Tài liệu Nghiên cứu sử dụng Neo-Tergynan kết hợp Unasyn làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ THUÝ LAN NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Hà Nội, năm 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ THUÝ LAN NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lí- Dược lâm sàng Mã số:607305 Người hướng dẫn: 1.PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền 2.TS.BS. Nguyễn Huy Bạo Hà Nội, năm 2009 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo:  PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền- Cựu chủ nhiệm bộ môn Dược Lâm Sàng ĐH Dược Hà Nội  TS.BS. Nguyễn Huy Bạo- Giám đốc BV PSHN, giảng viên bộ môn Phụ Sản- Trường ĐH Y Hà Nội  Ths. Lê Thị Kim Thanh- Trưởng khoa Dược BV PSHN Là những thầy cô giáo đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn! Tôi xin chân thành cảm ơn:  Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược Lâm Sàng và các thầy cô giáo trường ĐH Dược Hà Nội đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.  Ban giám đốc, cán bộ và nhân viên khoa Dược, Khoa A5, D5, Phòng mổ, Y vụ bệnh viện PSHN đã hết sức tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp tôi trong suốt thời gian vừa qua! Hà Nội ngày 27 tháng 12 năm 2009 Đỗ Thị Thúy Lan MỤC LỤC Số TT Chương 1 Trang Đặt vấn đề 1 Tổng quan 3 1.1. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 3 1.1.1. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 3 1.1.2. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 4 1.1.3. Vai trò của kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 8 1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 9 1.1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sản phụ khoa 13 1.2. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại BV PSHN 16 1.2.1. Các phẫu thuật phụ khoa thường gặp tại bệnh viện PSHN 16 1.2.2. Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn 16 1.2.3. Các phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đang sử dụng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại BV PSHN 19 1.2.4. Phác đồ sử dụng Unasyn kết hợp Neo-tergynan làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn 22 1.2.4.1. Unasyn 1.5g (Ampicilin 1g + Sulbactam 0.5g) 22 1.2.4.2. Neo-Tergynan (Neomycin 65.000IU +Nystatin 100.000UI +Metronidazol 500mg) 25 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29 Chương 2 2.1. Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 29 2.1.2. Bệnh nhân trong nghiên cứu 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2. Ước tính cỡ mẫu 31 2.2.3. Phân nhóm nghiên cứu 32 2.2.4. Qui trình tiến hành nghiên cứu 32 2.2.5. Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá kết quả 33 2.2.5.1. Thân nhiệt bệnh nhân 33 2.2.5.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 34 2.2.5.3. Theo dõi ADR và các tai biến do sử dụng kháng sinh 36 2.2.5.4. Kiểm tra xác định toàn trạng và phỏng vấn BN trước khi ra viện 36 2.2.5.5. So sánh hiệu quả kinh tế của phác đồ KS dự phòng 36 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 37 2.2.7. Thời gian và địa điểm thực hiện 38 Kết quả nghiên cứu 39 Chương 3 3.1. Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu 39 3.1.1. Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu 39 3.1.2. Thời gian phẫu thuật 40 3.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng của mẫu nghiên cứu 41 3.2.1. Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật 41 3.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 44 3.2.3. Tình trạng mỏm cắt âm đạo 45 3.2.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48 3.2.5. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân 49 3.3. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 49 3.4. Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KS nghiên cứu 49 3.5. Đánh giá sự hài lòng đối với phác đồ KS nghiên cứu 52 3.5.1. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của cán bộ Y tế 52 3.5.2. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của BN khi xuất viện 53 Chương 4 Bàn luận 54 4.1. Đánh giá tính đồng đều của mẫu nghiên cứu 54 4.1.1. Tuổi bệnh nhân 54 4.1.2. Thời gian phẫu thuật 55 4.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng của mẫu nghiên cứu. 56 4.2.1. Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật 56 4.2.2. Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 57 4.2.3. Tình trạng mỏm cắt âm đạo 67 4.2.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 68 4.2.5. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân 69 4.3. Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 69 4.4. Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KS nghiên cứu 69 4.5. Đánh giá sự hài lòng đối với phác đồ KS nghiên cứu 71 4.5.1. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của cán bộ Y tế 71 4.5.2. Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của BN khi xuất viện 72 Kết luận và đề xuất 1. Kết luận 73 73 2. Đề xuất Phụ lục Phiếu theo dõi kết quả NCKH (nhóm nghiên cứu) Phiếu theo dõi kết quả NCKH (nhóm chứng) Hồ sơ hội đồng đạo đức Đơn xin đánh giá đạo đức trong nghiên cứu Bản cam kết Lý lịch khoa học của cá nhân đăng ký chủ nhiêmh đề tài Mẫu thông báo cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu Mẫu cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu 74 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AĐ Âm đạo ASA American Society of Anesthesiologists Score- điểm số nguy cơ theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 BMI Body Mass Index BV Bệnh viện KS Kháng sinh NK Nhiễm khuẩn PSHN Phụ sản Hà Nội PT Phẫu thuật SSI Surgical site infection: nhiễm khuẩn sau phẫu thuật TMC Truyền tĩnh mạch chậm TTM Tiêm tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Số TT Trang 1.1. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau PT 3 1.2. Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật theo Dellinger 5 1.3. Phân loại phẫu thuật của Altemeier 6 1.4. Điểm số nguy cơ ASA 8 1.5. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ 10 1.6. Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật 11 1.7. Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật phụ khoa 14 1.8. Thông số dược động học của 1 số kháng sinh thường dùng dự phòng nhiễm khuẩn trong PTSPK 15 1.9. Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên thế giới 20 1.10. Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Ampicilin- Sulbactam làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên thế giới 24 2.1. Phác đồ kháng sinh nghiên cứu và đối chứng 29 2.2. Tiêu chuẩn theo dõi thân nhiệt BN sau PT 33 2.3. Tiêu chuẩn theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau PT 34 2.4. Tiêu chuẩn theo dõi tình trạng vết mổ sau PT 35 2.5. Tiêu chuẩn theo dõi mỏm cắt âm đạo sau PT 36 3.1. So sánh các đặc điểm của BN trong hai nhóm nghiên cứu 39 3.2. Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân qua các ngày sau phẫu thuật 41 3.3. Tỉ lệ sốt của bệnh nhân sau phẫu thuật 42 3.4. Tình trạng nhiễm khuẩn của BN sau phẫu thuật 44 3.5. Tình trạng mỏm cắt âm đạo qua các ngày sau phẫu thuật 45 3.6. Tỉ lệ BN có tình trạng mỏm cắt ÂĐ thuộc loại II 46 3.7. Phân loại BN theo số ngày có tình trạng mỏm cắt AĐ thuộc loại II 47 3.8. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48 3.9. Chi phí kháng sinh dự phòng 50 3.10. Kháng sinh bổ sung sau phẫu thuật 51 3.11. Tổng chi phí kháng sinh 51 3.12. Mức độ yên tâm và hài lòng của BS với phác đồ KS dự phòng 53 4.1. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung trên thế giới 58 4.2. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật phụ khoa tại Việt Nam 61 4.3. Tình trạng thân nhiệt của 4 bệnh nhân sử dụng KS bổ sung 63 4.4. Nguyên nhân sốt ở BN sau PT 65 4.5. Chi phí KS dự phòng PT phụ khoa tại BV PSHN 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Số TT Trang 3.1. Phân bố tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu 40 3.2. Phân bố thời gian phẫu thuật 41 3.3. Chi phí kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 50 3.4. Tổng chi phí kháng sinh trong nghiên cứu 52 4.1. Tỉ lệ BN sốt đơn thuần sau phẫu thuật 57 4.2. Tình trạng thân nhiệt của 4 bệnh nhân sử dụng KS bổ sung 63 4.3. Số ngày BN có tình trạng mỏm cắt âm đạo loại II và số ngày nằm viện sau phẫu thuật. 68 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề lớn trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật phụ khoa nói riêng. Ngày nay nhờ sự ra đời của nhiều thế hệ kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và sự tuân thủ nghiêm ngặt phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn ở các trung tâm phẫu thuật đã làm giảm đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn nặng sau mổ, giảm được nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân sau phẫu thuật [1,14,46,51]. Sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng ngoài việc làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật còn góp phần giảm chi phí điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô trùng phòng mổ và tiệt trùng dụng cụ không phải lúc nào cũng được đảm bảo, vì vậy ngay cả những “phẫu thuật sạch” vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn cao và việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn rất cần thiết [1]. Bệnh viện Phụ sản Hà nội là bệnh viện đầu ngành Sản - Phụ khoa của thành phố Hà nội, với 530 giường điều trị. Hàng năm tỉ lệ khám và điều trị so với chỉ tiêu thường vượt 30 - 40%, trong đó riêng phẫu thuật vượt khoảng 40%, kéo theo chi phí tiền thuốc đặc biệt tiền thuốc kháng sinh tăng cao. Do đó phấn đấu làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng trong công tác nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện. Hiện tại BV PSHN đã nghiên cứu và đưa vào sử dụng trên lâm sàng 3 phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn chiếm trên 95% ca phẫu thuật sản phụ khoa: Zinacef 3g (Cefuroxim); Augmentin 3,6g (Amoxicillin + a. Clavunanic); và Cefotaxim 2g. Tuy nhiên có thể nhận thấy 3 phác đồ này đều không sử dụng Metronidazol là kháng sinh có phổ ưu tiên trên vi khuẩn kị khí- là nhóm vi khuẩn có nguy cơ gặp rất cao trong lĩnh vực sản phụ khoa [2]. Hơn nữa các phác đồ này đều chỉ sử dụng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, tuy đây là đường ưu tiên cho dự phòng phẫu thuật nhưng với lĩnh vực phụ khoa thì dạng viên đặt cũng rất được khuyến khích sử dụng. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu sử dụng Neo-Tergynan kết hợp Unasyn làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Với mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả, an toàn, kinh tế của phác đồ Neo –tergynan kết hợp với Unasyn 1,5g trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thông qua so sánh với phác đồ đối chứng Zinacef 3g. Từ đó đưa ra đề nghị sử dụng kết hợp Neo –tergynan dạng đặt âm dạo với Unasyn dạng tiêm tĩnh mạch trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện. Qua việc thực hiện đề tài nghiên cứu này chúng tôi hy vọng đóng góp một phần nhỏ vào công tác thực hiện sử dụng kháng sinh “Hợp lý - An toàn - hiệu quả và kinh tế” trong chuyên ngành sản phụ khoa. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 1.1.1. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là những nhiễm khuẩn mắc phải trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trong vòng 1 năm sau phẫu thuật nếu có cấy ghép mô [14]. Đây là một trong những biến chứng chính của phẫu thuật. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng ngày nay nhiễm khuẩn sau phẫu thuật vẫn là một trong các nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân và tăng đáng kể chi phí y tế [14,23]. Những nhiễm khuẩn thường gặp là: nhiễm khuẩn vết mổ từ 17 đến 19% (chiếm tỉ lệ cao nhất), nhiễm khuẩn đường hô hấp khoảng 14%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 13%, sốt không rõ nguyên nhân 7%. Ngoài ra các ổ nhiễm khuẩn sâu như viêm phúc mạc, ổ áp-xe trong vết mổ... có thể dẫn tới nhiễm trùng máu và gây tử vong [3] Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau mổ, gồm nhóm các yếu tố thuộc về bệnh nhân và nhóm các yếu tố thuộc về phẫu thuật [27,40,56,57,65]: Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau PT Yếu tố nguy cơ Phụ thuộc bệnh nhân Tuổi cao* Phụ thuộc phẫu thuật Loại phẫu thuật Suy dinh dưỡng* (Tăng tỉ lệ NK sau Thời gian phẫu thuật PT từ 1,8 lên 16,6%) Sát trùng da trước phẫu thuật Béo phì (BMI>24) * Vệ sinh cơ thể trước phẫu thuật Tiểu đường* Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Hút thuốc* Hệ thống thông khí phòng mổ Đã có bệnh lí nhiễm khuẩn từ trước* Khử trùng dụng cụ mổ Hệ miễn dịch bị ức chế* Vật lạ dùng trong phẫu thuật (cấy (Dùng steroid hoặc các thuốc ức chế ghép) miễn dịch khác...) Sử dụng ống dẫn lưu Thời gian nằm hậu phẫu kéo dài Kĩ thuật phẫu thuật Sự hạ thân nhiệt sau phẫu thuật (* là các yếu tố được đưa vào tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu) 1.1.2. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật người ta dựa trên 3 căn cứ chính: - Loại phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Điểm số nguy cơ ASA (American Society of Anesthesiologists Scoređiểm số nguy cơ theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)  Loại phẫu thuật Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại vết thương hay phẫu thuật, trong đó hay được sử dụng nhất là phân loại của Dellinger và Altemeier. Theo Dellinger có ba mức phân loại kèm theo tỉ lệ nhiễm khuẩn của từng loại phẫu thuật như sau: Bảng 1.2. Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật theo Dellinger Loại phẫu Định nghĩa thuật Tỉ lệ nhiễm khuẩn Mổ chương trình, khâu từ đầu và không dẫn lưu. Không chấn thương, không nhiễm trùng, Sạch mô không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt. Không 1-5% mổ vào hệ hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục, hầu họng Mổ vào hệ hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu Sạch – Nhiễm họng, âm đạo, dịch mật (nhưng dịch mật không nhiễm khuẩn trước), cắt ruột thừa. Kỹ 5-10% thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu Mổ vào hệ tiêu hóa, có rò dịch tiêu hoá, vào Nhiễm hệ tiết niệu, dịch mật có nhiễm khuẩn. Kỹ thuật vô trùng không tốt, rạch qua da vùng bị 10-40% viêm hay mổ vào vùng viêm có mủ Theo cách phân loại trên, phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thuộc nhóm phẫu thuật sạch- nhiễm, có tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật được dự đoán vào khoảng 510% bệnh nhân. Tuy nhiên cách phân loại trên còn nhiều hạn chế, cách phân loại của Altemeier (1984) chia phẫu thuật thành 4 loại đang được ứng dụng rộng rãi hơn trên lâm sàng: Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật của Altemeier [10] Loại vết mổ Định nghĩa Mổ chương trình, khâu từ đầu và không dẫn lưu, không nhiễm Sạch trùng, mô không viêm. Kỹ thuật vô trùng tốt. Không mở ống tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hoá, hô hấp, tiết Sạch nhiễm niệu, sinh dục, âm đạo nhưng không nhiễm trùng, cắt ruột thừa. Kỹ thuật vô trùng khá tốt. Có dẫn lưu Vết thương hở dưới 4giờ. Mổ vào ống tiêu hoá có rò dịch tiêu Nhiễm hoá, mổ vào hệ tiết niệu , mật có nhiễm. Kỹ thuật vô trùng không tốt. Rạch qua da vùng viêm chưa có mủ Bẩn hay nhiễm trùng Chấn thương có mô hoại tử, có vật lạ, phân, vết thương hở trên 4 giờ, thủng tạng rỗng, mổ muộn, mổ vào vùng viêm có mủ Theo một nghiên cứu phân tích hồi cứu lớn thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của nhóm phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm, và bẩn thì tăng dần từ 2,1; 3,3; 6,4 đến 7,1% [28] Đối với loại phẫu thuật 3 của Dellinger hay 3-4 của Altemeier, khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là rất cao. Tuy phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thuộc vào nhóm phẫu thật sạch- nhiễm nhưng việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn là rất cần thiết. Theo nghiên cứu của MD Geoffrey Taylor và cộng sự tại Canada trên 763 bệnh nhân, có tới 55 (7,2%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung, hầu hết (71,1%) là những bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật [63]  Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật có liên quan chặt chẽ tới tỉ lệ nhiễm khuẩn. Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật càng cao [23]. Do đó nên sử dụng kháng sinh trước và trong phẫu thuật thật hợp lí để luôn duy trì nồng độ kháng sinh ổn định tại vùng phẫu thuật. Thời điểm điểm sử dụng kháng sinh dự phòng so với thời điểm mổ cũng rất quan trọng. Kháng sinh sử dụng càng muộn thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao. Theo nghiên cứu tại thành phố Saltlalke [3] trên 2847 ca phẫu thuật cho thấy: nếu kháng sinh được sử dụng 2 giờ trước rạch da thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 0,6%; nếu dùng kháng sinh 3 giờ sau rạch da thì tỉ lệ này tăng lên 1,4%; nếu sử dụng kháng sinh muộn hơn 3 giờ sau khi rạch da thì tỉ lệ này lên tới 3,3%. Thời điểm sử dụng kháng sinh cũng không được quá sớm so với thời điểm mổ. Nghiên cứu của Steinberg JP và cộng sự [58] cho thấy, nếu sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 30 phút trước lúc rạch da thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là 1,6% nhưng sẽ tăng lên thành 2,4% nếu sử dụng trước từ 31 đến 60 phút.  Điểm số nguy cơ ASA Theo hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ thì thể trạng chung của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng dến tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Do đó, người ta căn cứ vào thể trạng bệnh nhân để cho điểm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (điểm ASA) [20] Bảng 1.4. Điểm số nguy cơ ASA ASA score Thể trạng bệnh nhân 1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường 2 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân 3 4 5 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế nhưng không tàn phế Tình trạng toàn thân nặng, nguy cơ tử vong Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h dù có phẫu thuật hay không Điểm số ASA tỉ lệ thuận với nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh nhân. Hơn nữa, bệnh nhân nào càng hội tụ nhiều yếu nguy cơ ( loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, điểm ASA) thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao [28]. Một nghiên cứu thuần tập có đối chứng trên 144.485 bệnh nhân tại 11 bệnh viện cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đối với bệnh nhân có điểm số ASA từ 3 trở lên cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có điểm số ASA bằng 1 hoặc 2 (OR=3, 95% CI(2,6-3,2))[40]. 1.1.3. Vai trò của kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) là việc sử dụng kháng sinh trước, trong và sau khi chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng trước khi có hiện tượng này xảy ra. Từ những năm 60 của thế kỉ XX, nhiều tác giả đã quan tâm đến kháng sinh dự phòng. Năm 1969 Polk và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng Cefaloridin trước, trong và sau phẫu thuật 12 giờ và nhận thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giảm đáng kể. Năm 1974, Ston, Levis lặp lại nghiên cứu với Cefalodin cũng cho kết quả tương tự. Từ đó tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng sinh dự phòng phẫu thuật ở nhiều chuyên khoa khác nhau cho thấy hiệu quả và tầm quan trọng của liệu pháp kháng sinh dự phòng. Kháng sinh dự phòng giúp làm giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật nối ruột kết [21], hay giảm tỉ lệ biến chứng lâu dài sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ [44]... Nhờ có kháng sinh dự phòng, thời gian nằm viện của bệnh nhân giảm [53] đồng thời bệnh nhân cũng nhanh chóng hồi phục hơn sau phẫu thuật [29]. Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh dự phòng cũng không phải hoàn toàn có lợi, kèm theo đó có nhiều nguy cơ như [56]: - Sốc phản vệ với Penicillin - Sốc mẫn cảm (Gây tụt huyết áp, sưng, ngứa, khớ thở) - Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh [60] - Tăng tỉ lệ kháng kháng sinh [36,39,64] Như vậy vấn đề quan trọng đặt ra là cần sử dụng kháng sinh dự phòng một cách hợp lí, đúng quy tắc, tránh lạm dụng để nâng cao hiệu quả điều trị. 1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Có ba nguyên tắc cần tuân thủ khi dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là [1, 56] : • Thời điểm đưa thuốc phải đúng • Chọn kháng sinh phải đúng • Độ dài của đợt điều trị phải đúng Nguyên tắc 1: Thời điểm đưa thuốc phải đúng Mục tiêu của việc lựa chọn thời điểm đưa thuốc là nhằm đạt và duy trì được nồng độ thuốc có hiệu lực trong máu vào thời điểm mổ [47], điều này phụ thuộc vào cơ chế dược động học và đường đưa thuốc. Nếu đưa thuốc quá sớm hoặc quá trễ sẽ làm giảm hiệu lực của kháng sinh và tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [21, 31,66] Trong các đường đưa thuốc thì tiêm tĩnh mạch là đường được ưu tiên nhất. Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê [1] và trong