Tài liệu NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ CỦA NATRICLORUA 7,5% VÀ MANNITOL 20% SAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------- VŨ VĂN KHÂM NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ CỦA NATRICLORUA 7,5% VÀ MANNITOL 20% SAU PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRỊNH VĂN ĐỒNG 2. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là VŨ VĂN KHÂM nghiên cứu sinh khóa 5 - Học viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh văn Đồng và PGS. TS Nguyễn Công Tô. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này. Hà Nội, tháng 11 năm 2018 Vũ Văn Khâm LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Văn Đồng, PGS. TS Nguyễn Công Tô những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các các Thầy, các Cô và các bạn đồng nghiệp trong chuyên ngành Gây mê Hồi sức, chuyên nghành Hồi sức cấp cứu và các chuyên ngành liên quan đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa Xanh pôn nơi tôi công tác, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – Học viện nghiên cứu Khoa học Y-Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ nhân viên phòng Hồi sức ngoại khoa, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn bố mẹ 2 bên nội ngoại, vợ cùng 2 con yêu quý và những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2018 Vũ Văn Khâm MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ... 3 1.1.1. Các tổn thương tiên phát .................................................................. 3 1.1.2. Tổn thương thứ phát ......................................................................... 3 1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ................................... 4 1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ ......................................................................... 4 1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não .................................. 5 1.2.3. Theo dõi và đánh giá tổn thương sọ não ........................................ 10 1.2.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ .............................................................. 15 1.3. MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG ........................... 24 1.3.1. Cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu ............................... 24 1.3.2. Mannitol ......................................................................................... 28 1.3.3. Natriclorua ưu trương ..................................................................... 30 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MANNITOL VÀ NATRICLORUA ƯU TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ALNS ............................................ 32 1.4.1. Nghiên cứu sử dụng mannitol và natriclorua ................................. 32 1.4.2. Nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ của mannitol và natriclorua ưu trương ........................................................................ 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 39 2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu................................................... 39 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu..................................................................... 39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 40 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 41 2.2.4. Những thủ thuật được tiến hành trong quá trình nghiên cứu ......... 44 2.2.5. Thang điểm, tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ..... 46 2.2.6. Các thông số và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu ...................... 51 2.2.7. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 53 2.2.8. Phác đồ điều trị hồi sức chấn thương sọ não nặng chung .............. 58 2.2.9. Xử lý số liệu ................................................................................... 64 2.2.10. Ðạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 64 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 66 3.1. ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU CHUNG................................................. 66 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, nguyên nhân gây chấn thương sọ não ..... 66 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu ...................... 68 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 70 3.1.4. Đặc điểm về áp lực nội sọ .............................................................. 71 3.2. HIỆU QUẢ TRÊN ÁP LỰC NỘI SỌ .................................................. 73 3.2.1. Đặc điểm thay đổi ALNS ............................................................... 73 3.2.2. Đánh giá hiệu quả trên mức độ giảm ALNS, thời gian cần thiết đạt ALNS, thời gian kéo dài và số lần đạt ALNS<20mmHg. ................ 78 3.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .............................. 83 3.3.1. Thay đổi về lâm sàng ..................................................................... 83 3.3.2. Thay đổi cận lâm sàng.................................................................... 89 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 96 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU .................. 96 4.1.1. Đặc điểm về giới ............................................................................ 97 4.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 97 4.1.3. Đặc điểm về nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não ................ 98 4.1.4. Đặc điểm về các dấu hiệu đồng tử và lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước nghiên cứu.............................................................. 99 4.1.5. Đặc điểm tri giác lúc bắt đầu vào của bệnh nhân nghiên cứu theo thang điểm Glasgow ....................................................................... 100 4.1.6. Đặc điểm về tổn thương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 101 4.1.7. Liên quan đến đặc điểm phẫu thuật.............................................. 102 4.1.8. Đặc điểm tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu .... 103 4.2. HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ÁP LỰC NỘI SỌ........................................ 106 4.2.1. Hiệu quả kiểm soát qua diễn biến thay đổi áp lực nội sọ ............ 106 4.2.2. Hiệu quả điều trị qua tiêu chí mức giảm áp lực nội sọ ................ 112 4.2.3. Thời gian cần thiết đạt và thời gian duy trì kéo dài ALNS dưới ngưỡng 20 mmHg ........................................................................... 116 4.2.4. Hiệu quả điều trị qua số lần và số ngày phải truyền dung dịch thẩm thấu của cả đợt điều trị .................................................................... 118 4.2.5. Hiệu quả điều trị trên số ngày bệnh nhân nằm hồi sức, thở máy và điểm GOS. ....................................................................................... 119 4.3. THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ............................ 121 4.3.1. Thay đổi lâm sàng ........................................................................ 121 4.3.2. Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng .......................................... 130 KẾT LUẬN ............................................................................................... 139 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 141 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AVDO2 Arteriovenous Difference of Oxygen (Chênh lệch oxy động - tĩnh mạch não) CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CT scan Computer tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính) CTSN Chấn thương sọ não PVC Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) FiO2 Fraction inspiratory Oxygen (Nồng độ oxy trong khí thở vào) GCS Glasgow Coma Score (Thang điểm hôn mê Glasgow) GOS Glasgow Outcome Score (Thang điểm kết cục Glasgow) HATB Huyết áp động mạch trung bình ISS Injury Severity Score (Thang điểm độ nặng chấn thương) NMC Máu tụ ngoài màng cứng DMC Máu tụ dưới màng cứng PbtO2 Pressure brain tissue oxygenation (Áp lực oxy tổ chức não) PEEP Positive end-expiratory pression (Áp lực dương cuối thì thở ra) SjvO2 Saturation jugular venous Oxygenation (Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong) SpO2 Saturation of peripheral oxygen (Bão hòa Oxy máu mao mạch) 3H Hypervolemia, Hypertention, Hyperdilution therapy (Liệu pháp 3H) ICP Intracranial Pressure: Áp lực nội sọ EEG Electroencephalography (Điện não đồ) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1: Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não ................. 3 Bảng 1.2: Mức áp lực nội sọ trong nghiên cứu Douglas Miller ............... 9 Bảng 1.3: Mức độ tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não ............. 15 Bảng 1.4: Liên quan nồng độ và ALTT của mannitol ............................. 29 Bảng 1.5: Nồng độ natri và ALTTM của dung dịch natriclorua ............. 31 Bảng 1.6: Một số nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương .................. 34 Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow.................................................. 46 Bảng 2.2: Mức độ chấn thương sọ não .................................................... 47 Bảng 2.3: Mức độ tăng ALNS trong chấn thương sọ não ....................... 47 Bảng 2.4: Điểm Glasgow Outcome Scale................................................ 48 Bảng 3.1: Giới tính của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 66 Bảng 3.2: Lứa tuổi bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 67 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng chung ....................................................... 68 Bảng 3.4: Triệu chứng và đáp ứng của đồng tử với ánh sáng ................. 68 Bảng 3.5. Mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow ............................. 69 Bảng 3.6: Đặc điểm phẫu thuật ................................................................ 69 Bảng 3.7: Đặc điểm một số xét nghiện thời điểm bắt đầu nghiên cứu .... 70 Bảng 3.8. Đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính ........................ 71 Bảng 3.9. Đặc điểm theo mức áp lực nội sọ của hai nhóm lúc bắt đầu nghiên cứu ............................................................................... 71 Bảng 3.10. Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm phẫu thuật ................. 72 Bảng 3.11. Áp lực nội sọ trước điều trị theo nhóm Glasgow .................... 73 Bảng 3.12: Diễn biến áp lực nội sọ trong 360 phút đầu ............................ 73 Bảng 3.13: Chênh lệch áp lực nội sọ ở thời điểm T0 và thời điểm đánh giá. ... 75 Bảng 3.14: Diễn biến thay đổi ALNS trong các ngày điều trị .................. 76 Bảng 3.15. Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu phân theo nhóm phẫu thuật ........................................................ 77 Bảng 3.16. Mức thay đổi áp lực nội sọ sau điều trị bằng dung dịch thẩm thấu theo các mức độ điểm Glasgow .............................................. 77 Bảng 3.17: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở lần truyền đầu tiên ......................................................................... 78 Bảng 3.18: Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg giữa hai nhóm điều trị ở lần truyền đầu tiên ......................................... 79 Bảng 3.19: Đánh giá hiệu quả điều trị theo các mức độ giảm ALNS ở tất cả các lần truyền ...................................................................... 79 Bảng 3.20: Số lần truyền kiểm soát ALNS dưới ngưỡng 20mmHg ở tất cả các lần truyền trong cả đợt điều trị. ......................................... 80 Bảng 3.21: Khoảng thời gian cần thiết để ALNS đạt < 20 mmHg ở lần truyền đầu tiên ......................................................................... 81 Bảng 3.22. Khoảng thời gian kéo dài đạt ALNS giảm dưới ngưỡng 20 mmHg ở lần truyền đầu tiên .................................................... 81 Bảng 3.23. Số lần sử dụng, số ngày sử dụng dung dịch thẩm thấu, số ngày nằm điều trị hồi sức, số ngày thở máy và kết quả điều trị theo điểm GOS. ............................................................................... 82 Bảng 3.24. Diễn biến thay đổi HATB sau khi điều trị tăng ALNS ........... 83 Bảng 3.25. Thay đổi ALTMN khi điều trị bằng dung dịch thẩm thấu ...... 84 Bảng 3.26: Diễn biến ALTMN trong các ngày điều trị ............................. 85 Bảng 3.27: Diễn biến sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm điều trị ............... 86 Bảng 3.28. Thay đổi PVC giữa 2 nhóm ..................................................... 87 Bảng 3.29. Diễn biến thay đổi thể tích nước tiểu ở các thời điểm ............. 88 Bảng 3.30: Diễn biến nước tiểu trong các ngày điều trị ............................ 88 Bảng 3.31. Thay đổi Na máu của 2 nhóm trước và sau điều trị 360 phút... 89 Bảng 3.32: Diễn biến natri trong các ngày điều trị .................................... 89 Bảng 3.33: Thay đổi Clo máu trước và sau truyền 360 phút ..................... 90 Bảng 3.34: Diễn biến Clo máu trong các ngày điều trị.............................. 90 Bảng 3.35: Thay đổi Kali máu trước và sau truyền ................................... 91 Bảng 3.36: Diễn biến Kali trong các ngày điều trị .................................... 91 Bảng 3.37: Thay đổi creatinin máu trước và sau truyền ............................ 92 Bảng 3.38: Diễn biến creatinin trong các ngày điều trị ............................. 92 Bảng 3.39. Thay đổi ALTT máu của 2 nhóm trước và sau điều trị .......... 93 Bảng 3.40: Diễn biến ALTT máu trong các ngày điều trị ......................... 93 Bảng 3.41. Thay đổi khí máu giữa 2 nhóm trước và sau điều trị ............... 94 Bảng 3.42. Thay đổi Hb, Hct trước và sau điều trị .................................... 94 Bảng 3.43 Triệu chứng không mong muốn trong quá trình điều trị ......... 95 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam/nữ của nhóm nghiên cứu ....................................... 66 Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân dẫn đến chấn thương sọ não ............................. 67 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm phẫu thuật ............................................................... 70 Biểu đồ 3.4: Diễn biến áp lực nội sọ trong 360 phút đầu............................ 74 Biểu đồ 3.5: Diễn biến chênh lệch giảm áp lực nội sọ trong 360 phút đầu .. 75 Biểu đồ 3.6: Diễn biến ALNS trong các ngày điều trị ................................ 76 Biểu đồ 3.7: Diễn biến áp lực tưới máu não................................................ 85 Biểu đồ 3.8: Diễn biến áp lực tưới máu não trong các ngày điều trị .......... 86 Biểu đồ 3.9: Diễn biến sự thay đổi nhịp tim giữa 2 nhóm điều trị .............. 87 Biểu đồ 4.1: Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn ......................... 109 Biểu đồ 4.2: Kết quả nghiên cứu của Schwars 1998 ................................ 110 Biểu đồ 4.3: Kết quả nghiên cứu của Francony ....................................... 111 Biểu đồ 4.4: Thay đổi áp lực tưới máu não trong nghiên cứu của Harutjunyan .......................................................................... 125 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Liên quan giữa áp lực nội sọ và thể tích dịch não - tủy ............. 5 Hình 1.2: Các hình thái phù não trong chấn thương sọ não ....................... 7 Hình 1.3. Cơ chế phù não do chấn thương sọ não nặng ............................. 8 Hình 1.4: Theo dõi áp lực não thất bên..................................................... 13 Hình 1.5: Theo dõi áp lực nội sọ trong nhu mô não. ................................ 14 Hình 2.1: Bộ catheter Camino microsensor .............................................. 41 Hình 2.2: Máy đo áp lực nội sọ Integra Neurosciences ............................ 41 Hình 2.3: Máy khí máu GEM 3500 .......................................................... 42 Hình 2.4: Dung dịch mannitol 20% .......................................................... 43 Hình 2.5: Bệnh nhân được theo dõi ALNS liên tục.................................. 45 Hình 2.6: Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................... 56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ là một trong những nguy cơ đầu tiên được quan tâm trong bệnh lý chấn thương sọ não. Nguyên nhân của 50% các trường hợp tử vong sớm và tỷ lệ di chứng cao sau chấn thương là do tăng áp lực nội sọ; vì vậy việc theo dõi, phòng tránh, phát hiện và kiểm soát tốt tăng áp lực nội sọ là một mấu chốt quan trọng trong điều trị [6], [55]. Chống phù não tức là kiểm soát việc tăng áp lực nội sọ, làm giảm thiểu tối đa việc tổn thương não thứ phát. Song song với phẫu thuật lấy máu tụ hay mở hộp sọ giảm áp, liệu pháp thẩm thấu bằng mannitol, natriclorua ưu trương… là những phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ hiệu quả được ghi nhận ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [45], [64], [65]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của mannitol trong chấn thương sọ não nặng và hiệu quả của dung dịch đã được ghi nhận đồng thời các tác giả đều cho rằng mannitol là thuốc đầu tay trong điều trị tăng áp lực nội sọ [64], [65]. Tuy nhiên, ở những trường hợp bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng có tăng áp lực nội sọ dai dẳng thể hiện sự kém đáp ứng với mannitol. Bên cạnh đó mannitol cũng gây những tác dụng không mong muốn như mất dịch dẫn đến tụt huyết áp, tái phù não khi hàng rào máu não bị tổn thương và những rối loạn điện giải quan trọng khác làm ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị [45], [23], [27]. Sử dụng natriclorua ưu trương nhằm khắc phục những nhược điểm của mannitol trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não, bên cạnh đó, natriclorua ưu trương còn có những tác động tích cực như làm ổn định huyết áp động mạch, đảm bảo áp lực tưới máu não và lưu lượng tưới máu não. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng natriclorua ưu trương trong tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng với các nồng độ khác nhau: 3%, 7,45%, 10%, 23,4%... Mặt khác, việc so sánh hiệu quả trên 2 áp lực nội sọ với mannitol 20% với các cách tiếp cận như: đồng thể tích, tương đương áp lực thẩm thấu hoặc cả hai và mỗi dung dịch có nồng độ khác nhau, đều có ưu nhược điểm khác nhau. Nhằm có một hiệu quả tốt nhất trong điều chỉnh áp lực nội sọ nhưng lại giảm thiểu tối đa được những tác động không có lợi của natriclorua ưu trương trong điều trị cũng như tìm hiểu về những thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình sử dụng, lựa chọn natriclorua 7,5% truyền tĩnh mạch liều nhỏ nhằm giảm áp lực nội sọ tới mức mong muốn và khả năng duy trì áp lực nội sọ ổn định kéo dài. Ở Việt nam chưa có tác giả nào nghiên cứu so sánh về hiệu quả của natriclorua ưu trương 7,5% và mannitol 20% ở bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng có tăng áp lực nội sọ hay nhận xét về ưu, nhược điểm của dung dịch trong việc kiểm soát việc tăng áp lực nội sọ. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% và mannitol 20% sau phẫu thuật chấn thương sọ não nặng” dựa trên lâm sàng, xét nghiệm và đặc biệt đánh giá hiệu quả dựa vào theo dõi diễn biến áp lực nội sọ nhằm mục tiêu: 1. So sánh tác dụng giảm áp lực nội sọ của natriclorua 7,5% với mannitol 20% trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần. 2. Đánh giá một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não đơn thuần có được điều trị bằng natriclorua 7,5% và mannitol 20%. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1.1.1. Các tổn thương tiên phát: Tổn thương nguyên phát xảy ra ngay sau va đập, vị trí tổn thương ở da đầu, xương sọ, chảy máu, máu tụ, giập não và rách não, tổn thương sợi trục lan tỏa, tổn thương thần kinh sọ hay cuống tuyến yên. Tổn thương tiên phát gồm: vỡ xương sọ, các thương tổn khu trú và các thương tổn lan tỏa ở não [21], [88]. Bảng 1.1: Các thương tổn tiên phát trong chấn thương sọ não [88] Các dạng vỡ sọ Đường vỡ vòm sọ Thương tổn khu trú Giập não: - Tại chỗ Lún sọ - Đối diện Vỡ nền sọ - Trung gian Máu tụ: Thương tổn lan toả Chấn động não: - Nhẹ - Kinh điển Tổn thương sợi trục lan tỏa - NMC - Nhẹ - DMC - Vừa - Trong não - Nặng Xuất huyết màng mềm Tổn thương phối hợp 1.1.2. Tổn thương thứ phát Tổn thương thứ phát là hậu quả các quá trình khởi phát từ va đập không phải là hậu quả trực tiếp của chấn thương hoặc không có biểu hiện lâm sàng ngay từ đầu. Chảy máu trong sọ, phù não gây tăng áp lực nội sọ, suy hô hấp thiếu ôxy não, thiếu máu khu trú, nhiễm khuẩn, nhồi máu, co giật là những nguyên nhân cơ bản của thương tổn thứ phát [21]. 4 1.1.2.1. Phù não: Phù não gặp ngay sau chấn thương sọ não, nó góp phần đáng kể gây dịch chuyển não và tăng áp lực nội sọ. Ở trẻ em phù não có thể là quá trình bệnh lý duy nhất quyết định tiên lượng, phân biệt này có ý nghĩa quan trọng trong bệnh học và điều trị. Nhiều loại phù não khác nhau đã được xác định trên lâm sàng và thực nghiệm dựa vào bản chất dịch phù và khu vực trong và ngoài tế bào. Trong chấn thương thường gặp nhất là phù do mạch và do thiểu dưỡng [21], [54]. 1.1.2.2. Dịch chuyển não Những choán chỗ cục bộ tiến triển trong hộp sọ cho dù bản chất gì và ở vị trí nào thường gây dịch chuyển não, xoắn vặn não và tăng áp lực nội sọ, hậu quả cuối cùng là thoát vị não ra khỏi các khoang sọ nơi hình thành choán chỗ. Khối choán chỗ phát triển càng nhanh, áp lực nội sọ càng cao thì dịch chuyển não và xoắn vặn não càng lớn. 1.2. ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 1.2.1. Sinh lý áp lực nội sọ Các thành phần trong sọ được xương hộp sọ cứng bảo vệ có thể tích cố định khoảng 1400-1700 ml bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch nãotủy chiếm 10% và thể tích máu chiếm khoảng 10% [4], [25],[59], [110]. Áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg và áp lực nội sọ ở trẻ em thấp hơn của người lớn [93]. Áp lực nội sọ được duy trì ổn định bởi cơ chế cân bằng nội môi, nguyên lý sinh lý học của Monro-Kellie [77]. (V) máu + (V) dịch não-tủy + (V) não = Hằng định Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mô não hằng định, thể tích dịch não-tủy và máu có thể thay đổi nhiều. Vì vậy, dịch não-tủy và máu được coi là những bộ phận để giảm áp của hệ thống [25]. Dịch não-tủy được sản xuất các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinh trung ương và được tái hấp thu tại các hạt màng nhện của hệ thống tĩnh mạch. Nhờ 5 dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phần khác trong thời gian nhất định (giai đoạn còn bù) [4], [59], [73]. Bản chất, thời gian và tốc độ của sự gia tăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phận giảm áp, khi cơ chế này đã bão hòa hoặc không có hiệu quả áp lực nội sọ sẽ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn mất bù) [4], [59]. Hình 1.1: Liên quan giữa áp lực nội sọ và thể tích dịch não - tủy [110] 1.2.2. Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não Trong chấn thương sọ não nặng, khi áp lực nội sọ trên 15mmHg được gọi là tăng áp lực nội sọ và đa số tác giả quan tâm tới điều trị giảm áp ngay [55], [61]. Khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg được gọi là tăng áp lực nội sọ bệnh lý. Áp lực nội sọ từ 20 đến 30 mmHg được xem là tăng áp lực nội sọ nhẹ [59], [123]. Tuy nhiên, khi có các khối choán chỗ trong não hiện tượng thoát vị não có thể xảy ra với mức áp lực nội sọ dưới 20 mmHg [90], áp lực nội sọ từ 20 đến 25 mmHg bắt buộc phải được điều trị tích cực. Áp lực nội sọ tăng trên 40 mmHg kéo dài là tình trạng đe dọa tính mạng [59], [73], [105], [104]. 6 1.2.2.1. Nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não Khối máu tụ trong sọ: Khối máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng cấp tính và trong não làm tăng thêm thể tích trong sọ. Tính chất hình thành nhanh và thể tích của chúng quyết định mức độ tăng áp lực nội sọ. Rối loạn vận mạch (liệt mạch) liệt mạch là yếu tố nổi bật nhất trong tăng áp lực nội sọ ngay sau chấn thương, làm giãn mạch và tăng thể tích máu não. Hiện tượng này có thể là tại chỗ và xung quanh vùng thương tổn, hoặc là toàn bộ não gây phù não lan tỏa (với nhiều giải thích được đặt ra: giãn mạch thứ phát do toan hóa dịch não tủy và vỏ não, rối loạn sự tự điều hòa mạch não thứ phát do tổn thương các trung tâm vận mạch của thân não hoặc do giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh). Phù não và giãn mạch não là nguyên nhân gây ra sự lan rộng sớm và thứ phát của các ổ tổn thương ban đầu. 1.2.2.2. Cơ chế bệnh sinh phù não Khái niệm: phù não là hiện tượng tăng thể tích của não do tăng thành phần nước của não [17], biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của não trên phim chụp cắt lớp sọ não. Phù não chủ yếu ở phần chất trắng (chiếm 68% não), ở phần chất xám ít hơn do bản chất đặc hơn. Hai yếu tố quan trọng nhất làm nước từ tuần hoàn máu vào trong não là tổn thương tế bào nội mạch mao mạch (hàng rào máu-não) và tăng áp lực trong lòng mạch [54]. Tăng huyết áp động mạch, giảm sức cản mạch não do ứ CO2, thiếu oxy và tác dụng của thuốc mê sẽ thúc đẩy quá trình phù. Phù tại chỗ và toàn bộ sẽ làm tăng áp lực nội sọ tương tự như các tổn thương chiếm chỗ khác. Tăng áp lực nội sọ sẽ gây di lệch não, tắc tuần hoàn dịch não-tủy, cản trở vận chuyển dịch phù vào tuần hoàn dịch não-tủy làm phù nặng hơn. Các hình thái phù não [54] - Phù do mạch máu: huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ của não do tổn thương hàng rào máu-não. Sự lan rộng của phù não phụ thuộc vào huyết áp động mạch. 7 - Phù do nhiễm độc tế bào: thường do thiếu oxy làm mất hiệu lực của bơm Na+ (phụ thuộc ATP) trong tế bào vì vậy Na+ ứ đọng nhanh trong tế bào kéo theo nước vào trong tế bào và phù. - Phù do áp lực thủy tĩnh: do phối hợp tăng huyết áp động mạch và giãn động mạch não mặc dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn, dịch phù không chứa protein. Hình 1.2: Các hình thái phù não trong chấn thương sọ não - Các dạng phù khác: phù do ALTT huyết thanh thấp hơn ALTT tổ chức não khi truyền nhiều dịch đường ưu trương. Phù kẽ do dịch não-tủy ngấm qua thành não thất vào khoảng kẽ khi có tắc tuần hoàn dịch não - tủy. Phù não khởi đầu do các tổn thương nhu mô não, sau đó là phù não do nhiễm độc tế bào. 1.2.2.3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ ảnh hưởng trực tiếp đến dòng máu tới não. Áp lực tưới máu não (ALTMN) là một dấu hiệu để đánh giá tình trạng tưới máu não thích hợp. ALTMN được xác định bởi hiệu số của huyết áp trung bình động mạch và áp lực nội sọ: ALTMN = HATB – ALNS Hình 1.3. Cơ chế phù não do chấn thương sọ não nặng (Jean Pierre Sichez 1988) 8