Tài liệu Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ----------------------- ĐỖ ĐỨC KIÊN NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ TÀI CHÍNH - NGÂN HÀNG HÀ NỘI - NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN ----------------------- ĐỖ ĐỨC KIÊN NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: TÀI CHÍNH - NGÂN HÀNG Mã số: 9340201 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM QUANG TRUNG HÀ NỘI - NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng bản luận án này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nghiên cứu sinh Đỗ Đức Kiên ii LỜI CẢM ƠN Tác giả xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ và giảng viên Viện Ngân HàngTài Chính, Trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã nhiệt tình hỗ trợ tác giả trong quá trình thực hiện luận án. Đặc biệt, tác giả xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới giáo viên hướng dẫn GS.TS Phạm Quang Trung đã tận tình hướng dẫn, hỗ trợ và động viên tác giả trong quá trình làm luận án. Tác giả cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người luôn sát cánh bên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Mặc dù đã cố gắng hết sức, nhưng với nguồn lực hạn chế, luận án không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tác giả mong nhận được sự đóng góp từ các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp để tác giả tiếp tục hoàn thiện vấn đề nghiên cứu của luận án trong tương lai. Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nghiên cứu sinh Đỗ Đức Kiên iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................... ii MỤC LỤC .................................................................................................................... iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. viii DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................... xi CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU CHUNG .........................................................................1 1.1. Sự cần thiết của nghiên cứu ................................................................................1 1.2. Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan............................................2 1.2.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................... 2 1.2.2. Các công trình nghiên cứu trên thế giới .......................................................... 6 1.3. Xác định khoảng trống nghiên cứu ..................................................................16 1.4. Mục tiêu nghiên cứu ..........................................................................................17 1.4.1. Mục tiêu chung .............................................................................................. 17 1.4.2. Mục tiêu cụ thể .............................................................................................. 17 1.5. Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................18 1.6. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ....................................................................18 1.6.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 18 1.6.2. Phạm vi nghiên cứu ....................................................................................... 18 1.7. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................19 1.7.1. Phương pháp chung ....................................................................................... 19 1.7.2. Mẫu và phương pháp thu thập số liệu ........................................................... 19 1.7.3. Đo lường các biến.......................................................................................... 20 1.7.4. Phương pháp phân tích dữ liệu ...................................................................... 22 1.8. Khung phân tích của luận án ...........................................................................25 1.9. Những đóng góp mới của luận án ....................................................................26 1.10. Kết cấu của luận án .........................................................................................26 iv CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP .....................................................27 2.1. Bệnh viện công lập và tài chính bệnh viện công lập .......................................27 2.1.1. Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công lập ................................................ 27 2.1.2. Hệ thống quản lý bệnh viện công lập ............................................................ 29 2.1.3. Phân loại bệnh viện công lập ......................................................................... 30 2.2. Tài chính bệnh viện công lập ............................................................................30 2.2.1. Quan niệm về tài chính bệnh viện công lập .................................................. 30 2.2.2. Đặc điểm hoạt động tài chính bệnh viện công lập ........................................ 31 2.2.3. Các mô hình tài chính y tế ............................................................................. 32 2.2.4. Nguồn tài chính bệnh viện công lập .............................................................. 32 2.3. Tự chủ tài chính bệnh viện công lập ................................................................34 2.3.1. Tự chủ bệnh viện công lập ............................................................................ 34 2.3.2. Tự chủ tài chính bệnh viện công lập ............................................................. 37 2.4. Dịch vụ y tế công và chất lượng bệnh viện công lập ......................................48 2.4.1. Dịch vụ y tế công........................................................................................... 48 2.4.2. Chất lượng bệnh viện công lập ...................................................................... 51 2.5. Cơ sở lý luận tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện ........60 2.5.1. Tác động của tự chủ tài chính đến quản lý và vận hành dịch vụ của bệnh viện công lập............................................................................................................ 60 2.5.2. Tác động của tự chủ tài chính hiệu quả hoạt động cung cấp dịch vụ y tế ..... 60 2.5.3. Tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện .............................. 61 TÓM TẮT CHƯƠNG 2 ..............................................................................................62 CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG TỰ CHỦ TÀI CHÍNH VÀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP THUỘC BỘ Y TẾ .............................63 3.1. Khái quát chung về hệ thống bệnh viện công lập ...........................................63 3.1.1. Hệ thống bệnh viện công lập ở Việt Nam ..................................................... 63 3.1.2. Bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế ................................................................. 66 3.2. Thực trạng tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế.......................................................................................................68 3.2.1. Thực trạng tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế ......... 68 3.2.2. Thực trạng chất lượng bệnh viện của các BVCL thuộc Bộ Y tế................... 91 TÓM TẮT CHƯƠNG 3 ..............................................................................................96 v CHƯƠNG 4: TÁC ĐỘNG CỦA TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP THUỘC BỘ Y TẾ .................97 4.1. Phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các BVCL thuộc Bộ Y tế qua thống kê mô tả ...............................................................97 4.1.1. Sử dụng chỉ tiêu kết quả hoạt động bệnh viện làm thang đo chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ............................................................................... 97 4.1.2. Sử dụng chỉ tiêu đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế làm thang đo chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ................................................................ 99 4.2. Phân tích tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế qua mô hình định lượng................................100 4.2.1. Thống kê mô tả và mối quan hệ tương quan giữa các biến nghiên cứu của mô hình hồi quy.......................................................................................................................... 100 4.2.2. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm mô hình hồi quy ............................................... 104 4.2.3. Tổng hợp kết quả nghiên cứu thực nghiệm đánh giá định lượng tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện............................................................. 130 TÓM TẮT CHƯƠNG 4 ............................................................................................134 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ VỀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP ........................135 5.1. Kết luận về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập ....135 5.2. Định hướng tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập ..138 5.3. Khuyến nghị về tự chủ tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập....144 5.3.1. Các khuyến nghị nâng cao chất lượng bệnh viện ........................................ 145 5.3.2. Khuyến nghị quản lý tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập ...... 160 5.4. Điều kiện thực hiện tự chủ tài chính, chất lượng bệnh viện công lập ........163 5.4.1. Về phía các cơ quan chức năng của nhà nước ............................................ 163 5.4.2. Chính phủ giao cho các Bộ chuyên ngành trong việc xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến tự chủ tài chính và chất lượng bệnh viện .................. 163 5.4.3. Về phía các bệnh viện công lập ................................................................... 164 TÓM TẮT CHƯƠNG 5 ............................................................................................165 KẾT LUẬN ................................................................................................................166 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ ..168 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................169 vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT STT Từ viết tắt Chú giải 1 BCTC Báo cáo tài chính 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 BVCL Bệnh viện công lập 4 CLBV Chất lượng bệnh viện 5 CPT Số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện 6 CS Công suất sử dụng giường bệnh 7 CTT Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện 8 ĐT Chi đầu tư mua sắm tài sản 9 DVCC,VPP Dịch vụ công cộng, văn phòng phẩm 10 DVYT Dịch vụ y tế 11 GB Số lượng giường bệnh thực tế 12 GĐTCTC Giai đoạn tự chủ tài chính 13 HBV Hạng bệnh viện 14 HĐSN Hoạt động sự nghiệp 15 HĐTX Hoạt động thường xuyên 16 KDDV Kinh doanh dịch vụ 17 LBV Loại bệnh viện 18 LH Loại hình bệnh viện 19 LKB Số lượt khám bệnh 20 LNB Số lượt người bệnh nội trú 21 MPC Tự chủ một phần chi HĐTX cao 22 MPT Tự chủ một phần chi HĐTX thấp 23 MTC Mức độ tự chủ tài chính 24 NĐT Số ngày điều trị của người bệnh nội trú 25 NSNN Ngân sách nhà nước 26 NVCM Nghiệp vụ chuyên môn vii STT Từ viết tắt Chú giải 27 Q Trích lập các quỹ 28 QL Chất lượng bệnh viện tổng thể 29 QM Quy mô bệnh viện 30 SCTXTSCĐ,CSHT Sửa chữa thường xuyên tài sản cố định, cơ sở hạ tầng 31 SN Sự nghiệp 32 TCMP Tự chủ một phần 33 TCMP Tự chủ tài chính một phần chi HĐTX 34 TCTB Tự chủ toàn bộ 35 TCTB Tự chủ tài chính toàn bộ chi HĐTX 36 TCTC Tự chủ tài chính 37 THĐ Thu hoạt động 38 TL,TC,PCL Tiền lương, tiền công, phụ cấp lương 39 TN Chi thu nhập tăng thêm cho người lao động viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Khung phân tích của Harding và Preker năm 2000 ...................................... 36 Bảng 2.2: Phân bổ kết quả tài chính hàng năm ............................................................. 45 Bảng 2.3: Các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế .............................. 59 Bảng 3.1a: Tình hình chung các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế từ năm 2010 - 2016 .... 65 Bảng 3.1b: Danh sách các bệnh viện công lập thuộc Bộ Y tế ....................................... 66 Bảng 3.2: Tình tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX năm 2006 2016 của các BVCL thuộc Bộ Y tế ............................................................................... 69 Bảng 3.3: Tình hình tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016 của các BVCL thuộc Bộ Y tế ................................................ 69 Bảng 3.4: Tổng hợp thu của BVCL từ năm 2006 - 2016 .............................................. 69 Bảng 3.5: Tốc độ tăng thu của BVCL theo giai đoạn tự chủ tài chính ............................... 71 Bảng 3.6: Tổng hợp thu của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016 ........................................................................................... 72 Bảng 3.7: Tổng hợp thu của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016 ..................................................................... 73 Bảng 3.8: Chi HĐTX của BVCL từ năm 2006 - 2016 .................................................. 74 Bảng 3.9: Tốc độ tăng chi HĐTX của các BVCL từ năm 2006 -2016 ......................... 75 Bảng 3.10: Chi HĐTX của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX, tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016 ........................................................................................... 76 Bảng 3.11a: Chi HĐTX của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016 ..................................................................... 78 Bảng 3.11b: Lộ trình tự chủ giá dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện công lập ......... 80 Bảng 3.12: Kết quả tài chính và sử dụng kết quả tài chính của BVCL từ năm 2006 - 2016... ............81 Bảng 3.13: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL từ năm 2006 - 2016..................91 Bảng 3.14: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016………………………...........................92 Bảng 3.15: CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016..............................................93 Bảng 3.16: CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL từ năm 2013 - 2016....................94 Bảng 3.17: Nhận xét của cán bộ quản lý BVCL thuộc Bộ Y tế về công tác quản lý chất lượng khám chữa bệnh năm 2014, 2015.......................................................................95 ix Bảng 3.18: CLBV theo tiêu chí đánh giá BVCL tự chủ tài chính toàn bộ, một phần năm 2006 - 2016 ...........................................................................................................95 Bảng 3.19: CLBV theo tiêu chí đánh giá BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016.......................................................96 Bảng 4.1: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL từ năm 2006-2016…....97 Bảng 4.2: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016...............................98 Bảng 4.3: Kết quả tài chính và CLBV theo kết quả hoạt động của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016.............99 Bảng 4.4: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL từ năm 2013-2016……..99 Bảng 4.5: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL tự chủ toàn bộ chị HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006 - 2016..................................100 Bảng 4.6: Kết quả tài chính và CLBV theo tiêu chí đánh giá của BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006 - 2016…..........................100 Bảng 4.7: Hồi quy biến phụ thuộc Công suất sử dụng giường bệnh ........................... 105 Bảng 4.8: So sánh Công suất sử dụng giường bệnh giữa các hạng bệnh viện ............ 107 Bảng 4.9: So sánh công suất sử dụng giường bệnh giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa.......................................................................................................107 Bảng 4.10: So sánh Công suất sử dụng giường bệnh giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX ..................................................... 108 Bảng 4.11: So sánh công suất sử dụng giường bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp ........................................... 108 Bảng 4.12: Hồi quy biến phụ thuộc Số lượt khám bệnh ............................................. 109 Bảng 4.13: So sánh số lượt khám giữa các hạng bệnh viện ........................................ 110 Bảng 4.14: So sánh số lượt khám giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa ....... 111 Bảng 4.15: So sánh số lượt khám bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX ........................................................................... 112 Bảng 4.16: So sánh số lượt khám bệnh giữa hai loại bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp ......................................... 112 Bảng 4.17: Hồi quy biến phụ thuộc số lượt người bệnh nội trú .................................. 113 Bảng 4.18: So sánh số lượt nội trú giữa các hạng bệnh viện ...................................... 114 Bảng 4.19: So sánh số lượt nội trú giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa ... 115 Bảng 4.20: So sánh số lượt nội trú giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX ........................................................................... 116 x Bảng 4.21: So sánh số lượt người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp…….................116 Bảng 4.22: Hồi quy biến phụ thuộc số ngày điều trị ................................................... 117 Bảng 4.23: So sánh số ngày điều trị của người bênh nội trú giữa các hạng bệnh viện .... 119 Bảng 4.24: So sánh số ngày điều trị giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa ... 119 Bảng 4.25: So sánh số ngày điều trị của người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ toàn bộ chi HĐTX và tự chủ một phần chi HĐTX .............................................. 120 Bảng 4.26: So số ngày điều trị của người bệnh nội trú giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp .......................... 121 Bảng 4.27: Hồi quy biến phụ thuộc số ca phẫu thuật .................................................. 121 Bảng 4.28. So sánh số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện giữa các hạng bệnh viện ..... 123 Bảng 4.29: So sánh số ca phẫu thuật giữa loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa 124 Bảng 4.30: So sánh số ca phẫu thuật giữa bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX.............................................................................................124 Bảng 4.31: So sánh số lượt khám bệnh giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX thấp ............................... 125 Bảng 4.32: Hồi quy biến phụ thuộc là Số ca thủ thuật thực hiện tại bệnh viện .......... 126 Bảng 4.33: So sánh Số ca thủ thuật giữa các hạng bệnh viện ..................................... 127 Bảng 4.34: So sánh Số ca thủ thuật giữa hai loại hình bệnh viện chuyên khoa và đa khoa .... 128 Bảng 4.35: So sánh Số ca thủ thuật giữa hai nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX và tự chủ toàn bộ chi HĐTX ........................................................................... 129 Bảng 4.36: So sánh số ca phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện giữa nhóm bệnh viện tự chủ một phần chi HĐTX cao và tự chủ một phần chi HĐTX thấp ............................. 130 Bảng 5.1: Tình hình vay vốn qua Ngân hàng Phát triển Việt Nam ............................. 148 Bảng 5.2: So sánh giữa chi tiền lương, tiền công với tổng chi HĐTX ....................... 152 Bảng 5.3: So sánh chi thi nhập tăng thêm giữa các nhóm bệnh viện TCTC ............... 155 Bảng 5.4: So sánh số trích các quỹ giữa nhóm BVCL tự chủ tài chính ...................... 159 xi DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Cấu trúc quản lý hệ thống y tế ....................................................................... 29 Hình 2.2: Nguồn tài chính và cơ chế chi trả đối với các bệnh viện công lập ................ 33 Hình 2.3: Khung lý thuyết đánh giá chất lượng dịch vụ y tế của Donabedian (1988) .. 54 Hình 3.1: Tình hình các nguồn thu năm 2006 - 2016................................................... 70 Hình 3.2: Tỷ trọng (%) các nguồn thu ........................................................................... 70 Hình 3.3: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL TCTB ..................................................... 73 Hình 3.4: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL TCMP .................................................... 73 Hình 3.5: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL MPC ....................................................... 74 Hình 3.6: Nguồn thu 2006-2016 của BVCL MPT ....................................................... 74 Hình 3.7: Tình hình chi HĐTX của các BVCL từ năm 2006 - 2016 ............................ 75 Hình 3.8: Tỷ trọng (%) các khoản chi HĐTX của các BVCL từ năm 2006 - 2016 ...... 76 Hình 3.9: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ toàn bộ chi HĐTX từ năm 2006-2016 77 Hình 3.10: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX từ năm 2006-2016....77 Hình 3.11: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX cao từ năm 2006-2016 .............................................................................................................. 79 Hình 3.12: Tình hình chi HĐTX của các BVCL tự chủ một phần chi HĐTX thấp từ năm 2006-2016 .............................................................................................................. 79 Hình 3.13: CLBV theo chỉ tiêu kết quả hoạt động của các BVCL năm 2006-2016 ..... 93 Hình 3.14: CLBV theo chỉ tiêu đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2006-2016 .......... 95 1 CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU CHUNG 1.1. Sự cần thiết của nghiên cứu Y tế là một ngành rất quan trọng đối với nhân dân và đất nước. Vì vậy, Đảng và Nhà nước luôn ưu tiên đầu tư cho y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của NSNN. Theo Bộ Y tế, kinh phí NSNN cấp cho ngành y tế năm sau luôn cao hơn năm trước và chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng chi hoạt động ngành y tế (năm 2012: 100.252,1 tỷ đồng, chiếm 11,1% tổng chi hoạt động; năm 2013: 120.498 tỷ đồng, chiếm 12,32% tổng chi hoạt động; năm 2014: 137.691 tỷ đồng, chiếm 10,3% tổng chi hoạt động; năm 2015: 151.785 tỷ đồng, chiếm 10,1% tổng chi hoạt động). Tuy nhiên, chất lượng hệ thống y tế vẫn còn nhiều vấn đề bất cập và chưa phát triển tương xứng với các nỗ lực cải cách và đổi mới của nhà nước cũng như nhu cầu của nhân dân. Trong hệ thống y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt thực hiện chức năng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh; theo Bộ Y tế (2015) cả nước có 1.365 bệnh viện, với số lượng 244.619 giường bệnh (BVCL 1.183 bệnh viện, với số lượng 232.902 giường bệnh; bệnh viện tư nhân và bán công 182 bệnh viện, với số lượng 11.717 giường bệnh). Như vậy, các BVCL giữ vai trò chủ đạo trong cung cấp dịch vụ y tế, CLBV có ảnh hưởng lớn đến chất lượng tổng thể của dịch vụ y tế (Medici và Murray, 2009). Để nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh viện trong xã hội, Griffin (2012, trang 12) đã chỉ ra rằng các bệnh viện là một thành phần sống còn của hạ tầng xã hội, quan trọng như trường học, sở cảnh sát hay dịch vụ phòng cháy, chữa cháy. Tuy nhiên, CLBV công lập ở nước ta còn nhiều bất cập; theo Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, chất lượng ngành y tế nói chung và CLBV công lập nói riêng còn nhiều hạn chế như hệ thống các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chưa đáp ứng yêu cầu, tỷ lệ giường bệnh trên vạn dân còn thấp, phân bố giường bệnh chưa cân đối giữa các vùng miền, tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến cuối ở các thành phố lớn, công suất sử dụng giường bệnh vẫn còn cao, tình trạng nằm ghép còn phổ biến ở nhiều bệnh viện, cơ sở vật chất y tế tuyến cơ sở xuống cấp, trang thiết bị y tế thiếu, lạc hậu, không đồng bộ, gây ảnh hưởng đến CLBV của toàn ngành y tế. Trong hàng thập kỷ qua, Chính phủ đã thực hiện công cuộc cải cách hệ thống y tế với trọng tâm là trao quyền tự chủ cho các BVCL để giúp các BVCL hoạt động hiệu quả hơn và nâng cao CLBV cũng như chất lượng dịch vụ y tế. Theo thời gian cùng với 2 sự đổi mới về cơ chế chính sách đối với chủ trương tự chủ, các BVCL đã từng bước thực hiện tự chủ trong hoạt động của mình. Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập, trong đó có các bệnh viện công lập ra đời là một bước đột phá về mặt cơ chế chính sách tài chính, khi nhà nước giao quyền tự chủ tài chính nhiều hơn cho các BVCL. Trải qua hơn 10 năm thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, nhiều BVCL khi thực hiện tự chủ tài chính đã tăng được nguồn thu sự nghiệp và tự đảm bảo được toàn bộ chi HĐTX, giảm thiểu đáng kể sự lệ thuộc vào kinh phí NSNN. Mặc dù cơ chế tự chủ BVCL đã trở thành phổ biến ở nhiều quốc gia đặc biệt là các quốc gia đang phát triển, nhưng tác động của nó đến CLBV lại mang tính hai mặt (Wagstaff và Bales, 2012; London, 2013). Một mặt, cơ chế tự chủ có thể làm gia tăng hiệu quả, tăng cường khả năng đáp ứng nhu cầu xã hội của bệnh viện, cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Mặt khác, cơ chế tự chủ cũng có thể làm giảm hiệu quả hoạt động, gây tổn hại đến lợi ích chung của xã hội và làm giảm chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Do tác động hai mặt của cơ chế tự chủ, nên việc nghiên cứu tác động của tự chủ nói chung và tự chủ tài chính nói riêng đến CLBV là một chủ đề thách thức và mới mẻ. Hơn nữa, tự chủ tài chính là một khái niệm phức tạp và khó đo lường trong khi đó các chỉ tiêu đánh giá tự chủ tài chính lại chồng chéo hoặc trái ngược nhau, nên khó đánh giá được toàn diện thực trạng tự chủ tài chính tại các BVCL. Mặt khác, tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập nhiều mối quan hệ gián tiếp và tác động nhiều chiều, do đó việc phân tích đánh giá sự tác động này là khá khó khăn. Về mặt thực nghiệm, có rất ít công trình nghiên cứu về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện. Hơn nữa các bằng chứng này có kết quả không đồng nhất và được kiểm chứng dưới các khía cạnh khác nhau nên khó đưa ra các kết luận chung. Mặc dù vậy, trước những yêu cầu tiếp tục đổi mới cơ chế chính sách tài chính đối với các BVCL, trong đó tự chủ tài chính là một trọng tâm thì hướng nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập là một hướng đi đúng đắn và cần thiết, nên tác giả chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện tại các bệnh viện công lập ở Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu cho luận án của mình. 1.2. Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan 1.2.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu trực tiếp và chuyên sâu về tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập. Chỉ có một số công trình đánh giá về chính sách tự chủ bệnh viện đến hiệu quả bệnh viện và đưa ra các hàm ý 3 về chất lượng bệnh viện. Tuy nhiên kết quả thực nghiệm của công trình trên về sự tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện chưa rõ ràng và còn nhiều trái ngược. Cụ thể: London (2013) nghiên cứu về các tác động của tự chủ (trong đó tự chủ tài chính là một phần quan trọng của chính sách tự chủ bệnh viện) tại Việt Nam trong hai năm 2002 và 2006. Tác giả kết luận rằng tự chủ đi kèm với doanh thu tăng, thu nhập của cán bộ công nhân viên tăng và tăng đầu tư vào trang thiết bị. Tuy nhiên tự chủ cũng gắn liền với các quyết định về đầu tư các trang thiệt bị đắt đỏ mà tác động của các quyết định này đến chất lượng dịch vụ bệnh viện vẫn chưa được khẳng định. Hay nói một cách khác, kết quả thực nghiệm chỉ ra rằng tác động của tự chủ nói chung và tự chủ tài chính nói riêng (được đánh giá qua khả năng tự chủ về nguồn vốn) đến chất lượng dịch vụ là chưa rõ ràng, thậm chí tại một số bệnh viện tự chủ tài chính có tác động ngược chiều đến chất lượng dịch vụ bệnh viện. Wagstaff và Bales (2012) nghiên cứu về chính sách tự chủ bệnh viện tại Việt Nam. Các tác giả cho rằng tự chủ không làm tăng hiệu quả hoạt động của bệnh viện, không ảnh hưởng đến cấu trúc chi phí của bệnh viện, không làm tăng tổng chi phí của bệnh viện. Bên cạnh đó, tác giả tìm thấy bằng chứng cho thấy tự chủ dẫn đến việc chi tiêu nhiều hơn cho mỗi đợt điều trị và việc chi trả ngoài bảo hiểm nhiều hơn. Tuy nhiên, tác giả không tìm thấy bằng chứng tác động của tự chủ đến chất lượng bệnh viện. Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) nghiên cứu “Phân tích việc thực hiện chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và thực tế ở Việt Nam”. Nghiên cứu đánh giá kết quả các công trình nghiên cứu thực nghiệm liên quan đến chính sách tự chủ bệnh viện trên thế giới và tiến hành khảo sát về tự chủ bệnh viện tại 18 bệnh viện công của Bộ Y tế Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy khi thực hiện chính sách tự chủ một số tiến bộ đã được ghi nhận như nhiều đơn vị đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị, tổ chức các hoạt động dịch vụ làm tăng năng lực cung ứng dịch vụ cho người dân, nhiều kỹ thuật y tế mới được triển khai, chất lượng dịch vụ tăng lên, thu nhập của cán bộ tăng lên, từ đó tạo ra tâm lý ổn định và hài lòng đối với các cán bộ y tế. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra Việt Nam cũng có thể mắc phải khi thực hiện tự chủ bệnh viện với một số kết quả không mong muốn do ảnh hưởng của việc phát triển và mở rộng các hoạt động dịch vụ với mục đích tăng nguồn thu cho các bệnh viện như: hiệu quả hoạt động có thể bị giảm đi thể hiện ở chỉ số thời gian điều trị trung bình có xu hướng tăng lên, khoảng cách về sự khác biệt giữa các bệnh viện khi thực hiện chính sách tự chủ (các bệnh viện tuyến trung ương được hưởng lợi hơn các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện do có ưu thế hơn về nguồn lực 4 và khả năng huy động nguồn lực), tăng chỉ định các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao, chất lượng khám chữa bệnh bị giảm đi do tình trạng quá tải bệnh viện. Tuy nhiên, nghiên cứu chưa khẳng định rõ ràng và cho rằng để khẳng định thì cần phải nghiên cứu sâu thêm. Nghiên cứu chưa chỉ ra sự tác động của chỉ tiêu tự chủ tài chính đến các chỉ tiêu chất lượng bệnh viện. Các công trình nghiên cứu khoa học khác (chủ yếu là các luận án tiến sĩ) chỉ tập trung nghiên cứu các vấn đề cơ chế chính sách tài chính cho các đơn vị vị sự nghiệp, trong đó chủ yếu là các đơn vị sự nghiệp thuộc lĩnh vực giáo dục đại học, một số luận án tiến sĩ nghiên cứu về cơ chế chính sách tài chính lĩnh vực sự nghiệp y tế, cụ thể như: Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam (Phạm Chí Thanh, 2011), luận án đã tiếp cận nghiên cứu tài chính của đơn vị sự nghiệp công theo mối quan hệ của đơn vị với các chủ thể trong quá trình hình thành và sử dụng quỹ tiền tệ ở đơn vị sự nghiệp công để làm rõ bản chất tài chính của đơn vị sự nghiệp công trong nền kinh tế thị trường, luận án phân tích thực trạng chính sách tài chính (phân cấp quản lý ngân sách, quản lý vốn tài sản, phí lệ phí,…) đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam qua các giai đoạn từ những năm 1994 đến 2011, đưa ra một số vấn đề bất cập, tồn tại trong chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công và qua đó có một số giải pháp đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam. Các luận án tiến sĩ nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính lĩnh vực sự nghiệp y tế như: “Đổi mới cơ chế quản lý chi ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của nhà nước” (Nguyễn Trường Giang, 2003), luận án nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng cơ chế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực sự nghiệp y tế ở giai đoạn từ trước năm 2003, ngoài ra tác giả nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế, hàng hóa công cộng của hoạt động y tế dự phòng, quyền được tiếp cận những dịch vụ y tế cơ bản đối với các đối tượng chính sách xã hội, việc đảm bảo phúc lợi xã hội thông qua chính sách hỗ trợ người dân trong việc tiếp dịch vụ khám chữa bệnh và đưa ra những giải pháp về cơ chế quản lý chi NSNN trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường; “Các giải pháp tài chính thúc đẩy sự nghiệp y tế ở Việt Nam” (Hoàng Thị Thúy Nguyệt, 2006), luận án phân tích thực trạng tài chính y tế (phân bổ và quản lý, sử dụng kinh phí NSNN, cơ chế chính sách viện phí và bảo hiểm y tế,…) và đưa ra giải pháp tài chính thúc đẩy phát triển sự nghiệp y tế; “Giải pháp quản lý sử dụng các nguồn tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập do địa phương quản lý ở Việt Nam” (Đỗ Thị Thu Hương, 2010), luận án nghiên cứu cơ sở lý luận về y tế, 5 thực trạng cơ chế quản lý sử dụng nguồn kinh phí NSNN, bảo hiểm y tế, viện phí đối với các cơ sở khám bệnh công lập do địa phương quản lý ở giai đoan trước năm 2010 và từ đó đưa ra các giải pháp tăng cường công tác quản lý và sử dụng nguồn tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh ở địa phương; “Chính sách tài chính cho sự phát triển sự nghiệp y tế công trong nền kinh tế thị trường” (Nguyễn Nhật Hải, 2016) và “Đổi mới cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công lập ở Việt Nam” (Phạm Thị Thanh Hương, 2017), hai luận án tác giả tập trung nghiên cứu thực trạng về cơ chế chính sách quản lý tài chính trong lĩnh sự nghiệp vực y tế công (cơ chế phân bổ ngân sách y tế, cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh viện công, cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính), phân tích đánh giá những tồn tại, bất cập trong việc thực hiện cơ chế chính sách tài chính đối với các cơ cở khám chữa bệnh công lập và từ đó đưa ra giải pháp hoàn thiện cơ chế chính sách quản lý tài chính đối với các cơ sở sự nghiệp y tế công lập, bệnh viện công lập. Ngoài ra có một số luận án tiến sỹ gần đây, các tác giả nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính thuộc lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạo đại học gần với lĩnh vực nghiên cứu tự chủ tài chính BVCL của tác giả, đáng chú ý nhất là luận án tiến sỹ kinh tế “Hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính đối với các chương trình đào tạo chất lượng cao trong các trường đại học công lập Việt Nam” (Nguyễn Thu Hương, 2014) và “Hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính các trường đại học công lập ở Việt Nam” (Trần Đức Cân, 2012), hai tác giả đã nghiên cứu đánh giá khá toàn diện về cơ chế quản lý tài chính, cơ chế tự chủ tài chính lĩnh vực sự nghiệp giáo dục đào tạo các trường đại học ở Việt Nam và đưa ra quan điểm mới về cơ chế quản lý tài chính, trong đó làm rõ vai trò chủ thể quản lý của Nhà nước trong quá trình sử dụng các công cụ, phương tiện quản lý để vận hành cơ chế quản lý tài chính, đã chi tiết hóa những chỉ tiêu định lượng đánh giá hiệu quả ban đầu của cơ chế tự chủ tài chính (như qui mô, cơ cấu vốn; cơ cấu chi phí; định suất vốn đầu tư trên sinh viên; số lượng bài báo, công trình khoa học; diện tích đất đai;…), tác giả Nguyễn Thu Hương đưa ra mô hình cơ chế quản lý tài chính đối với các chương trình đào tạo chất lượng cao như: quản lý ngân sách theo hoạt động gắn với sản phẩm và các chỉ tiêu đánh giá sản phẩm phù hợp với thông lệ quốc tế, chính sách học phí xây dựng theo nguyên tắc trường đại học tự chủ quyết định học phí dựa trên chi phí đào tạo, quản lý chi phí theo hoạt động gắn với các định mức kinh tế kỹ thuật và yếu tố nội hàm chi phí… Tuy nhiên phạm vi và đối tượng nghiên cứu của hai đề tài này tập trung nghiên cứu cơ chế quản lý tài chính các trường đại học công lập thuộc khối đơn vị sự nghiệp giáo dục đào tạo công lập nên khó có thể vận dụng với mô hình tự chủ tài chính các bệnh viện công lập. 6 Bên cạnh các công trình nghiên cứu khoa học, Chính phủ cũng tiến hành các đề án thực tiễn nhằm đánh giá tác động của chính sách trong đó, tự chủ bệnh viện là một nội dung chính, đến hệ thống y tế công. Năm 2008, Bộ Y tế tiến hành đề án “Đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với đơn vị sự nghiệp y tế công lập” và năm 2011 Bộ Tài chính cũng tiến hành đề án “Đổi mới cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập, đẩy mạnh xã hội hóa một số loại hình dịch vụ sự nghiệp công” để đánh giá hiệu quả của Nghị định 43/2006/NĐ-CP về tự chủ đối với hệ thống y tế công lập tại Việt Nam. Kết luận của hai đề án trên cho thấy rằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP còn nhiều tồn tại như: hạn chế quyền tự chủ, chưa có các định mức kỹ thuật cụ thể, tiêu chuẩn ngành còn lạc hậu,... 1.2.2. Các công trình nghiên cứu trên thế giới Từ những thập niên 1990, các công trình nghiên cứu phân tích chính sách về tự chủ bệnh viện được thực hiện rộng rãi (Govindaraj và Chawla, 1996; Preker và Harding, 2003; Saltman và cộng sự, 2011a) và một số lượng lớn các bài báo đưa ra các đánh giá và kinh nghiệm về chính sách tự chủ bệnh viện tại nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Châu Âu, chính sách tự chủ bệnh viện được bắt đầu từ những năm 1980. Theo Saltman và cộng sự (2011b) mức độ tự chủ bệnh viện công lập ở các nước Châu Âu rất khác biệt giữa các quốc gia. Có những quốc gia BVCL được tự chủ gần như hoàn toàn và thực chất các bệnh viện hoạt động dưới hình thức bệnh viện tư nhân (Hà Lan). Tuy nhiên, cũng có các quốc gia vẫn quản lý khá chặt chẽ quá trình ra quyết định tại các bệnh viện công lập như: Nauy, Bồ Đào Nha và Estonia. Anh Quốc và Tây Ban Nha được cho là có mức độ tự chủ ở mức vừa phải. Ở tất cả 8 nước Châu Âu cơ chế quản lý tập trung xin cho đối với BVCL không còn, tuy nhiên Chính phủ luôn có xu hướng tăng cường kiểm soát hoạt động của các bệnh viện vì bản chất các bệnh viện vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước. Chính vì vậy, Nhà nước phải kiểm soát hoạt động của các bệnh viện tự chủ để đảm bảo rằng nguồn kinh phí NSNN được sử dụng đúng mục tiêu xã hội và chính trị chung của quốc gia. Tại Châu Âu không có bệnh viện nào thực sự được phép phân bổ lợi nhuận cho nhân viên. Tuy nhiên ở một vài quốc gia, các bệnh viện công lập tự chủ áp dụng các cơ chế khen thưởng gắn liền với hiệu quả làm việc của cán bộ công nhân viên. Khả năng tiếp cận thị trường của các bệnh viện công lập ở Châu Âu cũng khá khác biệt giữa các quốc gia và chủ yếu phụ thuộc vào vị trí địa lý của bệnh viện. Về cơ bản, các bệnh viện cũng có cạnh tranh với nhau ở mức độ nhất định trong vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế. Về trách nhiệm giải trình, việc kiểm soát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở nhiều quốc gia. Tại một số quốc gia, các chính trị gia trực tiếp tham gia hội đồng quản trị của bệnh 7 viện hoặc chỉ thị thành viên hội đồng quản trị. Ngoại trừ nước Anh, người dân địa phương không được tham gia vào ban giám sát của bệnh viện. Về khả năng thực hiện nhiệm vụ xã hội, các bệnh viện tại Châu Âu đều đã thực hiện được nhiệm vụ này vì tất cả người dân đều được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước. Mặc dù chính sách tự chủ đã được áp dụng rộng rãi theo nhiều mức độ khác nhau tại các nước Châu Âu, tuy nhiên rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ thực sự cải thiện chất lượng bệnh viện được thể hiện ở việc gia tăng hiệu quả hoạt động hay mức độ hài lòng của bệnh nhân (Saltman và cộng sự, 2011b). Nguyên nhân là các mô hình tự chủ tại các quốc gia khác nhau, trong khi chất lượng bệnh viện cũng bị ảnh hưởng bởi bối cảnh chung do đó rất khó để đánh giá tác động của tự chủ riêng biệt (Saltman và cộng sự, 2011b). Các công trình nghiên cứu sau này tại Anh đã chỉ ra rằng thực sự không có sự cải thiện về hiệu quả đối với các bệnh viện tự chủ ở Anh vì chỉ các bệnh viện đã hoạt động hiệu quả mới được Chính phủ cho tự chủ. Tuy nhiên việc giao quyền tự chủ thực sự đã giúp các bệnh viện ra quyết định về thay đổi các phương thức cung cấp dịch vụ và đầu tư một cách nhanh chóng hơn (Allen, 2006; Allen và cộng sự, 2014). Tại các nước đang chuyển đổi và thu nhập thấp, chính sách tự chủ bệnh viện cũng có những nét khác biệt. Tại các bệnh viện tự chủ, quyền quyết định được thực hiện thông qua hội đồng quản trị thay vì có một người giám đốc tuân thủ các quy định, quy trình và dự toán được định sẵn từ cấp trên (Pearson, 2000). Một đội ngũ quản lý với vai trò ngày càng tăng trong quản lý nhân sự và tài chính cũng được thành lập. Quyền tự quyết về nguồn lực tài chính cũng được tăng lên mặc dù nhiều quốc gia vẫn chưa trao quyền tự chủ cho các bệnh viện trong vấn đề chi tiêu (Pearson, 2000). Tại các nước thu nhập thấp, hầu như Chính phủ vẫn nắm quyền phân bổ thặng dự của bệnh viện. Các cơ chế đánh giá hiệu quả công việc theo hướng khích lệ vẫn chưa được áp dụng (ngoại trừ Malaysia nơi các cơ chế tài chính khuyến khích hiệu quả công việc đã được áp dụng cho nhân viên; tuy nhiên chỉ có một bệnh viện được trao quyền tự chủ ở Malaysia đó là Trung tâm Tim mạch mới thành lập) (Hussein và cộng sự, 2003). Tại Trung Quốc, tự chủ bệnh viện được bắt đầu từ năm 1986, khi Bộ luật Dân sự nước này bắt đầu coi bệnh viện công lập như các “đơn vị pháp lý công”. Tuy nhiên, cơ chế quản lý bệnh viện giai đoạn này vẫn còn cồng kềnh và chồng chéo, bệnh viện công được đặt dưới sự quản lý của nhiều cơ quan cấp trên và không được tự chủ về mặt nhân sự, tài chính và vận hành bệnh viện. Năm 1992, Bộ Y tế Trung Quốc ban hành văn bản số 34 chính thức trao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện. Theo đó các bệnh viện công được quyền giữ lại thặng dư tài chính do mình tạo ra và bắt buộc