Tài liệu Nghiên cứu sàng lọc trước sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm TRƢƠNG XUÂN HƢƠNG ac y, VN U KHOA Y DƢỢC ol of M ed ici ne an d Ph a NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC TRƢỚC SINH PHÁT HIỆN SỚM THAI BỊ TRISOMY 21, TRISOMY 18 VÀ TRISOMY 13 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2019 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI rm TRƢƠNG XUÂN HƢƠNG ac y, VN U KHOA Y DƢỢC ol of M ed ici ne an d Ph a NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC TRƢỚC SINH PHÁT HIỆN SỚM THAI BỊ TRISOMY 21, TRISOMY 18 VÀ TRISOMY 13 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA QH2013.Y Ngƣời hƣớng dẫn: ThS. TRƢƠNG QUANG VINH ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN Co py rig ht @ Khóa: Hà Nội - 2019 VN U LỜI CẢM ƠN ac y, Trƣớc tiên cho tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ths.Bs Trƣơng Quang Vinh - Bộ Môn Sản Phụ Khoa – Khoa Y Dƣợc ĐHQGHN và ThS Mạc Đăng Tuấn – Bộ môn Y Dƣợc cộng đồng và Y dự phòng – Khoa Y Dƣợc - ĐHQGHN là những ngƣời ngƣời Thầy đã đồng hành rm cùng tôi xuyên suốt quá trình thực hiện nghiên cứu, luôn động viên, hƣớng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý giá. Trong quá trình thực hiện Ph a khóa luận, các Thầy luôn tạo điều kiện, tận tâm chỉ bảo, cho tôi những nhận an d xét quý báu, từ đó truyền cho tôi tinh thần học hỏi cũng nhƣ nghiêm túc trong công việc. ed ici ne Bên cạnh đó tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến các toàn thể các Thầy Cô, anh chị tại Khoa Chẩn đoán trƣớc sinh Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi thu thập số liệu và hoàn chỉnh khóa luận này. Tôi cũng xin đƣợc gửi lòng biết ơn đến ban giám hiệu, các Thầy Cô trong Khoa Y Dƣợc - Đại học Quốc Gia Hà Nội đã truyền đạt cho tôi những kiến ol of M thức quý báu, đồng thời tạo điều kiện học tập, thực hành, nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2019 Co py rig ht @ Sc ho bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn, tạo điều kiện cho tôi hoàn thánh khóa luận này. Trƣơng Xuân Hƣơng VN U DANH MỤC VIẾT TẮT : amniocentesis AFP(α FP) : Alfa feto – protein βhCG : Beta – human chorionicgonadotropin cs : Cộng sự cfDNA : cell free DNA cff-DNA : cell-free fetal DNA CVS : chorionic villus sampling DTBS : Dị tật bẩm sinh HC : hội chứng NST : Nhiễm sắc thể PAPP – A : Pregnancy – associated plasma protein A. PUBS : percutaneous umbilical blood sampling ol of M ed ici ne an d Ph a rm ac y, AC : sàng lọc trƣớc sinh SLTS T13, T18, T21 : trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 ho uE3 -Unconjugate Estriol: estriol không kết hợp : Tổ chức Y tế thế giới Co py rig ht @ Sc WHO VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 5 ac y, 1.1. Khái niệm về dị tật bẩm sinh ................................................................. 5 1.2. Thời gian có khả năng phát sinh dị tật ................................................... 5 rm 1.2.1. Thời kỳ tạo giao tử ............................................................................ 5 Ph a 1.2.2. Thời kì tiền phôi ................................................................................ 5 1.2.3. Thời kì phôi ....................................................................................... 6 an d 1.2.4. Thời kì thai ........................................................................................ 6 1.3. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị tật bẩm sinh .................................. 7 ed ici ne 1.3.1. Do di truyền ...................................................................................... 7 1.3.2. Do yếu tố môi trường......................................................................... 7 1.4. Một số phƣơng pháp sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh ......................... 9 ol of M 1.4.1. Các test sinh hóa sàng lọc trước sinh .............................................. 9 1.4.2. Siêu âm............................................................................................ 10 1.4.3. Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh .............................................. 10 1.4.4. Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal ho genetic Testing – NIPT)............................................................................. 11 Sc 1.5. Chẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 .................................... 14 @ 1.6. Tình hình dị tật bẩm sinh và các nghiên cứu chẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 ................................................................................. 16 rig ht 1.6.1. Trên thế giới .................................................................................... 16 1.6.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 17 Co py CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 18 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 18 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 18 1 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 18 VN U 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 18 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 19 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................... 19 ac y, 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................ 19 rm 2.2.6. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................. 20 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 20 Ph a CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 21 3.1. Một số đặc điểm của các thai phụ đã làm sàng lọc ................................. 21 an d 3.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ ......................................................... 21 3.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ .............................................................. 21 ed ici ne 3.1.3. Số lần có thai và số lần đẻ ............................................................... 22 3.1.4. Tiền sử của các thai phụ .................................................................. 23 3.1.5. Tỷ lệ các bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh ..... 23 ol of M 3.2. Kết quả xét nghiệm NIPT theo phần mềm ............................................ 24 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 27 4.1. Một số đặc điểm của các thai phụ nguy cơ cao đã làm sàng lọc ............. 27 ho 4.1.1. Phân bố tuổi của các thai phụ ......................................................... 27 Sc 4.1.2. Trình độ học vấn/nghê nghiệp của các thai phụ .............................. 27 4.1.3. Tiền sử thai sản bất thường của các thai phụ .................................. 28 @ 4.1.4. Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được thực hiện ở thai phụ ...... 28 ht 4.2. Tỉ lệ trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 theo xét nghiệm NIPT ........ 29 rig CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ...................................................... 31 Co py TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 32 2 ĐẶT VẤN ĐỀ từ thời kì bào thai của trẻ, do di truyền hoặc không do di truyền. VN U Dị tật bẩm sinh (DTBS) đƣợc hiểu là những bất thƣờng xuất hiện ngay ac y, Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỉ lệ trẻ bị DTBS chiếm khoảng 3 – 4% trong đó 2 - 3% trẻ sơ sinh sống có DTBS nặng biểu hiện rõ khi sinh [29]. Theo báo cáo của Sở Y Tế năm 2018, mỗi năm tại Việt Nam Ph a rm có khoảng 1,5 triệu trẻ đƣợc sinh ra, trong đó có khoảng 41000 trẻ mắc DTBS. Đây là một con số không hề nhỏ và sẽ tác động đến nhiều mặt của xã hội. an d Việc phát hiện sớm DTBS sẽ giúp thầy thuốc có quyết định chính xác, kịp thời nhằm hạn chế việc ra đời các trẻ tật nguyền hoặc có các biện pháp ed ici ne khắc phục sớm cho các bất thƣờng nhẹ, qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội sau này. Đây cũng là một mục tiêu quan trọng trong chiến lƣợc chăm sóc sức khoẻ sinh sản của ngành y tế, nhằm nâng cao chất lƣợng dân số cải tạo nòi giống. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh (SLTS) đƣợc sử dụng trong đó phổ biến nhất là các test sàng lọc trƣớc sinh và siêu âm ol of M thai định kỳ. Cả hai phƣơng pháp này đều có những ƣu điểm nhƣ dễ thực hiện, an toàn cho cả thai phụ và thai nhi, giá rẻ có thể áp dụng rộng rãi trong ho lâm sàng. Trong các xét nghiệm SLTS từ máu mẹ thì triple test và double test là hai test đƣợc sử dụng rộng rãi nhất, có vai trò nhất định trong việc chẩn đoán nguy cơ trẻ mắc DTBS. Tuy nhiên phƣơng pháp này có độ chính xác không cao do gián tiếp thông qua định lƣợng một số chất trong máu mẹ; dẫn @ Sc đến các chỉ định chọc dò dịch ối tràn lan và mang lại những lo lắng quá mức cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai [18]. Trung bình, cứ 100 trƣờng hợp thực hiện sàng lọc trƣớc sinh cổ điển (double test; triple test; siêu âm đo ht độ mờ da gáy) cho kết quả nguy cơ cao và đƣợc chỉ định chọc dò dịch ối thì py rig chỉ có 4 trƣờng hợp là thai nhi thực sự mang bệnh; trong khi đó tỉ lệ sảy thai do chọc dò dịch ối là 1% [13]. Điều đó có nghĩa là để phát hiện đƣợc 4 trƣờng hợp trẻ bị bệnh, ngƣời ta có thể làm chết một trẻ bình thƣờng, không mang Co bệnh. 3 Để khắc phục điều đó, các nhà khoa học trên thế giới đã ứng dụng VN U những thành tựu của công nghệ gen để phát triển phƣơng pháp sàng lọc trƣớc ac y, sinh không xâm lấn – Non-Invasive Prenatal genetic Testing (NIPT). Đây là phƣơng pháp có độ chính xác cao, tuyệt đối an toàn cho thai phụ, giúp chẩn đoán chính xác các DTBS đặc biệt một số hội chứng nhƣ trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21. Trƣớc những thực tế trên chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu Ph a rm sàng lọc trƣớc sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm chung của các thai phụ nguy cơ cao thai mắc dị tật an d bẩm sinh trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 làm xét nghiệm NIPT Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 2. Xác định tỷ lệ trisomy 13, 18 và trisomy 21 trong các sản phụ có nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Khái niệm về dị tật bẩm sinh VN U 1.1. ac y, Tổ chức Y tế thế giới năm 1972 và 1996 đã định nghĩa Dị tật bẩm sinh là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hoá có nguyên nhân từ trước sinh [5,14]. Khái niệm DTBS cũng có thể tuỳ theo mục đích mà các tác giả đề cập đến nhƣng đều thống nhất ở những điểm sau: rm - Đây là những bất thƣờng có nguyên nhân từ trƣớc sinh. - Những bất thƣờng này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay Ph a phân tử. 1.2. an d - Những bất thƣờng này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn [14]. Thời gian có khả năng phát sinh dị tật ed ici ne Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai, tế bào mô và quá trình xắp xếp hình thành các cơ quan đều có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động của những yếu tố gây ra bất thƣờng cho thai. ol of M 1.2.1. Thời kỳ tạo giao tử Giai đoạn tạo giao tử là một giai đoạn ngắn trong trong quá trình phát triển cá thể, tuy nhiên tỉ lệ các giao tử bất thƣờng lại khá cao cho nên đây có ho thể là giai đoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến. Tinh trùng ngƣời bình thƣờng có tỷ lệ hình thái bình thƣờng ≥ 30%, nhƣ vậy, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bất thƣờng lên đến 70%. Tuy nhiên, các giao tử bất Sc thƣờng thì không có hoặc ít có khả năng tham gia thụ tinh, vì vậy tỷ lệ bất @ thƣờng bẩm sinh của phôi thai do giao tử bất thƣờng không cao [4]. 1.2.2. Thời kì tiền phôi rig ht - Giai đoạn hợp tử: Hợp tử đƣợc hình thành và tồn tại trong một giai đoạn rất ngắn nên các đột biến xuất hiện lúc hình thành hợp tử rất ít. Ngƣời ta py coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thƣờng giao tử. Hợp tử chết Co sớm thƣờng do noãn hoặc tinh trùng bất thƣờng gây nên. Ở ngƣời, hợp tử chết trong tuần đầu tiên đƣợc coi là hợp tử chết sớm, ngƣời phụ nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, rồi ra máu nên đôi khi ngƣời phụ nữ không để ý [4,14] 5 - Giai đoạn phân chia: ở giai đoạn này, các tế bào phôi còn chƣa hoặc VN U ít biệt hóa, các tác nhân độc hại gây ra các tác động theo 3 khả năng:  Gây tổn thƣơng toàn bộ hay một số lớn các phôi bào, do đó gây chết phôi hay sẩy thai. ac y,  Một số ít hay nhiều phôi bào bị tổn thƣơng và chết, số còn lại có khả năng phát triển thay thế nên phôi phát triển bình thƣờng tới mức không có một dị tật nào xuất hiện. rm  Một số phôi bào bị tác động nhẹ, vẫn tồn tại bên cạnh những phôi bào Ph a bình thƣờng khác tạo ra một cơ thể khảm hoặc toàn bộ các phôi bào cũng bị đột biến nhƣng chƣa tới mức gây chết phôi và kết quả là tạo ra một cơ an d thể bất thƣờng. Dị tật ở giai đoạn này ít xảy ra vì các mô chƣa có sự biệt hóa [14]. ed ici ne 1.2.3. Thời kì phôi Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Ở thời kỳ này các phôi bào đang tích cực biệt hóa, tạo ra các mầm cơ quan cho cơ thể nên rất nhạy cảm với các yếu tố gây ra bất thƣờng. Đây là thời kỳ chủ yếu quyết định sự xuất hiện các dị tật về hình thái. Tùy theo các yếu tố gây hại và tùy thời điểm đang biệt hóa của các ol of M mô và các cơ quan sẽ xuất hiện các dị tật khác nhau. Mỗi một mô hay cơ quan đều có thời điểm dễ bị tổn thƣơng ở mức tối đa đƣợc gọi là thời kỳ nhạy cảm ho của phôi, thƣờng là vào lúc bắt đầu diễn ra sự biệt hóa của mô hay cơ quan đó [4]. 1.2.4. Thời kì thai Sc Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 đến trƣớc khi trẻ ra đời. Ở thời kỳ @ thai, phần lớn các cơ quan đã hình thành về hình thái và đang dần hoàn thiện về chức năng do đó tính cảm thụ với yếu tố gây hại giảm [4, 14]. Nếu bị tác rig ht động bởi yếu tố có hại sẽ ảnh hƣởng tới hoạt động chức năng của cơ quan đó, nếu tác động mạnh có thể làm thai chết lƣu. py Tuy nhiên, vẫn còn một số cơ quan đang tiếp tục biệt hóa nhƣ vỏ não, Co tiểu não, hệ sinh dục... vì vậy, ở thời kỳ thai, các yếu tố gây hại vẫn có thể ảnh hƣởng tới hình thái và chức năng của những cơ quan này [4]. 6 1.3. Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị tật bẩm sinh VN U Ngƣời ta thƣờng chia các nguyên nhân gây DTBS thành 4 nhóm chính [5] 1.3.1. Do di truyền ac y, + Bất thường cấu trúc NST - Đột biến số lƣợng NST: ở ngƣời bình thƣờng, bộ NST đƣợc quy định là 2n= 46. Đột biến có thể ở dạng đa bội polyploidy (3n,4n…), lệch bội rm aneuploidy (2n+1, 2n+2, 2n-1…) hoặc thể khảm (trong cùng một tế bào chứa hai hay ba dòng tế bào khác nhau) Ph a - Đột biến cấu trúc NST: bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn. an d + Bất thường do gen Do biến đổi trong cấu trúc gen, cụ thể là ở nucleotid (các dạng thêm, ed ici ne bớt, đảo, thay thế nucleotid). Di truyền đơn gen có kiểu di truyền trội, di truyền lặn và di truyền liên kết giới tính. Tuỳ từng kiểu di truyền mà các đột biến gen có biểu hiện khác nhau, đôi khi không phát hiện đƣợc ngay do bệnh chƣa biểu hiện [14,15,16] 1.3.2. Do yếu tố môi trường ol of M 1.3.2.1. Các tác nhân vật lí - Phóng xạ: Nhiều nghiên cứu quan sát trên ngƣời và thực nghiệm trên động vật cho thấy các chất phóng xạ là nguyên nhân gây đột biến dẫn tới các dị dạng bẩm sinh. Nghiên cứu trên các thai phụ còn sống sót sau vụ nổ bom ho nguyên tử Hirosima và Nagasaki tại Nhật Bản chỉ ra tỷ lệ dị tật hệ thần kinh Sc nhƣ tật não nhỏ hay chậm phát triển trí tuệ tăng lên rõ rệt (theo J.Fregal chiếm @ 25% số trẻ đẻ ra) [4,16] - Tia Rơngen (tia X) nếu chiếu liều cao vào khung chậu ngƣời mẹ trong ht thời gian kéo dài có thể gây sảy thai, dị tật ống thần kinh, sự chậm phát triển thai. rig - Các tia tử ngoại với cƣờng độ lớn cũng gây ra các bất thƣờng bẩm py sinh. Co 1.3.2.2. Các tác nhân hóa học + Dược phẩm: 7 - Quinin: trƣớc đây đƣợc dùng để gây sảy thai nhân tạo, có thể gây điếc VN U bẩm sinh. ac y, - Thalidomid: sử dụng Thalidomid (chống nôn, an thần) trong 6 tuần đầu của thai kì sẽ dẫn đến các DTBS về tim, tịt ống ruột hay tật thiếu chi, vì vậy Thalidomid hiện nay đã bị cấm sử dụng. - Các thuốc kháng acid folic: là các thuốc gây ức chế chuyển hóa rm thƣờng đƣợc sử dụng trong điều trị ung thƣ, có thể gây ra quái thai nếu ngƣời mẹ sử dụng chúng trong vòng 3 tháng đầu thai kì [4,14] Ph a - Các thuốc an thần chống co giật: Các thuốc phenolbacbital, trimetadion, paramethadion chủ yếu gây dị tật tim, dị tật khe mặt, dị tật não nhỏ. Diazepam và Benzodizepines dùng trong 3 tháng đầu gây khe hở môi và ed ici ne an d khe hở vòm miệng. - Các thuốc nội tiết: việc điều trị progesteron tổng hợp (để tránh sảy thai) có thể gây nam hóa bộ phận sinh dục ngoài, bao gồm phì đại âm vật và sự sát nhập của các gờ sinh dục. Mặt khác ở thai phụ dùng Oestrogen tổng hợp trong ba tháng đầu sẽ gây ra quá phát âm đạo, vách ngăn âm đạo, cổ tử ol of M cung, tử cung và vòi tử cung ở thai gái còn trên thai trai bất thƣờng biểu hiện là tật lỗ đái đổ thấp [4]. - Những dƣợc phẩm khác: kháng sinh nhóm aminoglycosids gây điếc bẩm sinh, kali iodua gây bƣớu cổ và chậm phát triển trí tuệ, tetracyclin ức chế phát triển xƣơng và làm đổi màu men răng thành màu vàng và nâu,…[4,14]. ho + Các chất độc @ Sc - Thủy ngân: gây quái thai, teo tiểu não, cứng cơ và thiểu năng trí tuệ. - Chì: là kim loại nặng gây nhiễm độc ảnh hƣởng lớn tới sức khoẻ thai phụ và gây ra dị tật bẩm sinh về cơ xƣơng, khe hở miệng và các bất thƣờng ở hệ tim mạch ở thai nhi. rig ht - Các chất diệt cỏ và làm trụi lá (hay còn gọi là chất độc Dioxin, đƣợc sử dụng trong chiến tranh Việt Nam): gây nhiều hậu quả nặng nề nhƣ sảy thai, thai chết lƣu, chửa trứng, quái thai và các dị tật bẩm sinh…[4,14]. py 1.3.2.3. Yếu tố sinh học và xã hội Co + Virus 8 dƣơng vật, tinh hoàn lạc chỗ, viêm cơ tim và loạn nhịp tim. VN U - Virus Coxsakie B nhiễm trong 3 tháng đầu gây tật lỗ đái ở lƣng ac y, - Rubella: Nếu mẹ nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu tỷ lệ dị tật bẩm sinh tăng cao nhƣ các dị dạng mắt nhỏ, đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, điếc bẩm sinh, các dị tật tim, dị tật não, mạch máu. - Các virus cúm, zona và quai bị cũng nghi ngờ gây dị tật nhƣng chƣa rm có bằng chứng khoa học chứng minh [14]. + Vi khuẩn và ký sinh trùng Ph a - Xoắn khuẩn giang mai gây ra nhiều dị tật bẩm sinh nhƣ sứt môi hở vòm miệng, chậm phát triển trí tuệ, điếc và gây xơ hoá gan thận. - Toxoplasma gondi gây ra dị tật não nhỏ và các dị tật ở mắt, tổn ed ici ne an d thƣơng não. + Tuổi mẹ Tuổi mẹ quá trẻ (dƣới 17 tuổi) là một yếu tố nguy cơ sinh con mắc DTBS do cơ quan sinh dục và các hoocmon sinh dục chƣa hoàn thiện. Ngƣợc lại, tuổi mẹ cao cũng làm tăng nguy cơ mắc một số dị tật bẩm sinh nhƣ Hội ol of M chứng Down (tỉ lệ mẹ mang thai từ 35 tuổi sinh con bị Down là 1/350, trên 45 tuổi là 1/20) [8] * Một số tác giả đề cập tới tuổi của ngƣời cha nhƣng chƣa có bằng chứng rõ ràng. + Các bất thường khác: thai phụ bổ sung dinh dƣỡng không đầy đủ, ho các rối loạn tâm thần, tiểu đƣờng thể phụ thuộc insulin, nghiện chất (rƣợu, thuốc lá, ma túy)… cũng có thể gây ra các dị tật cho thai nhi [4,15]. Một số phƣơng pháp sàng lọc và chẩn đoán trƣớc sinh Sc 1.4. @ 1.4.1. Các test sinh hóa sàng lọc trước sinh ht Các test sàng lọc trƣớc sinh nhằm mục đích xác định các thai phụ có py rig nguy cơ cao sinh con có dị tật thông qua việc định lƣợng nồng độ một số chất trong máu mẹ có liên quan đến sự phát triển bất thƣờng của thai nhi. Trong thời kỳ thai nghén, sàng lọc trƣớc sinh thƣờng tập trung vào các dị tật ống Co thần kinh, hội chứng Down (3 NST 21), hội chứng Edward (3 NST 18), hội chứng Patau (3NST 13): 9 - Ở 3 tháng đầu của thai kỳ ngƣời ta sử dụng test bộ 2 bao gồm PAPP- VN U A, fbhCG (Double test) và kết hợp với siêu âm thai để đo độ mờ da gáy (NT). - Ở 3 tháng giữa ngƣời ta sử dụng test bộ 3- triple test (AFP+ hCG+ uE3) hoặc test bộ 4 (AFP+ hCG+ uE3+ inhibin A). ac y, - Test lồng ghép là kết hợp các test của 3 tháng đầu và 3 tháng giữa (PAPP-A + fbhCG+ NT +AFP + hCG + uE3) rm 1.4.2. Siêu âm Ph a Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản, không xâm lấn, giúp quan sát đƣợc hình ảnh thai nhi trong bụng mẹ. Siêu âm đƣợc áp dụng định kỳ hoặc bất cứ an d khi nào mẹ cảm thấy có biểu hiện bất thƣờng khi mang thai. Thông qua siêu âm bác sĩ đo các chỉ số thể hiện sự phát triển của thai nhi nhƣ chiều dài đầu ed ici ne mông, nhịp tim, độ mờ da gáy, xƣơng mũi, hình ảnh tim.... từ đó đƣa ra nhận định ban đầu về sự phát triển bình thƣờng hay nghi ngờ bé có nguy cơ mắc dị tật [1, 11]. Mặc dù kỹ thuật siêu âm phát triển cho phép quan sát đƣợc hình ảnh 2D, 3D, 4D, 5D nhƣng kỹ thuật này cũng chỉ dừng ở mức đánh giá hình thái. Điều đó có nghĩa là với những dị tật không biểu hiện hoặc biểu hiện ol of M không rõ ràng các bất thƣờng hình thái tại thời điểm siêu âm thì bác sĩ sẽ không phát hiện đƣợc. Một ví dụ điển hình là đánh giá nguy cơ mắc hội ho chứng Down: 25% trẻ mắc hội chứng Down có độ mờ da gáy đo đƣợc nhờ siêu âm là trong ngƣỡng bình thƣờng [11, 12]. Chính vì thế, siêu âm vẫn đƣợc xem là kỹ thuật giúp đánh giá tổng quan hình thái và sự phát triển của thai nhi trong suốt thai kỳ, để đánh giá nguy cơ dị tật cần phải phối hợp giữa kết quả Sc siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc khác. @ 1.4.3. Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh ht - Chọc hút dịch ối(AC): Chỉ định chủ yếu phát hiện các bất thƣờng về cấu trúc NST thai, bệnh về chuyển hóa, xác định giới tính thai (đối với những py rig bệnh lý liên quan đến NST giới tính nhƣ Hemophilia), định lƣợng AFP trong chẩn đoán các bất thƣờng ống thần kinh, xác định mức độ trƣởng thành phổi Co của thai nhi (trong trƣờng hợp cần chấm dứt thai kì sớm). Tai biến thƣờng gặp là sảy thai, nhiễm trùng ối. Chọc ối thực hiện ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn 10 vàng áp dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trƣớc sinh với độ chính xác cao VN U (99,4% - 99,8%) và có tỷ lệ sảy thai 0,5 - 1% [6]. ac y, - Sinh thiết gai rau(CVS): là thủ thuật lấy mẫu tế bào gai nhau nằm ở phần màng đệm bao quanh phôi thai để tiến hành xét nghiệm và chẩn đoán sự bất thƣờng về thai nhi. Sinh thiết tua rau thai, có thể tiến hành sớm ở tuần 12, tỉ lệ sảy thai thƣờng gặp là 1 - 2%. Các tế bào có nguồn gốc từ thai đƣợc dùng rm để xét nghiệm di truyền có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST, hay mức độ phân tử (phân tích ADN), hay mức độ giữa phân tử và tế bào nhƣ kỹ thuật Ph a FISH… tùy theo mục đích xét nghiệm. Kết quả sau 5-7 ngày [6,13]. - Thu mẫu máu qua dây rốn (PUBS): thƣờng chỉ sử dụng cho thai đơn và nguy cơ ảnh hƣởng tới thai nhi là khoảng 2%,đặc biệt là nhiễm trùng và rỉ an d máu qua dây rốn [13]. ed ici ne 1.4.4. Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT)  Sự tồn tại của cff-DNA trong máu thai phụ cfDNA (cell-free DNA) có mặt trong huyết tƣơng nguồn gốc từ quá ol of M trình tự chết (apoptosis) hoặc hoại tử của tế bào và có kích thƣớc khoảng từ 180-200bp. Đối với phụ nữ mang thai, ngoài cfDNA của chính bản thân ngƣời mẹ thì trong huyết tƣơng còn có một lƣợng cfDNA nguồn gốc từ thai nhi, hay còn gọi là cffDNA. Nhiều nghiên cứu cho rằng cffDNA có nguồn gốc từ quá trình tự chết của các tế bào nhau thai, thƣờng là lá phôi nuôi ho (trophoblast). So với cfDNA của ngƣời mẹ, cffDNA có kích thƣớc nhỏ hơn @ Sc nhiều lần và thƣờng có nồng độ khoảng 3-13% tổng số cfDNA có mặt trong huyết tƣơng mẹ và có thể phát hiện từ tuần thứ 7 của thai kì [18]. Năm 1997, bắt đầu từ báo cáo của Dennis Lo và cộng sự về sự có mặt ht của cffDNA có nguồn gốc từ NST Y của thai nhi có giới tính nam trong huyết py rig tƣơng sản phụ, hàng loạt các báo cáo và nghiên cứu khác nhau đã đƣợc thực hiện và công bố, cũng nhƣ chỉ ra rằng cffDNA có thể đƣợc sử dụng nhƣ một công cụ tiềm năng cho quá trình sàng lọc và chẩn đoán các bất thƣờng di Co truyền của thai nhi ngay trong thời kì bào thai. Mặt khác, cffDNA có đặc tính sẽ đƣợc đào thải nhanh sau khi sinh (<24 giờ), vì vậy, sử dụng cffDNA trong 11 chẩn đoán trƣớc sinh hoàn toàn không gây nguy cơ sai lệch kết quả do ảnh VN U hƣởng của những lần sinh trƣớc [18,19].  ac y, Cơ chế hoạt động của NIPT - Phân tích cff-DNA đƣợc lấy từ huyết thanh của ngƣời mẹ - Sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS – new generation sequencing) để phân tích và các thuật toán phân tích sinh học phân rm tử nâng cao tùy theo phƣơng pháp tiếp cận. - NIPT thế hệ thứ nhất: phƣơng pháp counting. Bằng cách thiết lập bản Ph a đồ, sắp xếp các trình tự DNA đặc trƣng cho từng NST và đếm số lƣợng các trình tự này, có thể xác định tình trạng dị bội (Trisomy) của bộ NST nếu có sự tăng lên về số lƣợng trên NST quan tâm so với NST tham khảo [19]. Hạn chế ed ici ne an d của phƣơng pháp này là không phân biệt đƣợc DNA tự do của ngƣời mẹ và DNA tự do của thai nhi (cff-DNA). Do đó, tỷ lệ cff-DNA càng thấp, mức độ chênh lệch giữa NST quan tâm và NST tham khảo càng giảm, hay sự khác biệt giữa NST quan tâm và NST tham khảo không rõ ràng, làm giảm độ nhạy. - NIPT thế hệ thứ hai: Kế tiếp thành công của NIPT thế hệ thứ nhất, ol of M các hãng NIPT tiếp tục tìm kiếm những phƣơng pháp đặc hiệu hơn và ít tốn kém hơn thông qua việc sử dụng các kỹ thuật cho phép phân tích một cách chọn lọc (Targeted Sequencing). Nhƣ vậy, gần nhƣ những trình tự đƣợc phân tích là hữu ích, đồng thời giảm đáng kể số lần đọc và tăng hiệu quả phát hiện bất thƣờng NST. Ngoài ra, bằng việc sử dụng các chỉ thị đa hình đơn ho nucleotide (SNPs), NIPT thế hệ thứ 2 cho phép kết hợp thông tin từ mẹ, thiết @ Sc lập mô hình các giả định tƣơng ứng với những trƣờng hợp di truyền khác nhau, ƣớc tính tối đa khả năng xảy ra và đƣa ra xác suất cho giả thuyết là đúng. Do khả năng phân tách DNA tự do của ngƣời mẹ và thai nhi hoàn toàn độc lập và việc có thể sử dụng thông tin bổ sung từ ngƣời cha để phát hiện và rig ht phân tách DNA thai nhi đã làm tăng khả năng kiểm soát những trƣờng hợp bị nhiễm mẫu hoặc bất thƣờng di truyền [21,24]. py  Đối tƣợng nên làm xét nghiệm NIPT - Có tiền sử dễ gặp rủi ro với bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể 21, 18, Co 13 hoặc đột biến lệch bội NST giới tính - Thai phụ lớn tuổi (trên 35 tuổi) - Sảy thai liên tiếp 12 - Các trƣờng hợp mang thai thụ tinh nhân tạo (IVF) VN U - Có tiền sử thai lƣu, mang thai dị dạng hoặc thai chết lƣu không rõ nguyên nhân - Đã từng sinh con mắc dị tật - Gia đình có tiền sử ngƣời thân mắc DTBS. ac y,  So sánh NIPT với các phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh khác - Ưu điểm rm  Chẩn đoán các bất thƣờng NST thể lệch bội với độ chính xác cao hơn Ph a rất nhiều so với các phƣơng pháp nhƣ double test, triple test, siêu âm do phân tích trực tiếp cffDNA mà không cần thông qua nuôi cấy. an d  Giúp bác sĩ đƣa ra chỉ định CVS và AC chính xác hơn nhờ giảm tỉ lệ dƣơng tính giả.  Thực hiện đƣợc ngay từ tuần thứ 9 đến khi kết thúc thai kì, trong khi ed ici ne double test chỉ thực hiện đƣợc ở quý I, tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày, còn triple test chỉ thực hiện đƣợc ở quý II, từ tuần thứ 14-22. - Nhược điểm  Đòi hỏi nồng độ cffDNA trong máu mẹ phải đạt một ngƣỡng nhất định, ol of M gọi là “Fetal fraction” để xét nghiệm có thể thực hiện, đối với các xét ho nghiệm hiện nay tỷ lệ cffDNA đòi hỏi ≥ 4% trên tổng số DNA có mặt trong huyết thanh ngƣời mẹ. Theo Tamara Takoudes và Benjamin Hamar, Fetal fraction trong máu mẹ bị ảnh hƣởng bởi một số yếu tố nhƣ: tuổi thai, cân nặng của ngƣời mẹ, phƣơng pháp thu mẫu và điều kiện vận chuyển/bảo quản mẫu [18,31]. @ Sc  Vẫn có tỉ lệ dƣơng tính giả và âm tính giả, đặc biệt trong một số trƣờng hợp nhƣ bất thƣờng thể khảm, song thai trong đó 1 thai mất, mẹ bất thƣờng NST….[7,18,25]. Điều này đƣợc lí giải là do NST ở nhau và thai Co py rig ht có thể khác nhau, tức ở dạng khảm. hay gặp ở NST 13 và NST 18 hơn NST 21. Thể khảm đƣợc phát hiện trong 1.5% phần lớn dân số đƣợc chẩn đoán tiền sản.  Giá thành cao. Mặt khác, trên thế giới có nhiều công ty nƣớc ngoài cùng tham gia đầu tƣ phòng thí nghiệm phát triển công nghệ này, tuy nhiên mỗi công ty/phòng thí nghiệm có thể sử dụng phƣơng pháp và 13 thuật toán khác nhau. Điều này cũng góp phần gây hoang mang cho VN U khách hàng khi chọn lựa và gây băn khoăn về chất lƣợng cũng nhƣ giá cả của từng bên cung cấp dịch vụ. 1.5. Chẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 ac y,  Hiện nay chƣa có một văn bản hƣớng dẫn cụ thể của Bộ Y Tế về việc sử dụng NIPT trong chẩn đoán trƣớc sinh. Trisomy 13 Trisomy 18 Trisomy 21 đến 1/4000 đến 1/8000 Trung bình từ 1/800 đến 1/1200 trẻ sơ 1/100000 trẻ trẻ sinh ra sinh [5]. sinh ra. tỷ lệ 4 nữ/ 1 nam Tỷ lệ theo giới là 3 Tỷ lệ bệnh gặp [16]. nam/ 2 nữ. ở nữ nhiều hơn 1/5000 nam. ed ici ne an d Tỷ lệ Ph a rm Bảng 1: Đặc điểm và chẩn đoán các hội chứng trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 ho ol of M Biểu hiện + trẻ thƣờng có + Giai đoạn phôi: đầu nhỏ, nhãn thai có biểu hiện cầu nhỏ hay già tháng (trung không có nhãn bình 42 tuần), thai cầu. Tai thấp và hoạt động yếu, đa biến dạng, hay ối, rau bé, thƣờng Co py rig ht @ Sc kết hợp với có 1 động mạch điếc. Thƣờng có rốn. sứt môi 2 bên, + Khi trẻ ra đời: trẻ nứt khẩu cái. thƣờng có trán bé, Đôi khi có bàn chỏm nhô, khe mắt chân vẹo, có 6 hẹp, tai ở vị trí ngón chân hoặc thấp, ít quăn và 6 ngón tay, các trông nhọn nhƣ tai ngón tay gấp chồn. Miệng bé, quá mức 14 + Bộ mặt điển hình của Down: mặt trũn và bẹt (90%), môi dày, lƣỡi dài và hay thè ra ngoài, mắt xếch, góc mũi dẹt, trán thấp, chỏm đầu dẹt, gáy rộng, dày da gáy. Chân tay ngắn, bàn tay ngắn, to, bàn chân phẳng, ngón cái tòe ra [23] + Dị tật bẩm sinh tim mạch gặp trong 50% trƣờng hợp hàm nhỏ và thụt về (thông + Dị tật tim phía sau. Da cổ mạch, ống tiêu lỏng lẻo. Cẳng tay hoá và cơ quan gập vào cánh tay. sinh dục, nứt Bàn chân vẹo, gót liên thất, thông liên nhĩ, tứ VN U [14,28] chứng fallot..) Ph a rm ac y, + Các dị tật đƣờng tiêu hoá: hẹp tá chân và lòng bàn tràng, phình đại cột sống. tràng bẩm sinh, hẹp chân lồi (trông hậu môn và đa ối + kém phát triển giống ghế bập thứ phát do hẹp tá cả tâm thần và tràng [23,28] bênh).... [28] vận động [28]. + Dị dạng niệu sinh an d dục, dị dạng tim… + Chậm phát triển tinh thần và vận động trầm trọng. + Double test (tuần thai thứ 10-13), Triple test (tuần thai thứ ed ici ne Chẩn đoán 14-18), siêu âm thai đánh giá các chỉ số thai (chiều dài đầu mông-CRL, khoảng sáng sau gáy-NT) và nƣớc ối, NIPT ol of M đánh giá nguy cơ thai mắc các dị tật. Co py rig ht @ Sc ho +Chẩn đoán xác định: chọc ối, sinh thiết gai rau. 15 1.6. Tình hình dị tật bẩm sinh và các nghiên cứu chẩn đoán trisomy 13, VN U trisomy 18, trisomy 21 1.6.1. Trên thế giới ac y, Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hội chứng Down chiếm gần một nửa các bất thƣờng nhiễm sắc thể. Hàng năm tỉ lệ sinh trẻ có hội chứng Down từ 120-160/100.000 trẻ đẻ sống (WHO) [5,6]. Ph a rm Một nghiên cứu khác của Springett và cộng sự (2014) tại Anh và Wales cho thấy tỉ lệ chẩn đoán hội chứng Edwards và Patau đƣợc ghi nhận là 7,0 và 2,8 trên 10.000 ca sinh tƣơng ứng. Tỉ lệ sàng lọc trƣớc sinh phát hiện trƣớc 15 an d tuần đã tăng từ 50% năm 2005 lên 53% vào năm 2012 cho hội chứng Edwards, và từ 41% năm 2005 lên 63% vào năm 2012 cho hội chứng Patau [32]. ed ici ne Hiện nay với sự phát triển của phƣơng pháp sàng lọc trƣớc sinh không xâm lấn, có rất nhiều các nghiên cứu đã đƣợc thực hiện để đánh giá giá trị của xét nghiệm NIPT đối với chẩn đoán các dị tật bẩm sinh. Nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của xét nghiệm trƣớc sinh trên 35 ol of M trung tâm tại 6 quốc gia (Mỹ và Châu Âu), thực hiện bởi Mary E.Norton và cộng sự (2015) , kết quả phân tích ban đầu từ 15,841 thai phụ cho thấy tần suất T21 trên dân số nói chung là khoảng 38/15,841 (1 trên 417). Trong đó, xét nghiệm NIPT có ƣu thế về mặt thống kê so với các phƣơng pháp tầm soát ho quý I FTS, với tỷ lệ phát hiện là 100%, tỷ lệ dƣơng tính giả 1/1756, tỷ lệ tiên Sc đoán dƣơng 81% [29] @ Một nghiên cứu khác của tác giả Honggyun Zhang và cộng sự (2015) thực hiện trên 146,958 thai phụ đã đƣa ra nhận xét “Hiệu suất của NIPT trong rig ht phát hiện T21,T18 và T13 duy trì ở mức độ cao, có thể so sánh với các nghiên cứu xác nhận quy mô nhỏ trƣớc đây. Di truyền của ngƣời mẹ và thể khảm của py thai/nhau có vai trò quan trọng đối với kết quả NIPT FP và FN, trong khi mức độ fetal fraction thấp không gây ảnh hƣởng đáng kể. Trong nhóm thai phụ Co nguy cơ thấp, xét nghiệm NIPTcho thấy không có sự khác biệt đáng kể so với thống kê từ nhóm nguy cơ cao. Từ kết quả này cho thấy sự phù hợp trong việc 16