Tài liệu Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường trường an thành phố huế

LỜI CAM ĐOAN Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào. Sinh viên thực hiện NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BS : Bác sĩ CB : Cán bộ SD : Sử dụng SDKS : Sử dụng kháng sinh KS : Kháng sinh TP : Thành phố TYT : Trạm Y tế YS : Y sĩ MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh ..................................................................... 3 1.2. Lịch sử ra đời của kháng sinh .................................................................... 3 1.3. Phân loại kháng sinh .................................................................................. 5 1.4. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn............................................................. 5 1.5. Chuyển hóa của kháng sinh ....................................................................... 6 1.6. Tiêu chuẩn chọn kháng sinh....................................................................... 6 1.7. Khi nào quyết định dùng kháng sinh và dùng kháng sinh nào .................. 7 1.8. Chọn dạng dùng kháng sinh thích hợp....................................................... 7 1.9. Dùng kháng sinh phải đúng liều, đúng cách .............................................. 9 1.10. Thời gian kháng sinh như thế nào là hợp lý............................................. 9 1.11. Dùng một hay nhiều kháng sinh ............................................................ 10 1.12. Khi nào cần thay kháng sinh? ................................................................ 11 1.13. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân .......................................... 11 1.14. Đặc điểm tình hình phường Trường An................................................. 13 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 16 2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................. 18 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 19 3.1. Nghiên cứu tình hình kháng sinh tại trạm y tế phường Trường An ........ 19 3.2. Kiến thức chung của Y, bác sỹ ở trạm y tế về cách sử dụng kháng sinh .......................................................................... 27 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 29 4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh ở trạm y tế phường Trường An ............... 29 4.9. Kiến thức của Y bác sỹ ở trạm y tế phường Trường An về sử dụng kháng sinh ................................................................................................ 36 KẾT LUẬN .................................................................................................... 37 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người. Sức khoẻ đem lại hạnh phúc thật sự cho mọi người. Nếu mỗi khi ốm đau việc sử dụng thuốc phải có tính hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh là một trong 2 mục tiêu cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam do Thủ Tướng Chính phủ ban hành ngày 20/6/1996 [8]. Nước ta đang trong thời kỳ công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước, thực hiện nền kinh tế thị trường, kinh tế hàng hoá phát triển nhanh, trong đó có sự phát triển nhanh thị trường thuốc tân dược nên nguồn thuốc và chủng loại thuốc ở Việt Nam ngày càng trở nên phong phú và đa dạng. Vì vậy biết sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tránh những hậu quả tác hại do thuốc và sử dụng thuốc không đúng gây nên là hết sức cần thiết và cấp bách. Do sự thiếu hiểu biết đầy đủ và sử dụng thuốc sai nguyên tắc dẫn đến sự đề kháng thuốc kháng sinh ở một số chủng vi khuẩn trong các bệnh nhiễm khuẩn là nhiều nhất. Sử dụng không hợp lý thì hậu quả sẽ đem đến những tổn hại nặng nề về sức khoẻ, hơn nữa tai biến thường gặp có những trường hợp phải vào viện cấp cứu như dị ứng, sốc phản vệ. Vấn đề lạm dụng thuốc kháng sinh hiện nay phổ biến là dùng thuốc khi không cần thiết (nhiễm virus) và trong thời gian quá ngắn. Điều này dẫn tới tình trạng rất nguy hiểm là ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại thuốc sẵn có, do đó nên dùng kháng sinh một cách thận trọng và giành các thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất, đây là nguyên tắc được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo. Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh cẩn thận thì chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được nữa với bất kỳ thuốc kháng sinh nào, điều này đưa con người chúng ta quay trở lại tình trạng ban đầu như khi chưa 2 phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong các bệnh nhiễm khuẩn ngày càng tăng, thời gian điều trị bệnh nhiễm khuẩn kéo dài và bệnh nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan [8]. Như vậy, để sử dụng có hiệu quả các kháng sinh ngày càng phong phú trên thị trường mà không gây tác hại cho bệnh nhân, người thầy thuốc cần sử dụng thuốc trên cơ sở khoa học. Để thực hiện vấn đề nêu trên nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường Trường An thành phố Huế”, nhằm mục tiêu: - Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế.. - Tìm hiểu kiến thức của Y Bác sỹ về sử dụng kháng sinh trong khám chữa bệnh, kê đơn tại trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA THUỐC KHÁNG SINH Kỷ nguyên hiện đại của hoá trị liệu kháng khuẩn được biết bắt đầu từ việc tìm ra Sulfonamid (Domagk 1936). “Thời kỳ vàng son” của kháng sinh bắt đầu từ khi sản xuất Penicillin để dùng trong lâm sàng (1991). Khi đó “Kháng sinh được coi là những chất do vi sinh vật tiết ra (Vi khuẩn, vi nấm), có khả năng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn khác”. Về sau với sự phát triển của khoa học, người ta đã có thể: - Tổng hợp, bán tổng hợp các kháng sinh tự nhiên (Cloramphenicol) - Tổng hợp nhân tạo các chất có tính kháng sinh: Sulfamid. - Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư (Actinomycin). Vì thế định nghĩa kháng sinh đã được thay đổi “Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn” [26]. 1.2. LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA KHÁNG SINH Từ 2500 năm trước người Trung Quốc đã biết sử dụng sữa đậu nành lên men để điều trị hậu bối (Anthrax) và một số bệnh nhiễm trùng ngoài da. Đầu thế kỷ XX Paul Erich (Đức) đã tìm ra những chất hóa học, chỉ diệt được vi trùng gây bệnh mà không gây hại cho cơ thể bệnh nhân, người ta gọi những chất này là “magic bullets”. Tuy nhiên thời gian đó, các thầy thuốc chỉ sử dụng các loại cây và một số loại nấm để điều trị bệnh thành phần có tác dụng kháng sinh, trong các loại thảo dược này chưa được nhận biết một cách rõ ràng. Các tính chất kháng sinh thuộc nhóm Penicillin sp đã được Ermest Duchene, nhà vật lý học người Pháp mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 nhưng 4 không được giới khoa học thời đó quan tâm. Mãi đến năm 1928, Alexander Fleming: nhà dược học, sinh lý học người Scotland, đã phát hiện ra Penicillin và được công nhận là loại kháng sinh được tạo ra đầu tiên trên thế giới, ông tình cờ nhận thấy và đĩa cấy vi khuẩn của ông bị nấm xâm nhập và có một vùng xung quanh khu vực nấm phát triển, vi khuẩn không thể mọc ở đó. Sau đó ông đã phân tích một chất chiết xuất từ loại nấm này và đặt tên là Penicillin. Năm 1935 Domagk (Đức) tìm ra chất hoá học có tính kháng sinh gọi là Sulfamid đề điều trị staphylococcus, pneumococus, menigococcus và trực khuẩn gram (-). Với hàng loạt nghiên cứu của Fpozay và Chain trong gần 10 năm, đến năm 1941 penicilin tinh khiết mới được sản xuất và chính thức đưa ra sử dụng. Từ đó các kháng sinh mới lần lượt được xuất hiện: Streptomycin được phát hiện năm 1944, Cephalexin năm 1945, Cloramphenicol phát hiện năm 1947, Aureomycin năm 1948, Neomycin năm 1949, Tetramycin năm 1950, Erythromycine năm 1952 “Thời đại kháng sinh” mới được thực hiện bắt đầu năm 1941, 12 năm sau phát minh của Flemming khi Penicillin được đưa ra thị trường, loại kháng sinh đầu tiên này phát triển rất mạnh: từ mấy triệu đơn vị sản xuất trong những năm đầu, đến năm 1949 số lượng đưa ra thị trường lên đến 8000 tỷ đơn vị hàng tháng. Đến năm 1972 có 4000-5000 kháng sinh mới ra đời trong đó chỉ có chừng 50 loại được ứng dụng vào lâm sàng dưới dạng đơn độc, hoặc phối hợp trong gần 300 biệt dược có trên thị trường. Cho đến nay tuy đã có nhiều nhóm kháng sinh đưa vào sử dụng, có hàng ngàn kháng sinh mới được sản xuất, nhưng các nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn còn chạy đua trong việc tổng hợp kháng sinh chống virus, chống ung thư. Kháng sinh có tác dụng chống lại tình trạng nhiễm khuẩn do vi khuẩn gây ra, kháng sinh không có tác dụng chống lại các tình trạng nhiễm virus. Vì vậy không phải tình trạng nhiễm khuẩn nào cũng dùng kháng sinh. Bên cạnh 5 đó, không phải kháng sinh nào cũng điều trị được bất kỳ loại nhiễm khuẩn do vi khuẩn gây ra, một vài loại kháng sinh chỉ có tác dụng tiêu diệt một vài loại vi khuẩn. Một số kháng sinh có tác dụng diệt được nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên được gọi là kháng sinh phổ rộng [14], [15], [25]. 1.3. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH Các kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hoá học, từ đó chúng có chung một cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn tương tự. Mặt khác, trong cùng một họ kháng sinh, tính chất dược động học và sự dung nạp thường khác nhau, và đặc điểm về phổ kháng khuẩn cũng không hoàn toàn giống nhau, vì vậy cũng cần phân biệt các kháng sinh trong cùng một họ. Một số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính: Nhóm  lactam (các Penicillin và các Cephalosporin) Nhóm Aminosid hay Aminoglycoside Nhóm Cloramphenicol Nhóm Tetracyclin Nhóm Macrolid và Lincosamid Nhóm Quinolon Nhóm 5 Nitro Imidazol Nhóm Sulfamide [26] 1.4. KHÁNG SINH TÁC DỤNG TRÊN VI KHUẨN Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, gọi là kháng sinh kìm khuẩn kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn. Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Tỷ lệ = Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC) Khi tỷ lệ >4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng sinh được xếp loại diệt khuẩn [26] 6 1.5. CHUYỂN HOÁ CỦA KHÁNG SINH Kháng sinh muốn có tác dụng đều phải đi qua quá trình tuần hoàn trong máu từ vị trí đưa thuốc đến vị trí tác dụng. Số phận của từng loại kháng sinh trong cơ thể phụ thuộc vào 4 quá trình: hấp thụ, phân bố, chuyển hoá và đào thải thuốc, nghĩa là phụ thuộc vào các đặc tính dược động học của từng loại kháng sinh đó. Mỗi kháng sinh có đặc tính dược động học khác nhau như các Penicillin dùng đường uống thay đổi môi trường acide nên sinh khả dụng cũng thay đổi, các Cephalosporin được đào thải chủ yếu qua thận, Cloramphenicol có thể đạt nồng độ cao ở trong mật v.v. Do đó muốn kháng sinh tiêu diệt được vi khuẩn đồng thời giảm các tác dụng không mong muốn của thuốc thì ngoài việc lựa chọn kháng sinh phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đó phải tập trung và thấm được vào ổ nhiễm khuẩn đồng thời phải xem xét các yếu tố về người bệnh như tình trạng nặng hay nhẹ, tuổi, chức năng gan thận, phụ nữ thời kỳ mang thai và cho con bú [31]. 1.6. TIÊU CHUẨN CHỌN KHÁNG SINH Việc chọn hợp lý nhất một kháng sinh phụ thuộc vào: - Hiểu biết về loại vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của chúng với từng kháng sinh, dựa vào bệnh cảch lâm sàng, đường vào của vi khuẩn. - Vị trí nhiễm khuẩn: kháng sinh được chọn phải thấm qua tổ chức bị bệnh và tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn. - Cơ địa, tiền sử, mức độ nặng của bệnh nhân: Dị ứng với kháng sinh, giảm liều kháng sinh ở trẻ sơ sinh và ở những người bị suy thận, suy gan, tăng liều kháng sinh ở trẻ bị nhiễm trùng nặng. Việc lựa chọn kháng sinh nào phù hợp với từng người bệnh đòi hỏi sự cân nhắc kỹ, đặc biệt với kháng sinh mới càng phải thận trọng. 7 - Đặc tính của kháng sinh: nhất là dược lực học của thuốc, sự dung nạp của bệnh nhân, nồng độ và thời gian, tác dụng của kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn. - Kinh nghiệm của bản thân người thầy thuốc. - Giá thuốc cũng là dữ kiện cần lưu ý, nhất là trong điều kiện kinh tế hiện thời [1], [10]. 1.7. KHI NÀO QUYẾT ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH VÀ DÙNG KHÁNG SINH NÀO? 1.7.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, không dùng cho virus, dùng càng sớm càng tốt Để xác định có nhiễm khuẩn hay không, có thể dựa vào kết quả xét nghiệm cận lâm sàng hoặc dựa vào triệu chứng lâm sàng như sốt cao trên 390C. Tuy nhiên không phải trường hợp sốt cao nào cũng do vi khuẩn mà có thể do virus như: bại liệt, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh dại,... hay do các bệnh khác như: sốt do suy nhược cơ thể, dị ứng, hen, bướu cổ, thiếu máu. 1.7.2. Dùng kháng sinh nào? - Lý tưởng nhất là dựa vào kết quả vi khuẩn và KS đồ tại phòng xét nghiệm. - Thông thường, việc quyết định dùng KS dựa trên những đặc điểm sau: + Kháng sinh dễ kiếm + Tính thấm của KS định dùng vào cơ quan bị bệnh + Tính phổ biến của các vi khuẩn theo bộ phận của cơ thể bị bệnh [1] 1.8. CHỌN DẠNG DÙNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP Tuỳ theo bệnh nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và lứa tuổi mà chọn KS phù hợp như: dạng uống, dạng tiêm, dạng đặt hay dùng ngoài da. 1.8.1. Đƣờng uống Đơn giản, thuận tiện, dễ dùng. Tuy vậy, hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột. Có nhiều bệnh ở bộ máy tiêu hoá ảnh 8 hưởng đến độ hấp thu này, cũng như một số yếu tố khác như thức ăn và các thuốc khác cùng đưa vào theo đường uống [1], [9]. 1.8.2. Đƣờng tiêm bắp Cũng dễ thực hiện và cần với một số KS như các Aminoglycoside, Polymycin và KS khác, không hấp thụ qua đường tiêu hoá. Do thuốc phải đưa vào sâu trong cơ bắp, nên cần thận trọng với người đang đùng thuốc chống đông, người có rối loạn cầm máu, gây đau và số lần dùng KS khi tiêm bắp: Penicillin, Glycopeptid gây đau, các lactam và Cephalosporin đòi hỏi tiêm 4 lần trọng 24 giờ (trừ các Penicillin chậm và Rocephin). Trong khi các Aminosid chỉ cần tiêm 2 lần, thậm chí 1 lần trong 24 giờ [1], [9]. 1.8.3. Đƣờng tĩnh mạch Thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng. Tuỳ từng trường hợp mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm như: Metronidazol, Vancomycin... không dùng đường tiêu hoá vì tính dung nạp và hấp thu giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo. Trong trường hợp này cần dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo tốc độ và liều lượng cần thiết [1], [9], [12]. 1.8.4. Điều trị tại chỗ Có thể cung cấp một nồng độ KS cao ở nơi tiếp xúc. Trừ trường hợp đặc biệt, còn không nên dùng KS ngoài da vì nguy cơ nhiễm độc khá cao, nhất là khi dùng trên một diện tích rộng ở trẻ em, hơn nữa có thể tạo ra các chủng kháng thuốc, gây dị ứng ... với nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng KS nhỏ hoặc tra mắt, bôi vào mi mắt và cũng chỉ được phép dùng các dạng sản xuất vì mục đích này. Việc đưa trực tiếp KS vào khoang não tuỷ ngày nay gần như không dùng nữa vì gây nhiều biến chứng nặng như co giật kéo dài, thậm chí có thể gây tử vong. KS duy nhất còn dùng theo đường này trong một vài trường hợp viêm màng não mủ cực kỳ nguy kịch ở trẻ sơ sinh là Gentamycin [1], [2], [10], [25]. 9 1.9. DÙNG KHÁNG SINH PHẢI ĐÚNG LIỀU, ĐÚNG CÁCH Nếu dùng liều thấp thì không đủ hiệu lực điều trị, còn nếu dùng liều quá cao sẽ gây ngộ độc cho cơ thể. Do đó phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác và thể trạng bệnh nhân mà chọn liều phù hợp mang lại hiệu quả cao. Đối với trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, cần tuân thủ nghiêm ngặt liều và nhịp điệu dùng KS trong ngày. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, liều KS được tính theo cân nặng của cơ thể. Từ sau lứa tuổi này tính liều theo diện tích da, dựa vào giản đồ hoặc theo công thức. Dùng KS phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng liều, điều trị liên tục không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc. Những trường hợp đặc biệt: 1.9.1 Cần tăng liều Trong một vài trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng (viêm màng não ở trẻ nhỏ, nhiễm khuẩn huyết....) có thể phải tăng liều điều trị ban đầu. Đối với những KS có đặc điểm tác dụng phụ thuộc liều (các Aminoside): tăng liều mỗi lần tiêm. Với các KS có tác dụng phụ thuộc thời gian (1actam, Fosfomycin, Glucopeptid), cần duy trì một nồng độ diệt khuẩn liên tục đủ cao trong máu bằng cách tăng thêm một số lần tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liên tục với liều cao hơn liều thông thường. 1.9.2. Cần giảm liều Ở những bệnh nhân có bệnh gan và đặc biệt là bệnh thận cấp hoặc mạn tính, liều lượng nhiều KS phải giảm tuỳ theo chức năng lọc của thận, chủ yếu dựa vào độ thanh thải Creatinin [1], [11], [26]. 1.10. THỜI GIAN KHÁNG SINH NHƢ THẾ NÀO LÀ HỢP LÝ? Thông thường, do thiếu phương tiện xét nghiệm, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng như hết sốt, tổng trạng khá, diện mạo khởi sắc... chỉ ngừng KS 3 ngày sau khi các chứng bệnh biến mất. 10 Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, cho KS 5-7 ngày. Các nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn,. như: Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần, viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng... lao, phong đợt điều trị thường kéo dài trên 6 tháng. Cùng một KS nhưng trị bệnh khác nhau, thời gian dùng thuốc cũng khác nhau. Ví dụ: Ristocetin trị tụ cầu với liều 25mg/kg/ngày, 3 ngày liên tiếp; trị viêm màng trong tim 75mg/kg/ngày, 15 ngày liền. Uống Griseofulvin để tri nấm da là 2-4 tuần, nhưng điều trị nấm móng là 4-8 tháng [8], [11], [18], [20]. 1.11. DÙNG MỘT HAY NHIỀU KHÁNG SINH Thông thường một KS được lựa chọn đúng và dùng đủ liều là có hiệu quả trong điều trị. Tuy nhiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc phối hợp KS là rất cần để tăng hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn đồng thời giảm đến mức thấp nhất tình trạng vi khuẩn kháng thuốc. Nếu dùng nhiều loại KS thì nên thực hiện tại bệnh viện để có điều kiện theo dõi. Thông thường phải căn cứ vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn học để biết sự phối hợp này là cần thiết. Muốn phối hợp KS hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của KS sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ. 1.11.1. Chỉ phối hợp kháng sinh khi - Khi bệnh cảnh trầm trọng mà không có khái niệm về loại vi khuẩn gây bệnh (đa số trường hợp nhiễm khuẩn huyết). - Khi vi khuẩn nghi ngờ là loại đa kháng: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn từ đường tiêu hoá. - Khi nhiễm khuẩn xảy ra trong bệnh viện (môi trường vi khuẩn đa kháng). - Khi buộc phải dùng những thuốc dễ bị kháng (Rifampicin, Fluroquinolon, Fosfomycin...) [11], [16], [22]. 1.11.2. Biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn - Chỉ dùng KS để điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn, cân nhắc kỹ khi điều trị dự phòng hoặc phối hợp KS. 11 - Chọn KS theo kết quả KS đồ, đặc biệt ưu tiên KS có hoạt phổ hẹp, đặc hiệu. - Chọn KS khuyếch tán tốt vào điểm nhiễm khuẩn, chú ý những thông số dược động học của KS được dùng. - Phối hợp KS hợp lý, đặc biệt là những bệnh phải điều trị kéo dài. - Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời cho Bác sĩ (BS) điều trị. - Đề cao các biện pháp vô khuẩn và khử khuẩn [17], [19]. 1.12. KHI NÀO CẦN THAY KHÁNG SINH? Liệu pháp KS dù mạnh đến mấy cũng cần một thời gian nhất định để phát huy và thể hiện tác dụng trên cơ thể người bệnh. Thời gian đó thường lượng dưới 72 giờ. Triệu chứng sốt trên lâm sàng và các thông số về nhiễm khuẩn thường biến đổi chậm so với tác dụng thực của các KS. Vì vậy trong khi sử dụng và đánh giá tác dụng cần xem xét cẩn thận, cần căn cứ trên một tập hợp các dữ kiện trước khi kết luận liệu pháp KS đang dùng là vô hiệu và cần thay thuốc khác. Nếu liệu pháp KS có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả KS đó chỉ thay đổi thuốc sau sớm nhất là 5 ngày điều trị đúng. - Nếu KS chỉ dựa vào giả thiết, việc thay KS cũng không bao giờ trước 72 giờ, trừ khi có kết quả KS đó phù hợp với sự không cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng. Ngược lại, không nên thay các KS đang dùng nếu lâm sàng cải thiện rõ rệt mà kết quả KS đồ không hoàn toàn phù hợp, vì giữa môi trường trong và ngoài có thể không phải lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi khuẩn - KS [1]. 1.13. LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO CƠ ĐỊA BỆNH NHÂN Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai. đều có ảnh hưởng đến dược động học của KS. Những thay đổi, bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và 12 bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ KS có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD... đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc. Vì vậy việc lựa chọn KS theo cá thể của người bệnh cũng là một vấn đề quan trọng của nguyên tắc sử dụng KS [18]. 1.13.1. Kháng sinh với trẻ em Các KS phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm KS cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminozid (Gentamycin, Amikacin...), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid (Colistin), vì đây là những KS có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở lứa tuổi này [1], [18]. 1.13.2. Kháng sinh với ngƣời cao tuổi Nói chung, việc sử dụng KS nói chung không khác nhiều với đối tượng bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý sau: - Do sự suy giảm chức năng gan, thận nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh lại liều của những KS bị chuyển hoá nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. - Do tỷ lệ dị ứng với KS cao hơn bình thường (người trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với KS nhóm lactamin tới 20%), do đó cần hết sức thận trọng khi sử dụng KS, nhất là dùng đường tiêm. - Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc, do đó khả năng gặp tương tác thuốc cao hơn bình thường, vì vậy phải thận trọng để tránh các tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ [13]. * Tai biến của liệu pháp kháng sinh: Tai biến do KS gây ra thường đa dạng, nhưng có thể xếp thành 3 nhóm chính như sau: - Tai biến do không dung nạp thuốc 13 - Tai biến do độc tính của kháng sinh - Tai biến do mất cân bằng sinh học Bội nhiễm do các vi sinh vật đề kháng do sử dụng lâu dài các kháng sinh có phổ rộng như Tetracyclin, Ampicillin…. sẽ tiêu diệt các vi khuẩn cộng sinh trong hệ tiêu hoá gây tiêu chảy, các biểu hiện khác của vi khuẩn. Tuy vậy, trong thực tế ranh giới giữa hiện tượng không dung nạp và độc tính nhiều khi không rõ rệt, khó phân biệt. Các tai biến ngộ độc không phải bao giờ cũng liên quan chặt chẽ với liều dùng (ví dụ: tai biến về máu của các thuốc nhóm Cloramphenicol). Do đó khi đã quyết định dùng kháng sinh thì phải theo dõi chặt chẽ đặc biệt lưu ý đến những biểu hiện không dung nạp và ngộ độc thuốc. Hiện tượng mẫn cảm thường xảy ra với nhóm -lactamin nguy hiểm nhất là shock phản vệ. Độc tính với thận dễ gặp ở nhóm Aminoglycoside, Cephalosporin, Vancomycine. Độc tính với nhóm Aminoglycoside có thể gây điếc cho tai hoặc rối loạn tiền đình. Nên thận trọng khi dùng Streptomycin, Kanamycin. Độc với gan có Rifamycin dùng cùng INH nguy cơ cao hơn [2], [9], [14], [15], [17], [18], [23], [30]. 1.14. ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH PHƢỜNG TRƢỜNG AN Phường Trường An là một phường nằm ở cửa ngõ Tây Nam thành phố Huế trên 2 trục đường du lịch là Điện Biên Phủ và Phan Bội Châu. Phía Đông giáp với phường Phước Vĩnh, phía Tây giáp Thuỷ Xuân, phía Nam giáp phường An Tây và xã Thuỷ Xuân, phía Bắc giáp với phường Đúc. Với tổng diện tích là 153 ha, trong đó đất thổ cư đất vườn là 67,4ha, đất chuyên dùng 68,2 ha, đất sản xuất nông nghiệp 1,24 ha. 1.14.1. Dân số Từ năm 1983 đến nay dân số phường Trường An tăng rất nhanh hiện có là 15250 người, trong đó 7358 nam, tổng số hộ là 4482 hộ. 14 1.14.2. Về trình độ văn hoá Không có mù chữ, tiểu học 32%, trung học cơ sở 45%, trung học phổ thông 17%, đại học – cao đẳng 5,9%, trên đại học 0,1%. 1.14.3. Về nghề nghiệp Khoảng 30% là cán bộ công chức, viên chức, lao động phổ thông và buôn bán, khoảng 60%, còn lại là thợ thủ công khoảng 10%. 1.14.4. Kinh tế Thu nhập bình quân của phường là khoảng 700 – 800 nghìn đồng/người/tháng, số hộ có thu nhập khá chiếm 12%, số hộ thu nhập trung bình 80%, số hộ thu nhập thấp khoảng 7%, số hộ nghèo khoảng 1%. 1.14.5. Nhân lực và hoạt động y tế phƣờng 1.14.5.1 Nhân lực Trạm có 4 biên chế, trong đó gồm 1 bác sỹ trưởng trạm, 2 y sĩ đa khoa, 1 y sỹ y học cổ truyền. Ngoài ra còn có 19 cộng tác viên của các chương trình dân số - kế hoạch hoá gia đình, chương trình phòng chống suy dinh dưỡng… và một số y tế tư nhân đang hoạt động trong địa bàn phường dưới sự quản lý của trạm y tế 1.14.5.2. Chức năng hoạt động của Trạm y tế phường Trạm y tế Phường Trường An đạt chuẩn y tế quốc gia vào năm 2005. Trạm làm việc và trực 24/24h, khám cấp cứu ban đầu và điều trị một số bệnh thông thường. Thực hiện tốt nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Thực hiện tốt các chương trình y tế quốc gia: Tiêm chủng mở rộng, chương trình dân số - kế hoạch hoá gia đình, phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em, phòng chống ỉa chảy, phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, chương trình chống lao … và thực hiện duy trì chuẩn y tế quốc gia. Thực hiện theo sự lãnh đạo của Đảng, UBND phường Trường An về các chính sách y tế và thực hiện theo sự chỉ đạo chuyên môn của Trung tâm y tế thành phố Huế. 15 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Nhằm nghiên cứu tình hình sử dụng KS an toàn, hiệu quả tại Trạm Y tế phường Trường An - Thành phố Huế. Chúng tôi tiến hành tập trung các đối tượng sau: - Toàn bộ số đơn thuốc (đơn thuốc có lưu lại trong sổ khám bệnh của TYT) từ tháng 1 /2008 đến tháng 12/2008. + Tiêu chuẩn chọn: đơn có dùng KS (1, 2, 3 loại trở lên) + Tiêu chuẩn loại trừ: Những đơn không dùng KS. - Tiến hành phỏng vấn các Y sĩ (YS), Bác sĩ trực tiếp khám bệnh, kê đơn ở Trạm Y tế.... 2.1.1. Nội dung và lý do chọn đối tƣợng * Cán bộ y tế: Cán bộ là người trực tiếp khám bệnh và chỉ định dùng thuốc cho người bệnh. Ở Trạm Y tế (TYT) gồm nhiều thành phần đảm nhận các chức năng khác nhau do Trưởng Trạm Y tế phân công tuỳ theo năng lực và trình độ chuyên môn của mỗi cán bộ (CB). Trong đó chúng tôi chọn đối tượng quan trọng nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả là trưởng trạm, CB phụ trách điều trị . * Cơ sở vật chất: Hệ thống tủ quầy: Là phương tiện cần thiết giúp cho việc quản lý thuốc đúng theo quy chế chuyên môn, nhằm bảo quản thuốc đảm bảo chất lượng. chống nhầm lẫn khi cấp phát thuốc, hạn chế thiệt hại về tài chính do thuốc để quá hạn), đảm bảo chất lượng thuốc để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Hệ thống sổ sách quản lý thuốc khám chữa bệnh: Hệ thống này do Bộ Y tế qui 16 định; giúp cho việc quản lý thống nhất toàn ngành mà mọi cơ sở y tế đều phải tuân thủ như: Sổ sách mua bán xuất nhập thuốc, sổ theo dõi thời hạn dùng của thuốc, mẫu thuốc, sổ khám bệnh kèm theo chỉ định dùng thuốc, mẫu báo cáo định kỳ và đột xuất trong chế độ quản lý thuốc. Cập nhật quản lý thuốc theo mẫu sổ sách quy định sẽ giúp cho việc chủ động cung ứng thuốc, hướng dẫn sử dụng (SD) thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả giúp cho công tác kiểm tra, thanh tra của cấp trên trong quản lý nhà nước về thuốc. Đánh giá nhận xét kết quả hoạt động trong lĩnh vực dược, cơ sở y tế trong chấp hành quy chế chuyên môn, cũng như nâng cao kiến thức về quản lý dược. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu và điều tra cắt ngang có phân tích. 2.2.2. Phƣơng pháp chọn cỡ mẫu Tập trưng toàn bộ đơn thuốc mà chủ yếu là các đơn có dùng KS từ tháng l/2008 đến tháng 12/2008 2.2.3. Nội dung và các bƣớc tiến hành Bước 1: Thu thập toàn bộ các đơn thuốc trong năm 2008 của TYT phường Trường An, TP - Huế. Bước 2: Đánh giá việc SD thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả theo các nội dung. - Tình hình sử dụng kháng sinh (SDKS) tại TYT phường Trường An + Số đơn thuốc điều trị trong năm 2008 + Số đơn có SDKS - Phân tích mức độ SDKS theo nhóm bệnh. + Số lượt dùng các loại KS + Số lượt dùng KS theo nhóm bệnh - Khảo sát số loại KS có trong đơn thuốc. 17 + Số đơn dùng 1 loại KS + Số đơn dùng 2 loại KS - Khảo sát mối tương quan giữa chẩn đoán và SDKS. + Chẩn đoán bệnh cần dùng KS + Chẩn đoán bệnh không cần dùng KS - Khảo sát thời gian và liều lượng dùng KS. + Liều dùng KS hợp lý + Liều dùng KS không hợp lý + Thời gian dùng KS hợp lý + Thời gian dùng KS không hợp lý - Khảo sát đường dùng các loại KS. + Số lượt dùng KS bằng đường uống + Số lượt dùng KS bôi ngoài da + Số lượt dùng KS nhỏ mắt. - Khảo sát tình hình SDKS theo nhóm tuổi + Trẻ em (0-15tuổi) + Người lớn (16 - 59 tuổi) + Người cao tuổi (trên 60 tuổi) - Khảo sát tình hình SDKS trong và ngoài danh mục thuốc thiết yếu của Bộ Y tế. + Số lượt dùng KS trong danh mục + Số lượt dùng KS ngoài danh mục Bước 3 : Phỏng vấn YS, BS trực tiếp khám bệnh kê đơn. Với nội dung được soạn thảo trước theo phương pháp kín và mở. Trong những năm qua và năm 2008 vừa qua, anh (chị) có được tập huấn về chương trình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả không? - Khi sử dụng kháng sinh anh (chị) có nắm được tác dụng không mong muốn của thuốc không?