Tài liệu Nghiên cứu sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng giảm lưu lượng khí thở ra không hồi phục. Bệnh có tỷ lệ mắc cao và xu hướng ngày càng gia tăng, tiến triển mạn tính, chi phí điều trị cao. Hiện nay BPTNMT đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân tử vong trên toàn thế giới. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT 6,7%, cao nhất ở khu vực Đông Nam Á. Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH) có vai trò vô cùng quan trọng từ chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị BPTNMT. Theo các khuyến cáo của chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) là thông số thăm dò CNHH duy nhất được sử dụng để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của bệnh. Vậy, giá trị các thông số CNHH khác (thông khí phổi, căng giãn phổi, sức cản, khuếch tán) có liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh hay không? Phương pháp thể tích ký thân (Whole body plethysmography) là một kỹ thuật hiện đại cho phép xác định các thông số CNHH một cách sát thực và hệ thống góp phần chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Tuy nhiên, phương pháp này còn chưa được phổ biến và thăm dò một cách hệ thống CNHH cho bệnh nhân BPTNMT còn chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. Vì vậy nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: - Đánh giá thay đổi một số thông số chức năng hô hấp theo phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân. - Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định. 2 2. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Luận án không trùng lặp, là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện và hệ thống chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân. Đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số CNHH theo phân nhóm A, B, C, D và xác định mối liên quan giữa các thông số CNHH với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT giai đoạn ổn định. Nghiên cứu nhận thấy: sự phân nhóm A, B, C, D không thực sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng dần giá trị các thông số CNHH. Giá trị các thông số biểu hiện căng giãn phổi thay đổi không rõ rệt ở 3 phân nhóm A, B, C và tăng mạnh giá trị ở nhóm D. Giảm dần giá trị thông số khuếch tán phế nang mao mạch theo thứ tự từ A, C, B, D. Giá trị các thông số CNHH không còn liên quan với tuổi, nhưng liên quan yếu với chỉ số BMI, liên quan vừa với mức độ tắc nghẽn, kiểu hình và biến chứng ở bệnh nhân BPTNMT. Công trình khuyến khích tầm soát toàn bộ CNHH cho bệnh nhân BPTNMT là căn cứ hướng dẫn, theo dõi và tiên lượng điều trị. 3. Cấu trúc của luận án Luận án được trình bày trong 126 trang, 24 bảng số liệu, 14 biểu đồ và 22 hình ảnh minh hoạ. Nội dung bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang, Chương 1: Tổng quan tài liệu 32 trang, Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang, Sơ đồ nghiên cứu 1 trang, Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29 trang, Chương 4: Bàn luận 31 trang, Một số hạn chế trong nghiên cứu 1 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 126 tài liệu tham khảo (28 tài liệu tiếng Việt và 98 tài liệu tiếng nước ngoài). 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần do các bất thường của đường thở và/ hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm các phần tử và khí độc hại. 1.1.2. Sự phân chia các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần hạn chế luồng khí với FEV1, nhưng FEV1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, số đợt cấp nên không thể đại diện để đánh giá toàn diện về BPTNMT. Vì vậy từ năm 2011, GOLD đã đề nghị đánh giá BPTNMT trên các triệu chứng lâm sàng BPTNMT bằng mức độ khó thở mMRC, thang điểm chất lượng cuộc sống CAT và trên yếu tố nguy cơ: mức độ sụt giảm FEV1, tần suất đợt cấp. Nishimura cũng thấy phân nhóm A, B, C, D có tương quan với khả năng gắng sức và tỷ lệ tử vong sau 5 năm ở bệnh nhân BPTNMT. Đến năm 2017, GOLD quyết định loại giá trị FEV 1 ra khỏi vai trò phân nhóm A, B, C, D của BPPTNMT giai đoạn ổn định. Lý do được đưa ra có lẽ để thực hiện tiêu chí phổ cập chiến lược quản lý BPTNMT của GOLD ở bất kỳ cơ sở y tế nào (chỉ dựa tiền sử, lâm sàng) và làm đơn giản hoá cách phân loại A, B,C, D (không bị chồng chéo giữa giá trị FEV1 và tần suất đợt cấp). 4 1.1.3. Những vấn đề trong ứng dụng phân nhóm A, B, C, D Trên tạp chí ERS (2013), Agouti A. và cs. nhận định sự phân nhóm A,B,C, D không thực sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh. Phân nhóm B mặc dù không giảm nặng FEV 1 nhưng lại là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân và tỷ lệ tử vong cao nhất. Các nhóm A, B, C, D không tạo ra sự khác nhau về tốc độ thoái giảm FEV 1. Lâm sàng không nhất quán giữa hai cách nhận định mMRC và CAT. Mặt khác, theo chiến lược của GOLD, bệnh nhân BPTNMT được quản lý và điều trị tương ứng với từng phân nhóm A,B,C,D, tuy nhiên hiệu quả điều trị cũng khác nhau ở ngay trong cùng một phân nhóm bệnh. Nhóm BPTNMT ưu thế khí phế thũng thì hiệu lực điều trị của ICS không cao, cần chỉ định thuốc giãn phế quản phối hợp hoặc giảm thể tích phổi. GOLD 2017 đã công bố việc phân nhóm BPTNMT không dựa vào CNHH. Tuy nhiên, do sự phức tạp của bệnh cảnh BPTNMT và việc cá thể hoá điều trị một cách tối ưu đã đề xuất cần thiết tiếp cận đa chiều, toàn diện trên từng bệnh nhân cụ thể. 1.2. Thăm dò chức năng hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân. Kết quả nhiều nghiên cứu thấy ở bệnh nhân BPTNMT có sự sụt giảm giá trị các thông khí phổi (VC, FEV 1, FEF 25-75%, MVV), tăng giá trị thông số biểu hiện căng giãn phổi (RV, FRC, TLC), tăng sức cản đường thở (Raw) và giảm giá trị thông số khuếch tán khí (DLCO, KCO). Tuy nhiên các nghiên cứu phản ánh một cách riêng lẻ và không thấy rõ sự thay đổi cụ thể các thông số CNHH theo từng phân nhóm BPTNMT. Phương pháp thể tích ký thân là kỹ thuật hiện đại, tiên tiến và cho phép thăm dò CNHH một cách sát thực, toàn diện, hệ thống. 5 1.3. Mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. FEV1 không là thông số CNHH duy nhất cho mối tương quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT. Năm 2012, Mahut B. thấy sức cản đường thở từng phần sRaw tương quan yếu với mức độ khó thở đánh giá bằng mMRC (r = 0,24). Các thông số biểu hiện căng giãn phổi có mối tương quan với mức độ tắc nghẽn, mức độ nặng của bệnh và dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Weinreich U.M. (2015) thấy mối tương quan giữa DLCO và mức độ tắc nghẽn, BMI với r2 = 0,6; p < 0,001. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu 117 bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại khoa lao và bệnh phổi Bệnh viện Quân y 103, trong thời gian từ tháng 11/ 2013 đến tháng 3/ 2016, được đo thông khí phổi, căng giãn, sức cản đường thở xét nghiệm khí máu, trong đó 75 bệnh nhân được đo khuếch tán khí. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT (GOLD 2016). - Bệnh nhân ở giai đoạn ổn định (sau điều trị đợt cấp BPTNMT) theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT- Bộ y tế 2015: + Chỉ sử dụng các thuốc giãn phế quản phối hợp hoặc không corticoid dạng phun hít, khí dung. + Chỉ dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh 4 giờ/lần. + Có thể tự đi lại được trong phòng. + Có thể ăn ngủ mà không bị ngắt quãng bời khó thở. 6 + Các triệu chứng lâm sàng ổn định trong 12 – 24 giờ. + Khí máu động mạch ổn định trong 12 – 24 giờ. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Loại trừ bệnh nhân có chống chỉ định thăm dò CNHH-Cooper.B - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, không lấy trùng lặp. - Không đo được đầy đủ các thông số CNHH: thông khí phổi, thông khí tự ý tối đa, thăm dò thể tích tĩnh, sức cản đường thở. 2.1.4. Vật liệu nghiên cứu Hình 2.1. Máy thể tích ký thân Care Fusion 2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.1. Đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định 2.2.1.1. Xác định các thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân Xác định giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm so với lý thuyết của các thông số CNHH ở BPTNMT. 2.2.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giá trị các thông số chức năng hô hấp và các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Phân chia bệnh nhân theo phân nhóm BPTNMT– GOLD 2016. 7 2.2.1.3. Đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Xác định giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm so với lý thuyết của các thông số CNHH theo từng phân nhóm BPTNMT ổn định và đánh giá sự thay đổi giá trị các thông số này. 2.2.2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: tuổi, BMI, mMRC, CAT, kiểu hình, biến chứng. 2.2.2.2. Đánh giá mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Nghiên cứu mối liên quan giữa giá trị các thông số CNHH với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên. 2.3.Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế cắt ngang mô tả, tiến cứu các thông số CNHH của BN BPTNMT giai đoạn ổn định và tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số này với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện. 2.3.3.Phương pháp tiến hành 2.3.3.1. Thăm dò chức năng hô hấp cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân và các tiêu chuẩn đánh giá NCS trực tiếp thăm dò CNHH (theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa Bộ y tế 2014) cho bệnh nhân BPTNMT bằng phương pháp thể tích ký thân. Thu thập giá trị các thông số: FVC, FEV1, FEF 25- 75%, MVV, Raw, RV, FRC, TLC, RV/ TLC, DLCO, KCO. 8 Bảng 2.1. Phân loại mức độ tắc nghẽn (GOLD 2016) . GOLD 1 (nhẹ) GOLD 2 (vừa) GOLD 3 (nặng) GOLD 4 (rất nặng) FEV1 (sau test PHPQ) ≥ 80% SLT 50% < 80% SLT 30% < 50% SLT < 30% SLT - Tần suất đợt cấp/ nămvừa qua Mức độ tắc nghẽn Phân nhóm bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định Nguy cơ GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C D A B ≥2 Hoặc ≥1 đợt cấp nhập viện 1 (không nhập viện) 0 mMRC 0 – 1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Hình 2.5. Phân chia bệnh nhân theo các phân nhóm BPTNMT giai đoạn ổn định (GOLD 2016) 2.3.3.2. Thu thập đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. - Tuổi: Số tuổi = năm nghiên cứu – năm sinh của bệnh nhân. - Giới : nam/ nữ, chỉ số BMI (WHO dành riêng cho người châu Á) - Tần suất đợt cấp/ năm vừa qua, bệnh kèm theo. - Thang điểm lâm sàng mMRC, CAT. - Kiểu hình khí thũng phổi hay viêm phế quản mạn ưu thế: dựa trên thể trạng, triệu chứng nổi bật, khám phổi, chẩn đoán hình ảnh. - Biến chứng tim phổi mạn: phù, gan to,TM cổ nổi, Hartzer dương tính. Điện tim có sóng P phế hoặc siêu âm tim có tăng áp lực ĐM phổi. 2.3.3.3. Đánh giá mối liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Với tuổi, chỉ số BMI, mức độ khó thở mMRC, thang điểm CAT. - Với mức độ tắc nghẽn. - Với kiểu hình: khí thũng phổi/ viêm phế quản mạn ưu thế. 9 - Với biến chứng: tâm phế mạn, suy hô hấp mạn. 2.4. Phương pháp thống kê, xử lý số liệu Các dữ liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0, Exel 6.0. Mối liên quan xác định bằng hệ số tương quan r hoặc hệ số liên quan eta, p < 0,05 được coi như có ý nghĩa thống kê. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Sự thay đổi giá trị một số thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định bằng phương pháp thể tích ký thân 3.1.1. Đặc điểm về giá trị các thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng 3.1. Giá trị trung bình các thông số chức năng hô hấp sau test phục hồi phế quản bằng phương pháp thể tích ký thân Thăm dò Các thông số n %SLT ± SD CNHH (đơn vị) 117 VC (lít) 2,36 ± 0,73 84,6 ± 24,8 Thăm dò 117 FEV1 (lít) 1,19 ± 0,59 51,8 ± 23,9 thông 117 FEF 25-75% (lít) 0,57 ± 0,39 22,3 ± 14,1 khí phổi MVV (lít) 117 44,3 ± 23,1 40,0 ± 19,8 117 RV (lít) 4,08 ± 1,55 207,2 ± 76,7 Thăm dò 117 FRC (lít) 4,74 ± 1,50 145,6 ± 42,0 phổi tĩnh 117 TLC (lít) 6,45 ± 1,42 130,5 ± 26,1 117 RV/ TLC Raw (cmH2O/ lít/giây) DLCOh/c(mmolCO/ phút/mmHg) 0,62 ± 0,13 Cơ học phổi Khuêch tán phế 117 75 7,87 ± 4,2 570 ± 336 11,3 ± 4,8 77,8 ± 29,6 10 nangmao mạch 75 KCOh/c(mmolCO/ lít/ phút/ mmHg) 2,9 ± 0,9 77,6 ± 24,4 Bệnh nhân BPTNMT giảm giá trị trung bình các thông số thông khí phổi VC, FEV1, FEF25-75%, MVV lần lượt là 2,36 lít đạt 84,6%; 1,19 lít đạt 51,8% SLT; 0,57 lít đạt 22,3%; 44,3 lít đạt 40% và giảm giá trị các thông số DLCO 11,3 mmolCO/phút/mmHg đạt 77,8% và KCO 2,9 mmolCO/lít/ phút/ mmHg đạt 77,6%. Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Bệnh nhân BPTNMT phân nhóm D là nhiều nhất, 57,3%. 3.1.2. Sự thay đổi giá trị các thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm BPTNMT giai đoạn ổn định 3.1.2.1. Sự thay đổi giá trị các thông số thông khí phổi theo nhóm 11 Biểu đồ 3.2. Giá trị các thông số thông khí phổi theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Giá trị tỷ lệ phần trăm SLT của các thông số thông khí phổi (FVC, VC, FEV1, MVV) đều giảm dần theo thứ tự từ nhóm A sang B đến C tới D. Chỉ số Geansler (FEV1/ FVC) và thông số FEF25-75% chỉ sụt giảm rõ khi sang nhóm D. Biểu đồ 3.3. Giá trị các thông số biểu hiện căng giãn phổi theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Tỷ lệ %SLT của các thông số căng giãn phổi thay đổi không rõ ràng ở 3 nhóm A, B, C nhưng tăng rất mạnh khi sang nhóm D. 12 Biểu đồ 3.4. Giá trị của thông sô sức cản đường thở theo phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Tỷ lệ %SLT của các thông số căng giãn phổi tăng mạnh ngay từ phân nhóm A, B (376%SLT) và tăng rất mạnh khi sang nhóm D . Biểu đồ 3.5. Giá trị các thông số khuếch tán theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Giá trị %SLT các thông số khuếch tán giảm dần không theo thứ tự A, B, C, D mà giảm từ nhóm A sang C đến B và cuối cùng là D. 3.2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nghiên cứu - Đặc điểm tuổi: Bảng 3.11. Tuổi của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phân bố BN BPTNMT theo nhóm tuổi n % 50 – 59 23 19,7 60 – 69 68 58,1 70 – 80 26 22,2 13 Tổng 117 100 Bảng 3.11 cho kết quả bệnh nhân BPTNMT có độ tuổi từ 50 tuổi trở lên và lứa tuổi 60 – 69 chiếm nhiều nhất 58,1%. Mức độ tắc nghẽn: Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo mức độ tắc nghẽn BN mức độ tắc nghẽn nặng chiếm tỷ lệ cao nhất 41,0%. - Kiểu hình: Biểu đồ 3.10. Kiểu hình bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (n = 117) 48,7% bệnh nhân BPTNMT kiểu hình đợt cấp thường xuyên và kiểu hình ưu thế KTP nhiều hơn ưu thếVPQM; 73,5% so với 26,5%. - Biến chứng: Bảng 3.16. Đặc điểm biến chứng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đặc điểm biến chứng Suy hô Có Tim phổi mạn Tổng Có Không n % 7 10 17 14,5 14 hấp mạn Tổng Không 24 76 100 85,5 n 31 86 117 100 % 26,5 73,5 100 26,5% bệnh nhân BPTNMT bị biến chứng tim phổi mạn và 14,5% bệnh nhân bị biến chứng suy hô hấp mạn được ghi nhận. 3.2.2 Mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân BPTNMT. 3.2.2.1. Tương quan với tuổi của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng 3.17. Tương quan giữa thông số chức năng hô hấp với tuổi. Tương quan các thông số CNHH n r p với tuổi VC (lít) 117 - 0,205 > 0,05 FEV1 (lít) 117 - 0,33 > 0,05 MVV (lít) 117 0,083 > 0,05 TLC (lít) 117 -0,243 < 0,05 FRC (lít) 117 -0,134 > 0,05 RV (lít) 117 -0,125 > 0,05 RV/TLC 117 -0,102 > 0,05 Raw (cmH2O/lít/giây) 117 -0,27 > 0,05 DLCO (mmolCO/min/mmHg) 75 0,134 > 0,05 KCO (mmolCO/min/mmHg/l) 75 0,076 > 0,05 Ở bệnh nhân BPTNMT, hầu hết thông số CNHH của bệnh nhân không còn tương quan với tuổi của bệnh nhân đó trừ thông số TLC. 3.2.2.2. Tương quan với mức độ khó thở và chất lượng cuộc sống Bảng 3.19.Tương quan thông số CNHH với mMRC, CAT. Tương quan giữa thông số CNHH với thang điểm lâm mMRC CAT sàng Thông số Đơn vị n r p r p 15 VC %SLT 117 - 0,401 < 0,05 - 0,407 < 0,05 FEV1 %SLT 117 - 0,611 < 0,05 - 0,585 < 0,05 MVV %SLT 117 - 0,645 < 0,05 - 0,621 < 0,05 RV %SLT 117 0,524 < 0,05 0,542 < 0,05 FRC %SLT 117 0,487 < 0,05 0,510 < 0,05 TLC %SLT 117 0,379 < 0,05 0,399 < 0,05 RV/TLC % 117 0,611 < 0,05 0,600 < 0,05 Raw %SLT 117 0,397 < 0,05 0,338 < 0,05 DLCO %SLT 75 - 0,338 < 0,05 - 0,570 < 0,05 KCO %SLT 75 - 0.470 < 0,05 - 0,456 < 0,05 Bảng 3.19 cho thấy các thông số CNHH đều cho mối tương quan mức độ vừa và khá tương đồng với 2 thang điểm đánh giá BPTNMT bằng mức độ khó thở - mMRC hay chất lượng cuộc sống - CAT. 3.2.2.3.Tương quan giá trị thông số chức năng hô hấp với mức độ tắc nghẽn 16 Biểu đồ 3.11; 3.12; 3.13; 3.14. Mối tương quan giữa các thông số chức năng hô hấp với giá trị của FEV1. Giá trị các thông số thông khí phổi và khuếch tán càng giảm thì mức độ tắc nghẽn càng nặng (sự giảm của %SLT FEV 1 càng nặng), kết quả tương quan thuận chặt với giá trị thông số TKP (r = 0,813 0,887), thuận vừa với khuếch tán (r = 0,459 – 0,675). Giá trị các thông số căng giãn phổi và sức cản đường thở càng tăng thì %SLT FEV1 càng giảm nặng (mức độ tắc nghẽn càng nặng), kết quả mối tương quan nghịch, (r = - 0,237 đến – 0,792). Trong đó RV/ TLC cho kết quả tương quan chặt nhất r = - 0,792. 3.3.5. Liên quan với kiểu hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bảng 3.21. Liên quan giữa thông số chức năng hô hấp với kiểu hình khí thũng phổi/ viêm phế quản mạn Giá trị KTP ưu thế VPQM ưu thế trung bình Đơn vị (n = 86) (n = 31) các thông số VC %SLT 84,4 ± 25,4 84,9 ± 23,5 p > 0,05 FEV1 %SLT 49 ± 24,1 60,0 ± 21,6 < 0,05 FEF25 -75% % SLT 20,5 ± 12,9 27,4 ± 15,9 < 0,05 MVV %SLT 37,7 ± 20,5 46,5 ± 16,3 < 0,05 TLC % SLT 136,7 ± 20,6 113,3 ± 31,8 < 0,05 FRC %SLT 154,4 ± 32,0 121,1 ± 55,4 < 0,05 RV %SLT 222,6 ± 61,7 164,4 ± 97,1 < 0,05 RV/TLC % 64,6 ± 11,8 54,5 ± 14,2 < 0,05 Raw %SLT 610,1 ± 347,2 458,7 ± 278,7 < 0,05 DLCO*** %SLT 76,9 ± 30,8 * 81,0 ± 25,8 ** > 0,05 KCO*** %SLT 74,7 ± 23,4 * 87,4 ± 26,1 ** > 0,05 17 * : n = 58, ** : n = 17 , *** : n = 75 Nhóm bệnh nhân KTP ưu thế có sự giảm nhiều hơn về tỷ lệ %SLT của thông số FEV1, MVV, KCO và tăng mạnh các thông số thăm dò phổi tĩnh, tăng thông số sức cản so với nhóm VPQM ưu thế, p < 0,05. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm KTP và VPQM ưu thế về các thông số khuếch tán. 3.3.7. Liên quan với biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bảng 3.23. Liên quan giữa giá trị các thông số chức năng hô hấp với biến chứng tim phổi mạn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giá trị BPTNMT BPTNMT trung bình Đơn vị + Tim phổi p (n = 86) thông số mạn (n = 31) VC %SLT 78,7 ± 22,5 86,7 ± 25,3 > 0,05 FEV1 %SLT 43,6 ± 17,9 54,7 ± 25,2 < 0,05 MVV %SLT 31,7 ± 13,0 43,1 ± 20,9 < 0,05 TLC %SLT 131,0 ± 24,3 130,3 ± 26,8 > 0,05 FRC %SLT 151,2 ± 40,1 143,6 ± 42,7 >0,05 RV %SLT 216,9 ± 73,8 203,7 ± 77,8 >0,05 RV/TLC % 65,1 ± 13,2 60,8 ± 13,3 >0,05 Raw %SLT 665 ± 347,9 535,7 ± 327 >0,05 DLCO*** % SLT 60,2 ± 24,4* 84,3± 28,9** <0,05 KCO*** %SLT 67,4 ± 23,0* 81,4 ±24,0** < 0,05 * : n = 20, **: n= 55, *** : n=75 Bảng 3.23. cho thấy: nhóm BPTNMT có biến chứng tim phổi mạn giảm nhiều hơn các thông số FEV 1, MVV và khuếch tán khí so với nhóm không có biến chứng, p < 0,05. Các thông số biểu hiện sự căng giãn phổi RV, FRC, TLC đều không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm BPTNMT có hay không có biến chứng tim phổi mạn. 18 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đánh giá sự thay đổi một số thông số chức năng hô hấp theo các nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân 4.1.1. Đặc điểm giá trị các thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4.1.1.1. Xác định giá trị các thông số chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng phương pháp thể tích ký thân. Trong các phương pháp thăm dò CNHH, thể tích ký thân được coi là phương pháp có độ tin cậy cao nhất và đã được ứng dụng trong nghiên cứu này. Bảng 3.1. ghi nhận một sự sụt giảm toàn bộ các thông số thông khí phổi như FEV1, FEF25-75%, trong đó FEF25-75% giảm nhiều nhất chỉ đạt 22,3 ± 14,1% so với SLT. Giá trị trung bình các thông số phổi tĩnh (TLC, FRC, FV, RV/TLC) ở bệnh nhân BPTNMT đều tăng hơn so với SLT. Sức cản đường thở tăng mạnh 7,87 ± 4,2 (cmH2O/lít/ giây) lên tới 570,0% ± 336,0% SLT. Giá trị trung bình thông số khuếch tán phế nang mao mạch ở 75 bệnh nhân BPTNMT là 11,3 ± 4,8 mmolCO/min/mmHg, chỉ đạt 77,8% ± 29,6% SLT. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Ceveri I.: giá trị các thông số biểu hiện căng giãn phổi tăng dần theo thứ tự từ RV, FRC, TLC và giá trị trung bình DLCO, DLCO/VA giảm 65% ± 19% SLT, 67% ± 17% SLT ở bệnh nhân BPTNMT. 4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định Phân nhóm bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn ổn định theo GOLD 2016, kết quả thu được bệnh nhân thuộc phân nhóm D (nhóm 19 nhiều triệu chứng, nhiều nguy cơ) là nhiều nhất 57,3%. Nhóm B (ít nguy cơ nhiều triệu chứng) và nhóm C (nhiều nguy cơ, ít triệu chứng) có số lượng bằng nhau (14,5%). Nhóm A (ít triệu chứng, ít nguy cơ) có tỷ lệ thấp nhất 13,7%. Kết quả trên đồng thuận với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm D là cao nhất. Như vậy bệnh nhân BPTNMT thường nhập viện ở giai đoạn muộn, từ đó đặt ra vấn đề, việc theo dõi chức năng hô hấp toàn diện (thông khí phổi, căng giãn phổi, khuếch tán, sức cản) góp phần quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị bệnh. 4.1.2. Sự thay đổi giá trị các thông số chức năng hô hấp theo các phân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Để đánh giá giá trị của một thông số chức năng hô hấp thường không dựa vào thông số này có giá trị cao hay thấp mà căn cứ vào thông số đó đạt được tỷ lệ phần trăm là bao nhiêu so với SLT (tính trên người cùng giới, độ tuổi và chiều cao, cân nặng). Vì vậy, xác định giá trị tỷ lệ %SLT các thông số CNHH theo từng phân nhóm A, B, C, D và đánh giá sự thay đổi là mục tiêu của nghiên cứu này. Kết quả biểu đồ 3.2. ghi nhận %SLT của một số thông số thông khí phổi (FEV1, VC, FVC, MVV) đều giảm dần một các tuyến tính theo giai đoạn A sang B đến C tới D. Riêng chỉ số Geansler và FEF 75%, 25- không thấy sự giảm dần ở 3 phân nhóm A, B , C nhưng sụt giảm rõ khi ở nhóm D. Điều này góp phần khẳng định tỷ số FEV 1/ FVC và FEF 25-75% chỉ đóng vai trò trong chẩn đoán tắc nghẽn mà không có vai trò trong đánh giá, phân chia mức độ diễn tiến của bệnh. Biểu đồ 3.3 thể hiện: giá trị trung bình tỷ lệ % so với SLT của các thông số biểu hiện căng giãn phổi tăng từ nhóm A, B đến C và tăng rất mạnh khi sang nhóm D. 20 Biểu đồ 3.4 cho kết quả: ngay ở phân nhóm A ít triệu chứng ít nguy cơ sức cản đường thở đã tăng gấp 396% SLT. Chính vì vậy tăng sức cản đường thở được coi là biểu hiện sớm của BPTNMT. Biểu đồ 3.5 chỉ ra giá trị % SLT các thông số khuếch tán giảm dần không theo thứ tự A, B, C, D mà giảm từ phân nhóm A sang C mới đến B và cuối cùng là D. Trên tạp chí ERS (2013), Agouti A. và cs. cũng nhận định sự phân nhóm A, B, C, D không thực sự phản ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh. Nghiên cứu của Lê khắc Bảo, M.K. Han cũng đã cho thấy sự diễn tiến mức độ nặng của bệnh không tuân theo trình tự A, B, C, D và nhóm B nhiều triệu chứng lâm sàng và nguy cơ tử vong cao hơn nhóm C. Như vậy nghiên cứu thêm về khuếch tán khí giúp đánh giá tình trạng BPTNMT một cách toàn diện hơn. 4.2. Đánh giá mối liên quan giữa các thông số chức năng hô hấp với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu từ 50 – 80 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất. Kết quả trên cũng phản ánh đặc trưng về tuổi của BPTNMT tại Việt Nam. Phân chia bệnh nhân BPTNMT theo các phân nhóm thấy bệnh nhân nhóm D nhiều nhất, chiếm 57,3%. Trong nghiên cứu, thấy 58,1% bệnh nhân nằm ở mức độ tắc nghẽn GOLD 3 – 4 nhưng lại có tới 69,9% bệnh nhân nằm ở phân nhóm C, D. Như vậy, tồn tại tình trạng không đồng nhất trong việc đánh giá nguy cơ của bệnh: tiền sử số đợt cấp và mức độ tắc trên cùng một bệnh nhân BPTNMT. GOLD 2016 không thể đại diện cho toàn bộ bệnh nhân BPTNMT được.