Tài liệu Nghiên cứu tình hình hội chứng chuyển hoá ở phụ nữ trên 45 tuổi tại thành phố đà nẵng năm 2009

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ LAN ANH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở PHỤ NỮ TRÊN 45 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG NĂM 2009 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ Mã số: CK 62 72 76 05 HUẾ - 2010 2 KÝ HIỆU VIẾT TẮT ATPIII BMI BN BPDN (+) BPDN BFP CKKN CT ĐTĐ FSH HA HATĐ HATT HCCH HDL IDF LDL LH METS NCEP : Adult treatment panel III: Bảng xử lý người lớn lần thứ III : Body mass index: Chỉ số khối cơ thể : Bệnh nhân : Có béo phì dạng nam : Béo phì dạng nam : Body fat Percentage: Mỡ cơ thể : Chu kỳ kinh nguyệt : Cholesterol : Đái tháo đường :Follicle-Stimulating hormone: Hormone kích thích nang trứng : Huyết áp : Huyết áp tối đa : Huyết áp tối thiểu : Hội chứng chuyển hóa : High density lipoprotein : Lipoprotein tỷ trọng cao : International Diabetes Federation: Hiệp hội ĐTĐ Thế giới : Low density lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng thấp : Luteinizing hormone : Hormone kích thích thể vàng : Metabolic syndrome: Hội chứng chuyển hóa : National Cholesterol Education Program: chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol. RLLP (-) : Không có rối loạn lipid máu RLLP (+) : Có rối loạn lipid máu RLLP : Rối loạn lipid máu TG : Triglyceride THA : Tăng huyết áp VB : Vòng bụng VM : Vòng mông VFL : Visceral fat level : Mỡ nội tạng WHO : World Health Oganization : Tổ chức Y tế Thế giới 3 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1 Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU..........................................................3 1.1. KHÁI NIỆM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH) ........................3 1.2. DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA ...................................4 1.3. CÁCH PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA ...........................6 1.4. CÁC THÀNH TỐ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA ................................10 1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA ................................................19 1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA....24 1.7. MỘT SỐ CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA..................25 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................28 2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...........................................................30 2.4. CÁC THÀNH TỐ CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ ...................35 2.5. CHẨN ĐOÁN HCCH: Dựa theo tiêu chuẩn của IDF 2007 40 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................41 2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.......................................................41 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................43 3.1. TỶ LỆ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA................................................43 3.2. ĐÁNH GIÁ TỪNG THÀNH TỐ CỦA HCCH TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .........................................................47 3.3. YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA...................52 3.4. CHỈ SỐ NHÂN TRẮC VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA...............55 3.5. CHỈ SỐ MỠ VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA................................58 4 3.6. SỰ TƯƠNG QUAN.............................................................................61 Chương 4. BÀN LUẬN............................................................................63 4.1. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA............................................................63 4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THÀNH TỐ TRONG HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA................................................................................65 4.3. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN................72 4.4. CHỈ SỐ BMI VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ...............................77 4.5. CHỈ SỐ MỠ VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ................................80 4.6. SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC...................83 KẾT LUẬN................................................................................................84 KIẾN NGHỊ...............................................................................................86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 5 DANH MỤC CÁC BẢNG trang Bảng 1.1. Lịch sử Hội chứng chuyển hóa và các chỉ số................................4 Bảng 1.2. Trị số đánh giá béo phì dạng nam dựa theo chủng tộc..................6 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo chỉ số BMI của ASEAN ......7 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo chỉ số BMI của WHO ..........7 Bảng 1.5. Chỉ số đánh giá vòng mông theo chủng tộc..................................8 Bảng 1.6. Tiêu chuẩn bạch kim.....................................................................8 Bảng 1.7. Chỉ số đánh giá béo phì dạng nam dựa theo chủng tộc...............10 Bảng 1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo chỉ số BMI của ASEAN.....23 Bảng 2.1. Phân bố mẫu ngẫu nhiên.............................................................29 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo chỉ số BMI của ASEAN (Áp dụng cho người châu Á trưởng thành)..................32 Bảng 2.3. Tỷ lệ BFP theo Lohman (1986) và Nagamine (1972) ................34 Bảng 2.4. Giá trị mức mỡ nội tạng theo Hội béo phì Nhật (JOA) .............34 Bảng 2.5. Liên quan giữa chỉ số mỡ cơ thể và BMI theo Lohman (1986) và Nagamine (1972) .........................................................................35 Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo VB áp dụng cho người trưởng thành châu Á...........................................36 Bảng 2.7. Tóm tắt phương pháp định lượng các thông số lipid huyết thanh........................................................................................37 Bảng 2.8. Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008..........................................................................39 Bảng 2.9. Chẩn đoán hội chứng chuyển hoá theo IDF 2007 [41]...............40 Bảng 3.1. Tỷ lệ số phụ nữ có vòng bụng theo chẩn đoán Hội chứng chuyển hoá........................................................................................43 Bảng 3.2. Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ trên 45 tuổi ở 6 thành phố Đà Nẵng............................................................................43 Bảng 3.3. Các dạng kết hợp thường gặp giữa các thành tố trong Hội chứng chuyển hóa trên đối tượng có Hội chứng chuyển hóa.....44 Bảng 3.4. Các dạng kết hợp giữa các thành tố trong Hội chứng chuyển hóa trên đối tượng có hội chứng chuyển hoá.............................................44 Bảng 3.5.Các dạng kết hợp giữa các thành tố trong Hội chứng chuyển hóa ở nhóm không có Hội chứng chuyển hoá (VB<80cm) theo tiểu chuẩn IDF 2007 ...........................................................................................46 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố Triglyceride giữa nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa..................................................47 Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố HDL.C trong nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa..................................................48 Bảng 3.8. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố tăng huyết áp trong nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa..........................49 Bảng 3.9. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố tăng glucose máu trong nhóm có và không có Hội chứng chuyển hoá..................................................50 Bảng 3.10. So sánh tỷ lệ đối tượng có và không có Hội chứng chuyển hoá giữa các nhóm có nồng độ glucose máu khác nhau.......51 Bảng 3.11. So sánh tỷ lệ đối tượng giữa các nhóm tuổi có và không có Hội chứng chuyển hóa......................................................................52 Bảng 3.12. So sánh tỷ lệ đối tượng giữa các địa phương có và không có Hội chứng chuyển hóa....................................................53 Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ mãn kinh và chưa mãn kinh ở các đối tượng có và không có Hội chứng chuyển hóa...............................................54 Bảng 3.14. So sánh tình trạng hôn nhân giữa các nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa......................................................................54 Bảng 3.15. So sánh tình trạng tập thể dục giữa hai nhóm có và không có 7 Hội chứng chuyển hóa......................................................................55 Bảng 3.16. So sánh chỉ số BMI giữa hai nhóm có và không có Hội chứng chuyển hoá ..........................................................................................55 Bảng 3.17. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo BMI trên nhóm nữ khôngcó Hội chứng chuyển hóa (n=412)............................................56 Bảng 3.18. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo BMI trên nhóm nữ có Hội chứng chuyển hóa (n = 412).................................................56 Bảng 3.19. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo vòng bụng nhóm nữ không có Hội chứng chuyển hóa (n = 412).........................................57 Bảng 3.20. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo vòng bụng nhóm nữ có Hội chứng chuyển hóa (n = 138) ....................................................57 Bảng 3.21. Hội chứng chuyển hoá theo chỉ số mỡ cơ thể...........................58 Bảng 3.22. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo chỉ số mỡ cơ thể nhóm nữ không có Hội chứng chuyển hóa (n = 412)..........................................58 Bảng 3.23. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo chỉ số mỡ cơ thể nhóm nữ có Hội chứng chuyển hóa (n = 138) ...................................................59 Bảng 3.24. Hội chứng chuyển hoá theo chỉ số mức mỡ nội tạng ..............59 Bảng 3.25. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo chỉ số mức mỡ nội tạng nhóm nữ không Hội chứng chuyển hóa (n=412).................................60 Bảng 3.26. Trung bình các yếu tố nguy cơ theo chỉ số mức mỡ nội tạng nhóm nữ có Hội chứng chuyển hóa (n=138)................................................60 8 DANH MỤC BIỂU ĐỒ trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các phụ nữ bị hội chứng chuyển hóa là 25,09%............44 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các dạng kết hợp thường gặp giữa các thành tố trong HCCH.........................................................................................45 Biểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố Triglyceride giữa nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa..................................................46 Biểu đồ 3.4. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố Triglyceride giữa nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa..................................................47 Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố HDL.C ...........trong nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa...............................................48 Biểu đồ 3.6. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố tăng huyết áp trong nhóm có và không có Hội chứng chuyển hóa...................................49 Biểu đồ 3.7. So sánh tỷ lệ đối tượng có thành tố tăng glucose máu trong nhóm có và không có Hội chứng chuyển hoá..........................50 Biểu đồ 3.8. So sánh tỷ đối tượng có và không có Hội chứng chuyển hóa giữa các nhóm có nồng độ glucose máu khác nhau...........................51 Biểu đồ 3.9. So sánh tỷ lệ giữa nhóm tuổi có và không có Hội chứng chuyển hoá........................................................................................52 Biểu đồ 3.10. So sánh tỷ lệ giữa nhóm địa dư có và không có Hội chứng chuyển hoá...........................................................................................53 Biểu đồ 3.11. Sự tương quan giữa chỉ số chỉ số mỡ cơ thể và vòng bụng..........................................................................................61 Biểu đồ 3.12. Sự tương quan giữa chỉ số mỡ nội tạng và vòng bụng.........61 Biểu đồ 3.13. Sự tương quan giữa chỉ số mỡ cơ thể và BMI......................62 Biểu đồ 3.14. Sự tương quan giữa chỉ số mỡ nội tạng và BMI...................62 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Đo lượng mỡ bằng máy Omron...................................................33 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng được quan tâm nhất trong thiên niên kỷ XXI này. Theo Hiệp hội đái tháo đường Thế giới (IDF) Hội chứng chuyển hóa là tập hợp những yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn đó là bệnh tim mạch và đái tháo đường Type 2 (ĐTĐ type 2) ảnh hưởng đến chất lượng sống con người và tốn kém đáng kể ngân sách về y tế toàn dân của nhiều nước trên thế giới [1], [28], [32], [59]. Những đối tượng có Hội chứng chuyển hóa thường có nguy cơ bị tai biến tim mạch gấp ba lần và có nguy cơ tử vong gấp hai lần do mắc bệnh nói trên so với những người không bị hội chứng này [20], [31]. Quanh tuổi từ 45 - 55, phụ nữ chuyển sang một giai đoạn chuyển tiếp của đời sống sinh sản - tuổi tắt dục và mãn kinh. Sự chuyển tiếp này là một phần trong quá trình có tuổi của một phụ nữ và thường diễn ra không có vấn đề. Tuy nhiên, một số phụ nữ cần có dịch vụ của thầy thuốc để xử trí giai đoạn chuyển tiếp này [5], [24] và những phát hiện gần đây cho thấy hội chứng chuyển hóa bắt đầu phát triển trong những năm tiền mãn kinh. Mặc dù Y học đã đạt được nhiều tiến bộ và áp dụng nhiều biện pháp vệ sinh, nhưng cho đến đầu thế kỷ XX cũng có đến khoảng 50% tổng số phụ nữ chết trước tuổi mãn kinh; tuổi thọ trung bình ở các nước công nghiệp chỉ đạt đến 50 tuổi [10], [44]. Trong nửa sau thế kỷ XX, tuổi thọ trung bình gia tăng đáng kể trên toàn thế giới, song song với nó là sự gia tăng mạnh của tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi mãn kinh và già lão [15]. Sự kỳ vọng tăng tuổi thọ phụ nữ và vai trò của người phụ nữ ngày càng tăng trong xã hội ngày nay, đã đặt nhiều nghiên cứu về mãn kinh thành những vấn đề được đặc biệt quan tâm của sức khỏe cộng đồng. Ở Việt Nam theo chỉ số sinh học tuổi mãn kinh của phụ nữ là 47  4 tuổi, ở Mỹ là 51 tuổi [15], [44]. 10 Người ta thấy rằng nguy cơ bệnh mạch vành tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh và nam giới như nhau. Nhưng sau mãn kinh, tỷ lệ này tăng nhanh ở phụ nữ do có biến động về hormone [49], [55]. Ngày càng có nhiều hiểu biết về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ mãn kinh có liên quan mật thiết với chứng béo phì và rối loạn lipid máu [11]. Béo phì gây nên nhiều nguy cơ bệnh tật như: bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường typ 2 [2], [4], [8], [11]. Các nguy cơ có liên quan mật thiết với một hội chứng được định danh là “Hội chứng chuyển hóa”. Những năm gần đây, có sự đánh giá ngày càng tăng các vấn đề sức khỏe phụ nữ. Mặc dầu một số bệnh chủ yếu xuất hiện ở phụ nữ (ví dụ: ung thư vú), đã là đề tài của nhiều công trình nghiên cứu. Nhưng nghiên cứu Hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ sau 45 tuổi vẫn là vấn đề thời sự nóng hổi được y học quan tâm bởi tính phổ biến và hậu quả nặng nề của nó. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình hội chứng chuyển hoá ở phụ nữ trên 45 tuổi tại thành phố Đà Nẵng năm 2009” với hai mục tiêu: - Xác định tỷ lệ và đặc điểm Hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ trên 45 tuổi tại thành phố Đà Nẵng dựa theo phân loại của Hiệp hội đái tháo đường Thế giới năm 2007. - Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến Hội chứng chuyển hoá ở phụ nữ trên 45 tuổi tại thành phố Đà Nẵng. 11 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI NIỆM HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH) Hội chứng chuyển hóa không phải là một bệnh lý xa lạ. Tulp Nicolaes và cộng sự (1593 - 1674) ghi nhận mối liên quan giữa tăng lipid máu, béo phì và khuynh hướng chảy máu. Eskil Kylin (1920), người Thụy Điển đề xuất một hội chứng bao gồm “Tăng huyết áp, tăng glucose và tăng acid uric” và Maranon, người Tây Ban Nha sau đó cũng đề cập. Vague (1947) cho rằng béo phì dạng nam là loại béo phì thường phối hợp với những rối loạn chuyển hóa đó là ĐTĐ type 2 và bệnh tim mạch. Gerald Reaven (1988) giới thiệu lại khái niệm hội chứng X bao gồm các yếu tố nguy cơ như THA, bất thường dung nạp glucose, tăng triglycerides (TG), giảm HDL-Cholesterol. Sau đó Stout đề nghị hội chứng đề kháng insulin vì muốn nhấn mạnh đề kháng insulin là nguyên nhân trực tiếp trong bệnh mạch vành (BMV) và nguyên nhân của các tiêu chí trong hội chứng [2], [9],[40]. Các chuyên gia ĐTĐ tại Áo đã đặt tên hội chứng là CHAOS: Coronary heart disease, Hypertension and Hyperlipidemia, Adult-onset diabetes, Obesity, Stroke. Sau này có những bất thường chuyển hóa khác được quy cho nhiều hội chứng như béo phì, Microlbumine niệu (MAU), bất thường về tiêu sợi huyết và rối loạn đông máu. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như tăng acid uric máu, gia tăng khuếch tán ngược Na + - Lithium, gia tăng PAI -1 (Plasminogen activator inhibitor-1). Nhiều thuật ngữ đồng nghĩa HCCH bao gồm: HC chuyển hóa (Metabolic Syndrome). HC X chuyển hóa (Metabolic X Syndrome). HC đa chuyển hóa (Plurimetabolic Syndrome). HC rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolic Syndrome). 12 HC Kháng insulin (Insuline Resistance Syndrome). HC Reaven (Reaven Syndrome). Tứ chứng chết người (Deadly Quarter) THA có rối loạn lipid máu (Dyslipidemic Hypertension). Từ khi định nghĩa chính thức đầu tiên của HCCH bởi một nhóm nghiên cứu của TCYTTG vào năm 1999, một số định nghĩa khác đã được kiến nghị. Định nghĩa được chấp nhận rộng rãi là định nghĩa của TCYTTG, của nhóm nghiên cứu châu Âu về đề kháng insulin (EGIR) và NCEP ATP III và hiện nay là của IDF[21], [37], [48]. Bảng 1.1. Lịch sử Hội chứng chuyển hóa và các chỉ số [41] Crepaldi Castelli Reaven Williams Kaplan Béo dạng nam KI- ĐTĐ RLLP máu  TG  VLDL  HDL Tăng HA Tăng đông Tăng acid uric 1965 V V V 1986 V V V V V 1988 V V V V V 1988 V V V V V v 1989 V V V V V V 1.2. DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Tần suất và tỷ lệ HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi. Theo NHANES III, tỷ lệ HCCH tại Mỹ ở độ tuổi trên 20 là 25%, gia tăng trên 45% ở độ tuổi trên 50. HCCH liên quan đến khoảng 24% người Mỹ trưởng thành, khoảng 47 triệu người bị HCCH trong đó 44% người  50 tuổi. HCCH gặp ở 10% đàn bà và 15% đàn ông với dung nạp glucose bình thường; và 78% và 84% người bị ĐTĐ type 2. Hầu hết bệnh nhân (80%) với ĐTĐ type 2 có HCCH, nhưng ngược lại là không đúng. 13 Tỷ lệ mắc bệnh HCCH theo tuổi đối với người trưởng thành là 23,7%. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 6,7% ở tuổi 20 - 29 đến 43,5% ở tuổi 60 - 69 và 42% ở tuổi 70 và lớn hơn. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi tương đương nhau ở nam (24%) và ở nữ (23,4%). Tỷ lệ mắc bệnh theo chủng tộc: Da trắng: 23,4% ở nam và 22,9% ở nữ. Da đen: 13,9% ở nam và 20,9% ở nữ; Người Mỹ Mexico: 20,8% ở nam và 27,2% ở nữ. Bo Isomaa và CS (2001) nghiên cứu ghi nhận nguy cơ Bệnh mạch vành (BMV) gia tăng gấp 3 lần ở những người có HCCH (p < 0,001). Tử vong tim mạch cũng gia tăng ở những người có HCCH (p < 0,001). Gerald Reaven (2002) cho rằng HCCH và đề kháng insulin không đồng nghĩa với nhau. Kháng insulin là yếu tố nguy cơ độc lập, liên hệ chặt chẽ với các rối loạn chuyển hóa (các yếu tố nguy cơ kinh điển) và ngược lại. Những rối loạn chuyển hóa như THA, gia tăng tỷ TG/ HDL, tăng glucose máu liên quan mật thiết với đề kháng insulin, nhưng chỉ có 25% những người béo phì có đề kháng insulin và chỉ có 25% người đề kháng insulin có béo phì (béo phì toàn thể và mập bụng tương đương nhau). Như thế, kháng insulin là yếu tố cơ bản trong Hội chứng chuyển hóa[35], [37]. Tại Huế, trong một nghiên cứu Huỳnh Văn Minh (1996) ghi nhận có kháng insulin ở bệnh nhân THA và là một yếu tố nguy cơ của THA nguyên phát. Nguyễn Cữu Lợi (2003) nêu lên vấn đề các yếu tố nguy cơ kinh điển không giải thích sự khác nhau về tần suất của BMV giữa các cộng đồng và trong công trình nghiên cứu của mình, tác giả nhận thấy kháng insulin hiện diện trong BMV độc lập với các yếu tố nguy cơ khác, và trong tương quan với mức độ lan tỏa của BMV và gần đây Lê Thanh Hải (2007) ghi nhận có kháng insulin ở TBMMN nhất là thiếu máu não cục bộ [41]. 1.3. CÁCH PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 14 Dưới đây là một số tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH đề xuất trong những năm gần đây [2 ], [30], [36], [41], [42]. 1.3.1. Hội chứng chuyển hóa theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 Bảng 1.2. Hội chứng chuyển hóa theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 [41] Yếu tố nguy cơ I. Nhóm kháng insulin Xác định glucose máu đói RLDNG G0 > 6,1 mmol/l (110mg/dl) ĐTĐ G2 > 7,8 mmol/l (140mg/dl) Kháng insulin II. Nhóm chuyển hóa G2 > 11,1 mmol/l (200mg/dl) Có điều trị HA hoặc HA tâm thu  160mmHg, HA 1. THA 2. Rối loạn lipid máu tâm trương  90mmHg) Triglycerid 1,7 mmol/l 3. Béo phì Và/hoặc HDL < 0,9 mmol/l (nam), 1,0 mmol/l (nữ) BMI  30kg/m2 Và/hoặc 4. Microalbumin niệu: VB/VM  0,9 (nam),  0,85 (nữ) AER  20 microg/phút. Được xác định hội chứng chuyển hóa khi có hai trong bốn thành tố trên kèm: - Trên bệnh nhân ĐTĐ thể 2 hoặc RLDING/ RLGKĐ; - Trên bệnh nhân glucose máu bình thường nhưng có đề kháng insulin. 1.3.2. Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa của NCEP ATP III (2001) Để chẩn đoán HCCH cần có ba hay nhiều hơn trong năm yếu tố nguy cơ sau [37], [70]: Bảng 1.3. Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa của NCEP ATP III (2001)[41] 15 Tiêu chí Béo phì dạng nam + Nam + Nữ Triglycerides HDL cholesterol + Nam + Nữ Huyết áp động mạch Glucose máu đói Mức xác định Vòng bụng > 102 cm > 88cm  150mg /dL (1,7mmol/l) < 40mg /dL (1,03mmol/l) < 50mg /dL (1,29mmol/l)  130/80mmHg  110mg/dL (6,1 mmol/l) 1.3.3. Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa của IDF Theo IDF, chẩn đoán HCCH dựa vào các tiêu chuẩn sau[30], [41], [59]): Bảng 1.4. Tiêu chuẩn Hội chứng chuyển hóa của IDF [41] Tiêu chí Mức xác định Béo phì trung tâm còn gọi là béo phì dạng nam (thay đổi theo dân tộc). Phối hợp với hai trong 4 yếu tố sau đây. Triglycerides huyết tương  150mg/dL (1,7mmol/l), hay điều trị HDL cholesterol huyết tương Huyết áp động mạch Glucose máu đói ĐTĐ type 2 đặc hiệu rối loạn lipid này < 40mg/dL (1,03mmol/l) ở nam < 50mg/dL (1,29mmol/l) ở nữ hoặc đã điều trị đặc hiệu rối loạn lipid này  130/85 mmHg, hoặc đã điều trị thuốc huyết áp được chẩn đoán trước đó. 100mg/dL (5,6 mmol/L) Được chẩn đoán trước đó. Nếu glucose máu bất kỳ  5,6 mmol/l (100ng/dL) Bảng 1.5. Trị số đánh giá vòng mông theo chủng tộc [41]. Dân tộc Châu Âu Giới Nam Nữ Vòng bụng  94cm 80cm 16  90cm 80cm  90cm Nam Trung Quốc Nữ 80cm 85cm Nam Nhật Nữ  90cm Ở Mỹ, vẫn sử dụng trị số vòng bụng theo ATP III: 102 cm ở nam và 88 cm ở nữ. 1.3.4. Tiêu chuẩn bạch kim Tiêu chuẩn chuyển hóa bổ sung dùng cho nghiên cứu: Bảng 1.6. Tiêu chuẩn bạch kim [41] Phân bố mỡ cơ thể bất Phân bố mở rộng tổng quát thường Phân bố mở trung tâm Chi điểm sinh học mô mỡ: leptin, adiponection Dung lượng mỡ ở gan Rối loạn lipid máu gây xơ vữa ApoB (hay non-HDL-C) (ngoài tăng TG và giảm HDL) Phân nhỏ LDL nhỏ Rối loạn đường máu Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống Đề kháng insulin (khác hơn Mức insulin đói/ tiền insulin tăng glucose máu đói) HOMA-IR Đề kháng insulin bởi kiểu Bergman Minimal Tăng acid béo tự do (glucose máu đói và trong suốt nghiệm pháp dung nạp glucose uống. Giá trị M từ clamp Rối loạn điều hòa thành mạch Đo lường rối loạn chức năng nội mô máu (ngoài tăng huyết áp) Albumin niệu vi thể Tình trạng tiền viêm Tăng CRP độ nhạy cao Tăng cytokin viêm (VD: TNF-alpha, IL6) Giảm mức adiponection huyết tương Tình trạng tiền huyết khối Những yếu tố ly giải fibrin (PAI-1...) Yếu tố đông máu (Fibrinogen...) Yếu tố Hormone Trực tuyến yên- thượng thận Nam Á (Việt Nam) Nam Nữ 1.4. CÁC THÀNH TỐ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1.4.1. Béo phì dạng nam 17 Béo phì là tình trạng tăng trọng do tăng khối lượng mỡ. Béo phì được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI = Body Mass Index). Tuy nhiên béo phì dạng nam (béo phì kiểu bụng, béo phì trung tâm) xảy ra ở những người có tổ chức mỡ tập trung nhiều ở thân, vai, cánh tay, cổ, mặt là bệnh nguyên của ĐTĐ type 2 và bệnh tim mạch. Thật vậy, người ta nhận thấy có một sự tương quan giữa béo phì dạng nam và sự phân bố mỡ trong phủ tạng. 1.4.1.1. Xác định mốc cơ thể học đánh giá béo phì dạng nam Để đánh giá lớp mỡ phủ tạng và dưới da người ta dùng phương pháp chụp cắt lớp tỷ trọng, nhưng để tiện lợi trên lâm sàng hơn có thể dùng chỉ số vòng bụng (VB) đơn thuần hoặc tỷ số vòng bụng/ vòng mông (VB/VM). Tuy nhiên để xác định béo dạng nam hiện nay người ta dựa chủ yếu vào phương pháp đo vòng bụng (vòng eo) [4], [12]. Phương pháp tiến hành: bệnh nhân đứng thẳng, 2 bàn chân dạng khoảng 10cm, bệnh nhân thở đều, dùng thước dây (đơn vị tính là cm) đo VB vào cuối kỳ thở ra. VB được đo một trong 2 cách sau: (1) Đo vòng bụng ngang qua rốn hoặc. (2) Đo vòng bụng ngang qua trung điểm giữa xương sườn cuối và mào chậu. (đối với người quá béo phì) Sai số không quá 0,5cm. 1.4.1.2. Tiêu chí đánh giá béo phì dạng nam Đánh giá kết quả như sau: Chỉ số VB được đánh giá béo phì dạng nam theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người châu Á được xem là có nguy cơ khi: VB nam  90cm và VB nữ  80cm Tại Việt Nam chỉ số béo dạng nam hiện được lấy tiêu chí vòng bụng người Nam Á. Bảng 1.7. Trị số đánh giá béo phì dạng nam dựa theo chủng tộc [41] Dân tộc Giới Vòng bụng 18 Châu Âu Nam Nữ Nam Á (Việt Nam) Nam Nữ Trung Quốc Nam Nữ Nhật Nam Nữ  94cm 80cm  90cm 80cm  90cm 80cm 85cm  90cm 1.4.1.3. Tại sao hiện nay béo phì dạng nam là tiêu chí quyết định của HCCH ? Từ năm 1987 người ta đã biết mô mỡ như một nơi chuyển hóa chủ yếu các hormone sinh dục và sản xuất chất Adipsin (yếu tố nội tiết làm giảm cân). Năm 1994, chất Leptin cũng được phát hiện, khẳng định mô mỡ là cơ quan nội tiết. Hiện nay mô mỡ được biết là nơi tiết ra nhiều loại peptide khác nhau có hoạt tính sinh học đó là những Adipokine có tác dụng tại chỗ (autocrine/ paracrine) cũng như toàn thân (endocrine). Ngoài các biểu hiện trên, mô mỡ còn có nhiều thụ thể đáp ứng với các hormone kinh điển đến từ các tuyến nội tiết cũng như từ hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên phân bố mô mỡ dưới da bụng và nội tạng có khác nhau vì vậy sự phân bố các hormone và các yếu tố viêm có khác nhau và nguy cơ khác nhau giữa 2 tổ chức này. Sự tương tác như nói trên mô mỡ các cơ quan này đều tham dự vào các tiến trình sinh học khác nhau bao gồm chuyển hóa năng lượng, chức năng thần kinh nội tiết và chức năng miễn dịch [2], [8], [34]. Trong khi cơ chế sinh bệnh của HCCH và mỗi một thành phần của nó là phức tạp và không được hiểu một cách rõ ràng, béo phì trung tâm và đề kháng insulin được công nhân là những yếu tố tác nhân quan trọng. Béo phì trung tâm còn gọi là béo phì bụng, được đánh giá dễ dàng bằng vòng bụng và phối hợp độc lập với mỗi một thành phần khác của HCCH bao gồm đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ tiên quyết giúp chẩn đoán HCCH trong định nghĩa mới [41], [67]. 1.4.2. Tăng huyết áp 19 Tăng huyết áp (THA) trong HCCH liên quan béo phì và kháng insulin[11], [18]. Tăng insulin huyết tương có thể làm tăng huyết áp do một hay nhiều cơ chế sau đây: - Tăng insulin máu tác dụng chủ yếu làm gia tăng hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm. Tình trạng tăng adrenergic kích thích sinh nhiệt, do đó làm giảm tới mức tối thiểu thêm nữa sự tăng cân. Hậu quả cho sự duy trì mức thăng bằng năng lượng này là sự gia tăng cảm ứng giao cảm trong huyết áp hệ thống. - Tăng insulin và gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích sự tái hấp thu muốn tại thận, dẫn đến gia tăng thể tích. Sự nhạy cảm với muối ở bệnh nhân tăng huyết áp thường phối hợp với tăng insulin máu, sự gia tăng này có lẽ là một sự đáp ứng với đề kháng insulin. Những nghiên cứu ở người béo phì ghi nhận có sự gia tăng nhạy cảm đối với hiệu quả giữ lại muối của insulin. Sự ứ muối dẫn đến một sự gia tăng huyết áp hệ thống. - Tác dụng của insulin trên hệ thống mạch máu có một đặc điểm khác nhau. Bình thường insulin gây giãn mạch và làm gia tăng lưu lượng máu ở cơ, một tác dụng qua trung gian một phần bởi nitric oxide. Những hiệu quả này bị giảm ở cả người béo phì lẫn tăng huyết áp. Góp phần vào sự tăng huyết áp, sự giảm lưu lượng máu ở cẳng tay có thể cũng giữ một vai trò trong sự đề kháng insulin bởi giới hạn phân phối glucose đến cơ, ở những người gầy bình thường, giãn mạch gây nên bởi insulin xảy ra là một yếu tố quyết định quan trọng của mức độ sử dụng glucose. Giãn mạch gây nên bởi insulin trước liên quan trung gian của NO (Nitric oxide). Trong đề kháng insulin có thể gây mất cân đối về sự sử dụng glucose và sự sản xuất NO. - Insulin có thể gây nên tăng điều hòa angiotensin II type 1 bởi những cơ chế hậu sao chép lại, đó là ổn định hóa thụ thể mRNA và kéo dài tác dụng nửa đời của nó. Điều này có thể quan trọng về phương diện sinh lý vì lẽ 20 angiotensin II gây nên một sự phóng thích nội bào một số lượng lớn có ý nghĩa calcium vào trong tế bào đã được u insulin. - Mức insulin huyết tương đơn độc thực chất không đủ làm tăng huyết áp như trường hợp tăng insulin máu mạn tính bằng đường truyền không gây nên tăng huyết áp ở chó, ngay cả có sử dụng muối nhiều, béo phì hay giảm khối lượng thận. Tương tự, những bệnh nhân bị u tuyến tiết insulin (insulinome) thì kkhông bị tăng huyết áp và huyết áp của họ không hạ xuống sau phẫu thuật thành công. - Sử dụng insulin trong hai tuần ở những người tăng huyết áp bị đề kháng insulin làm hạ ít huyết áp. Bên cạnh đó gia tăng nồng độ androgen có thể đóng vai trò sinh bệnh trong hội chứng đề kháng insulin phối hợp với béo dạng nam. Mặt khác ở những người khỏe mạnh, có một mối liên quan trực tiếp giữa nồng độ androgen lưu hành và số lượng khối mỡ bụng. Bởi vậy, có thể nghĩ rằng gia tăng andrgen sẽ làm ứ đọng khối mỡ ở bụng và phát triển đề kháng insulin. Bên cạnh đó gia tăng nồng độ các cytokine của tổ chức mỡ ở bệnh nhân béo phì cũng tác động trên hệ thống huyết áp [22], [27], [45]. Leptin là một tín hiệu hướng về mỡ với kết nối tín hiệu của thông tin mỡ cơ thể đến trung tâm kiểm soát trung ương. Leptin dẫn xuất trước tiên từ những tế bào mỡ, nhưng cũng từ nhau thai và có thể từ dạ dày, làm giảm sự đưa vào thức ăn và làm gia tăng hoạt động của những thành phần sinh nhiệt của hệ thống thần kinh giao cảm. Sự sản xuất leptin được kích thích bởi insulin và glucocorticoid và được ức chế bởi kích thích beta-adrenergic [13]. Thụ thể beta adrenergic điều hòa hiện tượng ly giải lipid trong mỡ nội tạng và làm gia tăng hiện tượng sinh nhiệt trong mô này. Những người sự ngẫu biến gen đối với thụ thể beta adrenergic phối hợp với sự giảm tốc độ chuyển hóa, béo phì, đề kháng insulin và khởi đầu sớm đái thái đường typ 2.