Tài liệu Nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học - trung học cơ sở thành phố thái nguyên và hiệu quả kiểm soát hen bằng ics + laba

3 LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi xin đảm bảo những số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực, khách quan và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. TÁC GIẢ 5 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AIRIAP Asthma Insights and Reality in Asia – Pacific: Thực trạng kiểm soát hen tại châu Á- Thái Bình Dương ACT BN Asthma Control Test: Bộ công cụ đánh giá kiểm soát hen Bệnh nhân CNHH Chức năng hô hấp CS Cộng sự CSHQ Chỉ số hiệu quả DU ĐT Dị ứng Điều trị GINA Global Initiative for Asthma: Chiến lược toàn cầu về HPQ HPQ Hen phế quản HS Học sinh ICS Inhaled Corticosteroid: Corticosteroid hít ISAAC International Study for Asthma and Allergy in children: Nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em. KSH KS kiểm soát hen Kiểm soát LABA Long Acting2 Agonist: Thuốc đồng vận (cường)2 tác dụng kéo dài LLĐ Lưu lượng đỉnh NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp PEF Peak expiratory flow: Lưu lượng đỉnh TB Trung bình TH Tiểu học THCS Trung học cơ sở TS TSGĐ Tiền sử Tiền sử gia đình TSBT Tiển sử bản thân TĐTT Thay đổi thời tiết WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới VMDU Viêm mũi dị ứng 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................................................................................. 1 Chương 1 TỔNG QUAN .............................................................................................................................................. 3 1.1 Dịch tễ học về hen phế quản .......................................................................................................................3 1.2 Các yếu tố nguy cơ gây HPQ .....................................................................................................................7 1.3 Chẩn đoán hen phế quản .............................................................................................................................. 18 1.4 Điều trị dự phòng (kiểm soát) HPQ .............................................................................................. 22 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................... 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................................................................... 32 2.2 Thời gian nghiên cứu: ..................................................................................................................................... 32 2.3 Địa điểm nghiên cứu: ...................................................................................................................................... 32 2.4 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................. 32 2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................................................... 37 2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theo GINA 2004 .................................................................... 41 2.7 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân can thiệp .......................................................................................... 42 2.8 Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................................................................................. 42 2.9 Nội dung can thiệp.............................................................................................................................................. 42 2.10 Công cụ và vật liệu nghiên cứu ........................................................................................................ 47 2.11 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................................ 48 2.12 Phương pháp khống chế sai số .......................................................................................................... 52 2.13 Xử lý số liệu............................................................................................................................................................ 53 2.14 Đạo đức nghiên cứu: ..................................................................................................................................... 53 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................................... 54 3.1 Thực trạng hen phế quản ............................................................................................................................. 54 3.2 Một số yếu tố nguy cơ gây HPQ ........................................................................................................ 57 3.3 Hiệu quả kiểm soát HPQ bằng ICS + LABA (seretide) ......................................... 60 7 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................................................................................... 73 4.1. Tỷ lệ HPQ ................................................................................................................................................................... 73 4.2 Yếu tố nguy cơ gây HPQ ............................................................................................................................ 77 4.3 Hiệu quả can thiệp .............................................................................................................................................. 88 KẾT LUẬN.............................................................................................................................................................................. 105 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................... 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................................................... 108 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ HPQ trên thế giới ........................................................................................................................ 4 Bảng 1.2 So sánh tình hình kiểm soát HPQ ở một số nước theo AIRIAP ................... 22 Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu việc sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hen giữa các vùng Bảng 2.1 Mức độ kiểm soát HPQ ..................................................................... ..................................................................................................................... 23 38 Bảng 2.2 Phân độ nặng của bệnh theo GINA 2006 ...................................................................... 44 Bảng 2.3 Tiếp cận xử trí dựa trên mức độ kiểm soát cho trẻ trên 5 tuổi, thanh thiếu niên và người lớn .................................................................................................... 45 Bảng 2.4 Trị số PEF bình thường ở trẻ em (sử dụng cho lưu lượng đỉnh kế tiêu chuẩn châu Âu (EUI EN 13826) .............................................................................. 49 Bảng 3.1 Tỷ lệ HPQ theo giới................................................................................................................................. 54 Bảng 3.2 Tỷ lệ HPQ theo tuổi ................................................................................................................................. 54 Bảng 3.3 Tỷ lệ hen theo mức độ nặng nhẹ ............................................................................................. 55 Bảng 3.4 Tuổi bắt đầu bị bệnh ................................................................................................................................ 56 Bảng 3.5 Số ngày nghỉ học, cấp cứu trung bình trong năm qua ...................................... 56 Bảng 3.6 Hiểu biết của người bệnh về kiểm soát HPQ và thực trạng KSH ...... 57 Bảng 3.7 Điều trị của người bệnh khi bị hen ......................................................................................... 57 Bảng 3.8 Tiền sử gia đình có người bị HPQ ........................................................................................ 57 Bảng 3.9 Tiền sử gia đình có người bị dị ứng ...................................................................................... 58 Bảng 3.10 Tiền sử bản thân bị dị ứng ............................................................................................................ 58 Bảng 3.11 Tiền sử bản thân bị VMDƯ......................................................................................................... 58 Bảng 3.12 Các yếu tố gây khởi phát HPQ ................................................................................................ 59 Bảng 3.13 Các dị nguyên gây khởi phát HPQ...................................................................................... 59 9 Bảng 3.14 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 60 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh ..... 61 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân còn các triệu chứng sau điều trị............................................... 61 Bảng 3.17 Tỷ lệ BN còn các triệu chứng ban ngày sau điều trị....................................... 62 Bảng 3.18 Số ngày có triệu chứng trung bình trên một bệnh nhân.............................. 62 Bảng 3.19 Tỷ lệ BN còn các triệu chứng ban đêm sau điều trị ........................................ 62 Bảng 3.20 Số đêm có triệu chứng trung bình trên một bệnh nhân.............................. 63 Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc cắt cơn ................................................................................. 63 Bảng 3.22 Số lần dùng thuốc cắt cơn TB /bệnh nhân / ngày .............................................. 63 Bảng 3.23 Số ngày nghỉ học, cấp cứu TB trước và sau điều trị 4 tuần ................... 65 Bảng 3.24 Thay đổi chỉ số PEF buổi sáng trước và sau điều trị...................................... 65 Bảng 3.25 Thay đổi trị số PEF buổi sáng trước và sau điều trị ........................................ 66 Bảng 3.26 Thay đổi chỉ số PEF buổi tối trước điều trị và sau điều trị ..................... 66 Bảng 3.27 Thay đổi trị số PEF buổi tối trước và sau điều trị ............................................. 67 Bảng 3.28 Độ dao động của PEF sáng - tối trước và sau điều trị .................................. 68 Bảng 3.29 Biến đổi bậc hen sau điều trị ...................................................................................................... 69 Bảng 3.30 Hiệu quả kiểm soát HPQ qua bảng điểm ACT ..................................................... 70 Bảng 3.31 Mối tương quan giữa biến đổi PEF và ACT ở thời điểm sau 12 tuần so với sau 4 tuần. .......................................................................................................................... 70 Bảng 3.32 Số cơn hen kịch phát trong 12 tuần điều trị .............................................................. 70 Bảng 3.33 Tác dụng không mong muốn của thuốc ........................................................................ 71 Bảng 3.34 Sự chấp nhận của người bệnh đối với thuốc dự phòng ............................... 71 Bảng 3.35 Sự tuân thủ của người bệnh trong điều trị .................................................................. 72 10 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Laba và ICS tác dụng hiệp đồng ......................................................................................... Sơ đồ 2.1 Quá trình nghiên cứu .......................................................................................................................... 35 Sơ đồ 2.2 Chọn mẫu nghiên cứu ......................................................................................................................... 36 Sơ đồ 2.3 Tổ chức can thiệp ..................................................................................................................................... 43 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ HPQ theo các trường...................................................................................................... 55 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ học sinh nghỉ học, cấp cứu vì hen trong năm qua. ..................... 56 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân còn triệu chứng ban ngày, còn triệu chứng ban đêm, sử dụng thuốc cắt cơn trước và sau điều trị ............................. 64 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ HS bị ảnh hưởng thể lực, nghỉ học, cấp cứu trước và sau điều trị 4 tuần .............................................................................................................................. 64 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi chỉ số PEF sáng và PEF tối trước và sau ĐT ................... 67 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi trị số PEF sáng, tối trước và sau điều trị. .............................. 68 Biểu đồ 3.7 Hiệu quả kiểm soát HPQ sau điều trị ........................................................................ 69 28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là bệnh khá phổ biến trong các bệnh đường hô hấp ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên và có xu hướng ngày càng tăng. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2004, trên thế giới có hơn 300 triệu người bệnh hen phế quản, với 6-8% người lớn, hơn 10% ở trẻ em dưới 15 tuổi, ước tính đến năm 2025 con số này tăng lên đến 400 triệu người [89]. Sự gia tăng nhanh chóng của hen phế quản ở khắp các châu lục trên thế giới được GINA (Global Initiative for Asthma) 2004 thông báo: Vương Quốc Anh, nước cộng hòa Ailen có tỷ lệ hen phế quản cao nhất thế giới 16,1%, tỷ lệ hen phế quản hiện nay cao gấp 5 lần so với 25 năm trước; tại châu Đại Dương tỷ lệ hen phế quản 14,6% tăng nhanh trong thập kỷ qua; ở Bắc Mỹ 11,2%, tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em và thanh thiếu niên tăng từ 25-75% trong mỗi thập kỷ từ năm 1960 đến nay; Nam châu Phi tỷ lệ hen phế quản 8,1% vùng Nam Phi cao hơn các vùng khác của châu Phi... [89]. Khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương, tình hình hen phế quản trẻ em trong 10 năm (1984-1994) tăng lên đáng kể: Nhật Bản từ 0,7%-8%, Xingapo từ 5-20%, Inđônêsia 2,3-9,8%, Philippin 6-18,8% [6]. Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê đầy đủ, theo công bố của một số tác giả cho thấy tỷ lệ hen phế quản cũng gia tăng nhanh chóng năm 1998 tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em dưới 15 tuổi là 2,7% [21], năm 2002 là 9,3% [27], năm 2005, 2006 là 10,42% [34] và 8,74% [14]. Thiệt hại do hen phế quản gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, nghỉ làm và ảnh hưởng đến hoạt động thể lực. Nghiên cứu của AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia- Pacific) về tình hình hen phế quản tại châu Á- Thái Bình Dương năm 2000 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%, 2 (ở Việt Nam là 16-34%); tỷ lệ nhập viện cấp cứu trong năm là 34%, (trong đó Việt Nam là 48%); bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 47%, (Việt Nam là 71%) [79]. Thời gian qua, việc phòng và điều trị hen phế quản theo hướng dẫn của GINA đã đạt được nhiều kết quả do hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, nhận diện và phòng tránh các yếu tố nguy cơ gây hen phế quản sớm, đặc biệt là nâng cao việc kiểm soát bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [66]. Tuy nhiên, theo báo cáo của nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về thực trạng kiểm soát và điều trị hen phế quản vẫn còn nhiều thiếu sót, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán hen phế quản chỉ được điều trị cắt cơn mà không được điều trị dự phòng nên cơn hen phế quản tái phát nhiều lần khiến bệnh ngày càng nặng, chi phí cho điều trị tốn kém, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu, hiệu quả điều trị không cao [20], [79], [95], [103]. Thái Nguyên là một thành phố công nghiệp, nằm trong khu vực miền núi phía Bắc, trong những năm qua cùng với sự phát triển chung của đất nước, quá trình đô thị hoá, công nghiệp hóa diễn ra khá nhanh chóng. Tỷ lệ hen phế quản và các yếu tố nguy cơ gây hen phế quản ở đây như thế nào? Hiệu quả kiểm soát hen phế quản bằng ICS + LABA ở đây ra sao? Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 3 mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên năm học 2007-2008. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ gây hen phế quản ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên. 3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen phế quản ở học sinh tiểu học, trung học thành phố Thái Nguyên bằng ICS + LABA (Seretide). 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học về hen phế quản 1.1.1 Độ lưu hành của hen phế quản Hen phế quản (HPQ) là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và ở tất cả các nước. Trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em [4], [68]. Tỷ lệ trẻ em có triệu chứng HPQ thay đổi từ 0-30% tuỳ theo điều tra ở từng khu vực trên thế giới [67]. Đứng trước sự gia tăng nhanh chóng như vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quan tâm đến việc so sánh tỷ lệ HPQ giữa các nước. Tuy nhiên việc so sánh này còn hạn chế do việc sử dụng đa dạng các phương pháp đánh giá khác nhau, việc thiếu một định nghĩa rõ ràng về hen được chấp nhận rộng rãi, đã làm cho kết quả các tỷ lệ bệnh hen toàn cầu tại các báo cáo ở các vùng miền khác nhau trên thế giới trở nên khó tin cậy [66], [90]. Để giải quyết vấn đề này nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng trẻ em (International Study for Asthma and Allergy in children: ISAAC) đã có các hướng dẫn chi tiết và thiết kế bộ câu hỏi điều tra về hen và các bệnh dị ứng trẻ em nhằm thống nhất về phương pháp điều tra. Các nghiên cứu của ISAAC giai đoạn I đã được tiến hành từ năm 1991 và lặp lại giai đoạn III sau 5 năm đã đưa ra một tầm nhìn toàn cầu về tỷ lệ hen ở trẻ em [110]. Các kết quả nghiên cứu của ISAAC cho thấy HPQ là căn bệnh đang gia tăng trên toàn thế giới và có sự khác biệt lớn giữa các vùng và các châu lục. Nghiên cứu toàn cầu cho thấy tỷ lệ HPQ cao nhất ở châu Đại Dương (lên tới 28%) [126]. Ở châu Âu, tỷ lệ hen cao ở các đảo Vương quốc Liên hiệp Anh (từ 15%-19,6%) [98], [112]. Châu Phi có tỷ lệ hen cao ở Nam Phi (cao nhất 26,8%) [60]. Tại châu Mỹ tỷ lệ hen ở vùng Nam Mỹ là 23% [109]. Tại châu Á tỷ lệ hen cao ở Ixraen (16%) [70] và Hồng Kông (12%) [82], [110]. 4 Tính đến năm 1997, độ lưu hành của HPQ ở 65 nước trên thế giới như sau: 24 nước có tỷ lệ HPQ từ 1-7%, 22 nước có tỷ lệ HPQ từ 8-11%, 14 nước có tỷ lệ HPQ từ 12-19%, 5 nước có tỷ lệ trên 20%. Nước có tỷ lệ HPQ thấp nhất là Udơbêkixtan 1,4%, Pêru là nước có tỷ lệ HPQ cao nhất với 28% dân số [6]. Mặc dù có rất nhiều báo cáo về tần suất HPQ ở nhiều đối tượng khác nhau, nhưng dựa trên việc áp dụng các phương pháp chuẩn hóa để đo lường tỷ lệ bệnh HPQ và tỷ lệ khò khè toàn bộ ở trẻ em và ở người trưởng thành theo GINA 2004 thì tỷ lệ HPQ trên thế giới như sau: 12 nước có tỷ lệ HPQ trên 12%, 16 nước có tỷ lệ HPQ từ 8-12%, 23 nước có tỷ lệ hen từ 5-8%, 33 nước có tỷ lệ HPQ dưới 5%. Tỷ lệ hen cao tập trung vào các nước châu Âu như Xcôtlen, Giơsây, Guơsây, xứ Wales, đảo Man, Anh, Niu Dilân và châu Úc (Ôxtrâylia). Tỷ lệ này cũng tương tự tỷ lệ hen cao ở các nghiên cứu trên và các nước tỷ lệ hen thấp là Nga, Trung Quốc, Anbani, Inđônêsia, Ma Cao.... [89]. Bảng 1.1 Tỷ lệ HPQ trên thế giới [89] Quốc gia % Quốc gia % Quốc gia % Xcôtlen 18.4 Ivôry 7.8 Italia 4.5 Giơsây 17.6 Côlômbia 7.4 Ôman 4.5 Guơsây 17.5 Thổ Nhĩ Kỳ 7.4 Pakixtan 4.3 Xứ Wales 16.8 Li Băng 7.2 Tunisia 4.3 Đảo Man 16.7 Kenya 7.0 Vecđơ 4.2 Anh 15.3 Đức 6.9 Latvia 4.2 Niu Dilân 15.1 Pháp 6.8 Ba Lan 4.1 Úc 14.7 Na Uy 6.8 Angiêri 3.9 Cộng hòa Ailen 14.6 Nhật Bản 6.7 Hàn Quốc 3.9 Canađa 14.1 Thụy Điển 6.5 Bănglađet 3.8 Pêru 13.0 Thái Lan 6.5 Ma Rốc 3.8 Trinidad và Tobago 12.6 Hồng Kông 6.2 Palettin 3.6 5 Quốc gia % Quốc gia Côtta Rica 11.9 Philippin Braxin 11.4 Mỹ % 6.2 Quốc gia % Mêhicô 3.3 Các tiểu Vương quốc 6.2 Ả rập Thống nhất Etiôpi 3.1 10.9 Bỉ 6.0 Đan Mạch 3.0 Eigi 10.5 Áo 5.8 Ấn Độ 3.0 Paraguây 9.7 Tây Ban Nha 5.7 Đài Loan 2.6 Uruguây 9.5 Ả Rập Xê Út 5.6 Cộng hòa Síp 2.4 Ixraen 9.0 Achentina 5.5 Thụy Sĩ 2.3 Bacbado 8.9 Iran 5.5 Nga 2.2 Panama 8.8 Estonia 5.4 Trung Quốc 2.1 Cô Oét 8.5 Nigiêria 5.4 Hy Lạp 1.9 Ucraina 8.3 Chi Lê 5.1 Georgia 1.8 Êcuađo 8.2 Xingapo 4.9 Nêpan 1.5 Nam Phi 8.1 Malaixia 4.8 Rumani 1.5 Cộng hòa Séc 8.0 Bồ Đào Nha 4.8 Anbani 1.3 Phần Lan 8.0 Udơbêkitxtan 4.6 Inđônêsia 1.1 Manta 8.0 FYR Makêđônia 4.5 Ma Cao 0.7 Khu vực châu Á - Thái Bình Dương tỷ lệ HPQ trẻ em trong 10 năm (từ 1984-1994) tăng lên đáng kể: Nhật Bản từ 0,7% lên 8%, Xingapo từ 5 lên 20%, Inđônêsia 2,3 lên 9,8%, Philippin 6 lên 18,8%, các nước Malaixia, Thái Lan, Việt Nam đều đã tăng lên gấp 3 đến 4 lần [6]. Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy: Tỷ lệ hen ở HS 6-7 tuổi ở Băng Cốc từ 11,0% năm 1995 lên 15,0% năm 2001 và ở Chiềng Mai từ 5,5% năm 1995 tăng lên 7,8% năm 2001. Tỷ lệ hen ở HS từ 13-14 tuổi tại Chiềng Mai 12,7% năm 1995 và 8,7% năm 2001, ở Băng Cốc 13,5% năm 1995 và 13,9% năm 2001 [119]. 6 Lee và CS nghiên cứu tại Đài Loan HS 12-15 tuổi, tỷ lệ hen được bác sĩ chẩn đoán năm 1995 là 4,5% và 2001 là 6% [80] Wang nghiên cứu ở Xingapo HS 6–7 và 12–15 tuổi từ 1994-2001. tỷ lệ hen ở HS 12–15 tuổi tăng 9,9% đến 11,9%. Nhưng ở HS 6-7 tuổi giảm 16,6– 10,2% [123]. Wong và CS nghiên cứu tại Hồng Kông nhóm HS 13–14 tuổi tỷ lệ hen được bác sĩ chẩn đoán 11,2% năm 1995 và 10,2% năm 2002 [127]. Tanaka.K nghiên cứu tỷ lệ hen và khò khè liên quan đến hút thuốc lá thụ động ở trẻ em Nhật Bản cho kết quả tỷ lệ hen là 7,6% [118]. Việt Nam là một nước thuộc khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ HPQ tăng nhanh trong những năm gần đây. Theo Lê Văn Khang, Phan Quang Đoàn, Nguyễn Năng An "Bước đầu phát hiện tỷ lệ HPQ trong một số vùng dân cư Hà Nội" (1998) cho thấy tỷ lệ HPQ ở trẻ em dưới 15 tuổi là 2,7% [21]. Nghiên cứu của khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm 1998 kết quả tỷ lệ HPQ ở nước ta là 6 - 7% [4]. Những nghiên cứu mới đây về tỷ lệ HPQ học sinh tuổi học đường Hải Phòng năm 2002 là 9,3% [27]. Tỷ lệ HPQ ở học sinh tuổi học đường nội, ngoại thành Hà Nội năm 2005 là 10,42% [34], nghiên cứu ở học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà Nội năm 2006 là 8,74% [14]. Nghiên cứu tình hình hen, viêm mũi dị ứng ở học sinh một số trường trung học phổ thông nội thành Hà Nội năm 2003 cho thấy tỷ lệ HPQ là 10,3% [22]. Với những thống kê chưa đầy đủ, ước tính tỷ lệ HPQ của Việt Nam là 4-5% thì chúng ta có khoảng 4 triệu người bị HPQ và chắc chắn tỷ lệ HPQ không phải là thấp [6]. 1.1.2 Gánh nặng do hen phế quản Gánh nặng do HPQ không chỉ đối với người bệnh mà còn ảnh hưởng tới kinh tế, hạnh phúc của gia đình và gánh nặng chung của toàn xã hội. Đối với người bệnh sức khỏe giảm sút, ảnh hưởng đến học tập, lao động và công 7 tác, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, hạnh phúc của bản thân và gia đình, nhiều trường hợp tử vong hoặc tàn phế. Nghiên cứu của AIRIAP tại châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%, (ở Việt Nam là 16-34%); tỷ lệ nhập viện cấp cứu trong năm là 34%, (trong đó Việt Nam là 48%); bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 47%, (ở Việt Nam là 71%) [79]. 1.2 Các yếu tố nguy cơ gây HPQ Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến HPQ có thể chia thành 2 loại: các yếu tố gây bệnh HPQ và các yếu tố kích thích làm khởi phát cơn HPQ. Vai trò chính xác của một số yếu tố chưa rõ ràng. Một số yếu tố khác như dị nguyên rơi vào cả 2 loại trên. Yếu tố gây bệnh HPQ gồm yếu tố chủ thể (chủ yếu là yếu tố di truyền) và yếu tố gây cơn HPQ thường là yếu tố môi trường. Các yếu tố nguy cơ gây HPQ [66]. * Yếu tố chủ thể  Gene - Gene tạo cơ địa dị ứng Atopy - Gene tạo cơ địa tăng phản ứng của đường dẫn khí  Béo phì  Giới tính * Yếu tố môi trường  Dị nguyên - Trong nhà: mạt nhà, vật nuôi có lông (chó, mèo, chuột), dị nguyên từ gián, nấm, mốc, bào tử. - Ngoài nhà: phấn hoa, nấm, mốc, bào tử.  Nhiễm trùng (chủ yếu là virus)  Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp 8  Khói thuốc lá: Thụ động, chủ động  Ô nhiễm không khí trong, ngoài nhà  Chế độ ăn Cơ chế ảnh hưởng đến quá trình phát triển và biểu hiện HPQ của các yếu tố rất phức tạp và chúng có tương tác lẫn nhau. Nhiều đa hình thái gene có liên quan với tính mẫn cảm với hen và dị ứng. Tương tác phức tạp giữa gene và môi trường có vẻ đóng vai trò chủ chốt trong sự hình thành bệnh. Thêm vào đó các khía cạnh phát triển như là sự trưởng thành của đáp ứng miễn dịch và thời điểm tiếp xúc với nhiễm trùng trong những năm đầu tiên đang nổi lên như là các yếu tố quan trọng làm thay đổi nguy cơ mắc HPQ trên người có sẵn gene quy định việc dễ mắc HPQ [66], [72]. Một số đặc điểm có liên quan đến nguy cơ HPQ tăng cao, tuy nhiên bản thân chúng không phải là yếu tố nguyên nhân thực sự. Sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ HPQ toàn bộ giữa các chủng tộc và sắc tộc cho thấy có sự khác biệt về gene, tuy nhiên có sự trùng lặp đáng kể về các yếu tố môi trường và kinh tế xã hội. Về mối liên quan giữa HPQ và tình trạng kinh tế xã hội cho thấy tỷ lệ HPQ ở các nước đã phát triển cao hơn so với nước đang phát triển, ở nhóm dân số nghèo cao hơn so với nhóm dân số giàu trong cùng một quốc gia. Điều này phản ánh sự khác biệt về lối sống, môi trường sống, điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế... [66]. 1.2.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh HPQ (yếu tố chủ thể) 1.2.1.1 Yếu tố di truyền (Gen tạo cơ địa tăng phản ứng của đường dẫn khí) Trong bệnh HPQ người ta chú ý nhiều đến yếu tố di truyền. Có đến 40 60% các trường hợp bị HPQ liên quan đến yếu tố này. Người ta ước tính nếu bố hoặc mẹ bị HPQ nguy cơ mắc HPQ ở con 30%, nếu cả 2 bố mẹ cùng bị bệnh thì nguy cơ này tăng lên tới 50%, nếu không ai bị HPQ thì tỷ lệ này còn 10-15% [6], [78], [91]. HPQ được xác định bởi các tiêu chuẩn chủ quan (các triệu chứng lâm sàng), các tiêu chuẩn khách quan (tăng tính phản ứng phế quản hoặc nồng độ IgE 9 trong huyết thanh) hoặc cả hai. Vì biểu hiện lâm sàng phức tạp của HPQ, nên cơ sở di truyền của bệnh thường được xác định bằng các tiêu chuẩn có thể đo lường khách quan được như: Cơ địa dị ứng Atopy (biểu hiện bằng test lẩy da (+), nồng độ IgE và hoặc nồng độ IgE đặc hiệu, hay đáp ứng lâm sàng với các dị nguyên trong môi trường thường gặp). Tăng tính phản ứng phế quản (khuynh hướng co thắt đường thở quá mức khi tiếp xúc với các yếu tố kịch phát, mà vốn dĩ không hay rất ít tác động trên người bình thường), và các đo lường dị ứng khác, mặc dù những tình trạng này không đặc hiệu cho HPQ [67]. Với tiến bộ của sinh học phân tử và di truyền người ta thấy rằng HPQ có yếu tố di truyền. Nghiên cứu về di truyền học cho thấy rằng nhiều gene có liên quan đến sinh bệnh học của HPQ, các vùng nhiễm sắc thể gene có tính nhạy cảm hen đã được nhân rộng, và rất nhiều gene khác nhau có thể liên quan trong các chủng tộc khác nhau. Các yếu tố môi trường, bao gồm cả hút thuốc lá, chế độ ăn uống, và nhiễm trùng đường hô hấp do virus, cũng liên quan đến nguyên nhân của bệnh hen. Hơn nữa, sự tương tác giữa gene nhạy cảm và yếu tố môi trường có thể xảy ra và là một thách thức đang được các nhà điều tra trên toàn thế giới theo đuổi. Hiểu biết về gene, môi trường tương tác cơ bản trong sự phát triển của bệnh hen dẫn đến việc xác định các cá nhân nhạy cảm và cách tiếp cận để phòng bệnh hiệu quả [125]. Nghiên cứu về các gene có liên quan đến phát triển HPQ tập trung vào 4 nhóm chính: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu kháng nguyên (cơ địa dị ứng Atopy); biểu hiện tăng phản ứng đường dẫn khí; sự tạo thành hóa chất trung gian gây viêm, như cytokines, chemokines, yếu tố tăng trưởng; và xác định tỷ số giữa đáp ứng miễn dịch qua Th1 Th2 (type 1 helper T; type 2 helper T) [111]. Nghiên cứu gia đình cùng với phân tích bệnh chứng kết hợp đã xác định được một số vùng nhiễm sắc thể có liên quan đến khả năng mắc bệnh HPQ. Ví dụ khuynh hướng sản xuất IgE huyết thanh ở nồng độ cao di truyền chung với tăng phản ứng của đường dẫn khí, và một gene hay một nhóm gene 10 quyết định tăng phản ứng của đường dẫn khí nằm gần nhóm gene điều khiển tổng hợp IgE huyết thanh trên nhiễm sắc thể 5q [67], [102]. Nghiên cứu sự liên kết bộ gene và nghiên cứu bệnh chứng đã nhận định được 18 khu vực bộ gene và hơn 100 gene liên kết với dị ứng và hen ở 11 vùng dân số khác nhau. Đặc biệt có khu vực bản sao thích hợp ở nhánh dài của bộ nhiễm sắc thể 2,5,6,12 và 13. Trong đó 79 gene đã được tái tạo trong ít nhất 1 nghiên cứu rộng hơn. Một nghiên cứu liên kết về bộ gene rộng gần đây đã phát hiện ra 1 gene mới ORMDL3 thuộc nhiễm sắc thể 17, gene này có sự liên quan đáng kể đến hen (p < 10 -12) [91]. 1.2.1.2 Cơ địa dị ứng (Gene tạo cơ địa dị ứng Atopy) Cơ địa dị ứng là một tình trạng tăng nhạy cảm bất thường khi tiếp xúc với các dị nguyên, đã được chứng minh bởi tăng tổng số và nồng độ IgE trong huyết thanh, bởi kết quả test da (+) với các dị nguyên. Cơ địa dị ứng là một yếu tố quan trọng hình thành HPQ ở mỗi cá thể, người ta cho rằng 50% các trường hợp HPQ là do cơ địa dị ứng [100]. Các nghiên cứu cho rằng có sự liên quan giữa tỷ lệ dị ứng và HPQ hoặc giữa số lượng IgE và HPQ. Như vậy tầm quan trọng của dị ứng như một nguyên nhân của HPQ đã được nhấn mạnh và đó được coi như một trong các yếu tố nguy cơ, thậm chí là yếu tố nguy cơ rất quan trọng cần thiết bộc lộ HPQ [49]. Mặc dù HPQ và dị ứng có thể kế thừa độc lập, nhưng sự trùng hợp giữa HPQ và dị ứng là rõ ràng, như một người bị Eczema thì sẽ tăng cao nguy cơ HPQ trong gia đình họ. Nguy cơ bị HPQ của một học sinh cao hơn khi có cả tiền sử HPQ của bố mẹ và gia đình có tiền sử dị ứng. Tương tự khi tăng phản ứng phế quản và dị ứng cùng tồn tại trong bố mẹ thì tỷ lệ HPQ tăng trong các con [67]. Nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ dị ứng với tiền sử gia đình dị ứng cho thấy tỷ lệ con bị dị ứng từ 38-58% với 1 trong 2 bố mẹ dị ứng và từ 60-80% với cả 2 bố mẹ dị ứng. Hơn nữa, con của những người mà bố mẹ bị dị ứng không chỉ có nguy cơ cao bị bệnh dị ứng mà còn có biểu hiện dị 11 ứng sớm hơn. Ví dụ con của 2 bố mẹ có cơ địa dị ứng sẽ phát triển bệnh dị ứng trong vòng 18 tháng đầu của cuộc đời là 42 % [6], [47]. Một nghiên cứu khác cho thấy, một đứa trẻ không có bố hoặc mẹ bị dị ứng thì nguy cơ bị dị ứng của con là 20%; nếu chỉ có bố bị dị ứng thì nguy cơ bị dị ứng cho con là 40%; nếu chỉ có mẹ bị dị ứng thì nguy cơ cho con là 50%; nếu cả hai bố mẹ cùng bị dị ứng thì yếu tố nguy cơ dị ứng cho con là 90% [121]. Dị ứng là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong HPQ. Người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc HPQ gấp 10 – 20 lần so với người không có cơ địa dị ứng [6]. 1.2.1.3 Tuổi, giới HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, nhưng gặp nhiều nhất là ở trẻ em. Trẻ em dưới 10 tuổi tỷ lệ HPQ nam/nữ là 2/1 [47]. Lý do vì sao có sự khác biệt liên quan đến giới tính như vậy chưa rõ. Điều này được giải thích ở trẻ nam kích thước đường thở hẹp hơn, tăng trương lực đường thở và có thể trọng lượng IgE cao hơn học sinh nữ, dẫn đến tăng giới hạn đường thở trong đáp ứng với sự đa dạng của các yếu tố nguy cơ [69], [106]. Sau 10 tuổi, tỷ lệ HPQ của giới nam không cao hơn nữ vì tỷ lệ đường kính của đường thở như nhau ở cả 2 giới do có sự thay đổi kích thước thanh quản xảy ra ở tuổi dậy thì ở nam, không có ở nữ [85], [104]. Từ tuổi dậy thì trở đi, HPQ ở nữ phát triển nhiều hơn, vì vậy đến tuổi trưởng thành tỷ lệ HPQ toàn bộ ở nữ nhiều hơn nam [47], [66]. Đa số các trường hợp HPQ bắt đầu từ khi còn nhỏ và ở nhiều người HPQ còn dai dẳng đến khi đã lớn tuổi. Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng 50 – 80% HPQ ở trẻ em xuất hiện triệu chứng trước 5 tuổi. Khoảng một nửa các trường hợp HPQ xuất hiện trước 10 tuổi, 1/3 bắt đầu trước 40 tuổi, 1/4 được chẩn đoán HPQ sau 40 tuổi và đa số là nữ [47]. 1.2.1.4 Béo phì: Béo phì cũng đã được chứng minh là một nguy cơ mắc bệnh HPQ. Vài hóa chất trung gian như Leptincos thể ảnh hưởng tới chức năng đường thở và nguy cơ phát bệnh HPQ [46].