (pT) .. 73 Bảng 3.14: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với vị trí u ............................. 75 Bảng 3.15: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với độ xâm lấn....................... 76 Bảng 4.1: Tỉ lệ đột biến gen KRAS trong ung thƣ đại - trực tràng ................ 87 Bảng 4.2: Phân bố vị trí đột biến KRAS theo codon ..................................... 89 Bảng 4.3: :Tỉ lệ đột biến BRAF trong các nghiên cứu trƣớc đây ................. 96 Bảng 4.4: Tỉ lệ đáp ứng với kháng thể đơn dòng kháng EGFR theo tình trạng đột biến BRAF .............................................................................................. 98 Bảng 4.5: Phân bố tỉ lệ đột biến gen PIK3CA ở exon 9 và exon 20 ............. 99 Bảng 4.6: Tỉ lệ đột biến PIK3CA qua các nghiên cứu ................................ 101 Bảng 4.7: Tỉ lệ đột biến KRAS theo giới tính .............................................. 106 Bảng 4.8: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với giới tính........................... 113 Bảng 4.9: Liên quan giữa đột biến PIK3CA với loại mô học carcinôm tuyến dạng nhầy .................................................................................................... 114 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Phân bố các đột biến điểm trong carcinôm tuyến đại - trực tràng trên toàn bộ gen KRAS .................................................................................. 31 Biểu đồ 1.2: Đặc tính hoạt hóa của các protein BRAF đột biến so với BRAF không đột biến ............................................................................................... 35 Biểu đồ 1.3: Các dạng đột biến điểm gây giảm hoạt động kinase của protein BRAF ............................................................................................................ 36 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo hai nhóm tuổi ...................... 51 Biểu đồ 3. 2: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giới tính .............................. 51 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo vị trí u .................................. 52 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo loại mô học ......................... 52 Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo độ mô học ........................... 54 Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo độ xâm lấn của u ................. 55 Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo nhóm di căn hạch ................ 55 Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh TNM ........... 56 Biểu đồ 3.9: Biểu hiện PTEN trong carcinôm tuyến đại – trực tràng ........... 56 Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ đột biến KRAS ................................................................ 62 Biểu đồ 3.11: Phân bố vị trí đột biến KRAS .................................................. 62 Biểu đồ 3.12: Phân bố tỉ lệ đột biến KRAS theo vị trí u ................................ 71 Biểu đồ 3.13: Phân bố tỉ lệ đột biến KRAS theo độ mô học ......................... 72 Biểu đồ 3.14: Phân bố tỉ lệ đột biến KRAS theo giai đoạn TNM.................. 73 Biểu đồ 3.15: Phân bố tỉ lệ đột biến PIK3CA theo nhóm tuổi ...................... 74 Biểu đồ 3.16: Phân bố tỉ lệ đột biến PIK3CA theo giới tính ......................... 74 Biểu đồ 3.17: Phân bố tỉ lệ đột biến PIK3CA theo loại mô học ................... 75 Biểu đồ 3.18: Phân bố tỉ lệ đột biến PIK3CA theo độ mô học ..................... 76 Biểu đồ 3.19: Phân bố tỉ lệ đột biến PIK3CA theo giai đoạn TNM.............. 77 Biểu đồ 4.1: So sánh tỉ số nguy cơ (Hazard Ratio) về sống còn toàn bộ giữa nhóm KRAS đột biến và KRAS tự nhiên........................................................ 94 Biểu đồ 4.2: Phân bố các kiểu đột biến của gen PIK3CA thƣờng gặp theo codon và exon.............................................................................................. 100 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Lộ trình bất ổn định nhiễm sắc thể ..................................................7 Sơ đồ 1.2: Sơ đồ đƣờng dẫn truyền tín hiệu khởi nguồn từ EGFR .............. 23 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Carcinôm tuyến không đặc hiệu ................................................... 17 Hình 1.2: Carcinôm tuyến chế nhầy.............................................................. 18 Hình 1.3: Carcinôm tế bào nhẫn ................................................................... 19 Hình 1.4: Carcinôm dạng tủy ........................................................................ 20 Hình 1.5: Sơ đồ vị trí gen KRAS trên nhiễm sắc thể số 12 và gen NRAS trên nhiễm sắc thể số 1. ........................................................................................ 25 Hình 1.6: Sơ đồ gen/protein BRAF............................................................... 27 Hình 1.7: Sơ đồ biểu thị các vùng chức năng (domain) và các đột biến phổ biến nhất của PIK3CA ................................................................................... 28 Hình 1.8: Sơ đồ vị trí gen PTEN trên nhiễm sắc thể số 10 ........................... 29 Hình 3.1: Carcinôm tuyến ............................................................................ 53 Hình 3.2: Carcinôm tuyến dạng nhầy ........................................................... 53 Hình 3.3: Carcinôm tế bào nhẫn ................................................................... 53 Hình 3.4: Carcinôm tuyến độ 1 ..................................................................... 54 Hình 3.5: Carcinôm tuyến độ 2 ..................................................................... 54 Hình 3.6: Carcinôm tuyến độ 3 ..................................................................... 55 Hình 3.7: Mất biểu hiện protein PTEN ......................................................... 57 Hình 3.8: Có biểu hiện protein PTEN ........................................................... 57 Hình 3.9: Đột biến điểm KRAS trên codon 12 (Gly12Val)........................... 64 Hình 3.10: Đột biến điểm KRAS trên codon 12 (Gly12Asp) ........................ 64 Hình 3.11: Đột biến điểm KRAS trên codon 12 (Gly12Ser) ......................... 65 Hình 3.12: Đột biến điểm KRAS trên codon 13 (Gly13Asp) ........................ 65 Hình 3.13: Đột biến điểm KRAS trên codon 13 (Gly13Ser) ......................... 66 Hình 3.14: Hai đột biến điểm KRAS trên cùng một vị trí ở codon 12 .......... 66 Hình 3.15: Hai đột biến điểm KRAS trên codon 12 và 13 ............................ 67 Hình 3.16: Đột biến điểm KRAS trên codon 10 (Gly10Glu) ........................ 67 Hình 3.17: Đột biến điểm BRAF trên codon 601 (Lys601Glu) .................... 68 Hình 3.18: Đột biến điểm PIK3CA trên codon 1055 ở exon 20 ................... 69 Hình 3.19: Đột biến điểm PIK3CA trên codon 545 ở exon 9 ....................... 69 Hình 3.20: Đột biến điểm PIK3CA trên codon 1057 ở exon 20 ................... 70 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê về gánh nặng ung thư toàn cầu của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế [74], ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) là một trong năm loại ung thư thường gặp ở cả hai giới trên toàn cầu, với khoảng 1.361.000 trường hợp bệnh mắc mới, 694.000 trường hợp tử vong và đứng hàng thứ 5 trong số các nguyên nhân tử vong do ung thư. Tại Việt Nam năm 2012, UTĐTT đứng hàng thứ tư về số lượng mắc mới và tử vong do ung thư ở cả hai giới, với khoảng 4561 trường hợp mắc mới và khoảng 3112 trường hợp tử vong do UTĐTT [74]. Qua khảo sát đột biến bộ gen người trong UTĐTT, các biến đổi phân tử thông qua hai lộ trình hạ nguồn EGFR là RAS/RAF/MAPK và PI3K/PTEN/Akt đã được chứng minh có vai trò quan trọng trong cơ chế sinh ung thư đại - trực tràng [89],[160]. Các nghiên ở nước ngoài đã cho thấy việc khảo sát đột biến các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và mất biểu hiện protein PTEN có ý nghĩa tiên đoán đáp ứng điều trị với các thuốc nhắm trúng đích phân tử EGFR [13],[42],[43]. Liệu pháp nhắm trúng đích phân tử EGFR bằng các kháng thể đơn dòng như cetuximab hay panitumumab khi được sử dụng phối hợp với các phác đồ hóa trị chuẩn như FOLFOX hay FOLFIRI trong điều trị UTĐTT di căn đã giúp cải thiện rõ rệt thời gian sống còn so với nhóm bệnh nhân chỉ hóa trị đơn thuần [13],[27],[163]. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào tiêu chuẩn UTĐTT di căn có biểu hiện EGFR dương tính trên hóa mô miễn dịch để chỉ định điều trị bằng cetuximab thì tỷ lệ đáp ứng chưa đến 25% [39],[131]. Mặt khác, khi UTĐTT di căn có biểu hiện EGFR âm tính trên hóa mô miễn dịch vẫn có đáp ứng với cetuximab [37],[66]. Như vậy, sự biểu hiện của EGFR trên tế bào u không có giá trị tiên đoán đáp ứng đối với liệu pháp nhắm trúng đích trong điều trị UTĐTT bằng kháng thể đơn dòng kháng 2 EGFR. Sau đó, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh sự hoạt hóa quá mức ít nhất một lộ trình tín hiệu RAS/RAF/MAPK hoặc PI3K/PTEN/Akt do các đột biến tăng chức năng một trong số các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA hoặc các biến đổi phân tử gây mất biểu hiện protein PTEN sẽ gây kháng thuốc cetuximab và panitumumab trong UTĐTT di căn [13],[42],[43]. Do đó, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và PTEN được xem là các dấu ấn phân tử có giá trị tiên đoán đáp ứng với liệu pháp nhắm trúng đích EGFR trong điều trị UTĐTT di căn. Ngoài ra, UTĐTT có đột biến PIK3CA là một yếu tố thuận lợi cho việc điều trị hỗ trợ bằng aspirin, giúp hạn chế tỷ lệ tái phát cho bệnh nhân [48],[95]. Bên cạnh giá trị tiên đoán đáp ứng điều trị, việc khảo sát các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và mất biểu hiện protein PTEN còn có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Nghiên cứu của Bazzan[20], Roth [128], Tol [156], Zhu [189] cho thấy đột biến tăng chức năng các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và các nghiên cứu của Mao [105], Sawai [137] về sự mất biểu hiện PTEN là các yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đại trực tràng. Nhiều nghiên cứu nước ngoài về các biến đổi phân tử ở các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA [61],[189],[191] cũng như sự mất biểu hiện protein PTEN [101],[120],[137] cho thấy có sự thay đổi theo địa dư, chủng tộc. Ở Việt Nam, đặc điểm đột biến các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và mất biểu hiện protein PTEN của bệnh nhân UTĐTT chưa được nghiên cứu nhiều. Đã có vài báo cáo về tỷ lệ đột biến KRAS trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật khảo sát đột biến gen theo phương pháp PCR đặc hiệu alen trong nghiên cứu của Hồ Hữu Thọ [1], Bùi Ánh Tuyết [5] và Tạ Thành Văn [6] thì không thể phát hiện được các đột biến mới. Cho đến hiện tại, chỉ có nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ [7] xác định đột biến KRAS trong carcinôm tuyến đại - trực tràng dựa trên kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp của Sanger, là tiêu chuẩn vàng trong xác định đột biến 3 gen và có thể phát hiện tất cả các đột biến mới. Đến nay, chưa có nghiên cứu nào được công bố ở Việt Nam về đặc điểm đột biến gen NRAS, BRAF, PIK3CA và biểu hiện protein PTEN trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ các biến đổi phân tử KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và PTEN trong carcinôm tuyến đại - trực tràng” dựa trên kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp của Sanger và hóa mô miễn dịch như là một nghiên cứu bước đầu nhằm góp phần làm sáng tỏ tỷ lệ các biến đổi phân tử ở các gen KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA và protein PTEN trong carcinôm tuyến đại – trực tràng ở Việt Nam. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Khảo sát một số đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. 2. Xác định tỷ lệ đột biến KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, mất biểu hiện protein PTEN và mối liên quan với một số đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng trong carcinôm tuyến đại - trực tràng. 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ung thư đại - trực tràng là một trong số các loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC [74], mỗi năm trên thế giới có hơn 1,3 triệu bệnh nhân mắc mới ở cả hai giới. Trong đó, khoảng 55% trường hợp UTĐTT xảy ra ở các nước phát triển. Nam luôn có tỷ lệ mắc cao hơn nữ. Nước có xuất độ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất là Úc (44,8/100.000 dân), Newzeland và các nước Bắc Âu(>32/100.00 dân) tính chung cả hai giới. Các nước có xuất độ mắc thấp nhất ở Tây Phi với xuất độ mắc chuẩn theo tuổi từ 3,8 - 4,5/ 100.000 dân. Các nước Đông Á và Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, có xuất độ mắc trung bình. Trên toàn thế giới, số lượng bệnh lưu hành 5 năm hơn 3,5 triệu bệnh nhân. Số lượng bệnh nhân tử vong do UTĐTT khoảng hơn 690.000 người, thấp hơn so với số lượng bệnh mắc mới. Xuất độ tử vong cao nhất ở Trung và Đông Âu (20,3/ 100,000 dân đối với nam, 11,7/100,000 dân đối với nữ) và thấp nhất là ở Tây Phi (3,5/ 100,000 dân đối với nam, 3/100,000 dân đối với nữ) [74]. Tại Việt Nam, Nguyễn Bá Đức và cộng sự [1] ghi nhận UTĐTT có xuất độ mắc đứng hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ. Theo ghi nhận của IARC [74], mỗi năm Việt Nam có khoảng 8.768 bệnh nhân ung thư đại trực tràng mắc mới và khoảng 5.976 bệnh nhân tử vong do căn bệnh này. Số lượng bệnh nhân UTĐTT lưu hành 5 năm ghi nhận đến năm 2010 có khảng 18844 bệnh nhân, chiếm 8,9% tổng số ung thư và có xuất độ 27,3/100.000 người trưởng thành. Ở Cần Thơ, Huỳnh Quyết Thắng và cộng sự [2] ghi nhận ung thư đại - trực tràng có xuất độ mắc mới đứng thứ 2 ở nam và thứ 4 ở nữ. Xuất độ mắc UTĐTT tăng theo tuổi, và hiếm khi xuất hiện trước 40 tuổi, ngoại trừ các trường hợp cơ địa có tích lũy các bất thường về di truyền 5 liên quan hoặc bệnh viêm đại tràng mạn ở các vùng dịch tễ có xuất độ mắc cao. Tuy nhiên, xuất độ mắc chuẩn theo tuổi trong số người trẻ thường cao hơn ở vùng có xuất độ mắc mới thấp so với các vùng có xuất độ mắc mới cao. Tỉ số ung thư đại tràng/ung thư trực tràng ở các dân số có xuất độ mắc cao sẽ cao hơn so với dân số có xuất độ mắc thấp [62]. 1.2. CƠ CHẾ PHÂN TỬ TRONG BỆNH SINH CARCINÔM TUYẾN ĐẠI - TRỰC TRÀNG Carcinôm tuyến đại - trực tràng được hình thành qua một quá trình biến đổi về mặt phân tử qua nhiều giai đoạn: từ niêm mạc bình thường trở thành một tổn thương lành tính, tổn thương tiền ung thư và có thể diễn tiến thành một ung thư thật sự [29]. Năm 1988, Vogelstein [167] và cộng sự đã đưa ra một lộ trình sinh UTĐTT với các sự kiện phân tử then chốt tích hợp thành một chuỗi sự kiện phân tử diễn tiến qua nhiều giai đoạn gây biến đổi một niêm mạc bình thường thành tổn thương u tuyến và cuối cùng là ung thư. Tuy nhiên, lộ trình này chưa giải thích hết cơ chế bệnh sinh phân tử của UTĐTT. Bổ sung vào sự thiếu sót của lộ trình sinh UTĐTT của Vogelstein, một kiểu hình riêng biệt của carcinôm tuyến đại - trực tràng đã được khám phá, đó là nhóm bất ổn định vi vệ tinh mức độ cao [154]. Nhóm bệnh carcinôm tuyến đại - trực tràng với tình trạng bất ổn định vi vệ tinh mức độ cao có đặc điểm mô bệnh học đặc biệt như: khuynh hướng u ở đại tràng gần, tiến triển tương đối nhanh từ u tuyến đến ung thư xâm lấn và thường có tiên lượng tốt hơn so với nhóm không có tình trạng bất ổn định vi vệ tinh trong điều kiện tương đồng về giai đoạn của bệnh [8]. Ung thư đại - trực tràng được hình thành dựa trên cơ sở một tế bào bình thường trước đó, được tích lũy nhiều biến đổi gen qua nhiều quá trình phân bào và tạo ra được các dòng tế bào với đặc điểm di truyền bị biến đổi. Trong đó, mỗi dòng tế bào có lợi thế tăng trưởng khác nhau. Lợi thế tăng