Tài liệu Nghiên cứu tình hình ung thư thân tử cung và các yếu tố liên quan tại vài tỉnh Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN ________________ ________________ Trịnh Thị Hào NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH UNG THƯ THÂN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI MỘT SỐ TỈNH VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC Hà Nội – 2011 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN ________________ ________________ Trịnh Thị Hào NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH UNG THƯ THÂN TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI MỘT SỐ TỈNH VIỆT NAM Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số : 604230 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS. Trịnh Hữu Vách Hà Nội – 2011 MỤC LỤC MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4 1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ UNG THƢ THÂN TỬ CUNG ............................4 1.1.1. Khái niệm về thân tử cung................................................................................. 4 1.1.2. Ung thƣ thân tử cung ......................................................................................... 5 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ TTC ................................... 7 1.2. TÌNH HÌNH MẮC UNG THƢ THÂN TỬ CUNG .......................................12 1.2.1. Ung thƣ thân tử cung trên thế giới ..................................................................12 1.2.2. Ung thƣ thân tử cung ở Việt Nam ...................................................................14 1.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƢ THÂN TỬ CUNG ..............15 1.3.1. Yếu tố môi trƣờng liên quan đến ung thƣ thân tử cung .................................15 1.3.2. Một số yếu tố xã hội liên quan đến ung thƣ thân tử cung .............................16 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 20 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .......................20 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................20 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................................21 2.1.3. Thời gian nghiên cứu .......................................................................................22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................................22 2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................23 2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán, kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ...........................26 2.2.4. Công cụ thu thập số liệu và tổ chức nghiên cứu ............................................30 2.2.5. Các biện pháp khống chế sai số ......................................................................35 2.2.6. Xử lý số liệu .....................................................................................................36 2.2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu .............................................................37 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ............................... 38 3.1. PHÂN LOẠI VÀ PHÂN BỐ UNG THƢ THÂN TỬ CUNG .......................38 3.1.1. Số lƣợng các ca bệnh đƣợc sàng lọc và phân tích..........................................38 3.1.2. Phân bố bệnh nhân ung thƣ TTC theo các tỉnh .............................................39 3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA PHỤ NỮ UNG THƢ THÂN TỬ CUNG .........................40 3.2.1. Độ tuổi của phụ nữ ung thƣ TTC ....................................................................40 3.2.2. Trình độ học vấn của phụ nữ ung thƣ TTC ....................................................41 3.2.3. Nghề nghiệp của bệnh ung thƣ TTC .......................................................42 3.2.4. Tình trạng hôn nhân và việc làm .....................................................................43 3.2.5. Số con trung bình .............................................................................................44 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .....................45 3.3.1. Liên quan giữa một số yếu tố kinh tế, xã hội với ung thƣ thân tử cung .......45 3.3.2. Liên quan giữa tiền sử sinh sản với ung thƣ cổ tử cung ................................49 3.3.3. Liên quan giữa tình trạng kinh nguyệt với ung thƣ TTC ..............................54 3.3.4. Liên quan giữa việc nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai với ung thƣ thân tử cung ..........................................................................................................58 3.3.5. Liên quan giữa một số yếu tố khác với ung thƣ thân tử cung .......................63 Chƣơng 4. KẾT LUẬN .................................................................................. 65 4.1. Phân loại và phân bố ung thƣ thân tử cung ....................................................65 4.2. Đặc điểm của phụ nữ ung thƣ TTC ................................................................65 4.3. Các yếu tố liên quan tới ung thƣ TTC ............................................................65 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 68 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BMI Body mass index - chỉ số khối cơ thể CĐ Cao đẳng CI Khoảng tin cậy CTC Cổ tử cung ĐH Đại học FHI Tổ chức sức khỏe Gia đình Thế giới (Family Health International) FIGO Liên đoàn sản phu ̣ khoa Quố c tế (Federation International de Genecologie et Obstetrique) HĐTĐ Hội đồng thẩm định IARC Tổ chức quốc tế nghiên cứu về ung thư (International Agency for Research on Cancer) KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình LĐ Lao động NMTC Nội mạc tử cung THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông TP Thành phố TTC Thân tử cung OR Tỷ suất chênh (Odds Ratio) VPTW Văn phòng trung ương WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1. Số lượng các ca bệnh được sàng lọc và phân tích ...................................38 Bảng 3. 2. Liên quan giữa nghề nghiệp của phụ nữ với ung thư TTC.....................45 Bảng 3. 3. Liên quan giữa trình độ văn hóa của phụ nữ với ung thư TTC ..............46 Bảng 3. 4. Liên quan giữa độ tuổi của phụ nữ với ung thư TTC .............................47 Bảng 3. 5. Liên quan giữa việc hút thuốc của phụ nữ với ung thư TTC..................47 Bảng 3. 6. Liên quan giữa việc có hút thuốc lá của chồng với ung thư TTC ..........48 Bảng 3. 7. Liên quan giữa việc hút thuốc lào của chồng với ung thư TTC .............49 Bảng 3. 8. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu với ung thư TTC ............49 Bảng 3. 9. Liên quan giữa tuổi mang thai lần đầu với ung thư TTC .......................50 Bảng 3. 10. Liên quan giữa số bạn tình của phụ nữ với ung thư TTC .....................50 Bảng 3. 11. Liên quan giữa nuôi con bằng sữa mẹ với ung thư TTC .......................51 Bảng 3. 12. Liên quan giữa mang thai với ung thư TTC ..........................................52 Bảng 3. 13. Liên quan giữa việc sảy thai của phụ nữ với ung thư TTC ..................53 Bảng 3. 14. Liên quan giữa việc thai chết lưu của phụ nữ với ung thư TTC............53 Bảng 3. 15. Liên quan giữa tình trạng kinh nguyệt với ung thư TTC ......................54 Bảng 3. 16. Liên quan giữa điều trị hoóc-môn sau mãm kinh với ung thư TTC .....54 Bảng 3. 17. Liên quan giữa một số bệnh khác với ung thư TTC ..............................55 Bảng 3. 18. Liên quan giữa cân nặng và ung thư TTC .............................................56 Bảng 3. 19. Liên quan giữa viêm âm đạo do trùng roi, lậu cầu và ung thư TTC .....56 Bảng 3. 20. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật cắt buồng trứng và ung thư TTC.....57 Bảng 3. 21. Liên quan giữa việc nạo hút thai với ung thư TTC ...............................58 Bảng 3. 22. Liên quan giữa số lần nạo hút thai với ung thư TTC.............................58 Bảng 3. 23. Liên quan giữa việc sử dụng thuốc tránh thai với ung thư TTC ...........59 Bảng 3. 24. Liên quan giữa việc áp dụng vòng tránh thai với ung thư TTC ............60 Bảng 3. 25. Liên quan giữa việc triệt sản bằng Quinacrine với ung thư TTC ..........61 Bảng 3. 26. Liên quan giữa việc triệt sản bằng cắt vòi trứng với ung thư TTC .......63 Bảng 3. 27. Liên quan giữa việc thụt rửa âm đạo với ung thư TTC .........................63 DANH MỤC BIỂU ĐỔ Biểu đồ 3. 1. Phân bố ung thư TTC chia theo các tỉnh nghiên cứu (n=161) ...........39 Biểu đồ 3. 2. Biểu đồ độ tuổi của phụ nữ ung thư TTC (n=161) .............................40 Biểu đồ 3. 3. Biểu đồ phân bố bệnh ung thư thân tử cung theo trình độ học vấn .....41 Biểu đồ 3. 4. Nghề nghiệp của bệnh ung thư TTC ...................................................42 Biểu đồ 3. 5. Tình trạng hôn nhân và việc làm của phụ nữ ung thư TTC (n=161) ..43 Biểu đồ 3. 6. Số con trung bình của phụ nữ ung thư TTC (n=161) ..........................44 DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Hình 1. Cấu tạo giải phẫu TTC ...................................................................................5 Hình 2. Ung thư nội mạc tử cung ................................................................................6 Hình 3. BẢN ĐỒ 12 TỈNH TRONG NGHIÊN CỨU ..............................................21 Sơ đồ 1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................23 Sơ đồ 2. Quy trình thu thập số liệu ...........................................................................35 MỞ ĐẦU Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới về mô hình bệnh tật thế kỷ 21 thì bệnh không nhiễm trùng nói chung và bệnh ung thư nói riêng là nhóm bệnh chủ yếu đe dọa sức khỏe con người. Bệnh ung thư đã và đang tạo ra gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng. Ung thư là nguyên nhân của 12% trong số 56 triệu trường hợp tử vong hàng năm trên thế giới do nhiều nguyên nhân khác nhau [45]. Tại Việt Nam, ước tính hàng năm có tới 100.000-150.000 trường hợp mắc mới ung thư và khoảng 70.000 người chết vì căn bệnh này [15]. Ung thư thân tử cung (TTC) phần lớn là ung thư nội mạc tử cung (NMTC) (95%) và ung thư cơ tử cung (1-3%). So với các ung thư ở phụ nữ thì ung thư nội mạc tử cung đứng thứ tư sau ung thư vú, ung thư đại tràng và ung thư phổi. Ở Mỹ năm 2001 có khoảng 38.300 trường hợp, Pháp tần số mắc bệnh là 25/100.000 người. Tần suất ung thư khác nhau ở các châu lục, các nước trong châu Á tần suất thường gặp thấp hơn so với châu Âu 4-5 lần [15]. Ung thư cơ tử cung ít gặp hơn so với ung thư nội mạc tử cung chỉ chiếm khoảng 1-3% các trường hợp ung thư thân tử cung. Tuy nhiên, mức độ nguy hiểm, tái phát cao ngay cả khi bệnh ở giai đoạn đầu. Tuy tỷ lệ phát hiện bệnh ung thư cơ tử cung ít nhưng có tới 15% các trường hợp tử vong do loại ung thư này [7] [15]. Ở Việt Nam, phụ nữ hiện vẫn là lực lượng quan trọng trong cơ cấu lực lượng lao động, nhất là trong lao động nông nghiệp, chăn nuôi trồng trọt, dệt, thủ công nghiệp,… Đa số điều kiện lao động các ngành nghề này chịu nhiều tác động bất lợi do ngành nghề lao động nặng nhọc. Bên cạnh đó phải kể đến việc có một tỷ lệ lớn phụ nữ hiện sử dụng các biện pháp kế hoạch hoá gia đình như dùng thuốc tránh thai, triệt sản bằng thắt vòi trứng và bằng thuốc Quinacrine đặt vào buồng tử cung. Một câu hỏi lớn đặt ra hiện nay là liệu các yếu tố môi trường và xã hội có tác động đến sự gia tăng tỷ lệ mắc ung thư thân tử cung ở phụ nữ Việt Nam hay không. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào đi sâu phân tích tình hình ung thư thân tử cung ở phụ nữ Việt Nam và các yếu tố liên quan. Mới chỉ có một số ít nghiên cứu 1 tập trung vào việc ghi nhận ung thư thân tử cung tại các bệnh viện hay tiến hành nghiên cứu sàng lọc tiền ung thư thân tử cung ở cộng đồng trong địa bàn nhỏ. Vì vậy, nghiên cứu bệnh ung thư phụ khoa nói chung, ung thư thân tử cung nói riêng và những yếu tố liên quan đến nó nhằm tìm ra các giải pháp khả thi để hạn chế các yếu tố nguy cơ gây ung thư, phát hiện sớm và điều trị kịp thời kéo dài tuổi thọ cho người bệnh. Để góp phần có được cơ sở khoa học giải quyết những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình ung thư thân tử cung và các yếu tố liên quan tại một số tỉnh Việt Nam”. Kết quả nghiên cứu của đề tài được mong đợi giúp ngành Y tế có được các phát hiện mới về mối liên quan với ung thư thân tử cung của một số yếu tố trước đây chưa được nghiên cứu hoặc nghiên cứu chưa đầy đủ ở Việt Nam. Địa bàn nghiên cứu gồm 12 tỉnh là một yếu tố đảm bảo các phát hiện của đề tài có tính đại diện vùng miền cao, là cơ sở khoa học góp phần cho các nhà hoạch định các chính sách xây dựng các giải pháp can thiệp phù hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân nói chung, phụ nữ nói riêng ở nước ta. 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định sự phân bố và một số đặc điểm phụ nữ ung thư thân tử cung tại 12 tỉnh ở Việt Nam, giai đoạn 2001-2010. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến ung thư thân tử cung ở phụ nữ trên địa bàn nghiên cứu. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ UNG THƢ THÂN TỬ CUNG 1.1.1. Khái niệm về thân tử cung (TTC) Tử cung là cơ quan sinh dục nữ nằm giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm đạo, dưới các quai ruột non và có hình quả lê. Đây là nơi làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trưởng thành. Khối lượng tử cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng thai nghén. Tử cung của phụ nữ chưa sinh đẻ có kích thước vào khoảng 7,5cm x 5cm x 2,5cm [5]. Tính từ trên xuống, tử cung gồm ba phần: thân, eo và cổ. TTC có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai góc bên là chỗ ống dẫn trứng thông với buồng tử cung. Đây là nơi bám của hai dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng gọi là sừng tử cung. Thân tử cung dài khoảng 4cm, rộng khoảng 4,5cm, trọng lượng trung bình 50 gam (ở những người đẻ nhiều kích thước tử cung có thể lớn hơn một chút) [4]. Cấu tạo mô học TTC: thành TTC được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm ba lớp: thanh mạc, cơ và nội mạc. Lớp thanh mạc là lớp phúc mạc phủ các mặt của tử cung, lách xuống tận thành bên chậu hông và tạo nên dây chằng rộng [5]. Lớp cơ gồm ba tầng: lớp ngoài gồm những sợi cơ dọc; Lớp giữa dày nhất, gồm những sợi cơ đan chéo bao quanh các mạch máu. Sau khi đẻ, các sợi cơ này co rút lại, chèn ép vào các mạch máu làm cho máu tự cầm; Lớp trong là cơ vòng. Các lớp cơ thân tử cung tạo thành một hệ thống có tính chất vừa giãn vừa co. Trong cùng là nội mạc tử cung, đó là lớp biểu mô tuyến gồm hai lớp: lớp đáy mỏng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, lớp nông thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và bong ra khi hành kinh [4]. 4 Hình 1. Cấu tạo giải phẫu TTC 1.1.2. Ung thƣ thân tử cung Ung thư TTC phát triển từ phần thân tử cung phổ biến gồm ung thư nội mạc tử cung (NMTC), phát triển từ lớp nội mạc tử cung và hiếm hơn là ung thư cơ tử cung. Trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập 2 loại bao gồm ung thư nội mạc tử cung và cơ tử cung. Ung thư NMTC là bệnh ác tính đường sinh dục hay gặp nhất ở các nước phát triển, hay gặp ở những phụ nữ từ 50 – 70 tuổi đã mãn kinh. Tuy nhiên, cũng có tới 15 – 25% các trường hợp ung thư NMTC gặp ở phụ nữ trong thời kỳ tiền mãn kinh, tiên lượng thường tốt nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm. Với triệu chứng diễn ra một cách âm thầm nhưng có khoảng 10% có cảm giác khó chịu ở vùng bụng dưới và có thể đau do cổ tử cung bị xâm nhiễm, chít hẹp khiến tử cung bị giãn căng ra. Nếu các chất hoại tử trong tử cung bị nhiễm trùng và áp xe thì thậm chí bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng huyết. 5 Hình 2. Ung thư nội mạc tử cung Phân giai đoạn lâm sàng ung thư NMTC của FIGO (Federation International de Genecologie et Obstetrique - Liên hiệp Quốc tế phụ khoa và sản khoa) năm 1988 (36). Giai đoạn Ia: Ung thư chỉ tại nội mạc tử cung Ib: Khối u xâm lấn dưới 1/2 lớp cơ tủ cung Ic:Khối u xâm lấn trên ½ lớp cơ tử cung Giai đoạn II: Ung thư lan tràn khắp thân và cổ tử cung IIa: Chỉ xâm nhiễm tuyến cổ trong ống cổ tử cung IIb: Xâm lấn mô đệm cổ tử cung Giai đoạn III: Ung thư lan tràn ra ngoài tử cung nhưng chưa vào tiểu khung IIIa: Lan ra thanh mạc hoặc phần phụ (lan trực tiếp hoặc di căn hoặc tế bào học màng bụng dương tính) IIIb: Lan xuống âm đạo (lan trực tiếp hoặc di căn) IIIc: Di căn vùng chậu hoặc di căn đến hạch cạnh động mạch chủ Giai đoạn IV: Ung thư lan tràn ra ngoài tiểu khung hoặc lan tràn đến bàng quang, trực tràng 6 IVa: Ung thư xâm lấn niêm mạc ruột, niêm mạc bàng quang IVb: Ung thư di căn xa Trong khi đó ung thư cơ tử cung thường gặp ở những phụ nữ trẻ hơn, ở tuổi tiền mãn kinh khoảng sau 40 tuổi, nhưng vẫn gặp ở cả phụ nữ trẻ 20 – 30 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng thường rất rầm rộ, nhanh chóng và khá điển hình, đó là ra máu bất thường ở âm đạo (khoảng 60% các trường hợp), bụng to nhanh lên vì kích thước của tử cung tăng lên nhanh tạo thành một khối ở vùng tiểu khung, kết quả là bệnh nhân thấy đau vùng bụng dưới do dãn và do chèn ép. Tiên lượng bệnh rất tồi và nguyên nhân cũng không được rõ, nhưng mối liên quan về nguy cơ của bệnh với việc chụp vùng tiểu khung đã được một số nghiên cứu ghi nhân, với nguy cơ tăng đến 5,38 lần với thời gian ủ bệnh tử 10 – 20 năm [21] [32] [46]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ TTC 1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu chỉ điểm - Dấu hiệu thường gặp là chảy máu nhưng lượng máu không nhiều, không rõ nguyên nhân, có trường hợp chảy máu khi cố rặn đi tiểu hay đại tiện gây chèn ép vào tử cung. Chỉ cần một dấu hiệu chảy máu sau mãn kinh cũng đủ để báo động vì không hiếm các trường hợp dấu hiệu này mất đi lại tái suất sau vài tuần hay vài tháng, rồi trở nên thường xuyên hơn. - Ra khí hư lẫn mủ: thường do nhiễm khuẩn, mủ lẫn máu tạo thành một chất dịch màu nâu rất nặng mùi, giai đoạn đầu chưa có nhiễm khuẩn có thể ra dịch trong. - Đau: thường xuất hiện muộn khi khối u lan tràn vào các bộ phận trong hố chậu. Khám lâm sàng Nói chung, thăm khám lâm sàng sờ bụng và thăm âm đạo thấy hoàn toàn bình thường. Đặc biệt, tử cung có thể tích bình thường hoặc có thể tích nhỏ, di động và không đau. Các túi cùng âm đạo tự do, không có tổn thương phần phụ. Khám bằng mỏ vịt, cổ tử cung bình thường, nhưng nếu là đang trong thời kỳ chảy máu, thì 7 sẽ nhận thấy máu chảy ra từ nội cổ tử cung. Nếu rút nhẹ mỏ vịt đồng thời kẹp nhẹ cổ tử cung giữa hai van của mỏ vịt và nếu động tác này làm rỉ ra một ít máu thì điều đó báo hiệu nguồn gốc máu là từ nội ma ̣c tử cung . Đôi khi tử cung tăng thể tích và bệnh nhân mang u xơ rõ rệt. Khám lâm sàng tử cung bình thường hoặc có chảy máu sau mãn kinh, tử cung nhỏ [2]. Đối với ung thư NMTC có nhiều nghiên cứu cho thấy triệu chứng âm đạo gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Theo David Gal [37] triệu chứng ra máu gặp 93% các trường hợp. Theo Novak [48] gặp 85% các trường hợp. Theo Meyer 1999 [44] gặp 100% các trường hợp ung thư NMTC. Theo báo cáo tổng kết của Đào Thị Hợp 1986 [16] triệu chứng ra máu gặp 95,92% các trường hợp, ra khí hư gặp 30,61%, triệu chứng đau gặp 20,41% các trường hợp. Với các triệu chứng lâm sàng như vậy thì chưa thể chẩn đoán xác định được bệnh mà còn phải dựa vào các phương pháp thăm dò cận lâm sàng. 1.1.3.2. Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 1.1.3.2.1. Phương pháp tế bào bệnh học Bao gồm tất cả các phương pháp nhằm tìm ra các tế bào có nguồn gốc từ tử cung như: lấy mẫu bệnh phẩm từ túi cùng sau âm đạo, từ ống cổ tử cung và lấy trực tiếp từ buồng tử cung. Các nghiên cứu đều cho thấy muốn phát hiện ung thư thân tử cung phải lấy mẫu trực tiếp từ buồng tử cung. Phiến đồ Papanicolaou [39]: Mặc dù phiến đồ Papanicolaou có hiệu quả cao trong phát hiện ung thư cổ tử cung xong nó không có hiệu quả trong phát hiện ung thư nội mạc tử cung vì tế bào nội mạc tử cung khó bong và có thể thoái biến trong buồng tử cung và ống cổ tử cung. Nên khi lấy bệnh phẩm ở túi cùng sau âm đạo số lượng tế bào NMTC rất ít. 8 Khi lấy bệnh phẩm ở túi cùng sau âm đạo [39] theo Gusberg tỷ lệ chính xác là 47%, theo David là 45%, theo Mc Govan tỷ lệ này thay đổi từ 50%-75%, theo Averette H.E (1995) tỷ lệ chính sác là 60-83%, có quá nhiều âm tính giả . Theo tác giả nếu mẫu tế bào dương tính thì có giá trị chẩn đoán , mẫu tế bào âm tính thì vẫn không thể loa ̣i trừ ung thư nội mạc tử cung. Để khắc phục hạn chế của phương pháp này các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm trực tiếp từ buồng tử cung được đề xuất và áp dụng. + Hút nội mạc: Do Carry (1943) đề xuất, dùng một canuyn đường kính 23mm bằng kim loại hoặc bằng chất dẻo đưa vào buồng tử cung và hút bằng 1 bơm tiêm, bơm lên phiến kính cố định và nhuộm. Theo Aex Ferenczy [35] độ chính xác cũng khoảng 88-89%. Theo Averette [35] việc hút nội mạc tử cung bằng canuyn polyethylen tỷ lệ chính xác là 85%. + Rửa nội mạc tử cung: Dùng 2-6 ml nước muối sinh lý bơm vào buồng tử cung sau hút trực tiếp ra đem ly tâm và làm phiến đồ. Theo Aex Ferenczy [35] độ chính xác chẩn đoán là 82%. Nhưng chỉ định của phương pháp này rất nghiêm ngặt, có thể xảy ra tai biến. + Chải nội mạc tử cung được Ayre đưa ra năm 1995 [30] ông dùng một bàn chải nhỏ xoay tròn trong buồng tử cung để thu thập bệnh phẩm nhưng phương pháp này thường gây chảy máu nhiều. + Rửa thành tia được Dowling & Gravlee mô tả năm 1964 [39]. Phương pháp này đòi hỏi nhiều phương pháp phân tích tế bào phức tạp, tỷ lệ thất bại do không đưa được dụng cụ vào buồng tử cung cao, tỷ lệ bệnh phẩm không đủ số lượng và chất lượng để chẩn đoán cao. + Phương pháp chọc rửa ổ bụng làm tế bào xác định giai đoạn của bệnh để có phương pháp điều trị thích hợp. Nói chung, các kỹ thuật trên phần lớn mới chỉ áp dụng trên thực nghiệm. Do vậy, các kết quả đạt được chưa đại diện cho việc đánh giá ở mức độ lớn. 9 Việc sàng lọc ung thư nội mạc tử cung bằng phương pháp tế bào bệnh học rất tốn thời gian. Việc đánh giá kết quả cũng rất khó khăn vì sự phức tạp của các hình thái tế bào tuyến, tỷ lệ dương tính giả cao [35]. 1.1.3.2.2. Sinh thiết nội mạc tử cung: Đây là một thủ thuật đơn giản, dễ làm và dễ được bệnh nhân chấp nhận, thủ thuật này không cần nong cổ tử cung. Người ta dùng 1 thìa nhỏ đưa vào buồng tử cung nạo một mẩu nội mạc tử cung, Mẫu bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng không những cho phép chẩn đoán bệnh mà còn xác định mức độ tổn thương, hướng tới một phương pháp điều trị thích hợp. Tuy nhiên, phương pháp này dễ bỏ sót tổn thương nếu được kết hợp với 1 phương pháp xác định vị trí tổn thương như soi buồng tử cung, chụp BTC, siêu âm bằng đầu dò âm đạo thì có giá trị chẩn đoán và tiên lượng bệnh cao. Theo Averette [38] độ chính xác của phương pháp này đạt tới 90%. Nhưng điều bất cập lớn nhất của phương pháp này là mẫu bệnh phẩm quá nhỏ, nếu tổn thương còn khu trú thì dễ bỏ sót nên ta có thể áp dụng phương pháp nạo buồng tử cung. 1.1.3.2.3. Nạo buồng tử cung chẩn đoán giải phẫu bệnh lý Cho tới nay đây vẫn là phương pháp đáng tin cậy và chắc chắn nhất cho chẩn đoán. Ưu điểm: Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, có khả năng phổ cập rộng rãi, các mẫu bệnh phẩm thu được có chất lượng tốt giúp cho việc phát hiện các tổn thương ung thư và tiền ung thư dễ dàng, ngoài ra nó còn có tác dụng cầm máu. Tai biến: có thể gây thủng tử cung Đôi khi cũng có những thất bại do cổ tử cung cứng, bệnh nhân đau. Cũng có nhiều trường hợp phải nạo lại vài 3 lần mới chẩn đoán được. Năm 1925 lần đầu tiên Kelly đã áp dụng phương pháp nạo sinh thiết không cần gây mê từ đó đến nay đã có rất nhiều cải tiến. 10 Hofmeister[26] đã làm hơn 20.000 sinh thiết trong vòng 20 năm, với độ chính xác chẩn đoán là 94%. Theo Kahl và cộng sự [38] độ chính xác là 96%. Theo Hugent Hark có thể chẩn đoán sai 15-20%. Theo Alex Ferenczy [35] độ chính xác của phương pháp tới 97%. Chụp buồng tử cung có thuốc cảm quang: Chụp buồng tử cung đã được sử dụng từ lâu trong chẩn đoán ung thư tử cung, dựa vào những hình ảnh gián tiếp trên phim như: hình khuyết bờ không đều, bờ căng cưa, hình lỗ rỗ ruột bánh mì để chẩn đoán ung thư NMTC. Ưu điểm của phương pháp này là tỷ lệ dương tính cao, dựa vào vị trí tổn thương trên phim giúp lấy mẫu bệnh phẩm một cách chính xác. Tai biến: có thể làm lan tràn các tế bào ung thư vào ổ bụng. Theo Barry Anderson đã tiến hành chụp cho 1.500 trường hợp thì chỉ có 2 trường hợp dương tính giả [26]. 1.1.3.2.4. Siêu âm bằng đầu dò âm đạo Đây là phương pháp mới có thể áp dụng cả trong sàng lọc, chẩn đoán ung thư và tiền ung thư NMTC. Người ta sử dụng đầu dò từ 5 đến 7 mHz đưa vào trong âm đạo. Qua siêu âm có thể xác định chính xác độ dày của niêm mạc tử cung. Siêu âm còn xác định được các nguyên nhân lành tính gây chảy máu tử cung như: polip, u xơ dưới niêm mạc [29]. Qua siêu âm có thể xác định được kích thước của buồng tử cung của khối u, độ xâm lấn của khối u, độ xâm lấn của khối u vào cơ tử cung, nhờ đó xác định được giai đoạn ung thư NMTC và tiến triển trong điều trị. Hạn chế của phương pháp này là không đặc hiệu, chẩn đoán xác định phải dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh. Ngày nay, trên thế giới thường sử dụng phương pháp siêu âm bằng đầu dò âm đạo dựa vào độ dày NMTC để hướng tới bệnh. Ở người đã mãn kinh nếu độ dày NMTC dưới hoặc bằng 4mm thì ít có nguy cơ bị ung thư NMTC. Nếu NMTC từ 5mm trở lên thì cần nạo sinh thiết NMTC để chẩn đoán. 11 Đối với ung thư NMTC theo Blumenfeid [37] độ nhạy của phương pháp siêu âm khoảng 80%, độ đặc hiệu khoảng 60%, giá trị chẩn đoán dương tính là 26% và giá trị chẩn đoán âm tính là 94,4%. 1.1.3.2.5. Chất chỉ điểm sinh học [48] Một số tác giả đã nêu lên một số chất chỉ điểm sinh học như: CA-125 (Cancer Antigen – 125), CA 15-3,… có thể tăng lên trong ung thư NMTC. Nhưng thường chỉ tăng trong giai đoạn IV của bệnh hoặc u tái phát, hầu như không tăng trong giai đoạn sớm của bệnh. 1.1.3.2.6. Soi buồng tử cung [35] Phương pháp này đã được Bozzini mô tả lần đầu tiên năm 1905 từ đó đến nay nó đã được cải tiến nhờ máy nội soi hiện đại Microhysteroscopy. Phương pháp này cho phép quan sát trực tiếp buồng tử cung , đánh giá tổ n thương và sinh thiết đúng chỗ. Kỹ thuật làm phồng buồng tử cung bằng nước muối sinh lý, đưa ống soi với hệ thống thấu kính phóng đại. Qua soi có thể quan sát trực tiếp buồng tử cung đánh giá bản chất bệnh lý trong buồng tử cung, các tổn thương sùi, loét, chợt, các polip, u xơ niêm mạc và tình trạng ủa niêm mạc tử cung. 1.2. TÌNH HÌNH MẮC UNG THƢ THÂN TỬ CUNG 1.2.1. Ung thƣ thân tử cung trên thế giới Trong ung thư TTC khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyết của nội mạc tử cung. Ung thư xuất phát từ biểu mô liên kết thân tử cung rất hiếm (1-3%), tiến triển nhanh, tiên lượng xấu. Ung thư nội mạc tử cung: là loại bệnh thường gặp ở người lớn tuổi với 7580% sau mãn kinh, tuổi trung bình là 60 tuổi. Tuy nhiên, có khoảng 20% trường hợp gặp ở những phụ nữ tiền mãn kinh, 5% ở phụ nữ dưới 40 tuổi; là bệnh ác tính đường sinh dục hay gặp nhất ở các nước phát triển. Tại Mỹ nguy cơ ung thư nội mạc tử cung ở phụ nữ da trắng là 2,4% so với 1,3% các phụ nữ da đen. 12 Tỷ lệ mắc ung thư NMTC rất khác nhau tùy theo từng quốc gia, từng chủng tộc. Trên thế giới ung thư NMTC có tỷ lệ cao nhất ở Bắc Mỹ và Châu Âu, thấp hơn ở Nam Mỹ, hiếm gặp ở Châu Á và Châu Phi [24]. Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng. Năm 1991 có 33.000 ca mới mắc và có khoảng 4.000 ca chết. Năm 1996 có tới 34.000 ca mới mắc và 6.000 ca tử vong [28]. Năm 1999 có tới 37.400 ca mới mắc và 6.400 ca chết [29]. Trong khi ung thư cổ tử cung (CTC) ngày càng giảm thì ung thư NMTC có xu hướng gia tăng. Theo Averette H.E. [26] tỷ lệ ung thư cổ tử cung so với ung thư NMTC giữa thập kỷ 40 là 5/1. Đến thập kỷ 60 là 2/1, năm 1996 tỷ lệ này là 23/71. Theo hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế năm 1988-1991 [40] tỷ lệ ung thư NMTC như sau: Cao nhất là Ecuado chiếm tỷ lệ 13,7/100.000 dân Venezuela chiếm tỷ lệ 7,9/100.000 dân Australia chiếm tỷ lệ 5,1/100.000 dân Nga chiếm tỷ lệ 4,4/100.000 dân Pháp chiếm tỷ lệ 4,0/100.000 dân Mexico chiếm tỷ lệ 2,6/100.000 dân Mỹ chiếm tỷ lệ 2,5/100.000 dân Anh chiếm tỷ lệ 2,4/100.000 dân Singapore chiếm tỷ lệ 1,8/100.000 dân Hồng công chiếm tỷ lệ 1,4/100.000 dân Ung thư cơ tủ cung: ung thư này thường gặp ở phụ nữ trẻ hơn, ở tuổi tiền mãn kinh khoảng sau 40 tuổi, các triệu chứng lâm sàng thường rất rầm rộ và diễn ra một cách nhanh chóng và khá điển hình, đó là ra máu âm đạo bất thường (60% các trường hợp), bụng to lên nhanh vì kích thước của tử cung tăng lên là bệnh nhân thấy rất đau ở vùng bụng dưới do giãn và do chèn ép. Tiên lượng bệnh rất tồi, và nguyên nhân cũng không được biết rõ [7][4][5]. 13