BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
ĐÀO KHẮC HÙNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU
CỦA CÁC LIỀU MORPHIN TIÊM TRƯỚC MỔ
VÀO KHOANG DƯỚI NHỆN VÀ PCA MORPHIN
TĨNH MẠCH SAU MỔ TẦNG BỤNG TRÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
ĐÀO KHẮC HÙNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU
CỦA CÁC LIỀU MORPHIN TIÊM TRƯỚC MỔ
VÀO KHOANG DƯỚI NHỆN VÀ PCA MORPHIN
TĨNH MẠCH SAU MỔ TẦNG BỤNG TRÊN
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số : 62.72.01.22
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS. Nguyễn Thụ
2. PGS.TS. Công Quyết Thắng
HÀ NỘI - 2018
LỜI CÁM ƠN
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- GS. Nguyễn Thụ, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi
từ khi làm đề cương cho đến hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Công Quyết Thắng, là người thầy đã tận tình dạy bảo và trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư,
Tiến sỹ trong chuyên ngành gây mê hồi sức và các chuyên ngành có
liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu,
chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn:
- Ban giám đốc, Bộ môn gây mê hồi sức, Phòng đào tạo sau đại học,
Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng - Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và thực hiện luận án.
- Ban giám đốc, tập thể khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại tổng hợp và
Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh và bệnh
viện Hữu Nghị Việt Xô Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Xin chân thành cám ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã đồng
ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.
- Trân trọng biết ơn tới bố mẹ, vợ cùng hai con yêu quý và những người
thân trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã
luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Bắc Ninh, ngày 10 tháng 11 năm 2018
Đào Khắc Hùng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu trong luận án này hoàn toàn trung thực và chưa được một tác giả nào
khác công bố. Nếu có sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 27 tháng10 năm 2018
Người viết cam đoan
Đào Khắc Hùng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
: American Society of Anesthesiologists.
(Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ)
BN
: Bệnh nhân.
CK/p
: Chu kỳ/phút
CS
: Cộng sự
DNT
: Dịch não tủy
FEV1
: Forced expiratory volume during 1st second
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu)
FRC
: Funtional residual capacity
(Dung tích cặn chức năng)
HA
: Huyết áp.
HA ĐM TB
: Huyết áp động mạch trung bình.
HA ĐM TT
: Huyết áp động mạch tâm thu.
HA ĐM TTr
: Huyết áp động mạch tâm trương.
ITM
: Intrathecal morphine
(Tiêm morphin tủy sống)
KMM
: Không mong muốn
L
: Đốt sống thắt lưng.
L/p
: Lít/phút
M
: Mạch.
NKQ
: Nội khí quản
NMC
: Ngoài màng cứng.
IV-PCA
: Intravenous - Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch)
PaO2
: Partial pressure of oxygen
(Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch)
PaCO2
: Partial pressure of carbon dioxide
(Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch)
PT
: Phẫu thuật
RV
: Residual volume
(Thể tích cặn)
SpO2
: Saturation Pulse Oxymetry
(Bão hòa oxy theo nhịp mạch)
SS
: Sedation Score
(Độ an thần)
TDD
: Tiêm dưới da.
TM
: Tĩnh mạch.
TKTW
: Thần kinh trung ương.
TST
: Tần số thở
VAS
: Visual Analog Scale
(Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Khái niệm về đau .................................................................................... 3
1.2. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên ......................................................... 3
1.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên ..................................... 3
1.2.2. Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật
bụng trên ........................................................................................... 5
1.3. Những tác động sinh lý của đau sau mổ ................................................. 7
1.3.1. Ảnh hưởng chung của đau................................................................ 7
1.3.2. Ảnh hưởng đến hô hấp ..................................................................... 7
1.3.3. Ảnh hưởng đến tim mạch ................................................................. 8
1.3.4. Ảnh hưởng đến tiêu hóa ................................................................... 9
1.3.5. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu .............................. 9
1.3.6. Ảnh hưởng đến nội tiết - chuyển hóa ............................................... 9
1.3.7. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương ....................................... 10
1.3.8. Ảnh hưởng tại vị trí thương tổn ..................................................... 10
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ................................................. 11
1.4.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật ............................................................. 11
1.4.2. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân .............................................. 13
1.4.3. Yếu tố thông tin .............................................................................. 13
1.4.4. Các ảnh hưởng khác ....................................................................... 13
1.5. Dự phòng và điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên .............................. 14
1.5.1. Các quy tắc chống đau sau mổ ....................................................... 14
1.5.2. Các biện pháp điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên ..................... 15
1.6. Dược lý học morphin ............................................................................ 22
1.6.1. Công thức hóa học.......................................................................... 22
1.6.2. Đặc tính lý hóa ............................................................................... 23
1.6.3. Dược động học ............................................................................... 23
1.6.4. Dược lực học .................................................................................. 24
1.6.5. Cơ chế tác dụng giảm đau của morphin ......................................... 26
1.6.6. Chỉ định, chống chỉ định ................................................................ 26
1.6.7. Liều lượng và cách dùng ................................................................ 27
1.7. Phương pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng ............... 28
1.7.1. Dược động học của morphin khi tiêm tủy sống ............................. 28
1.7.2. Một vài nét về lịch sử trên thế giới và trong nước về các nghiên cứu
giảm đau sau mổ về tiêm morphin tủy sống và PCA tĩnh mạch .... 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu .................................. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu .................................. 35
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ................................................ 36
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 36
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ...................................................................... 36
2.3.3. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 37
2.3.4. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu ....................................... 37
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 41
2.3.6. Các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu.......................................... 44
2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn và các thuật ngữ trong nghiên cứu............ 47
2.5. Phát hiện và xử trí biến chứng .............................................................. 50
2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 51
2.7. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 52
2.8. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................... 53
3.2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức ........................................... 54
3.2.1 Phân loại phẫu thuật ........................................................................ 54
3.2.2 Đường rạch da ................................................................................. 55
3.2.3 Thời gian phẫu thuật và gây mê ...................................................... 55
3.2.4. Bệnh kèm theo ................................................................................ 56
3.2.5. Đặc điểm về lượng thuốc và dịch truyền sử dụng trong gây mê ... 57
3.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ ................................................................... 59
3.3.1. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ..... 59
3.3.2. Tỷ lệ A/D ........................................................................................ 61
3.3.3. Lượng morphin chuẩn độ ............................................................... 61
3.3.4. Tổng lượng tiêu thụ morphin giảm đau sau mổ ở các thời điểm. .. 62
3.3.5. Điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ ....................................... 64
3.3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ..................................................... 65
3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn . 66
3.4.1. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng .................................................... 66
3.4.2. Tác dụng không mong muốn.......................................................... 75
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 77
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................ 77
4.1.1. Tuổi ................................................................................................ 77
4.1.2. Chiều cao ....................................................................................... 78
4.1.3. Cân nặng ......................................................................................... 78
4.1.4. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ phân theo hội gây mê Mỹ .... 79
4.1.5. Giới ................................................................................................. 80
4.1.6. Các bệnh kèm theo ......................................................................... 80
4.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ...................................................... 81
4.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê............................................................ 83
4.3.1. Các thuốc sử dụng trong khi gây mê .............................................. 83
4.3.2. Thời gian rút ống nội khí quản ....................................................... 84
4.4. Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm đau morphin tủy sống .... 85
4.5. Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống ................................. 87
4.6. Bàn luận về kết quả giảm đau ............................................................... 89
4.6.1. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên ............................................. 89
4.6.2. Tỷ lệ A/D và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau .............................. 91
4.6.3. Lượng thuốc morphin chuẩn độ giảm đau sau mổ ......................... 92
4.6.4. Liều thuốc morphin sử dụng giảm đau sau mổ .............................. 94
4.6.5. Điểm VAS ...................................................................................... 97
4.6.6. Đánh giá vai trò của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đường
tĩnh mạch (IV-PCA), trên bệnh nhân tiêm morphin tủy sống ...... 100
4.7. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn .. 102
4.7.1. Bàn luận về các chỉ tiêu theo dõi biến chứng .............................. 102
4.7.2. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn .............................. 110
4.7.3. Các tác dụng không mong muốn liên quan đến phương pháp PCA... 117
4.8. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau ............... 119
KẾT LUẬN .................................................................................................. 122
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................... 124
CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia mức đau theo loại phẫu thuật ..................................... 12
Bảng 1.2: Các thuốc tiêm tĩnh mạch PCA ................................................... 20
Bảng 3.1. Các đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................... 53
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo các loại phẫu thuật ................................ 54
Bảng 3.3. Phân bố các loại đường rạch da ................................................... 55
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật, gây mê ...................................................... 55
Bảng 3.5. Bệnh kèm theo ............................................................................. 56
Bảng 3.6. Đặc điểm về lượng thuốc sử dụng trong gây mê ......................... 57
Bảng 3.7. Đặc điểm về dịch truyền sử dụng trong mổ ................................ 58
Bảng 3.8. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ .. 59
Bảng 3.9. Tỷ lệ A/D .................................................................................... 61
Bảng 3.10. Lượng morphin trung bình cần để chuẩn độ................................ 61
Bảng 3.11. Lượng tiêu thụ morphin 72 giờ sau mổ ...................................... 62
Bảng 3.12. Số bệnh nhân sử dụng morphin trong 72 giờ sau mổ .................. 63
Bảng 3.13. Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ ...................................... 64
Bảng 3.14. Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ .................................... 65
Bảng 3.15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................... 65
Bảng 3.16. Tần số tim tại các thời điểm sau mổ ........................................... 66
Bảng 3.17. HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ ........................................... 67
Bảng 3.18. HAĐMTT tại các thời điểm sau mổ ........................................... 68
Bảng 3.19. HAĐMTTr tại các thời điểm sau mổ ........................................... 69
Bảng 3.20. Tần số thở tại các thời điểm sau mổ ........................................... 70
Bảng 3.21. SpO2 tại các thời điểm sau mổ ..................................................... 71
Bảng 3.22. Kết quả đo lưu lượng đỉnh .......................................................... 72
Bảng 3.23. Kết quả PaO2 ............................................................................... 72
Bảng 3.24. Kết quả PaCO2 ............................................................................. 73
Bảng 3.25. Kết quả HCO-3 ............................................................................. 73
Bảng 3.26. Kết quả giá trị pH ......................................................................... 74
Bảng 3.27. Tác dụng không mong muốn ....................................................... 75
Bảng 3.28. Các vấn đề liên quan đến máy PCA ............................................ 76
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................. 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian bắt đầu bấm PCA ............... 60
Biểu đồ 3.3. Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ ....................................... 63
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.
Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành ................................ 5
Hình 1.2.
Đồ thị minh họa giảm đau đạt được với hai chế độ sử dụng thuốc
opioid ......................................................................................... 20
Hình 1.3.
Sơ đồ dược động học của morphin khi tiêm tủy sống ................ 29
Hình 2.1.
Máy mornitoring theo dõi bệnh nhân ......................................... 38
Hình 2.2.
Máy giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát ....................................... 39
Hình 2.3.
Thước đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca .......................... 39
Hình 2.4.
Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL .............. 40
Hình 2.5.
Máy đo khí máu động mạch ....................................................... 44
Hình 2.6.
Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh ......................................................... 44
Hình 4.1.
Thời gian yêu cầu giảm đau sau mổ của các bệnh nhân sau khi
tiêm morphin tủy sống ............................................................... 90
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một vấn đề cần được quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân trong
và sau mổ. Nếu bệnh nhân đau sẽ gây nhiều biến loạn các cơ quan như: hô
hấp, tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện…
Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức khỏe và tâm lý
bệnh nhân.
Kiểm soát đau sau mổ đã và đang được các nhà gây mê hồi sức quan
tâm. Sau mổ các bệnh lý ở tầng bụng trên (dạ dày, gan, lách, tụy…) bệnh
nhân thường sẽ rất đau [48], [112]. Do vậy cần phải có các biện pháp giảm
đau hữu hiệu và phù hợp, nhằm đáp ứng nhu cầu giảm đau sau mổ và làm hài
lòng hơn cho người bệnh.
Thực tế có nhiều phương pháp để giảm đau như: giảm đau đa phương
thức, giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát, giảm đau tiêm morphin tủy sống…
nhưng mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm nhất định. Trong đó
tiêm morphin tủy sống (ITM/Intrathecal morphin) là một phương pháp được
thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphin vào khoang dưới nhện, tại
đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ chức
thần kinh, đi vào tuần hoàn chung tới các mô và cơ quan đích gây tác dụng
giảm đau. Điển hình là Khaled Mohamed Fares nghiên cứu trên các phẫu
thuật ung thư tiêu hóa, tác giả đã chia làm 3 nhóm tiêm morphin tủy sống
với các liều 0,2mg, 0,5mg và 1mg, thấy hiệu quả giảm đau tốt và các tác
dụng KMM giữa các nhóm không có sự khác biệt [72], trong khi HyunChang Kim nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật mổ mở cắt thận thấy
nhóm ITM 0,3 mg kết hợp IV-PCA hiệu quả giảm đau tốt hơn nhóm đơn
thuần IV-PCA và các tác dụng KMM là không nặng nề [58].
Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IVPCA/Intravenous - patient controlled analgesia) là phương pháp tiêm
2
những liều nhỏ thuốc giảm đau khi bệnh nhân cảm thấy có nhu cầu, BN có
thể tự đánh giá và tự khởi động bơm tiêm để điều trị đau cho chính mình
theo sự cài đặt sẵn của nhân viên y tế [63], [56]. Trên thực tế khi đơn thuần
áp dụng IV-PCA có thể không đáp ứng hoàn toàn cho nhu cầu bệnh nhân sau
mổ, đặc biệt là các phẫu thuật gây đau nhiều, trong khi đó phương pháp ITM
chỉ có hiệu quả giảm đau tốt trong ngày đầu [51], [91]. Do vậy, để giảm đau
có hiệu quả cho các trường hợp mổ lớn, một số tác giả cũng đã áp dụng kết
hợp ITM với IV-PCA và thấy có hiệu quả: giảm đau tốt, giảm mức tiêu thụ
morphin và còn thấy có tác dụng không mong muốn sau mổ [89], [109].
Với mong muốn tìm được liều thuốc morphin tối ưu trong phương pháp
kết hợp ITM với IV-PCA-morphin, để giảm đau sau mổ có hiệu quả cao cho
các phẫu thuật vùng bụng trên. Mặt khác trong nước chưa có nghiên cứu nào
áp dụng kết hợp hai phương pháp này cho các phẫu thuật bụng trên. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của
các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin
tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên”.
Mục tiêu đề tài:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm
trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau
mổ tầng bụng trên.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg
tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch
sau mổ tầng bụng trên.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về đau
Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association
for Study of Pain) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận thuộc về mặt giác quan
và xúc cảm do tổn thương mô đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên
và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy” [32].
Định nghĩa đau về mặt lâm sàng: “Đau là những gì bệnh nhân trải
nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau”. Về bản chất đau là dấu hiệu
có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ [2].
Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất
hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân
gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho cơ thể, phần lớn
bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh
thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc [4], [70].
1.2. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên
1.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên
Đau sau phẫu thuật bụng trên đã được nhiều tác giả chứng minh là nhóm
đau nhiều (cả về cường độ và thời gian) cùng với phẫu thuật ngực, cột sống
và thay khớp gối [112]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật bụng trên như sau:
- Đường rạch da: thường là đường rạch trên rốn hoặc trên và dưới rốn,
đây là đường rạch dài và ảnh hưởng trực tiếp đối với cơ hô hấp (nhất là cơ
hoành).
- Phẫu thuật bụng thường liên quan đến bóc tách hay cắt các tạng, mạc
treo hay mạc nối, gây tổn thương thần kinh, mạch máu tại vùng phẫu thuật,
hoặc do đặt các dẫn lưu gây đau nhiều.
4
- Đau do thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: khi cung cấp máu
đến mô bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút. Mức độ đau tỷ lệ
thuận với mức độ chuyển hóa tại mô. Cụ thể, nếu mức độ chuyển hóa tại mô
nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội.
Nguyên nhân đau là do sự tích tụ lượng lớn acid lactic tại mô tổn thương
trong quá trình chuyển hóa yếm khí (không có sự tham gia của oxy) làm giải
phóng các sản phẩm chuyển hóa acid, bradykinin, enzym ly giải protein được
hình thành tại tế bào bị phá hủy sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau tại điểm
nút thần kinh.
- Đau do co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại tràng, ống túi
mật thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần kinh, đồng thời co
thắt cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự tăng chuyển hóa cơ trơn càng
làm cho mức độ đau tăng lên. Cảm giác đau từ các tạng này có dạng như bị
bóp nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại rồi giảm dần. Quá trình này diễn ra
từng cơn, cách nhau khoảng vài phút. Đây chính là kết quả của những đợt co
thắt cơ trơn, ví dụ như cứ mỗi đợt sóng nhu động qua đoạn ruột tổn thương,
cảm giác bóp nghẹt lại xuất hiện, kiểu đau này giống như trong bệnh cảnh
viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, đau bụng kinh, chuyển dạ đẻ, bệnh lý túi
mật hay tắc nghẽn niệu quản.
- Đau do căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày, đại tràng
sau phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô. Đồng thời khi căng
giãn tạng rỗng còn làm nứt hay vỡ thành mạch máu quanh cơ quan trên gây ra
thiếu máu nuôi dưỡng làm cơn đau tăng lên.
- Trên thực tế một số cơ quan hoàn toàn không có cảm giác đau như nhu
mô gan trong khi có các kích thích lên bao gan, bao lách, ống mật lại rất nhạy
cảm với các tổn thương trực tiếp hoặc co kéo tạo ra các cơn đau rất dữ dội.
5
- Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do sự kích thích hóa học: có thể
dịch tiêu hóa bị rò rỉ, dịch tụy trong phẫu thuật vào khoang phúc mạc. Các
dịch này gây ra phản ứng viêm và tiêu hủy phúc mạc tạng cũng tạo ra các
kích thích đua dữ dội.
1.2.2. Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật
bụng trên
Hình 1.1. Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành [10]
Cơ hoành là cơ quan trọng nhất về đường hô hấp và chiếm khoảng
65-80% công suất hô hấp do cơ hoành đảm nhiệm.
Khi hít vào các xương sườn dưới cùng cố định, các thớ cơ bám ở các
xương sườn này và các thớ cơ từ các trụ co lại kéo trung tâm gân xuống dưới
và ra trước. Do đó lồng ngực dãn to theo chiều dọc. Lúc này trung tâm gân
của cơ hoành tỳ vào các tạng trong ổ bụng và trở thành điểm cố định, trong
khi đó cơ hoành vẫn co, kéo các xương sườn dưới lên đẩy thân xương ức và
các xương sườn trên ra trước, kết quả là lồng ngực lại dãn rộng theo chiều
trước sau.
6
Lồng ngực giãn làm cho áp lực trong lồng ngực giảm giúp cho không khí
từ bên ngoài vào phổi một cách dễ dàng tuân theo luật Boyle-Mariotte.
Khi cơ hoành co tối đa làm lồng ngực có thể giãn 7-8 cm và mỗi 1 cm
động thái mở rộng khối lượng ngực có khoảng 300-400 ml. Cơ hoành thực
hiện chức năng của mình tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa [47].
Bệnh nhân sau phẫu thuật bụng trên, thường gây ra rối loạn cơ hoành,
nguyên nhân là do bị kích thích từ cuộc mổ, do tăng trương lực các cơ thành
bụng, kèm theo giảm phản xạ hoạt động cơ hoành và do ức chế dẫn truyền
hướng tâm từ khoang bụng. Trong nghiên cứu của Mason thì sau mổ FVC và
FEV1 giảm rõ rệt so với trước mổ và có sự khác biệt với p<0,05 [87]. Trong
nghiên cứu của Luciana thấy nhóm gây mê thường quy so với nhóm được
giảm đau tác giả thấy không có sự khác biệt về các chỉ số hô hấp: FVC,
FEV1, tỷ lệ FEV1/FVC và PaO2/FiO2 ở các thời điểm nghiên cứu [78].
Theo Windsor và Hill, phẫu thuật bụng trên liên quan đến rối loạn chức
năng cơ hoành (rối loạn hô hấp) hơn phẫu thuật bụng dưới. Cơ chế đầu tiên là
gián đoạn thuộc chức năng của cử động cơ hô hấp gây ra bởi sự bóc tách hoặc
cắt các tổ chức, thứ 2 là hậu quả của đau sau mổ làm giới hạn cử động cơ hô
hấp và thứ 3 là sự ức chế phản xạ thần kinh hoành và những sợi thần kinh
khác cài răng lược với cơ hô hấp và cuối cùng là hậu quả hoạt động cơ hoành
bị hạn chế [118].
Như vậy, sau phẫu thuật vùng bụng trên hô hấp bệnh nhân có thể bị ảnh
hưởng từ nhiều yếu tố khác nhau như: tiển sử về hô hấp, vị trí phẫu thuật, tính
chất can thiệp của cuộc phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân và đặc biệt là đau sau
mổ. Do đó để tránh biến chứng hô hấp cần phải điều trị tổng hợp: vừa giảm
đau hiệu quả, vừa phải điều trị tích cực cũng như chăm sóc, lý liệu pháp hô
hấp và dinh dưỡng sau mổ tốt, mặt khác phải tiên lượng và dự phòng được
các biến chứng hô hấp có thể xảy ra [5], [82], [112].
- Xem thêm -