Tài liệu Nghiên cứu phân loại u não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não nguyên phát là một bệnh hay gặp trong hệ thống thần kinh trung ương. Theo hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ hàng năm ở Mỹ có 15.000 trường hợp u não. Trong những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp ví tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), việc chẩn đoán u não không còn khó khăn như trước. Tuy nhiên việc điều trị theo các phương pháp kinh điển như phẫu thuật, hoá chất, tia xạ còn nhiều hạn chế nên tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống sau mổ ngắn. Trong những thập niên gần đây, sử dụng phương pháp xạ phẫu dao gamma đã mang lại kết quả tốt cho một số u não và bệnh lý sọ não. Năm 1968, hệ thống xạ phẫu (Radiosurgery) bằng dao gamma (dao gamma cổ điển) do giáo sư Larsleksell và Borje Larson (Thụy Điển) chế tạo ra. Hệ thống này là sự kết tinh những thành tựu công nghệ khoa học kỹ thuật, nó thực sự có ý nghĩa to lớn trong điều trị u não và một số bệnh lý sọ não, và phát triển rộng rãi trên toàn thế giới như: Mỹ, Thụy Điển, Trung Quốc, Singapo, Pháp, Thái Lan, Hungary, Anh, Việt Nam… Năm 2004, dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, người Mỹ đã chế tạo ra hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma quay có ưu điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển, thay cho mũ cố định nặng nề là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, hệ thống định vị tự động hoá có độ chính xác cao giúp cho việc điều trị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả. Đặc biệt với những khối u trong sâu, vị trí nguy hiểm như u thân não, xạ phẫu bằng dao gamma quay đã mang lại hiệu quả đáng kể. U nguyên phát thân não chủ yếu hay gặp là u nguyên bào thần kinh đệm và cavernome, khả 2 năng điều trị khó khăn, tiên lượng thường xấu, thời gian sống thêm ngắn. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị còn phụ thuộc vào tính chất mô bệnh học của u não. Để cung cấp thông tin cho đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife)”. Chúng tôi tiến hành phân loại mô bệnh học u não. I. QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN VÀ HÌNH THÁI HỌC CỦA HỆ THẦN KINH Hệ thống thần kinh được hình thành bởi mô thần kinh, phân bố khắp cơ thể và có cấu tạo phức tạp, tinh vi, hoàn chỉnh vào bậc nhất của cơ thể sống. Chức năng của hệ thần kinh là điều chỉnh mọi hoạt động của toàn cơ thể, thống nhất và làm thích nghi giữa cơ thể với môi trường bên ngoài[4]. 1.1. Cấu trúc của hệ thống thần kinh Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: những tế bào thần kinh chính thức (Neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra, còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng. Các neuron và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại biên và hệ thực vật còn có mô liên kết đệm đỡ làm thành các màng bao bọc tạo mô thần kinh ở loài người. 1.1.1. Tế bào thần kinh chính thức (Neuron) Neuron hay tế bào thần kinh chính thức, là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Tính cảm ứng là khả năng đáp ứng lại các kích thích bằng sự phát sinh ra các xung động. Tính dẫn truyền là khả năng vận chuyển xung động từ nơi này đến nơi khác. Một đặc điểm nữa là mọi neuron đều có khả năng kích thích các neuron khác tiếp xúc với nó. Mỗi neuron là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, dinh dưỡng và chức năng. Nói chung, mỗi neuron gồm có các phần: thân neuron, những sợi nhánh và sợi trục. 3 1.1.2. Tế bào thần kinh đệm (glial) Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo nhau tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương của mô thần kinh. Những tế bào thần kinh đệm hợp thành mô thần kinh đệm. Mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng và bảo vệ hệ thần kinh. Trong hệ thần kinh trung ương cứ 1 neuron có chừng 10 tế bào thần kinh đệm. Vì tế bào thần kinh đệm nhỏ hơn nhiều so với neuron, nên mô thần kinh đệm chỉ chiếm khoảng một nửa tổng thể tích của toàn thể mô thần kinh. Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng, có thể chia ra các loại thần kinh đệm sau: - Những tế bào thần kinh đệm chính thức gồm: những tế bào ít nhánh (Olygodendroglia), tế bào sao(Astroglia) và vi bào đệm (Microglia). Hai loại đầu có chức năng chống đỡ, nằm xen giữa các neuron, đóng vai trò đệm lót và trung gian trao đổi chất giữa neuron và các mạch. Vi bào đệm có chức năng thực bào. - Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinh quây quanh thân các neuron thuộc các hạch não tủy, hạch giao cảm và những tế bào Schwann. - Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ống nội tủy và các não thất (Ependyma), tế bào biểu mô đám rối màng mạch, và tế bào biểu mô thể mi. 4 Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia) Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào sao loại sợi: ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh. - Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: nằm trong chất xám của thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi. Số lượng tế bào sao chiếm khoảng ¼ tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các neuron khác hình thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần kinh năm trong các lỗ lưới ấy. Loại tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma) Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống nội tủy và các buồng não thất. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia) Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ¾ tổng số tế bào thần kinh đệm. Chúng có cả ở hệ thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân neuron hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia) Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và có nguồn gốc từ trung mô. Những tế bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các mạch máu. 5 Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có nhiều thể thực bào. 1.2. Quá trình phát triển của hệ thống thần kinh 1.2.1. Nguồn gốc của hệ thần kinh Ở phôi người, mầm của hệ thần kinh xuất hiện rất sớm, vào khoảng ngày thứ 17 của quá trình phát triển phôi. Lúc đó, dây sống đã được tạo ra trong quá trình tạo phôi vị, gây cảm ứng vùng ngoại bì nằm ở mặt lưng nó. Vùng ngoại bì này biệt hóa thành ngoại bì thần kinh, nguồn gốc của toàn bộ hệ thần kinh. Vùng ngoại bì không tham gia vào sự tạo ra hệ thần kinh, sẽ biệt hóa thành ngoại bì da, các bộ phận phụ của da và biểu mô cảm giác của mô tới vài giác quan (khứu giác và thính giác). 1.2.2. Tạo phôi thần kinh. Sự tạo phôi thần kinh được đặc trưng bởi các biến đổi ngoại bì thần kinh thành một cái ống gọi là ống thần kinh và sự tạo ra hai dải tế bào thần kinh gọi là những mào thần kinh.  Ống thần kinh Sự hình thành: gồm ba giai đoạn + Tấm thần kinh: là một tấm phẳng, dày, cấu tạo bởi những tế bào biểu mô trụ cao gọi là tế bào thần kinh biểu mô. Tấm ấy được tạo ra do sự biệt hóa của vùng ngoại bì nằm ở mặt lưng dây sống do tác động cảm ứng của cơ quan này. Tấm thần kinh rộng ở phía đầu, hẹp ở phía đuôi. + Máng thần kinh: ngay sau khi được tạo ra, tấm thần kinh lõm xuống ở đường dọc giữa lưng phôi thành một cái máng gọi là máng thần kinh. + Ống thần kinh: hai bờ máng thần kinh tiến lại gần nhau và sát nhập với nhau ở đường dọc giữa lưng phôi, khép máng thần kinh thành ống thần kinh ở phía đuôi phôi và thành những túi ở phía đầu phôi. 6  Những cơ quan chính của hệ thân kinh phát sinh từ ống thần kinh Do hình dáng không đồng đều của tấm thần kinh, rộng ở phía đầu phôi, hẹp ở phía đuôi phôi, nên sau khi máng thần kinh đã khép lại, ống thần kinh có một đoạn hẹp và dài ở phía đuôi phôi gọi là ống tủy, nguồn gốc của tủy sống. Đoạn rộng ở phía đầu phôi thì phình ra thành những túi gọi là túi não. Lúc mới đầu có ba túi não, gồm não trước, não giữa và não sau. Đồng thời với sự xuất hiện của ba túi não, ống thần kinh cong về phía bụng, tạo thành hai nếp gấp: nếp gấp đầu ở vùng não giữa và nếp gấp cổ ở chỗ nối tiếp giữa não sau và tủy sống. Ở phôi người 5 tuần tuổi phát triển các túi não khá mạnh. Não trước phân đôi thành hai túi não: não đỉnh ở phía đầu phôi và não trung gian ở phía đuôi phôi. Não đỉnh gồm hai phần phình sang hai bên, tạo ra hai bán cầu não và một phần giữa bị bịt kín ở phía trước bởi lá tận. Là này chính là nơi lỗ thần kinh trước bị bịt kín. Não trung gian được đặc trưng bởi sự có mặt ở phần đáy của nó hai chỗ phình sang hai bên để tạo ra túi thị giác rồi đài thị giác. Não giữa không phân đôi và ngăn cách với não sau bởi một eo sâu gọi là eo não sau. Não sau chia thành hai túi não: túi hướng về phía đầu phôi gọi là não dưới và túi hướng về phía đuôi phôi gọi là não cuối. Ranh giới giữa hai túi này được đại diện bởi một đường cong lõm về phía lưng gọi là đường cong cầu. Não dưới về sau tạo ra tiểu não ở phía lưng và cầu não ở phía bụng. Còn não cuối về sau phát triển thành hành não.  Sự biệt hóa của tế bào thần kinh để tạo ra mô thần kinh Những tế bào phát sinh từ ống thần kinh Ngay sau ống thần kinh đã khép lại, sự tạo mô thần kinh đã bắt đầu. Những tế bào biểu mô thần kinh tạo nên thành ống thần kinh sẽ biệt hóa thành hai loại tế bào: nguyên bào thần kinh và những nguyên bào xốp. 7 + Sự biệt hóa của các nguyên bào thần kinh: những tế bào nay sẽ biệt hóa thành những neuron nằm trong chất xám của trục não tủy. Sự biệt hóa này được đặc trưng bởi: Sự tăng khối lượng của nhân Sự biến đổi của tiểu thể trung tâm sau khi ngừng gián phân Sự xuất hiện thể Nissl, bộ Golgi, ty thể và các xơ thần kinh Sự xuất hiện đồng thời các protein chức năng, các enzym và các chất dẫn truyền thần kinh Sự tạo ra những nhánh, mới đầu là sợi trục và sau đó là sợi nhánh + Sự biệt hóa của các nguyên bào xốp theo hai hướng khác nhau: một nguyên bào xốp trở thành tự do và di cư ra ngoại vi ống thần kinh để biệt hóa thành những tế bào thần kinh đệm, còn những nguyên bào xốp khác vẫn nằm trong ống nội tủy sẽ biệt hóa thành những tế bào biểu mô nội tủy và các tế bào phủ các não thất. Sự biệt hóa của các nguyên bào xốp tự do thành tế bào thần kinh đệm: xảy ra sau khi sự biệt hóa của các nguyên bào thần kinh thành các neuron đã tiến hành. Từ lớp nội tủy, những nguyên bào xốp tự do di cư ra lớp áo. Ở đó chúng biệt hóa thành những tế bào thần kinh đệm hình sao loại nguyên sinh và loại xơ. Trước kia người ta cho rằng một số nguyên bào xốp tự do tiếp tục di cư ra lớp màn rìa, ở đó chúng biệt hóa thành những tế bào thần kinh đệm ít nhánh. Gần đây, một số tác giả cho rằng nguồn gốc của những tế bào này là những tế bào trung mô nằm quanh ống thần kinh đã xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Sự biệt hóa của các nguyên bào xốp cố định thành tế bào biểu mô nội tủy và tế bào biểu mô phủ các não thất: xảy ra sau khi sự biệt hóa của các nguyên bào xốp tự do thành các tế bào thần kinh đệm đã hình thành. Những nguyên bào xốp cố định biệt hóa thành những nguyên bào nội tủy rồi những tế bào này biệt hóa thành các tế bào nội tủy. Những tế bào này tạo thành một 8 biểu mô trụ đơn hay vuông đơn phủ ống nội tủy, các não thất và các đám rối mạch mạc. Những tế bào phát sinh từ mào thần kinh Những tế bào thần kinh biểu mô của mào thần kinh biệt hóa thành: + Những nguyên bào thần kinh của các hạch của dây thần kinh tủy sống, rồi những tế bào này biệt hóa thành những neuron hạch của các hạch ấy, tức là những neuron chữ T. + Nhưng nguyên bào giao cảm, rồi những tế bào này biệt hóa thành những neuron hạch của các hạch giao cảm, những tế bào phó hạch, bao gồm cả tế bào phó hạch của tuyến thượng thận. + Những tế bào Schwann tạo thành bao Schwann và bao Myelin của các sợi thần kinh ngoại biên. + Những tế bào hắc tố + Những tế bào ngoại trung mô. Từ bờ mào thần kinh, một số tế bào hình sao tách rời ra, đến vây quanh ống thần kinh để tạo ra trung mô. Ngoại trung mô là nguồn gốc của các chân bì da đầu, của màng não mềm, màng nhện và tế bào sụn của các cung mang. + Những tế bào thuộc hệ thống APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Hệ thống này gọi là hệ thống thu nhận và khử carboxy chất tiền thân của acid amin, là một hệ thống tế bào nội tiết, gồm những tế bào đứng độc lập hay họp thành đám, thấy trong hệ thần kinh trung ương hay ở các biểu mô phủ, hay trong các tuyến. II. LOẠI U NÃO 2.1. Phân loại u não theo vị trí Phân loại u não theo vị trí cũng quan trọng như phân loại theo mô học vì nó giúp chẩn đoán và điều trị. Các u trên lều: nằm phía trên của lều tiểu não bao gồm các u thuỳ não (u thùy trán, u thùy đỉnh, u thùy thái dương hoặc thùy chẩm), các khối u vùng 9 trung tâm (u nhân xám trung ương, u não thất bên, u thể trai, u hố yên, u não thất III, u tuyến tùng). Các u dưới lều (u hố sau): bao gồm các khối u tiểu não và u não thất IV, u thùy giun, thân não, u góc cầu tiểu não. Các vị trí khác: u lỗ bầu dục nằm ở khe giữa tầng trên lều và dưới lều. Các u lỗ chẩm nằm giữa hố sau và ống sống. 2.2. Phân loại mô học theo các thời kỳ Virchow (1835) lần đầu tiên đưa ra phân loại u não dựa vào sự giống nhau giữa tế bào u và tế bào não của người trưởng thành để đặt tên cho khối u. Bailey và Cushing (1926) [52] phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não, đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh. Quan niệm tiên lượng mô học các khối u não này có giá trị với phần lớn các quan niệm và cách phân loại vẫn được dùng hiện nay. Các tác giả thấy rằng những bệnh nhân có thời gian sống thêm lâu nhất là những khối u có độ biệt hoá cao[1], [11], [17]. Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới, dựa theo thuyết tăng sinh: các tế bào u không phải sinh ra từ các tế bào phôi thai ngừng phát triển, mà chính là sự tăng sinh không kiểm soát được của các tế bào bình thường. Từng loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tuỳ theo mức độ không biệt hoá. Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hoá, biên độ hoại tử, các mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (1993), u thần kinh đệm gồm u tế bào hình sao (astrocytoma), u tế bào ít nhánh (oligodendroglioma), u nguyên bào mạch (Hémangioblastome) [23]. Phân loại của Daumas Duport ở 2 bệnh viện Saint Anne và Mayoclinic [9],[13]. Daumas Duport C (1998) đã 10 đưa ra một phân loại độ biệt hóa của u tế bào sao thành 4 độ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử[12], [14]. - Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên - Độ 2: có 1 tiêu chuẩn - Độ 3: có 2 tiêu chuẩn - Độ 4: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn Như vậy u tế bào hình sao có độ II không có dị dạng nhân, u tế bào hình sao độ III (giảm biệt hóa) có dị dạng nhân và nhân chia, còn u nguyên bào thần kinh đa hình (glioblastome multiforme) ngoài dị dạng nhân và nhân chia còn có các mạch máu tân sinh và các ổ hoại tử. 2.3. Bảng phân loại các u thần kinh theo WHO [22] Các u tế bào sao (Astrocytoma) - U tế bào sao có lông, độ I (pilocytic) U sao bào lông dạng nhầy, độ II (Pilomyxoid) - U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ, độ I (Subependymal gail cell astrocytoma) - U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái, độ II (Pleomorph xanthoastrocytoma) - U tế bào đệm hình sao lan toả (độ II), bao gồm: U tế bào đệm hình sao dạng sợi (fibrilary astrocytoma) U tế bào đệm hình sao dạng nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma) U tế bào sao phồng (Gemistocytic Astrocytoma) - U tế bào hình sao giảm biệt hóa (độ III), (anaplastic astrocytome) - U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastome) (độ IV), bao gồm: U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcom) -U thần kinh đệm não (Gliomatosis Cerebri) 11 Các u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogioma) - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (độ II) - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa (độ III) Các u thần kinh đệm hỗn hợp - Oligoastrocytom - Oligoastrocytom giảm biệt hóa Các u tế bào đệm lợp ống nội tủy (Ependymoma) - U tế bào đệm lợp ống nội tủy - Ependymome (độ II), bao gồm: U tế bào đệm lợp ống nội tủy U nhú tế bào đệm lợp ống nội tủy U tế bào đệm lợp ống nội tủy mật độ thấp U tế bào đệm lợp ống nội tủy thể rải rác (tanicytique) - U tế bào đệm lợp ống nội tủy không biệt hóa (độ III) - U nhú màng nhầy tế bào đệm lợp ống nội tủy - U dưới biểu mô ống nội tủy Các u đám rối màng mạch (plexus choroid) - U nhú đám rối màng mạch - Carcinom đám rối màng mạch Các u tế bào thần kinh đệm không rõ nguồn gốc - U nguyên bào đệm hình sao (astroblastome) - U tế bào thần kinh đệm của não - U thần kinh đệm đám rối màng mạch não thất III Các khối u neuron và u hỗn hợp neuron - thần kinh đệm - U hạch thần kinh (gangliocytome) - U hạch thần kinh tiểu não không biệt hóa (bệnh Lhermitte - Duclos) - Astrocytome/ ganliogliome thể hợp bào ở trẻ em 12 - U biểu mô neuron không biệt hóa phôi thai - U tế bào đệm hạch thần kinh (ganliogliome) - U tế bào đệm hạch thần kinh không biệt hóa - Neurocytome thần kinh trung ương - Liponeurocytome tiểu não - U tế bào đệm phó hạch thần kinh Các khối u nguyên bào thần kinh (Neuroblastome) - U nguyên bào thần kinh khứu giác (nguyên bào cảm giác) - U biểu mô thần kinh khứu giác Các khối u nhu mô tuyến tùng - U biểu mô tuyến tùng (pineocytome) - U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastome) - U tuyến tùng chuyển tiếp/ hỗn hợp Các khối u bào thai - U biểu mô ống thần kinh phôi thai - U nguyên bào đệm lợp ống nội tủy - U nguyên bào tủy (medullobastome): U nguyên bào tủy thể hợp bào (desmoplastique) U nguyên bào tủy thể tế bào lớn U tủy nguyên bào tủy dạng cơ (medullomyoblastome) U nguyên bào tủy dạng sắc tố - U ngoại bì thần kinh nguyên phát trên lều (PNET) U nguyên bào thần kinh U hạch nguyên bào thần kinh U quái không điển hình/ Rhabdod (dạng cơ) 13 Các khối u thần kinh ngoại vi - U tế bào Schwann( Schwannoma) U thể tế bào(Cellular) U đám rối thần kinh(Plexiform) U hắc tố(Melanotic) - U xơ thần kinh( Neurofibroma) U đám rối thần kinh(Plexiform) - U bao liên kết bó sợi thần kinh( Perineurioma) - U bao thần kinh ngoại vi ác tính(Malignant perineurioma) Các khối u màng não( Meningioma) - U màng não (Meningioma) - U màng não không điển hình ( Atypical meningioma) - U màng não ác tính (Anablastic/ malignant meningioma) - U hợp bào màng não - U trung mô không phải hợp bào màng não - U không rõ nguồn gốc U lympho bào và u các cơ quan tạo máu - U lympho ác tính - U tương bào (plasmacytoma) - U bạch cầu hạt (Granulocytic sarcoma) Các khối u tế bào mầm (Germ cell tumour) - U tế bào mầm (Germinoma) - Ung thư biểu mô nguồn gốc phôi thai (Embryonal carcinoma) - U túi noãn hoàng ( Yolk sac tumour) - Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) 14 - U quái (Teratoma) - U tế bào mần hỗn hợp Các khối u vùng hố yên - U sọ hầu (Craniopharynglioma) - U tế bào hạt ( Granular cell) - U tuyến yên (Pituicytoma) - Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis Các khối u di căn 2.4. Phân loại các khối u thần kinh theo hình thái học 2.4.1. Mô bệnh học các u thần kinh đệm tế bào sao (Astrocytoma) U sao bào lông (Pilocytic Astrocytoma) Chiếm 5-10% các loại u tế bào thần kinh đệm, 0,37/100.000 người/năm. Hay gặp nhất của u thần kinh đệm ở trẻ em. Ở trẻ em gặp 60% ở tiểu não, 25-30% dây thần kinh II và giao thoa thị giác, não thất 3 (dưới đồi), thân não... Hình ảnh mô bệnh học: u tế bào hình sao thể lông gồm những tế bào hình thoi, xếp thành bó không điển hình, với nhiều sợi. Tế bào chính của u tế bào hình sao dạng lông có hình thoi, nhân bắt màu, nhiễm sắc thể mịn, mảnh. Tế bào này có một hoặc hai cực kéo dài, điển hình là các tế bào u 2 cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh (tế bào hai cực, tế bào tóc). Với cấu trúc sợi dầy, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở 2 cực chỉ thấy rõ khi làm phiến đồ tế bào. Tại vùng tạo nang, các tế bào u quây quanh hoặc chìm trong các đám thoái hóa dạng nhầy, có thể gặp một số sao bào nguyên sinh. Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bào sáng giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch quanh cong queo, thành dầy, hyalin hóa. Hai thành phần điển hình trong u sao bào lông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan. Nhận biết các sợi này bằng kháng huyết thanh 15 Alpha B- Crytallin, không phản ứng với GFAP (Proteine Glial Fibrillảie Acide). Các thể ưa toan (oesinophilic granular bodies) là các thể hình cầu xuất phát từ lysosomes, phản ứng với Alpha 1- Antitripsin, Alpha 1- Antichymotripsin, Antiquitin và Alpha B- Crystallin. Sợi Rosenthal cũng gặp ở mô thần kinh đệm xung quanh một u sọ hầu, u máu nguyên bào (hemangioblastoma), trong khi đó các thể hạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa dạng (pleomorphic xanthoastrocytoma). U loại này bao gồm cả u sao bào đặc và nang của tiểu não, u sao bào lông ở thiếu niên và của thần kinh thị giác cũng được coi như u nguyên bào xốp có cực. U này tiến triển rất chậm chỉ lan thành ổ xâm nhập vào khoang dưới nhện hay gặp và có thể kèm theo phản ứng xơ ít hoặc nhiều của mành não. Bệnh nhân có u này có thể sống trên 20 năm hoặc lâu hơn sau mổ. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào vị trí của u và có phẫu thuật lấy hết u hay không. Theo Forsyth P.A (1993) tỷ lệ sống thêm 10 năm đối với u trên lều tiểu não là 100% sau khi cắt bỏ toàn bộ u và 74% sau khi cắt một phần hoặc sinh thiết u. Rất ít khi tiến triển thành giảm biệt hóa. Nhìn chung u sao bào lông là loại u lành nhất trong các loại u của biểu mô thần kinh trung ương, nếu chỉ thấy đơn độc các dấu hiệu nhân bất thường, tăng sinh tế bào, dị nhân, nhân chia thì cũng không có ý nghĩa tiên lượng. Hiếm thấy thoái hóa ác tính và không tái phát sau mổ. Hình 1: Ảnh u sao bào lông (pilocytic) 16 U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ, độ I (subependymal giant cell astrocytoma). U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh cảnh của đa u sơ cứng bì. U hay gặp trong não thất phát triển từ phần giữa của nền hoặc thành bên của não thất, làm tắc lỗ Monro và điển hình gặp ở người trẻ <20 tuổi. Đại thể u có ranh giới rõ, màu hơi trắng hồng, chắc, nhiều mạch máu. Trong một số trường hợp các mạch của u giãn rộng phát triển thành u mạch. Có thể gặp u có nhiều nhân cùng với nang kích thước không đều, có vôi hoá trong u. Vi thể u có tế bào lớn hình chóp hay hình thoi cùng với lông ngắn và dầy, bào tương lớn ưa eosin, nhân lớn cùng với hình dạng nhân quái phồng. Một số tế bào giống tế bào sao phồng, một số giống u nguyên bào đệm hình sao. Hình 2: Hình thái học u tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (subependymal gaint cell astrocytoma) U sao bào vàng đa hình, độ II ( Pleomorphic xanthoastrocytomas PXA) Thường gặp ở tuổi vị thành niên với tiền sử động kinh, vị trí ở bề mặt vùng thái dương và vùng chẩm, tủy sống ranh giới khá rõ, khu trú trên bề mặt, xâm nhập cả vỏ não và khoang dưới nhện. Đại thể u: thường có nang và điển hình là u màu vàng và chắc. Vi thể: u nhiều tế bào, tế bào biến hình, hình tròn hoặc thoi với nhiều tế bào mỡ. Nhiều tế bào to, nhân quái, sẫm màu và tế bào khổng lồ nhiều nhân. U có nhiều sợi liên võng vây quanh tế bào u. Chung 17 quanh mạch máu có viền lympho bào, ít nhân chia và hoại tử, nếu có thì tiên lượng xấu hơn. Hình 3: Hình thái học u sao bào đa hình (Pleomorphic xanthoastrocytomas) U tế bào sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma) U lành tính độ II, chiếm 10-15% các loại u sao bào, tuổi gặp 20- 45, 2/3 gặp trên lều, 1/3 dưới lều (50% ở thân não). U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có các sợi thần kinh trong bào tương, là một u nguyên phát hay gặp thuộc hệ thần kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u sơ thần kinh týp I (neuro fibromatose de Reckling hausen). U tế bào hình sao lan toả (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tế bào dạng, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dầy. Có khi gặp các nang nhỏ trong u, có khi kèm các ổ can - xi rải rác, kèm xâm nhập các lympho bào quanh các mạch máu. U có thể chuyển thành ác tính, các tế bào u mất các nhánh bào tương, xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ. Đôi khi có hoại tử hoặc chảy máu trong u. 18 Có các loại u sau:  U tế bào hình sao thể sợi (fibrilary astrocytoma) U hay gặp ở bán cầu đại não của người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30-40 và cuống não của trẻ em. U chắc có ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng. Vi thể, u cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều sợi trong bào tương. Nhân tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao bình thường. Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có viền lympho bao quanh mạch. Các chất trắng lắng đọng canxi của mạch máu và các ổ canxi nhỏ thấy khoảng 15% trường hợp[14][ 15]. Hình 4: Hình thái học u sao bào sợi (fibrilary astrocytoma)  U sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma) Gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám) với những tế bào dài, dương tính với kháng thể chống GFAP mạnh. U gồm chủ yếu các sao bào nguyên sinh, hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ với hình ảnh đại thể là những đám mầu xám bóng, hơi nhầy. Về cấu tạo mô học, tế bào u đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhầy. Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân chia thể hiện độ ác tính thấp. Cần phân biệt với u thần kinh đệm ít nhánh có tạo nang nhỏ. 19 U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặc không chứa sợi trong bào tương. U này ít gặp, thường thấy ở trẻ em hoặc người trẻ. U lan rộng ra vỏ não, trong đó thấy có chất giống gélatin. Vi thể, u gồm những tế bào hình sao nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có khi tạo thành vi nang, nhân tế bào hình tròn, đều nhau, bào tương chứa ít hoặc không chứa sợi[1],[3]. Hình 5: Hình thái học u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)  U sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma) U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương rộng toan tính, với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía[2],[4]. Hình 6: hình thái học u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma) 20 U sao bào giảm biệt hóa độ III (anaplastic Astrocytome) Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả, tỷ lệ mắc 0,3/100.000 dân/ năm, vị trí gặp chủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn, cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em. Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính hóa (gặp trên 80% sau mổ xác). Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu. Cấu trúc vi thể của u tế bào đệm hình sao giảm biệt hóa độ III gần giống với u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multi - forme) (chiếm 80% số tế bào u) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. Đặc biệt ở trẻ em có 60% là u thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm nhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi thấy hình nhân chia. Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn. Có các phản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả. Vùng não lành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình thường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại tử nhỏ và xuất huyết. Loại u nguyên bào đệm hình sao (astroblastoma) thường được xếp vào u nguyên bào thần kinh đệm (gliobastoma) vì chúng có hình ảnh vi thể như u nguyên bào thần kinh đệm, bao gồm các tế bào tăng sinh nhân bất thường và bắt màu kiềm đậm, có khi gặp tế bào khổng lồ, tăng sinh tế bào nội mô mạch máu và thay đổi chỉ số nhân chia. Thường dòng tế bào này hay có các sợi của tế bào thần kinh, đặc biệt thể tế bào sao nhiều sợi hay có hình ảnh ác tính và sự biệt hóa tế bào sao có thể không thấy. Tuy vậy, vẫn cần thiết tham khảo phân độ của Kernohan và Sayre, đặc biệt khi các mẫu vật phẩm đã chắc với sự biệt hóa tạo glioblastoma. Các vùng u khác có khi diện khá rộng, nhiều tế bào tròn hay hình ô van với đặc điểm bào tương rất bình thường. Trong các trường hợp này hình ảnh tế bào đệm hình sao nguyên phát không rõ rệt và