Tài liệu Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dướ luận án tiến sĩ y học

  • Số trang: 172 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 94 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Nghiên cứu phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dướ_Luận án tiến sĩ y học
  1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê tại các khoa phẫu thuật hàm mặt trên cả nước, mỗi năm có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị khuyết hổng xương hàm. Nguyên nhân thường gặp là sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý lành tính, ác tính của xương hàm và một số khuyết hổng do tai nạn giao thông hay hỏa khí. Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu phục hình hàm dưới do khuyết hổng xương chiếm 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân điều trị phục hình hàm mặt [1]. Xương hàm dưới được coi là khung đỡ của phức hợp chức năng miệng, họng và hình dáng khuôn mặt [2]. Chính vì vậy khuyết hổng xương hàm dưới ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Sự ảnh hưởng chức năng nhai của bệnh nhân bao gồm: biến đổi nghiền nát thức ăn, đau vùng khớp thái dương hàm và các răng còn lại khi ăn, biến đổi sơ đồ Posselt và các đường cong bù trừ, rối loạn tiết nước bọt... Về phát âm, bệnh nhân thường bị mất âm và thế âm, khó nói to và nhanh. Về thẩm mỹ, bệnh nhân thường bị mất sự cân xứng khuôn mặt. Về tâm lý bệnh nhân ít nhiều có phần e ngại giao tiếp với xã hội. Đối với các khuyết hổng lớn có thể được coi là khuyết tật [3], [4], [5]. Để phục hồi khuyết hổng xương hàm, từ trước tới nay có chất liệu dị loại (mô phỏng sinh học) hoặc vật liệu sinh học (xương, có thể kèm da hoặc niêm mạc) trong đó ghép xương tự thân thường được sử dụng, đặc biệt ghép xương có cuống mạch nuôi bảo tồn toàn bộ mảnh ghép [6], [7]. Sau khi bệnh nhân được tạo hình khuyết hổng xương hàm, cần thiết phải khôi phục các chức năng cho người bệnh bằng các phục hình, giúp bệnh nhân nâng cao khả năng lao động và hòa nhập. Các loại phục hình tháo lắp cho nhóm bệnh nhân nói trên là hàm khung, hàm nhựa, hàm tựa trên Implant. Hàm nhựa cồng kềnh, lực ăn nhai kém. Hàm tựa trên Implant lực ăn nhai tốt nhưng đòi hỏi đủ khối lượng và chất lượng mô xương, lợi dính kèm theo chi phí đắt. Hàm khung không đòi 2   hỏi nhiều điều kiện mà có hiệu quả khôi phục chức năng ăn nhai, phát âm, thẩm mỹ. Trên thế giới, phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng XHD đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương được nhiều tác giả đề cập trong suốt thời gian dài liên tục: Kelly (1965) [8], Kratochvil (1979) [9], Henderson - Steffel (1981) [10], Davis (1982) [11], Kien Thomas (1994) [12], Shu - Hui Mon (2001) [13], John Beumer (2002) [14], (2010) [15]. Các tác giả đã tổng kết và bổ sung các kỹ thuật mới để phục hình đạt kết quả tốt hơn. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu sâu về vấn đề này [16], nhằm nâng cao chất lượng điều trị phục hình cho các bệnh nhân nhóm trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phục hình hàm khung cho các bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới” với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X.quang của nhóm bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương hoặc còn bờ nền xương. 2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung trong điều trị mất răng ở nhóm bệnh nhân trên. 3   CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu xương hàm dưới 1.1.1. Cấu trúc bên ngoài Xương hàm dưới là một xương dẹt, giống hình móng ngựa, nằm nổi cao lên giữa vùng mặt và cổ, là khung của tầng mặt dưới. 1.1.1.1. Thân xương hàm dưới Thân xương hàm dưới hình chữ U gồm có các cấu trúc: - Mặt ngoài: ở giữa và dưới là lồi cằm, dọc theo đường giữa có khớp dính của XHD, hai bên có hai gờ chéo ngoài chạy chếch ra ngoài lên trên, ra sau tới bờ trước cành cao. Trên đường chéo, ngang mức răng hàm nhỏ thứ hai có hai lỗ cằm là nơi mạch máu thần kinh cằm đi qua. - Mặt trong: ở giữa có gai cằm, là chỗ bám của cơ cằm lưỡi (phía trên) và cơ hàm móng (phía dưới). Hai bên có hai gờ chéo trong là chỗ bám của cơ hàm móng. - Bờ trên: có nhiều răng mọc. - Bờ dưới: hai bên đường giữa có hố nhị thân, nơi bụng trước cơ nhị thân bám, gần góc hàm có khuyết động mạch mặt. Hình 1.1. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước [17] (Nguồn: Frank H.Netter (1996), Atlas Giải phẫu người, trang 24) 4   Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [17] (Nguồn: Frank H.Netter, (1996) Atlas Giải phẫu người, trang 24) 1.1.1.2. Cành cao Liên tiếp cành ngang, đi chếch lên trên, ra sau, góc hàm là nơi gặp nhau của cành ngang và cành cao. - Mặt ngoài: có nhiều gờ cho cơ cắn bám. - Mặt trong: ở giữa có lỗ ống răng dưới, nơi thần kinh và mạch máu đi qua, ở phía trên sau có gai Spix, dưới đó có chỗ bám của cơ chân bướm trong. - Bờ trước: lõm. - Bờ sau: dày và tròn nhẵn, cong hình chữ S liên quan đến tuyến nước bọt mang tai. - Bờ dưới: cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. - Bờ trên: có hõm sigma. - Mỏm vẹt: nằm ở phía trước hõm sigma là chỗ bám của cơ thái dương. - Lồi cầu xương hàm dưới: hình thể dẹt từ trước ra sau, liên tiếp với cành cao bởi một chỗ thắt gọi là cổ lồi cầu [18], [19]. 5   1.1.2. Cấu trúc bên trong Xương hàm dưới có lớp vỏ xương dày cứng, bên trong là xương xốp, trong lớp xương xốp có ống răng dưới, có nhiều chân răng từ bờ trên cắm sâu vào trong. Ở trẻ em, trong lớp xương xốp có nhiều mầm răng [18]. 1.1.3. Ống răng dưới - thần kinh chi phối xương hàm dưới Bắt đầu từ lỗ vào ống răng dưới ở phần giữa của mặt trong cành cao, ở trước là gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ dưới xương hàm khoảng 4 - 10 mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn là nhánh cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm. Ống răng dưới là nơi ĐM răng dưới và TK răng dưới đi qua cấp máu và chi phối cảm giác cho XHD [18]. Thần kinh hàm dưới là một nhánh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động của XHD [19]. 1.1.4. Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới Xương hàm dưới được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới [19]. 1.1.5. Các cơ chi phối vận động xương hàm dưới - Các cơ nâng hàm: hai cơ cắn, hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương đặc biệt là phần trước các cơ này. - Các cơ hạ hàm: hai cơ chân bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng. Các cơ này tác động trong động tác há. - Các cơ tham gia vận động đưa hàm ra trước - lui sau: ra trước: cơ chân bướm ngoài, lui sau: phần sau của cơ thái dương. - Các cơ tham gia vận động đưa hàm sang bên: vận động sang bên của hàm dưới được thực hiện bởi tổ hợp động tác: các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc - cơ đưa ra trước của bên đối diện (bên không làm việc) [20]. 6   1.2. Khuyết hổng xương hàm dưới và các phương pháp phục hồi 1.2.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới và hậu quả của nó 1.2.1.1. Nguyên nhân khuyết hổng xương hàm dưới Sau phẫu thuật để điều trị các bệnh lý: U lành Đối với các u lành tính tiến triển thường kéo dài, bệnh nhân đi đến viện khám và điều trị muộn khi khối u đã lớn có biểu hiện bên ngoài. Hay gặp các u do răng như u men, một số nang hay tái phát. U men là hay gặp nhất [21], [22], [23]. U ác tính Việc điều trị phẫu thuật u ác tính vùng cổ, hàm mặt gây mất tổ chức rộng XHD và phần mềm lân cận. Vì vậy, các kỹ thuật tái tạo phải được dự kiến trước và phải tính đến cả khả năng có điều trị tia xạ hậu phẫu [24]. Chấn thương Các chấn thương do hỏa khí là nguyên nhân gây mất tổ chức XH nhiều nhất trong chấn thương hàm mặt. Ngày nay, tỷ lệ chấn thương hỏa khí giảm. Trên thực tế lâm sàng, mất tổ chức xương do hỏa khí thường phối hợp với mất da. Hiếm hơn, có thể gặp do tai nạn giao thông nặng gây vỡ nát xương [25]. Hoại thư, cam tẩu mã Nguyên nhân này ngày càng hiếm gặp hơn [26]. Hoại tử xương hàm dưới do tia xạ Cũng là nguyên nhân hiếm gặp. Đây là những trường hợp viêm XHD do tia xạ tại các cấu trúc xương nằm trong vùng chiếu tia. Khi đã có hoại tử XH do tia xạ thì bắt buộc phải cắt bỏ phần nhiễm trùng để giải quyết triệt để dò mủ và đau cho bệnh nhân [24]. 7   1.2.1.2. Hậu quả của khuyết hổng xương hàm dưới Theo Peri và Coll, các khuyết hổng sẽ gây ra tình trạng "mất thăng bằng xương hàm – răng – cơ", gây nên một biến dạng mà sẽ kéo theo các ảnh hưởng chức năng, thẩm mỹ và tâm lý đặc biệt nặng nề. Ở bệnh nhân còn trẻ biến đổi khớp cắn không nhiều, bệnh lý được phát hiện sớm nhưng nếu không được khôi phục lại đúng, kịp thời thì các rối loạn chức năng sẽ xấu hơn. Hậu quả chức năng - Hô hấp: nó có thể dẫn tới tiên lượng sống còn do tắc nghẽn thanh - khí quản trong trường hợp tụt lưỡi ra sau do tổn thương các cơ cằm lưỡi và cằm móng. - Chức năng nhai giảm do: + Các rối loạn khớp cắn: tùy thuộc vào tình trạng mất răng, vị trí của răng nanh so với các giới hạn của khuyết hổng và thời gian làm phục hìnhsau phẫu thuật. + Khuyết xương hàm kèm mất răng. Do mất răng và thiếu tổ chức xương, mô mềm nên các hậu quả tại chỗ và toàn thân nặng nề hơn so với mất răng đơn thuần. + Khó nuốt do di chuyển phần XHD còn lại, có sự thay đổi của các điểm tựa của lưỡi và sự xuất hiện các dải sẹo. Sai lệch mặt phẳng trán và mất thăng bằng thần kinh cơ dẫn đến lệch cung hàm và mô mềm khi há ngậm miệng. + Khó há và ngậm miệng do các dải sẹo xơ. - Các rối loạn về trương lực môi do mất sự nâng đỡ của xương trong trường hợp mất đoạn vùng cửa hay do tổn thương thần kinh (dây mặt), do khuyết môi, mô mềm. - Rối loạn phát âm do mất điểm tựa của lưỡi, giảm vận động lưỡi, môi, má, răng và xương ổ răng; giảm khả năng cộng hưởng do mất nhiều cấu trúc răng – xương hàm. 8   Hậu quả về thẩm mỹ Thay đổi tùy thuộc vào vị trí và độ lớn của khuyết hổng. Nếu khuyết hổng XHD phía trước, việc giảm phần dưới mặt gây ra một khuôn mặt nhìn nghiêng "kiểu chim" theo cách gọi của Sebileau hay "Andy Gump" theo các tác giả Anh – Mỹ. Các mất đoạn ở phía bên gây ra mất cân đối khuôn mặt, làm xóa đi đường cong của góc hàm, làm thấp một bên của rãnh môi. Ngoài ra, mất đoạn XHD ở trẻ em còn gây ra các rối loạn về phát triển, làm nặng nề thêm các biến dạng. Hậu quả về tâm lý Các hậu quả về chức năng và thẩm mỹ khiến bệnh nhân thường khó khăn vượt qua để tái hòa nhập vào xã hội và công việc. 1.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới 1.2.2.1. Phân loại theo Julid Tam Bảng 1.1. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo thành phần bị khuyết của Julid Tam [27] Tên gọi Các thành phần khuyết Đơn thuần Xương Phức hợp Xương và niêm mạc miệng hoặc da Đa hợp Xương và niêm mạc miệng và da Đa hợp rộng Xương, niêm mạc, da và cấu trúc lân cận (như lưỡi, hàm trên, hầu họng). Thiếu hụt thể tích má 1.2.2.2. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Kadoda Phân loại thường áp dụng cho hàm dưới, theo chức năng. Khuyết xương hàm dưới được chia làm 3 loại: 9   A B C Hình 1.3. Phân loại khuyết hổng XHD theo Kadoda (2008) [28] Loại A: còn bờ nền xương: không có sự biến đổi chức năng nhiều, phục hình đạt kết quả tốt. Loại B: mất đoạn xương. Nếu mất vùng trước, phục hình đạt kết quả tốt do còn hai cung răng hàm hai bên nhưng lưu ý chức năng hô hấp do lưỡi có nguy cơ bị tụt ra sau. Loại C: mất toàn bộ nửa hàm hoặc vượt qua đường giữa hoặc bao gồm cả lồi cầu. Đây là trường hợp khó phục hình nhất [28]. 1.2.2.3. Phân loại theo Neal Garret Vị trí khuyết hổng được ký hiệu theo chữ cái đầu của tiếng Anh: áp dụng phổ biến cho các nhà phẫu thuật. (2006) Ví dụ: hàm dưới Vùng cằm: S (symphysis) Sh: Một bên vùng cằm: Vùng cành ngang: B (Body) Vùng cành cao: R (Ramus) Vùng lồi cầu: C (Condyle) [29] 1.2.2.4. Phân loại khuyết hổng xương hàm dưới theo Brian J.B Khuyết hổng một hay hai vị trí xương. Ví dụ ở hàm dưới, năm 1993, Brian J.B. phân ra ba loại cơ bản: - Các mất tổ chức loại "C" hay trung tâm (central): là tổn khuyết vùng giữa xương hàm (vùng cằm) bao gồm 4 răng cửa và hai răng hai bên. 10   - Các mất tổ chức loại "L" hay loại bên (lateral): là tổn khuyết ở bên không vượt quá đường giữa cằm và không bao gồm lồi cầu. - Các mất tổ chức loại "H": là tổn khuyết ở bên, có độ dài tùy trường hợp, có thể bao gồm cả lồi cầu và mỏm vẹt nhưng không vượt quá đường giữa cằm. Chữ S là để chỉ khuyết da, chữ M là để chỉ khuyết niêm mạc và chữ O là để chỉ không có khuyết da hay niêm mạc kèm theo [30]. 1.2.3. Phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới Có hai hình thức phục hồi chính: - Sử dụng chất liệu dị loại (vật liệu phỏng sinh học) để phục hồi lại các đoạn xương bị thiếu. Trước đây thường sử dụng các nẹp vít để cố định đầu xương bị cắt. Đây chỉ là giải pháp cố định xương chứ không khôi phục lại được chức năng cho người bệnh. - Sử dụng vật liệu sinh học tức dùng chất liệu xương để ghép xương, cùng với ghép da, niêm mạc nếu cần thiết. Việc sử dụng vật liệu sinh học để phục hồi là phương pháp tốt nhất [31]. 1.2.3.1. Mục đích của phục hồi Đóng vết thương ngay và hoàn toàn: những tổn thương khuyết hổng xương hàm phải đóng kín sớm để hạn chế gây hậu quả xấu về chức năng và thẩm mỹ. Các phẫu thuật cách bờ tổn thương 10mm thì được coi là an toàn. Trong trường hợp bệnh nhân bị u ác tính, sự giảm tái phát của khối u đã được chứng minh nếu bệnh nhân được tia xạ 6 tuần so với bệnh nhân đóng thì 2 rồi mới tia xạ. Sự liền sớm vết thương giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Duy trì hoặc tái lập chức năng: sự nhai sau phẫu thuật thành công đòi hỏi khớp cắn răng bình thường, sự hoạt động chính xác của khớp thái dương hàm. Các chức năng được duy trì tốt nếu giữ lại được lưỡi, môi, phức hợp móng – hàm, vòm miệng. Thẩm mỹ tốt nếu tái tạo được cấu trúc của xương hàm, đủ độ che phủ của mô mềm [3]. 11   Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của CT. Cone beam là phương pháp: chụp kỹ thuật số và công nghệ CAD – CAM, tạo ra các sản phẩm phục hồi dưới sự trợ giúp thiết kế, chế tạo của máy tính, người ta có thể tạo ra đoạn xương hàm dưới có hình dáng, kích thước, khối lượng tương tự như ở bên đối diện. Từ đó có mảnh xương ghép phù hợp với bệnh nhân hơn. 1.2.3.2. Ghép xương tự thân Đây là phương pháp phổ biến hiện nay. ™ Ghép xương tự do - Tổ chức xương lấy có thể là: xương – màng xương, vỏ xương, vỏ xương + xương xốp, xương xốp. - Các xương có thể lấy là: mào chậu: trước hay sau; xương sườn: 5, 6, 7, 8; xương đốt xa ngón chân thứ 4 (để tái tạo cả lồi cầu); xương chày [32]. Ghép xương tự do với đoạn xương dài trên 6 cm nuôi dưỡng xuwong ghép không tốt, hay tiêu xương nên ít được khuyến khích điều trị cho bệnh nhân. Ghép xương mào chậu hoặc hỗn hợp (xương mào chậu + xương sườn) do chiều cao xương ghép không tương xứng với chiều cao phần xương hàm dưới bị khuyết hổng, phục hình răng giả gặp khó khăn, khớp cắn không đúng dẫn đến chức năng sau ghép xương không được hồi phục. ™ Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu Ghép chuyển xương tự do có nối mạch vi phẫu hay áp dụng ở hàm dưới. - Ghép xương sườn với cuống nuôi là các mạch màng xương từ động mạch xương sườn trên. - Ghép xương mào chậu trước với cuống nuôi là động mạch mũ chậu sâu. - Ghép xương đốt bàn thứ hai, với cuống nuôi là các nhánh tận của động mạch chày trước. - Ghép xương quay với cuống nuôi là các nhánh của động mạch quay. - Ghép xương mác với cuống nuôi là các nhánh từ động mạch mác. 12   Hiện nay ở Việt Nam hay áp dụng kỹ thuật ghép xương mác Ưu điểm của ghép xương mác 9 Hình dạng thẳng và độ ổn định cơ học cao, chống lại lực nén và độ xoắn vặn. 9 Dung nạp và liền thương nhanh, tỷ lệ vạt sống cao, dẫn đến sự hòa trộn tốt. 9 Có thể tăng chiều cao của xương ghép với kỹ thuật chập đôi. 9 Thành phần: với tỷ lệ cao xương vỏ, đặc biệt ở vùng xương vỏ có các protein morphogenetic xương hoạt hóa các cầu xương, thúc đẩy quá trình liền thương xương. 9 Độ dài lớn cho phép làm cầu ghép cho những trường hợp khuyết xương lớn. 9 Có thể phát triển với da, có tạo vạt xương, da, cơ. Hình 1.4. Hình ảnh liền xương sau ghép trên phim Panorama [7] ™ Các nghiên cứu về phục hồi xương bằng phương pháp ghép xương tự thân Sau khi nghiên cứu trên 780 bệnh nhân phẫu thuật cắt - ghép tạo hình lại khuyết hổng xương hàm, Christian và các cộng sự (2006) đã đưa ra bảng so sánh sau [3]: 13   Bảng 1.2. Đặc điểm nguồn cho trong phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới Xương mác Xương chậu Xương bả vai Chiều dài Rất tốt **** (25 cm) Trung bình ** (8 cm) Khá *** (14 cm) Xương Chất lượng Rất tốt **** Tạo hình Đủ khối Rất tốt **** Khá *** Mô mềm Dễ tạo hình Rất tốt **** Khá *** Trung bình ** Rất tốt **** Kém * Kém * Trung bình ** Trung bình ** Rất tốt **** Trung bình ** Trung bình ** Dễ khâu đóng vạt Khá *** Xương quay Trung Kém Trung Kém Rất tốt Khá bình * bình * **** *** (10 cm) ** ** Báo cáo của Phạm Dương Châu, Nguyễn Bình Nguyên và cộng sự tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2011, tổng kết 50 bệnh nhân được ghép xương vi phẫu bằng vạt da xương mác, ngay sau khi cắt đoạn hoặc thì 2 khi bệnh nhân đã bị khuyết đoạn xương hàm dưới từ năm 2005 - 2010: vạt da xương mác là một vạt tương đối hằng định, có thể phục hình khuyết tổn xương lớn, là vạt tự do thích hợp để phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới [7]. Các nghiên cứu của Jaccobsen [33], Armand [34], Jacob R.F. [35], Thomas J. [36], Smolka K. [37] đều khẳng định ghép xương mào chậu hoặc xương mác vi phẫu đều là cơ sở tốt cho phục hình Implant và hàm khung. Các phục hình được điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 1 năm. 14   1.3. Hàm khung 1.3.1. Lịch sử phát triển hàm khung - Aker (1918) được coi là người đầu tiên đề xướng ra phương pháp đúc liền một khối: móc răng, cầu nối, các bộ phận mang răng giả. - Haynes (1907) đã phát minh ra hợp kim coban - crom. - Erdle và Prange (1929) đã đưa ra những chỉ đạo cụ thể về kỹ thuật hợp kim. - Ney (1940) đưa ra phương pháp đúc trực tiếp hàm khung trên mẫu hàm với những nguyên tắc chặt chẽ ở Mỹ đã đẩy mạnh sự phát triển của hàm khung. - Tổng kết các nghiên cứu về phục hình cho bệnh nhân bằng hàm khung Budtz - Jorgensen [38] đã khẳng định: hàm khung là phục hình có giá trị phục hồi thẩm mỹ, chức năng nhưng kinh tế thấp. 1.3.2. Ưu, nhược điểm – Chỉ định, chống chỉ định của hàm khung ™ Ưu điểm: so với hàm giả tháo lắp từng phần nền nhựa, hàm khung đem lại hiệu quả ăn nhai, phát âm tốt hơn do hạn chế sự chuyển động tự do của phục hình nhờ một khối đúc với các móc, tựa ở các răng thật, gọn hơn, lực nhai được truyền lên cả răng trụ và sống hàm. ™ Nhược điểm: kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp. ™ Chỉ định: khoảng mất răng rộng không làm được cầu răng, mất răng không có răng giới hạn phía xa, sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều, sự nâng đỡ vùng quanh răng giảm, phục hình sau phẫu thuật. ™ Chống chỉ định: bệnh nhân có các răng thật xoay trục nhiều, các răng còn lại sâu nhiều, viêm quanh răng chưa được điều trị ổn định. 15   1.3.3. Hợp kim đúc khung Yêu cầu của hợp kim đúc Yêu cầu đầu tiên quan trọng nhất của một hợp kim được dùng để đúc khung là tính tương hợp sinh học cao, không gây ảnh hưởng và cảm giác khó chịu trong miệng. Tương hợp sinh học Hợp kim phải được tổ chức miệng chấp nhận: không độc, không rỉ, không tạo dòng điện Galvanic gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Cơ học: bền vững là yêu cầu chủ yếu để làm khung và các móc tỳ. Tính bền vững đi đôi với độ đàn hồi cao. • Dải nóng chảy: được tính từ nhiệt độ các hợp kim nóng chảy hoàn toàn đến nhiệt độ các thành phần này đông đặc hoàn toàn, thời gian này phải vừa đủ để đúc các chi tiết khung. • Vật lý: tỷ trọng thấp để hợp kim nhẹ, giá thành thấp. • Độ rắn: hợp kim cần có độ rắn vừa đủ, nếu rắn quá sẽ có bất lợi như khó thi công, khó sử dụng, khó mài nhẵn, làm hại đến răng mang móc và các răng đối diện. Tốt nhất nên dùng hợp kim có độ rắn tương đương độ rắn của men răng là 320 VHN chỉ số đo độ rắn theo Vickers (Vickers hardness number). • Độ cứng: hợp kim có dễ mài mòn hay không. Độ cứng tỷ lệ thuận với độ uốn cong, đơn vị tính là kg/mm2.  • Độ bền của hợp kim: chống lại bất cứ sự thay đổi cố định nào về hình dạng, đặc biệt ở vùng thanh nối chính sẽ không thể hiệu quả nếu chúng bị uốn hoặc bóp méo. Đơn vị của ngưỡng bền là Mpa (mega pascan) [39]. * Ngoài ra lựa chọn hợp kim cho đúc khung cũng cần lưu ý: - Hợp kim phải không có những đòi hỏi khó trong sử dụng. - Các kim loại, hợp kim và vật liệu đi kèm phải đầy đủ, không đắt quá. 16   - Đối với gia công trong labo: hợp kim cần dễ nấu chảy, dễ đúc, dễ hàn, dễ đánh bóng, ít co, không phản ứng với vật liệu làm khuôn đúc, kháng mòn, không bị lún khi nung. Hợp kim không có khói bụi, khí độc ảnh hưởng đến các kỹ thuật viên. - Khối lượng riêng của hợp kim là khối lượng tính bằng gam của hợp kim trên 1cm3. Hợp kim có khối lượng riêng lớn thường dễ đúc hơn [40]. Bảng 1.3. So sánh các đặc tính của các hợp kim thường dùng để đúc khung [41] Hợp kim thường Stellite gồm: Crome, Coban, Molybden Mức độ Hợp kim titan phổ Giá thành hạ nên phổ biến, giá thành Giới hạn đàn Hợp kim vàng dạng IV sau khi xử lý nhiệt Giá biến nhất thành cao nên ít sử dụng +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ + ++ +++ hồi Độ co Khả năng chống gãy Độ cứng Độ kéo dãn đứt Tỷ trọng Nhẹ: 7,9 Thường trên 19 Phục hình hàm khung cho bệnh nhân khuyết hổng xương hàm dưới đã được ghép xương, thường sử dụng hợp kim thường và hợp kim titan với đặc tính titan có tay móc đàn hồi tốt hơn hợp kim thường [42]. Nghiên cứu của Iwama C.Y., Preston J.D. (1997) Hợp kim Co-Cr-5% Ti có tính tương hợp sinh học hơn hẳn titan nguyên chất và hạn chế độ biến dạng lớn hơn hợp chất Vitallium [42]. 17   Nghiên cứu của Ohkubo C. và cộng sự (2008) Khung sườn Titan đã được báo cáo là không bao giờ bị lỗi trầm trọng [44]. Nghiên cứu của Cecconi B.T. và cộng sự (2002) 300 khung sườn vật đúc titan đánh giá trên X.quang khẳng định đảm bảo yêu cầu hàm khung [45]. Nghiên cứu của Jang KSYoun S.J. ở Hàn Quốc (2001) Độ thô ráp bề mặt của khung sườn titan và coban - crom đã đánh bóng không có sự khác biệt [46], Nghiên cứu của Bridgeman: tay móc titan có độ đàn hồi lớn hơn hợp kim thường [47]. Nghiên cứu của Rodrigues R.C. và cộng sự (2008) Hợp kim Co-Cr và Ti thương mại nguyên chất không có sự khác biệt đáng kể với móc thanh chữ T, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa với vùng lẹm 0,50mm [4]. Nghiên cứu của Essop A.R., Salt S.A., Sykes L.M. và cộng sự (2000): so sánh độ mềm dẻo của các móc titan với coban - crom. Cả 4 vật liệu được thấy là đủ độ mềm dẻo để gắn dưới đường vòng lớn nhất 0,25mm mà không vượt quá những lực uốn của chúng [48]. Nghiên cứu của Vallittu P.K., Kokkonen M. (1995): sự giảm độ biến dạng của hợp kim coban - crom, titan và vàng của móc đúc [49]. 1.3.4. Các thành phần cấu tạo của hàm khung   Hình 1.5. Cấu tạo hàm khung: 1 Nối chính: Thanh lưỡi, 2a: Yên, 2b, 2c: Nối phụ, 3: Tựa mặt nhai, 4: Tay móc lưu giữ, 5: Tay móc đối kháng [50]. 18   1.3.4.1. Thanh nối chính Thanh nối chính là thành phần cơ bản của khung phục hình, nó chạy từ cung hàm bên này sang cung hàm bên kia và nối các thành phần của hàm khung một cách trực tiếp hoặc gián tiếp [51]. ™ Thanh lưỡi Ít được sử dụng trên bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm dưới. ™ Tấm bản lưỡi - Cấu trúc của tấm bản lưỡi có một phần tương tự như thanh lưỡi và nối tiếp là một bản mỏng đi lên phía trên phủ sát mặt trong răng cửa, khít đến điểm tiếp xúc giữa các răng và kết thúc ở phần tiếp giáp giữa 1/3 trên phía rìa cắn và 1/3 giữa [52]. - Phần dưới của tấm bản lưỡi được đặt ở vị trí càng thấp càng tốt nhưng không ảnh hưởng đến hoạt động của lưỡi và chức năng của sàn miệng. - Tấm bản lưỡi có tác dụng như một vật giữ gián tiếp khi mỗi đầu của nó phải có tựa mặt nhai ở hố gần răng 4. - Tấm bản lưỡi phải có khoảng cách với lợi và niêm mạc ở bên dưới. - Tấm bản lưỡi phủ lên các răng còn lại nên có tác dụng chống lại các chuyển động của hàm khung. - Tấm bản lưỡi là thanh nối chính hàm dưới cứng nhất. - Tấm bản lưỡi được chỉ định tốt trong trường hợp mất nhiều răng sau cần thêm sự lưu giữ gián tiếp. Các bệnh nhân mất răng do khuyết hổng xương hàm thường mất nhiều răng nên chỉ định dùng tấm bản lưỡi là tốt. 19   Hình 1.6. Tấm bản lưỡi [50] Hình 1.7. Hàm khung có thanh môi và tấm bản lưỡi có tựa rìa cắn [50] ™ Thanh lưỡi kép - Thanh lưỡi kép gồm một thanh có hình dáng giống thanh lưỡi đơn ở phía dưới và một thanh hình bán nguyệt ở phía trên, cao khoảng 2 - 3mm và chỗ dầy nhất khoảng 1mm. Thanh phía trên chạy đến mặt trong các răng cửa, chui sâu vào khoảng giữa các răng ở các điểm tiếp giáp trên gót răng. Hai thanh này được nối với nhau bằng các thanh nối phụ cứng ở hai đầu của thanh trên. Có hai tựa được thiết kế ở hai đầu thanh trên ở phía gần mặt nhai răng số 4 và được nối với thanh nối phụ. Thanh lưỡi được quyết định khi khoảng cách từ phần di động của sàn miệng (gồm cả phanh lưỡi) đến bờ tự do của các răng cửa tối thiểu 8mm. 20   Hình 1.8. Minh họa đo khoảng cách từ phần di động của sàn miệng đến bờ tự do của lợi răng cửa dưới [50] - Do có các tựa lên răng còn lại nên phân đều lực tác động lên các răng. Nó cũng góp phần làm ổn định hàm khung. - Với các tựa vững ở hai đầu (thường ở hố gần mặt nhai răng hàm nhỏ thứ nhất) làm tăng hiệu quả giữ gián tiếp ở phía trước. - Chỉ định của thanh lưỡi kép: trong các trường hợp bệnh nhân có các trục răng còn lại đổ về phía lưỡi. Nhược điểm là dễ mắc thức ăn và cảm giác vướng lưỡi. 1.3.4.2. Thanh nối phụ Thanh nối phụ là các thanh nối các bộ phận còn lại của hàm khung như móc, tựa, vật giữ gián tiếp, yên với thanh nối chính. Các kiểu thanh nối phụ: - Thanh nối phụ nối các thành phần của móc với thanh nối chính: thanh nối phụ thường nằm ở giữa hai răng để giảm sự vướng cho lưỡi. - Thanh nối phụ có vai trò như là thanh tiếp cận của móc thanh, là thanh nối phụ duy nhất không cần phải cứng. Nó nâng đỡ móc ôm vào vùng lẹm của răng ở phía dưới, mặt ngoài. Thanh nối này nhẵn, thuôn dài từ chỗ xuất phát đến chỗ tận cùng nhưng không được chạy qua chỗ lẹm của tổ chức mềm. - Thanh nối phụ nối vật giữ gián tiếp hoặc tựa mặt nhai vào thanh nối chính, thanh này chạy vuông góc với thanh nối chính, chỗ nối hơi tròn, nằm giữa các răng để tránh vướng.
- Xem thêm -