Tài liệu Nghiên cứu sự biến đổi của super oxidase dimutase, glutathion peroxidase và tình trạng chống oxy hóa toàn phần (tas) ở bệnh nhân viêm gan b mạn tính (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh gan mạn tính, viêm gan vi rút B là một bệnh truyền nhiễm ở người do vi rút viêm gan B (Hepatitis B virus, HBV) gây nên, một bệnh để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng. Nhiễm HBV mạn tính là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong sinh bệnh học của viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan. Đột biến vùng lõi, vùng Pres và gen X là những yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan. Cả hai yếu tố này đều được gắn liền với quá trình stress oxy hóa, quá trình này có thể gây tổn thương lipid, protein và DNA ở mức độ tế bào. Ngoài ra stress oxy hóa cũng liên quan đến mức độ của bệnh, ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, quá trình peroxy hóa lipid và tổn thương DNA tăng cao. Các enzym như superoxid dismutase (SOD) và glutathion peroxidase (GPx) là những enzym chống oxy hóa cơ bản nhất của cơ thể, trong đó SOD có tác dụng thu dọn các gốc tự do khơi mào phản ứng; GPx có tác dụng làm giảm nồng độ các gốc tự do hoạt động. Bên cạnh đó, tình trạng chống oxy hoá toàn phần trong cơ thể (TAS) có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc dự báo khả năng đáp ứng cơ thể với hiệu quả loại bỏ gốc tự do sinh ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt độ SOD, GPx và nồng độ TAS giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính so với nhóm chứng khỏe mạnh hoặc nhóm người mang vi rút không triệu chứng; đồng thời theo một số tác giả qua việc xác định hoạt độ của các chất chống oxy hóa có thể đánh giá tình trạng stress oxy hóa. Những vấn đề này ở Việt Nam chưa được nghiên cứu có hệ thống ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Xác định hoạt độ SOD, GPx và tình trạng chống oxy hóa toàn phần (TAS) huyết tương ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. 2. Đánh giá mối liên quan hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. 2. Tính cấp thiết Ở trạng thái bình thường, trong cơ thể người luôn hình thành một sự cân bằng giữa các dạng oxy hoạt động và các chất chống oxy hóa. Khi sự cân bằng này mất đi sẽ xuất hiện tình trạng gia tăng các dạng oxy hoạt động và được gọi là trạng thái stress oxy hóa. Viêm 2 gan vi rút B là bệnh truyền nhiễm do vi rút viêm gan B (HBV) gây nên với nhiều hậu quả nghiêm trọng. HBV có cấu trúc kháng nguyên rất phức tạp với những thể đột biến như đột biến vùng nhân và trước nhân, đột biến ở gen X. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng đột biến này có liên quan đến trạng thái stress oxy hóa của cơ thể. Trong số các chất chống oxy hóa, các enzym như Super Oxidase Dismutase (SOD) và Glutathion Peroxidase (GPx) là những enzym chống oxy hóa cơ bản nhất của cơ thể. Bên cạnh đó, tình trạng chống oxy hóa toàn phần trong cơ thể (TAS) có ý nghĩa rất quan trọng trong việc dự báo khả năng đáp ứng của cơ thể với hiệu quả loại bỏ các gốc tự do. Nghiên cứu về vai trò của SOD, GPx và TAS trong viêm gan B mạn tính là việc làm cần thiết, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế bệnh sinh của bệnh. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu đã xác định được hoạt độ enzym SOD, GPx và trạng thái chống oxy hóa toàn phần (TAS) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính đều thấp hơn so với nhóm chứng (p < 0,001). Điều này chứng tỏ vai trò của SOD, GPx và TAS trong cơ chế bệnh sinh của viêm gan B mạn tính: khi hoạt độ các chất chống oxy hóa giảm sẽ làm gia tăng trạng thái stress oxy hóa, góp phần làm tổn thương gan và các chức phận khác trong cơ thể. Nghiên cứu cũng đã xác định có mối liên quan giữa hoạt độ enzym GPx trong huyết tương với ALT, AST, GGT huyết thanh, đồng thời xác định có mối liên quan giữa hoạt độ TAS trong huyết tương với mức độ viêm khoảng cửa. 4. Bố cục của luận án: Luận án được trình bày 107 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 39 bảng, 3 biểu đồ, gồm 118 tài liệu tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt và 101 tài liệu tiếng Anh. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số hiểu biết về gốc tự do trong y sinh học 1.1.1. Khái niệm về gốc tự do Gốc tự do là những nguyên tử, nhóm nguyên tử hay phân tử mà lớp ngoài cùng của chúng có các điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng (điện tử không cặp đôi), chúng có thể mang điện tích âm hoặc không mang điện và có khả năng phản ứng cao. Quá trình sinh gốc tự do, là một quá trình chuyển hóa bình thường của cơ thể. Bình thường gốc tự do tồn tại trong cơ thể với nồng độ thấp và tham gia vào một số chức năng sinh lý nhất định... . Với việc nhận một điện tử đầu tiên oxy đã tạo ra gốc superoxyd (O 2-), gốc tự do đã hình thành và có khả năng phản ứng cao như hydro peroxyd (H 2O2), oxy đơn bội (1O2), gốc hydroxyl (HO-), lipid peroxyd (LO-)…, người ta gọi là dạng oxy hoạt động. 1.1.2. Đặc điểm của gốc tự do (R∙) Các gốc tự do có tính oxy hóa rất mạnh, có xu hướng lấy điện tử của phân tử bên cạnh ghép đôi với điện tử của gốc tự do. Phân tử bị mất điện tử lại trở thành gốc tự do mới và tác dụng cứ lan truyền, đây chính là nguyên nhân sinh ra chuỗi phản ứng gốc. Tất cả các gốc tự do của oxy và dạng oxy hoạt động được gọi là các chất oxy hóa (oxydant) hoặc tác nhân gây stress oxy hóa. 1.1.3. Quá trình hình thành các gốc tự do Các gốc tự do trong cơ thể được tạo ra thường xuyên: qua chuỗi hô hấp tế bào, tác nhân phóng xạ, hội chứng viêm, trong hiện tượng thiếu máu cục bộ - tưới máu lại, các tác nhân xenobiotic và một số tác nhân khác. 1.1.4. Trạng thái Stress oxy hóa Trong cơ thể luôn hình thành một sự cân bằng giữa các dạng oxy hoạt động và các chất chống oxy hóa. Nếu vì một lý do nào đó (cơ thể nhiễm xạ, hóa chất, độc tố, nhiễm vi rút, viêm nhiễm cấp tính...) sẽ làm gia tăng các dạng oxy hoạt động, khi đó không còn sự cân bằng giữa các chất oxy hóa và chất chống oxy hóa, người ta gọi đó là trạng thái stress oxy hóa. Nếu stress oxy hóa ở mức độ nhẹ, các phân tử sinh học bị tổn thương có thể được sửa chữa hoặc thay thế. Ở mức độ nặng nề hơn, stress oxy hóa có thể gây tổn thương không hồi phục hoặc chết tế bào. 4 1.2. Hệ thống chống oxy hóa trong cơ thể Hệ thống chống oxy hóa (antioxydant - system) của cơ thể rất đa dạng và phức tạp bao gồm các enzym và các chất không có bản chất enzym. Trong cơ thể luôn tồn tại các dạng oxy hoạt động, đồng thời cũng tồn tại một hệ thống chống oxy hóa để loại bỏ các tác hại của chúng. 1.2.1. Các chất chống oxy hóa có bản chất là enzym 1.2.1.1. Superoxyd dismutase (SOD) Superoxyd dismutase là một enzym chống oxy hóa có chứa kim loại thuộc lớp oxydoreductase thực hiện chức năng xúc tác phản ứng chuyển hóa superoxyd thành O2 và H2O2: 2 O2- + 2H+ 2H2O + O2 Hoạt độ SOD càng cao thì nồng độ O2- càng giảm đi. SOD là một chất chống oxy hóa rất cơ bản, làm hạ thấp nồng độ O2- là chất khởi đầu cho phản ứng tạo sinh tất cả các dạng ROS (Reactive oxygen species) khác. 1.2.1.2. Catalase Catalase (EC 1.11.1.6) là một enzym chống oxy hóa, xúc tác phản ứng phân hủy hydrogen peroxyd: H2O2 H2O + O2 Catalase là enzym chống oxy hóa, xúc tác phản ứng phân hủy hydrogen peroxyd. Catalase chỉ hoạt động trong môi trường H 2O2 có nồng độ cao còn khi ở nồng độ thấp thì catalase bị ức chế và GPx sẽ hoạt hóa để xúc tác phân hủy H2O2. 1.2.1.3. Peroxydase Peroxydase là một nhóm enzym xúc tác các phản ứng oxy hóa khử, thuộc lớp oxydoreductase. peroxydase AH2 + H2O2 A + 2H2O * Vai trò và tính chất của peroxydase: Cũng như catalase và SOD, peroxydase là những enzym chống oxy hóa quan trọng trong hệ thống sinh học. Chúng có vai trò chính là giải độc tế bào bằng cách chuyển hóa H2O2 thành H2O. 1.2.1.4. Glutathion peroxydase Các enzym chống oxy hóa và glutathione đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chống lại ROS. Glutathion peroxydase 5 (GPx) là enzym xúc tác phản ứng loại bỏ các peroxyd hữu cơ và vô cơ: ROOH + 2GSH GS-SG + ROH + H2O2 Hoạt độ của GPx và catalase phụ thuộc vào nồng độ H 2O2. Khi nồng độ H2O2 cao, GPx bị ức chế và chỉ có catalase hoạt động. Ngược lại, khi nồng độ H2O2 còn lại rất thấp, catalase không còn tác dụng thì GPx lại được hoạt hóa, xúc tác phản ứng phân hủy H2O2, hệ thống glutathion peroxydase bao gồm GPx, GR và G 6PDH đây là hệ thống phòng thủ chống lại những tổn thương gây nên bởi quá trình oxy hóa. 1.2.2. Hệ thống chống oxy hoá có bản chất không enzym Đây là hệ thống “bẫy” gốc tự do. Hệ thống này hỗ trợ hệ thống chất chống oxy hóa có bản chất enzym. Những chất này cần được cung cấp thêm, hỗ trợ từ bên ngoài thông qua thực phẩm và các chất bổ sung đưa vào cơ thể. 1.2.3. Trạng thái chống oxy hóa toàn phần (TAS) TAS (total antioxydant status) là tình trạng chống oxy hóa toàn phần của huyết tương dựa trên khả năng ức chế của các chất chống oxy hóa. TAS được quy cho các chất chống oxy hóa có trong cơ thể chúng gồm nhiều hệ thống bảo vệ nhằm chống lại những ảnh hưởng có hại của các gốc tự do và hiện tượng peroxyd có hại đối với cơ thể. 1.3. Bệnh gan mạn tính do vi rút B 1.4. Stress oxy hóa trong bệnh lý viêm gan B mạn tính 1.4.1. Stress oxy hóa ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính Mặc dù ROS và RNS là những dấu hiệu có giá trị tốt nhất trong đánh giá trạng thái stress oxy hóa, nhưng ROS và RNS là những chất không ổn định và dễ bay hơi. Do đó, để đánh giá trạng thái stress oxy hóa do ROS và RNS gây ra, chúng ta có thể xác định thông qua các "sản phẩm phụ" được ROS / RNS in dấu trên các protein, lipid và DNA hoặc thông qua hoạt độ một số enzym chống oxy hóa như superoxyd dismutase (SOD), glutathion peroxydase (GPx) và trạng thái chống oxy hóa toàn phần (TAS) của cơ thể để có thể đánh giá tình trạng stress oxy hóa. Mức độ tổn thương gan gây ra bởi sự stress oxy hóa phụ thuộc vào hai yếu tố: (i) các loại và số lượng của gốc tự do và thời gian duy trì của nó trong cơ thể , (ii) sự sẵn có của cơ chế phòng vệ phù hợp tế bào. Nó là sự cân bằng giữa hai quá trình đối lập mà cuối cùng quyết định sự đóng góp của stress 6 oxy hóa vào sinh bệnh học tổn thương gan trong các bệnh gan mạn tính. 1.4.2. Vai trò của các chất chống oxy hóa ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính Một số nghiên cứu đã cho thấy sự thiếu hụt chất chống oxy hóa ở bệnh nhân viêm gan B có thể gây trở ngại cho hiệu quả của quá trình điều trị. Vì vậy, hệ thống các chất chống oxy hóa này cần được tăng cường để giảm stress oxy hóa và cải thiện kết quả điều trị. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 2 nhóm (nhóm bệnh và nhóm chứng). Đối tượng được chọn vào 2 nhóm tương đương nhau về tuổi và giới. - Nhóm bệnh: gồm 55 bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan B mạn tính điều trị nội trú tại Khoa Nội truyền nhiễm Bệnh viện 103 trong thời gian từ tháng 4/ 2013 – tháng 1/ 2015. - Nhóm chứng: 50 quân nhân khỏe mạnh. 2.1.1. Nhóm bệnh 2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 55 bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn tính theo tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2009 - HBsAg (+) > 6 tháng - Xét nghiệm AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục. - Nồng độ HBV – DNA > 10 5 copies/ml và HBeAg (+) hoặc HBV – DNA > 104 copies/ml và HBeAg (-) - Điểm mô bệnh học HAI ≥ 4 Trong đó tiêu chuẩn vàng là điểm mô bệnh học HAI ≥ 4 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân sau: - Không đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn. - Bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng virus. - Bệnh nhân nghiện rượu, nghiện thuốc lá, tiếp xúc với hóa chất độc hại. - Anti HCV (+), anti HIV (+). - Bệnh nhân mắc các bệnh cấp tính, mạn tính khác kèm theo. - Bệnh nhân xơ gan, ung thư gan. 7 - Trẻ em, phụ nữ có thai. - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.1.2. Nhóm chứng - Số lượng: 50 quân nhân tại ngũ, không nhiễm vi rút viêm gan B - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Lâm sàng khỏe mạnh. + ALT, AST, GGT trong giới hạn bình thường. + HBsAg âm tính, anti HCV âm tính. + Loại trừ các bệnh cấp tính, mạn tính, các trường hợp nghiện rượu, nghiện thuốc lá, tiếp xúc với hóa chất độc hại bằng khám lâm sàng và hỏi bệnh. + Tình nguyện tham gia nghiên cứu và có chữ ký xác nhận. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện cho cả 2 nhóm. - Nhóm chứng: 50 người trưởng thành khỏe mạnh - Nhóm bệnh: Trong khoảng thời gian từ tháng 4/ 2013 – tháng 1/2015 có 55 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Bộ kit ELISA định lượng hoạt độ SOD, GPx và TAS ở người của hãng Sunlong Biotech (Trung Quốc). Các Bộ kit Elisa đạt tiêu chuẩn ISO-9001-9002 - Một số máy móc, trang bị, phương tiện khác. 2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng 2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng 2.3.2.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 2.3.2.2. Xét nghiệm hoá sinh máu 2.3.2.3. Xét nghiệm miễn dịch 2.3.2.4. Xét nghiệm HBV-DNA 2.3.3. Xét nghiệm hoạt độ enzym SOD, GPx và trạng thái chống oxy hoá toàn phần - Nơi thực hiện: Labo Bộ môn Sinh lý bệnh – Học viện Quân y - Cách lẫy mẫu: + Lấy 4ml máu, chống đông bằng EDTA. 8 + Lưu trữ trong hộp lạnh chuyên dụng, chuyển đến Bộ môn Sinh lý bệnh – Học viện Quân y trong vòng 30 phút. + Ly tâm, tách huyết tương ở tốc độ 3000 vòng/ phút, trong 15 phút. + Lưu giữ huyết tương trong tủ lạnh âm sâu 800C. - Thời điểm lấy máu: Bệnh nhân được lấy máu khi vào viện, nhưng trước khi được điều trị đặc hiệu bằng thuốc kháng vi rút. - Đo mật độ quang (OD) tại Bộ môn Sinh lý bệnh – Học viện Quân y bằng máy đọc ELISA DAR 800. - Xây dựng đường cong chuẩn và tính toán kết quả bằng phần mềm micorosoft Excel 2013. Đơn vị tính: U/ml 2.3.4. Sinh thiết gan Đánh giá mức độ hoạt động của viêm gan mạn tính dựa vào chỉ số hoạt động mô bệnh học (HAI). 2.5. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 13. 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Đảm bảo y đức trong nghiên cứu. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Bảng 3.4. Xét nghiệm Enzym gan Xét nghiệm Enzym gan Số BN (n=55) Tỷ lệ % < 2 lần GTBT 17 30,9 17 30,9 ALT (U/L) 2 – 5 lần GTBT n = 55 > 5 lần GTBT 21 38,2 Tổng 55 100,0 < 2 lần GTBT 27 49,1 13 23,6 AST (U/L) 2 – 5 lần GTBT n = 55 > 5 lần GTBT 15 27,3 Tổng 55 100,0 GGT (U/L) < 2 lần GTBT 31 56,4 n = 55 2 – 5 lần GTBT 15 27,3 9 > 5 lần GTBT Tổng Bảng 3.5. Kết quả HBV - DNA 9 55 16,3 100,0 xét nghiệm HBV - DNA 104-105 > 105 Tổng HBV-DNA trung bình (Log10 bản sao/ml) Số BN (n=55) Tỷ lệ % 7 12,7 48 87,3 55 100 7,23 ± 1,52 (4,08 – 10) Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương gan trên mô bệnh học Đặc điểm tổn thương Số BN (n=55) Tỷ lệ % Kiểu mối gặm vừa 52 94,6 Kiểu mối gặm vừa + 2 3,6 Tổn thương hoại tử cầu nối hoại tử Kiểu mối gặm nặng + 1 1,8 hoại tử cầu nối Tổng 55 100 7 12,7 Thoái hóa Nhẹ 44 80,0 trong tiểu Vừa Nặng 4 7,3 thùy và hoại tử ổ Tổng 55 100 Nhẹ 32 58,2 Viêm Vừa 23 41,8 khoảng cửa Tổng 55 100 Bảng 3.8. Mức độ viêm gan mạn tính Mức độ tổn thương Số BN (n=55) Tỷ lệ % Nhẹ (4-8 điểm) 35 63,6 Vừa (9-12 điểm) 19 34,5 Nặng (13 – 18 điểm) 1 1,9 Tổng 55 100 Chỉ số mức độ hoạt tính trung bình 7,78 ± 1,62 ( 5 – 13) (HAI score) 10 3.2. Xác định hoạt độ SOD, GPx và tình trạng chống oxy hóa toàn phần (TAS) huyết tương ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân định lượng được hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương. Hoạt chất Nhóm bệnh Nhóm chứng SL TL% SL TL% Dưới ngưỡng phát hiện 13 23,6 7 14 SOD Định lượng được 42 76,4 43 86 Cộng 55 100 50 100 Dưới ngưỡng phát hiện 1 1,8 0 0 GPx Định lượng được 54 98,2 50 100 Cộng 55 100 50 100 Dưới ngưỡng phát hiện 9 16,4 0 0 TAS Định lượng được 46 83,6 50 100 Cộng 55 100 50 100 a: test Chi bình phương b: test Fisher’s 2 phía. Bảng 3.10. pa = 0,21 pb = 1 pb=0,0 03 Hoạt độ SOD (U/ml) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính Chỉ tiêu so sánh Nhóm bệnh(n=42) Nhóm chứng(n=43) 8,18 ± 9,86 32,53 ± 32,28  ± SD Trung vị 3,42 21,87 (Median) Nhỏ nhất 0,62 0,92 Lớn nhất 45,17 99,81 p*: kiểm định Mann – Whitney Bảng 3.11. p p p* < 0,001 Hoạt độ GPx (U/ml) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính Chỉ tiêu so sánh Nhóm bệnh (n=54) 23,78 ± 38,49  ± SD Trung vị 8,88 (Median) Nhóm chứng(n=50) 48,45 ± 43,98 25,57 p p* < 0,001 11 Nhỏ nhất Lớn nhất 3,01 164,51 p*: kiểm định Mann – Whitney Bảng 3.12. 7,15 170,63 Hoạt độ TAS (U/ml) ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Chỉ tiêu so sánh Nhóm bệnh(n=46) Nhóm chứng(n=50) 0,56 ± 0,83 2,6 ± 2,45  ± SD Trung vị 0,27 1,86 (Median) Nhỏ nhất 0,08 0,3 Lớn nhất 5,38 10,41 p*: kiểm định Mann – Whitney p p* < 0,001 3.3. Đánh giá mối liên quan hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. 3.3.2. Mối liên quan hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Bảng 3.22. Mối liên quan giữa SOD với enzym gan SOD Dưới ngưỡng Phát hiện Cộng Enzym gan phát hiện được SL TL SL TL SL TL < 2 lần GTBT 4 30,8 13 31,0 17 30,9 2 – 5 lần GTBT 4 30,8 13 31,0 17 30,9 ALT > 5 lần GTBT 5 38,4 16 38,0 21 38,2 Cộng 13 100,0 42 100,0 55 100,0 < 2 lần GTBT 6 46,2 21 50,0 27 49,1 2 – 5 lần GTBT 2 15,4 11 26,2 13 23,6 AST > 5 lần GTBT 5 38,5 10 23,8 15 27,3 Cộng 13 100,0 42 100,0 55 100,0 GGT < 2 lần GTBT 7 53,8 24 57,1 31 56,3 p 1,0 0,52 0,74 12 2 – 5 lần GTBT 3 23,1 12 28,6 15 27,3 > 5 lần GTBT 3 23,1 6 14,3 9 16,4 Cộng 13 100,0 42 100,0 55 100,0 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa TAS với enzym gan TAS Dưới ngưỡng Phát hiện Cộng Enzym gan phát hiện được SL TL SL TL SL TL < 2 lần GTBT 2 22,2 15 32,6 17 30,9 2 – 5 lần GTBT 4 44,5 13 28,3 17 30,9 ALT > 5 lần GTBT 3 33,3 18 39,1 21 38,2 Cộng 9 100,0 46 100,0 55 100,0 < 2 lần GTBT 5 55,6 22 47,8 27 49,1 2 – 5 lần GTBT 2 22,2 11 23,9 13 23,6 AST > 5 lần GTBT 2 22,2 13 28,3 15 27,3 Cộng 9 100,0 46 100,0 55 100,0 < 2 lần GTBT 6 66,7 25 54,3 31 56,4 2 – 5 lần GTBT 1 11,1 14 30,4 15 27,2 GGT > 5 lần GTBT 2 22,2 7 15,2 9 16,4 Cộng 9 100,0 46 100,0 55 100,0 p 0,62 0,9 0,48 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD với Enzym gan Enzym gan n p* Hoạt độ SOD Trung vị (U/ml) ( ± SD) p1p2= 0,48 < 2 lần GTBT (p1) 13 10,72 ± 14,32 3,34 p1p3= 0,42 ALT 2 – 5 lần GTBT (p2) 13 8,96 ± 6,46 7,88 p2p3= 0,07 AST > 5 lần GTBT (p3) 16 5,49 ± 7,37 2,82 < 2 lần GTBT(p1) 21 9,88 ± 11,57 6,25 2 – 5 lần GTBT(p2) > 5 lần GTBT(p3) 11 10 8,73 ± 9,62 4,01 ± 4,0 4,48 2,88 p1p2=0,79 p1p3= 0,15 p2p3= 0,39 13 < 2 lần GTBT(p1) 24 8,29 ± 8,54 4,87 GGT 2 – 5 lần GTBT(p2) 12 10,09 ± 13,63 4,07 > 5 lần GTBT(p3) 6 3,93 ± 4,64 2,20 * p : kiểm định Mann - Whitney Bảng 3.25. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx với p1p2= 0,99 p1p3= 0,21 p2p3= 0,39 enzym gan Enzym gan ALT AST GGT n Hoạt độ GPx (U/ml) ( ± SD) Trung vị < 2 lần GTBT(p1) 17 27,31 ± 48,13 8,8 2 – 5 lần GTBT(p2) 17 34,13 ± 45,99 9,78 > 5 lần GTBT(p3) 20 11,97 ± 12,11 7,98 < 2 lần GTBT(p1) 27 30,76 ± 46,83 9,12 2 – 5 lần GTBT(p2) 13 26,41 ± 37,0 11,26 > 5 lần GTBT(p3) 14 7,85 ± 2,88 7,69 < 2 lần GTBT(p1) 31 28,53 ± 41,77 9,12 2 – 5 lần GTBT(p2) 15 23,24 ± 40,54 9,12 > 5 lần GTBT(p3) 8 6,37 ± 1,92 6,03 * p : kiểm định Mann - Whitney p* p1p2*= 0,39 p1p3*= 0,51 p2p3*= 0,09 p1p2*= 0,65 p1p3*= 0,08 p2p3*= 0,03 p1p2*= 0,73 p1p3*= 0,008 p2p3*= 0,002 14 200.00 17 24 Hoat do GPx 150.00 21 22 100.00 23 30 50.00 40 0.00 < 2 lan 2 - 5 lan > 5 lan NhomAST Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx và enzym AST 200.00 17 24 Hoat do GPx 150.00 21 100.00 23 30 50.00 33 0.00 < 2 lan 2 - 5 lan > 5 lan NhomGGT Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa hoạt độ GPx với enzym GGT __ 15 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa hoạt độ TAS trong huyết tương với Enzym gan Enzym gan ALT AST GGT n Trung vị p** 0,26 p = 0,45 < 2 lần GTBT(p1) 15 Hoạt độ TAS (U/ml) ( ± SD) 0,55 ± 0,47 2 – 5 lần GTBT(p2) 13 0,36 ± 0,31 0,29 > 5 lần GTBT(p3) 18 0,71 ± 1,23 0,31 < 2 lần GTBT(p1) 22 0,45 ± 0,42 0,22 2 – 5 lần GTBT(p2) 11 0,82 ± 1,53 0,39 > 5 lần GTBT(p3) 13 0,50 ± 0,46 0,29 < 2 lần GTBT(p1) 25 0,50 ± 0,42 0,39 2 – 5 lần GTBT(p2) 14 0,75 ± 1,37 0,30 > 5 lần GTBT(p3) 7 0,35 ± 0,42 0,17 p = 0,92 p = 0,39 p**: kiểm định Kruskal – Wallis Bảng 3.27. Mối tương quan giữa SOD, GPx và TAS trong huyết tương với enzym gan. Chỉ tiêu ALT (U/l) AST (U/l) GGT (U/l) Hệ số Spearman’s p n Hệ số Spearman’s p n Hệ số Spearman’s p n SOD (U/ml) -0,3 0,06 42 -0,23 0,15 42 -0,14 0,39 42 GPx (U/ml) -0,28 0,04 54 -0,24 0,08 54 -0,22 0,11 54 TAS (U/ml) -0,22 0,14 46 -0,14 0,36 46 -0,13 0,4 46 16 Bảng 3.28. Mối tương quan giữa SOD, GPx và TAS trong huyết tương với công thức máu. SOD (U/ml) 0,000 0,999 42 0,032 0,84 42 0,17 0,27 42 0,11 0,48 42 Chỉ tiêu Hồng cầu (T/l) HST (g/l) Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) Hệ số Spearman’s p n Hệ số Spearman’s p n Hệ số Spearman’s p n Hệ số Spearman’s p n Bảng 3.29. Mối HBV-DNA SOD Dưới ngưỡng phát hiện Phát hiện được GPx (U/ml) 0,03 0,83 54 0,11 0,44 54 0,12 0,38 54 0,07 0,61 54 TAS (U/ml) 0,05 0,74 46 -0,05 0,76 46 -0,16 0,29 46 0,1 0,52 46 liên quan giữa SOD với HBV-DNA 104 - 105 SL TL 3 42,9 4 57,1 > 105 SL TL 10 20,8 Cộng SL TL 13 23,6 38 42 79,2 76,4 Cộng 7 100 48 100 55 100 *: kiểm định Fisher’s 2 phía Bảng 3.30. Mối liên quan giữa TAS với HBV-DNA 104 - 105 > 105 Cộng HBV-DNA TAS SL TL SL TL SL TL 14, Dưới ngưỡng phát hiện 1 8 16,7 9 16,4 3 4 Phát hiện được 6 85,7 40 83,3 83,6 6 Cộng 7 100 48 100 55 100 p* p=0,34 p* p= 1 17 *: kiểm định Fisher’s 2 phía Bảng 3.31. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với HBV - DNA 104 - 105 HBV – DNA n Hoạt độ SOD (U/ml, n=42) GPx (U/ml, n=54) TAS (U/ml, n=46)  ± SD 7,11 ± 6,01 14,36 ± 16,53 0,49 ± 0,42 4 7 6 > 105 Trung vị n 6,45 38 9,45 47 0,40 40  ± SD 8,30 ± 10,2 25,2 ± 40,7 0,56 ± 0,87 Trung vị p* 3,42 p=0,82 8,80 p=0,69 0,27 p=0,64 p*: kiểm định Mann - Whitney Bảng 3.34. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với HBeAg HBeAg Âm tính n  ± SD Hoạt độ SOD (U/ml, n=39) 10 GPx (U/ml, n=50) 16 TAS (U/ml, n=42) 14 5,07 ± 4,34 9,71 ± 8,63 0,31 ± 0,32 Dương tính Trung vị n 3,06 29 7,20 34 0,19 28  ± SD 8,88 ± 10,67 30,76 ± 46,48 0,53 ± 0,43 Trung vị p* 3,49 p=0,42 9,04 p=0,05 0,38 p=0,12 18 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện SOD với mức độ viêm gan mạn tính theo phân loại Knodell SOD Mức độ viêm gan Nhẹ Dưới ngưỡng phát hiện SL TL SL TL Cộng 7 53,8 24 57,1 31 56,4 6 46,2 18 42,9 24 43,6 13 100 42 100 55 100 Vừa + nặng Cộng Phát hiện được SL TL p 0,51 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tỷ lệ phát hiện TAS với mức độ viêm gan theo thang điểm Knodell TAS Tổn thương gan Nhẹ Vừa + nặng Cộng Dưới ngưỡng phát hiện SL TL Phát hiện được SL TL SL TL Cộng 8 88,9 27 58,7 35 63,6 1 11,1 19 41,3 20 36,4 9 100 46 100 55 100 p 0,13 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa hoạt độ SOD, GPx và TAS trong huyết tương với mức độ viêm gan mạn tính Mức độ viêm gan mạn tính SOD (U/ml) GPx (U/ml) Nhẹ Vừa Nhẹ Vừa n  ± SD Trung vị p* 28 14 34 20 8,62 ± 8,79 7,31 ± 12,03 23,80 ± 33,95 23,74 ± 46,15 5,19 3,04 9,29 7,88 p=0,32 p=0,38 19 TAS (U/ml) Nhẹ 27 0,67 ± 1,03 Vừa 19 0,39 ± 0,36 * p : kiểm định Mann - Whitney p=0,22 0,29 0,23 Bảng 3.38. Mối tương quan giữa SOD, GPx và TAS trong huyết tương với điểm hoạt độ mô học (HAI) Chỉ tiêu HAI Hệ số Spearman’s p n Bảng 3.39. SOD (U/ml) GPx (U/ml) TAS (U/ml) -0,2 0,21 42 -0,18 0,19 54 -0,16 0,28 46 Mối liên quan giữa hoạt độ TAS với tổn thương gan Hoạt độ TAS (U/ml) n  ± SD Mối gặm 0,56 ± 0,85 43 Hoại tử Mối gặm + 0,52 ± 0,53 3 cầu nối Nhẹ 5 0,20 ± 0,13 Thoái hóa trong tiểu Vừa + thùy và hoại tử ổ 41 0,60 ± 0,86 Nặng Nhẹ 24 0,73 ± 1,08 Viêm khoảng cửa Vừa 22 0,36 ± 0,34 * p : kiểm định Mann - Whitney Trung vị 0,26 p p* = 0,90 0,32 0,20 p* = 0,11 0,32 0,41 0,20 p*=0,026 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính Đặc điểm về giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở 55 bệnh nhân viêm gan B mạn tính chủ yếu là bệnh nhân nam chiếm 96,4%. 20 Mặc dù, tỷ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác (do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại Bệnh viện Quân đội, nên chủ yếu là bệnh nhân nam) nhưng chúng tôi đều chung một nhận xét với một số tác giả trong và ngoài nước khác, đó là: tỷ lệ người nhiễm HBV mạn tính ở nam thường cao hơn ở nữ. Đặc điểm về tuổi Trong nhóm nghiên cứu, độ tuổi hay gặp nhất là 30 – 39 chiếm 50,9%, tiếp theo là độ tuổi 40 – 49 chiếm 27,3%. Tuổi trung bình mắc bệnh 36,02 ± 7,05 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như của các tác giả khác đều cho thấy bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính chủ yếu ở lứa tuổi 30 – 40 tuổi. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tiến triển tự nhiên của nhiễm trùng HBV khu vực châu Á – Thái Bình Dương, khu vực mà người nhiễm HBV chủ yếu từ mẹ mang HBV. 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm mệt mỏi (96,4%), ăn kém (78,2%), nước tiểu vàng (72,7%), rối loạn tiêu hóa (61,8%). Các triệu chứng thực thể hay gặp bao gồm: gan to dưới bờ sườn (34,5%), vàng da, vàng niêm mạc (21,8%). Trong đó hầu hết các trường hợp vàng da là ở mức độ nhẹ nên bệnh nhân thường không để ý đến, chỉ khi khám thầy thuốc mới phát hiện được hoặc do khi làm xét nghiệm thấy bilirubin tăng. Bên cạnh đó, triệu chứng gan to dưới bờ sườn, mật độ chắc là triệu chứng khách quan quan trọng cần chú ý khi thăm khám. 4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm về Enzym gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, - 69,1% bệnh nhân có tăng enzym ALT từ 2 lần GTBT trở lên. Nồng độ trung bình 234,8 ± 240,68 U/L - 50,9% bệnh nhân có tăng enzym AST từ 2 lần GTBT trở lên. Nồng độ trung bình 177,76 ± 218,11 U/L Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có giá trị ALT, AST trung bình có khác biệt với các tác giả khác, nhưng mức độ (tỷ lệ) tăng enzym ALT, AST so với giá trị bình thường lại có kết quả tương đương các nghiên cứu khác.