Tài liệu Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại hà nội năm 2018

dP ha rm ac y, KHOA Y DƯỢC VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ed ici ne an NGUYỄN THỊ THIỆN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MẮC MỘT SỐ BỆNH NGOÀI DA Sc ho ol of M TẠI HÀ NỘI NĂM 2018 Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 dP ha rm ac y, KHOA Y DƯỢC VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ed ici ne an NGUYỄN THỊ THIỆN of M NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MẮC MỘT SỐ BỆNH NGOÀI DA TẠI HÀ NỘI NĂM 2018 KHÓA QH: 2013Y Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA ThS. BS. NGUYỄN THANH HẰNG Co py rig ht @ NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. BS. BÙI TUẤN ANH HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Hà Nội, ngày 04 tháng 06 năm 2019 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha rm ac y, VN U Trong thời gian thực hiện khóa luận tốt nghiệp, dưới sự hướng dẫn tận tình của giáo viên hướng dẫn và được phía nhà trường, cũng như bộ môn Y Dược học cơ sở Khoa Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi, em đã có quá trình nghiên cứu, học tập nghiêm túc để hoàn thành khóa luận. Có được kết quả này, không chỉ là sự nỗ lực của cá nhân mà còn sự giúp đỡ tận tình từ quý thầy cô, gia đình và bạn bè trong suốt quá trình học tập trong 6 năm qua. Em xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS Bùi Tuấn Anh và Ths.Bs Nguyễn Thanh Hằng, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho em trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin cảm ơn Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hóa sinh – Bệnh viện E đã giúp đỡ em lấy số liệu. Em cũng xin trân trọng cảm ơn Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tài trợ kinh phí cho đề tài mã số CS.18.06 để thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình thân yêu, những người thân và bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, vì vậy em rất mong nhận được sự góp ý, nhận xét và phê bình từ quý thầy cô và các bạn. Kính chúc quý thầy cô và các bạn sức khỏe! Nguyễn Thị Thiện VN U LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Thị Thiện, sinh viên lớp y đa khoa, khoa Y-Dược, Đại học rm ac y, Quốc Gia Hà Nội. 1. Đây là Khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Bùi Tuấn Anh và Ths.BS. Nguyễn Thanh Hằng. dP ha 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực an và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. ed ici ne Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 04 tháng 06 năm 2019 Co py rig ht @ Sc ho ol of M Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thiện VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................ 3 rm ac y, 1.1. Đại cương về kẽm ................................................................................... 3 1.1.1. Vài nét về nguyên tố kẽm .................................................................... 3 1.1.2.Vai trò của kẽm đối với cơ thể .............................................................. 3 dP ha 1.1.3.Sự phân bố và chuyển hoá kẽm trong cơ thể......................................... 4 1.1.4.Nhu cầu kẽm ......................................................................................... 4 1.1.5.Hậu quả của thiếu kẽm.......................................................................... 4 an 1.1.6.Dạng tồn tại của kẽm trong máu và trong huyết tương ....................... 6 ed ici ne 1.2. Đại cương về một số bệnh ngoài da............................................................ 6 1.2.1.Bệnh viêm da cơ địa ................................................................................ 6 1.2.2.Bệnh trứng cá ........................................................................................ 9 1.2.3.Bệnh vảy nến. ..................................................................................... 10 1.3. Ảnh hưởng của kẽm tới bệnh ngoài da .............................................. 132 M 1.3.1.Vai trò của kẽm đối với làn da. ......................................................... 132 of 1.3.2.Vai trò của kẽm trong bệnh VDCĐ ................................................... 154 1.3.3.Vai trò của kẽm trong bệnh Trứng cá ............................................... 155 ol 1.3.4.Vai trò của kẽm trong bệnh Vảy nến................................................. 165 ho 1.4. Nghiên cứu nồng độ kẽm liên quan tới bệnh ngoài da trên thế giới và Sc tại Việt Nam ........................................................................................ 176 1.4.1.Trên thế giới...................................................................................... 176 ht @ 1.4.2.Tại Việt Nam .................................................................................... 187 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 198 rig 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 198 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................. 198 py 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 198 Co 2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng ..................................................... 198 2.2. Địa điểm nghiên cứu........................................................................... 198 2.3. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 198 VN U 2.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 198 2.4.1.Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 198 2.4.2.Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 198 rm ac y, 2.5. Vật liệu và thiết bị nghiên cứu ........................................................... 209 2.5.1.Sinh phẩm, hóa chất .......................................................................... 209 2.5.2.Dụng cụ, máy móc ............................. Error! Bookmark not defined.9 dP ha 2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu .........................................................19 2.6.1.Kỹ thuật thu thập số liệu .................... Error! Bookmark not defined.9 2.6.2.Kỹ thuật lấy máu xét nghiệm hóa sinh ............................................... 19 an 2.6.3.Kỹ thuật xét nghiệm nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh ...................................................................................................... 20 ed ici ne 2.6.4.Xử lý số liệu ............................................................................................23 2.7. Đạo đức nghiên cứu............................................................................ 254 2.8. Sai số và cách hạn chế sai số ............... Error! Bookmark not defined.4 M CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 266 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................ 276 of 3.1.1.Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu .................................. 276 ol 3.1.2.Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu. ................................ 276 ho 3.1.3.Đặc điểm phân bố giới tính của nhóm bệnh và nhóm đối chứng. ..... 287 3.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh ở một số bệnh ngoài da ............. 287 Sc 3.2.1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng ht @ nghiên cứu. ........................................................................................ 297 3.2.2.Khảo sát phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới. ..................... 308 3.2.3.Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm đối tượng nghiên cứu so rig với nhóm chứng. .................................................................................. 30 3.3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân Co py mắc một số bệnh ngoài da ..................................................................... 30 3.3.1........... Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ .................................................................................................. 30 3.3.2.Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và một số yếu tố. ............. 343 VN U CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 398 4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 398 4.1.1.Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu .................................. 398 rm ac y, 4.1.2.Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu. .................................. 39 4.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh ở một số bệnh ngoài da. .............. 39 4.2.1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu. .......................................................................................... 39 dP ha 4.2.2.Khảo sát phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới. ....................... 42 4.2.3.Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm đối tượng nghiên cứu so với nhóm chứng. .................................................................................. 42 an 4.3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da. .................................................................... 42 ed ici ne 4.3.1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ .................................................................................................. 42 4.3.1.1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ........................................... 42 M 4.3.1.2.Tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa .............................44 4.3.1.3.Các yếu tố liên quan tới bệnh: thời tiết, thức ăn, yếu tố tiếp xúc ....45 of 4.3.2.Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và một số yếu tố. ............... 46 ol 4.3.2.1.Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh. ............ 476 ho 4.3.2.2.Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân, gia đình có cơ địa dị Sc ứng ..................................................................................................46 4.3.2.3.Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh .....................................46 ht @ 4.3.2.4.Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD.................................47 4.3.2.5.Nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh ......................47 rig KẾT LUẬN .......................................................................................................498 Co py KIẾN NGHỊ ........................................................................................................49 VN U CÁC CHỮ VIẾT TẮT : Alanine aminotransferase AST : Aspartate aminotransferase FLG : Filaggrin HPQ : Hen phế quản IgE : Immunoglobulin E IL : Interleukin NMF : Natural moisturasing factor (Yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên) RBP : Retinol SCORAD : Scoring Atopic Dermatitis Th : Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ) TNF-α : Tumor neucrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử u) VDCĐ : Viêm da cơ địa VMDƯ : Viêm mũi dị ứng dP ha an ed ici ne M of ol ho Sc ht @ rig py Co rm ac y, ALT DANH MỤC CÁC BẢNG VN U Bảng 1.1. Các dạng liên kết của kẽm ..................................................................... 6 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...................................26 rm ac y, Bảng 3.2. Phân bố giới tính của nhóm bệnh và nhóm đối chứng. ......................27 Bảng 3.3. So sánh nồng độ kẽm huyết thanh giữa nhóm VDCĐ, Vảy nến, Trứng cá và nhóm chứng................................................................................27 Bảng 3.4. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh VDCĐ ............28 dP ha Bảng 3.5. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh Trứng cá.........29 Bảng 3.6. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh Vảy nến .........29 Bảng 3.7. Phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới của nhóm nghiên cứu… 30 an Bảng 3.8. Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh.......................33 ed ici ne Bảng 3.9. Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa ........................................................................................................33 Bảng 3.10. Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh .......................................34 M Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh Co py rig ht @ Sc ho ol of của nhóm Trứng cá và Vảy nến...........................................................37 VN U DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế phát triển viêm da do thiếu kẽm ..............................................14 Hình 3.1. Phân bố đối tượng theo giới .................................................................26 rm ac y, Hình 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng....................................................................31 Hình 3.3. Phân bố theo tiền sử bản thân và gia đình............................................31 Hình 3.4. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến VDCĐ .................................32 dP ha Hình 3.5. Ảnh hưởng của mùa đến VDCĐ ..........................................................32 Hình 3.6. Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD. ....................................34 an Hình 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Cholesterol/ giữa nồng độ kẽm và Triglycerid. .........................................................................35 ed ici ne Hình 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và AST/ giữa nồng độ kẽm và ALT. ...........................................................................................35 Hình 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Ure/ giữa nồng độ kẽm và Creatinin .....................................................................................36 Co py rig ht @ Sc ho ol of M Hình 3.10. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Calci/ giữa nồng độ kẽm và Sắt ...............................................................................................36 ĐẶT VẤN ĐỀ Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha rm ac y, VN U Các yếu tố vi lượng tuy chiếm tỷ lệ rất nhỏ nhưng có vai trò rất lớn trong cơ thể con người như kẽm, đồng, sắt…Thiếu hụt các chất này có thể gây ra các bệnh lý ở các cơ quan khác nhau, trong đó có các bệnh về da liễu. Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất, là yếu tố cần thiết cho sự hoạt động bình thường của rất nhiều enzyme liên quan đến chuyển hoá và phát triển của tế bào. Cơ thể người trưởng thành có khoảng 1,5-2,5g kẽm ở hầu hết các cơ quan trong đó tập trung ở cơ là 60%, ở xương là 30%, gan (5%) và da (5%), trong huyết tương có khoảng 0,1% thay đổi theo trạng thái sinh lý và chế độ dinh dưỡng [49]. Như vậy, da là cơ quan thứ 3 trong các mô có chứa lượng kẽm nhiều trong cơ thể. Sự thiếu hụt kẽm sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng chuyển hóa chất, hệ miễn dịch và khả năng lành vết thương. Hàng năm hơn 800.000 trường hợp chết trên thế giới và trên 28 triệu năm sống khỏe đã bị mất do thiếu kẽm theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới [70]. Dựa trên chức năng của kẽm trong cân bằng nội môi, chống oxi hóa, hệ thống miễn dịch nên nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu vai trò của kẽm trong các bệnh lý viêm như Viêm da cơ địa (VDCĐ), Vảy nến hay Trứng cá [27]. Tuy nhiên vai trò của kẽm trong các bệnh về da nói trên chưa được rõ ràng. Một số nghiên cứu ở người chỉ ra thiếu kẽm nhẹ dẫn đến giảm chức năng tế bào Lympho T hỗ trợ-Th1 (được đánh giá bằng sự sản xuất Interferon – IFN-γ, Interleukin-2, yếu tố hoại tử u – TNF-α) nhưng chức năng Th2 không bị ảnh hưởng. Những dữ liệu này gợi ý rằng thiếu kẽm có thể giảm tác dụng chống viêm, gây tăng cytokin của Th2 – những cytokin chủ yếu liên quan tới VDCĐ [22], hay ảnh hưởng đến các yếu tố tiền viêm, các Interleukin trong Vảy nến [68], hay liên quan đến protein liên kết retinol (RBP) ảnh hưởng đến sự sừng hóa, tắc nghẽn nang lông từ đó hình thành nhân mụn [65]. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy chế độ ăn thiếu kẽm có thể ảnh hưởng tới hàng rào bảo vệ da, gây tổn thương da giống VDCĐ [73]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra sự giảm rõ rệt về nồng độ kẽm huyết thanh ở người bị mụn khi so sánh với nhóm đối chứng. Tại Việt Nam, một nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện y dược TP Hồ Chí Minh năm 2013, các tác giả ghi nhận có sự giảm của nồng độ kẽm huyết thanh ở đối tượng bị mụn trứng cá [5]. Hiện nay, các nghiên cứu về nồng độ kẽm trong bệnh VDCĐ, Trứng cá hay bệnh Vảy nến cũng còn nhiều khác biệt. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu 1 VN U khảo sát về yếu tố vi lượng kẽm trong các bệnh về da ở người lớn. Để nghiên cứu về vấn đề này nhằm góp phần cung cấp thêm bằng chứng giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn liệu pháp bổ sung kẽm và các sản phẩm chứa kẽm trong điều trị các bệnh về da, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: rm ac y, “Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018” với hai mục tiêu sau đây: Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha 1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018. 2 VN U CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN dP ha rm ac y, 1.1. Đại cương về kẽm 1.1.1. Vài nét về nguyên tố kẽm Trong bảng tuần hoàn hóa học, kẽm là nguyên tố thứ 24 có mặt dồi dào trên bề mặt trái đất, chiếm 0,0004% và là thành viên của chuỗi kim loại chuyển tiếp, là nguyên tố khoáng vi lượng quan trọng đứng hàng thứ 6 của cơ thể con người. Năm 1961 ghi nhận tình trạng thiếu hụt kẽm lần đầu tiên, sau đó người ta đã nghiên cứu vai trò hoạt động của kẽm có liên quan đến hàng loạt các enzym, chuyển hóa ở người. Ngày nay vai trò của kẽm đang được khám phá và ứng dụng trong lĩnh vực y học [13]. Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an 1.1.2. Vai trò của kẽm đối với cơ thể Cơ thể con người có rất nhiều chất vi lượng (những chất có hàm lượng rất thấp nhưng nếu thiếu thì sẽ gây ra rất nhiều vấn đề cho sức khỏe) như: kẽm, đồng, chì, mangan, magie, selen, sắt, phốt pho…Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất trong cơ thể. Kẽm đóng vai trò là co-factor của hơn 300 enzym và hơn 2000 nhân tố phiên mã cần thiết cho điều hoà chuyển hoá của lipid, protein, chuyển hóa axit nucleic và phiên mã gen. Vai trò của kẽm được xác định bởi ba chức năng chính: xúc tác, cấu trúc và điều hòa các phản ứng sinh học trong cơ thể. Kẽm tham gia vào phiên mã gen ở các cấp độ khác nhau thông qua các phản ứng deacetylation histone và các yếu tố phiên mã chứa kẽm (protein zinc-finger). Một nhóm các yếu tố phiên mã chứa kẽm quan trọng là các thụ thể steroid, hormon tuyến giáp [18]. Kẽm duy trì chức năng sinh sản, tình trạng miễn dịch và sửa chữa vết thương thông qua quy định của DNA và RNA polymerase, thymidine kinase và ribonuclease. Nó giúp duy trì chức năng của đại thực bào và bạch cầu trung tính, hoạt động tế bào tiêu diệt kháng nguyên tự nhiên và các hoạt động khác. Đồng thời kẽm ổn định các màng đặc biệt là các lysosome. Nó còn điều chỉnh việc sản xuất TNF-α và IL-6, giảm sự sản xuất các chất trung gian gây viêm như nitric oxide. Toll- like receptor điều hoà cân bằng nội môi kẽm cũng ảnh hưởng đến chức năng tế bào đuôi gai và các quá trình miễn dịch [59]. Ngoài ra, kẽm còn có tính năng chống oxy hóa, hữu ích trong việc ngăn ngừa tổn thương do tia cực tím (UV) gây ra và giảm tỷ lệ mắc bệnh lý ác tính. Nó cũng đã 3 VN U được chứng minh là có đặc tính kháng androgen như hoạt động 5α-reductase có liên quan đến việc hình thành mụn trứng cá [18]. ho ol of M ed ici ne an dP ha rm ac y, 1.1.3. Sự phân bố và chuyển hoá kẽm trong cơ thể Phân bố: Một người lớn trung bình nặng 70 kg có hàm lượng kẽm của cơ thể 1,4-2,3 g, mô có hàm lượng cao nhất (> 500 mg/g trọng lượng khô) là trong tuyến tiền liệt, tinh dịch và da, ngoài ra kẽm còn có trong gan, phổi, não, thận, tim và tuỵ. Khoảng 90% tổng số kẽm cơ thể được lưu trữ trong xương và cơ. Trong da có chứa khoảng 5% trong tổng số kẽm cơ thể. Ở cấp độ tế bào, 30- 40% kẽm tập trung trong nhân, 50% trong cytosol và phần còn lại có liên quan tới màng [18]. Chuyển hoá: Sự trao đổi của kẽm giữa các mô khác nhau là hạn chế và không có kho lưu trữ nên việc cung cấp từ bên ngoài liên tục là rất quan trọng đối với nhu cầu trao đổi chất, tăng trưởng và sửa chữa mô [13]. Hấp thu: Sự hấp thu diễn ra trong ruột non và phân bố sau đó xảy ra qua huyết thanh, nơi nó tồn tại chủ yếu với một số protein như albumin, α-globulin và transferrin. Sự hấp thu kẽm qua đường uống được diễn ra phần lớn ở đoạn hỗng tràng và tá tràng, vì vậy những người bị bệnh đường tiêu hoá thường bị thiếu kẽm [13]. Thức ăn động vật như thịt, trứng, cá và hàu rất giàu kẽm. Nếu xếp loại thì động vật thuỷ sinh như hàu, trai, sò chứa rất nhiều kẽm, sau đó đến gan lợn, thịt cóc, gạo nếp, đậu nành. Mặc dù các loại ngũ cốc và cây họ đậu có chứa lượng vừa phải kẽm nhưng chỉ có 20-40% của nguyên tố này ăn vào được hấp thu. Hấp thụ của nó bị cản trở bởi sự hiện diện của phytates, canxi và phosphat. Thải trừ: Kẽm được thải ra ngoài chủ yếu qua dịch ruột, dịch tuỵ (2-5mg) và một lượng nhỏ qua nước tiểu (0,5-0,8mg) và mồ hôi (0,5mg) [13]. ht @ Sc 1.1.4. Nhu cầu kẽm Theo các nhà khoa học lượng kẽm cần cho người trưởng thành hàng ngày là 10-15 mg. Nhưng nhu cầu về kẽm còn tùy thuộc vào tuổi và trạng thái sinh lý của cơ thể. Nhu cầu hàng ngày của kẽm đối với trẻ em khoảng 5-9 mg/ngày [52]. Co py rig 1.1.5. Hậu quả của thiếu kẽm Theo thống kê, khoảng 1/3 dân số thế giới có tình trạng thiếu kẽm [13]. 1.1.5.1. Những nguyên nhân gây thiếu kẽm Giảm hấp thu kẽm trong chế độ ăn: gặp ở những người ăn chay, người được nuôi ăn kéo dài bằng đường tĩnh mạch, quá trình chế biến thức ăn không hợp lý gây mất kẽm… 4 rm ac y, VN U Kém hấp thu kẽm: Bẩm sinh (rất hiếm) như bệnh khuyết tật bẩm sinh tuyến ức, viêm da đầu chi ruột do đột biến gen mã hoá protein vận chuyển kẽm nên không hấp thu được kẽm ở ruột. Mắc phải: do một số chất gây ức chế hấp thu kẽm (acid phytic, penicillamin) hoặc hội chứng kém hấp thu (suy giảm chức năng gan, suy giảm chức năng thận, bệnh Bowel…) Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha Tăng đào thải: Mất kẽm qua đường tiêu hóa: tiêu chảy kéo dài, lỗ dò đường tiêu hóa, bệnh lý dạ dày- ruột gây tiêu chảy… Mất kẽm qua đường tiết niệu: xơ gan, đái tháo đường, bệnh thận, thiếu máu tán huyết, tăng dị hóa kẽm (phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng…), sử dụng thuốc lợi tiểu, natri polyphotphate. Trường hợp khác: bệnh nhân bỏng, chạy thận nhân tạo, bệnh nhân điều trị ung thư… Tăng nhu cầu kẽm: phụ nữ mang thai, trẻ đẻ non… [23]. Stress liên tục: Nghiên cứu mới gần đây của các nhà khoa học khi tiến hành kiểm tra nồng độ kẽm trong cơ thể cho thấy: đa số những trẻ thường xuyên cáu giận vô cớ do nguyên nhân bị thiếu hụt nghiêm trọng nguyên tố vi lượng kẽm. Theo lý giải của các nhà khoa học: Kẽm không chỉ có tác dụng với thể chất, tình trạng thiếu kẽm còn ảnh hưởng đến tinh thần, làm trẻ dễ nổi cáu. Nguyên nhân do kẽm giúp vận chuyển canxi vào não, mà canxi là một trong những chất quan trọng giúp ổn định thần kinh [15]. 1.1.5.2. Hậu quả của thiếu kẽm Khả năng miễn dịch của cơ thể được tăng cường nhờ kẽm, bởi nó hoạt hóa hệ thống này thông qua cơ chế kích thích các đại thực bào, tăng các lympho T…Vì vậy, khi thiếu kẽm, nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sẽ tăng lên. Kẽm làm giảm thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài cũng như các nhiễm trùng hô hấp cấp. Theo khuyến cáo của WHO, bổ sung 20mg kẽm mỗi ngày trong vòng 2 tuần ở trẻ em từ 6 đến 59 tháng và 10mg kẽm mỗi ngày trong vòng 2 tuần ở trẻ em duới 6 tháng khi trẻ em bị tiêu chảy hay nhiễm trùng hô hấp sẽ làm giảm sự trầm trọng của bệnh và ngăn ngừa tái nhiễm trong 2-3 tháng sau đó [43]. Ngoài ra, thiếu kẽm dẫn tới giảm ngon miệng chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng, chậm phát triển sinh dục... 5 M ed ici ne an dP ha rm ac y, VN U Với da: Trong thực tế, thiếu hụt kẽm bẩm sinh và mắc phải gây ra một loạt các biểu hiện về da như: bong vảy da, mụn nước, rụng tóc và loạn dưỡng móng. Viêm da đầu chi ruột là bệnh thiếu kẽm bẩm sinh, gây tổn thương da là ban đỏ, vảy da và vết trợt ở quanh miệng, hậu môn, đầu chi. Kẽm không chỉ quan trọng trong hoạt động sống với vai trò độc lập, mà còn quan trọng hơn khi sự có mặt của kẽm sẽ giúp cho quá trình hấp thu và chuyển hóa các nguyên tố khác cần thiết cho sự sống như đồng (Cu), mangan (Mn), magnesium (Mg)…Do vậy, khi cơ thể thiếu kẽm sẽ kéo theo sự thiếu hụt hoặc rối loạn chuyển hóa của nhiều yếu tố, ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe [45]. 1.1.6. Dạng tồn tại của kẽm trong máu và trong huyết tương [49] 1.1.6.1. Trong máu Trong máu, khoảng 25% kẽm nằm trong hồng cầu, 22% trong huyết tương và 3% trong bạch cầu. Trong hồng cầu 60% kẽm trong hemoglobin và 20% trong enzym Carbonic anhydrate. 1.1.6.2. Trong huyết tương Trong huyết tương, kẽm liên kết bền vững với các protein Albumin và Globulin có thành phần như sau: Bảng 1.1. Các dạng liên kết của kẽm %kẽm of Dạng liên kết 22-38 Albumin 25 - 34 α1-Globulin 23 – 26 β-Globulin 15 – 17 γ-Globulin 1 ho ol α1-Globulin Sc Globulin Đại cương về một số bệnh ngoài da Ngày nay cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội, sự công nghiệp hóa ngày càng gia tăng các vấn đề về da. Tuy bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng gây ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ, đặc biệt một số các bệnh ngoài da lại có xu hướng trở thành mạn tính, hiện nay chưa có phương pháp chữa khỏi như Vảy nến... Điều này gây tổn thương nặng nề về mặt tinh thần, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Co py rig ht @ 1.2. 6 ed ici ne an dP ha rm ac y, VN U 1.2.1. Bệnh viêm da cơ địa 1.2.1.1. Định nghĩa VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương thay đổi theo lứa tuổi. Bệnh được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau: chàm thể tạng hoặc sẩn ngứa Besnier, chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa, lichen đơn dạng mạn tính. Năm 1923, Coca là người đầu tiên dùng từ “Atopy” nghĩa là “lạ” để mô tả một số triệu chứng lâm sàng của sự quá mẫn cảm của người, biểu hiện bằng hen phế quản, viêm mũi dị ứng và viêm da cơ địa [71]. Năm 1933, Wise và Sulzberger đã đặt tên bệnh là “Atopic dermatitis” và tên này vẫn được sử dụng cho đến ngày hôm nay [54]. Tại Việt Nam, ngành Da liễu đã thống nhất sử dụng thuật ngữ “Viêm da cơ địa” để thay thế nhiều tên gọi khác nhau như chàm thể tạng, chàm cơ địa, chàm sữa…[2]. 1.2.1.2. Dịch tễ ho ol of M Bệnh VDCĐ thường gặp ở trẻ em, hơn 60% VDCĐ khởi phát trong năm đầu tiên của cuộc sống, 85% bệnh nhân khởi phát trước 5 tuổi [50]. Dịch tễ của bệnh là một vấn đề chưa thống nhất, tỷ lệ này phụ thuộc vào địa lý, khí hậu, môi trường sống và chủng tộc. Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1 [27]. Theo điều tra của Phạm Văn Hiển và cộng sự, tỷ lệ bệnh VDCĐ chiếm khoảng 20% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám viện Da liễu Quốc gia [7]. 1.2.1.3. Sinh bệnh học VDCĐ ht @ Sc VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đến khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn dịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên vi khuẩn [27]. Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động. Co py rig Giảm chức năng hàng rào bảo vệ da Da có chức năng quan trọng trong ngăn chặn sự mất nước của cơ thể, bảo vệ cơ thể khỏi sự xâm nhập của các chất lạ và tác nhân gây bệnh từ bên ngoài môi trường. Trong VDCĐ có sự suy giảm chức năng của hàng rào bảo vệ da ở lớp thượng bì do có đột biến gen mã hóa filaggrin và locicrin, giảm nồng độ ceramid, làm tăng mất nước qua da, gây khô da và làm da dễ bị tổn thương [27]. 7 rm ac y, VN U Ngoài ra, người ta còn thấy có sự tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh, gây phá hủy cầu nối gian bào giữa các tế bào sừng làm hàng rào da kém bền vững. Hàng rào da cũng có thể bị tổn thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầu vàng tiết ra [50]. Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng khả năng xâm nhập của dị nguyên và vi khuẩn, nấm, KST vào da [27]. dP ha Yếu tố di truyền VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình. Tỷ lệ cùng mắc VDCĐ ở cặp song sinh đồng hợp tử là 77%, cao hơn tỷ lệ ở cặp dị hợp tử 15%. Trong nhóm bệnh cơ địa thì tiền sử gia đình với bệnh VDCĐ là yếu tố nguy cơ cao hơn so với hen phế quản (HPQ) và viêm mũi dị ứng (VMDƯ), gợi ý rằng tồn tại nhóm gen riêng biệt cho bệnh VDCĐ. M ed ici ne an Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ Trong giai đoạn cấp tính, người ta thấy thượng bì có phù gian bào (xốp bào). Các tế bào trình diện kháng nguyên (langerhans, đại thực bào) có trong tổn thương trình diện phân tử gắn IgE trên bề mặt. Thâm nhiễm rải rác trong thượng bì chủ yếu là lympho. Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngập lympho, rải rác đại thực bào, chủ yếu là lympho T nhớ hoạt hóa mang CD3, CD4 và CD 45-RO. Hiếm thấy bạch cầu ái toan. Số lượng dưỡng bào bình thường [27]. ho ol of Các cytokin và chemokin trong VDCĐ Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểu hiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm. Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokin của tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13. Sc Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng cytokin của Th1 như TNF-, IL-12. ht @ Tăng tạo yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu đơn nhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [20]. Co py rig Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên và tác nhân gây bệnh thông qua các thụ thể nhận biết như Toll-like receptors (TLR). Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: LCs và IDECs Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. 8 VN U Các tế bào sừng: đóng vai trò cơ bản trong việc gia tăng viêm của VDCĐ. Chúng tiết ra một số các cytokin và chemokin sau khi tiếp xúc với các cytokin tiền viêm. an dP ha rm ac y, Các yếu tố ảnh hưởng Thay đổi về nhiệt độ; giảm độ ẩm; các dị nguyên hô hấp; các dị nguyên thức ăn; tụ cầu vàng; yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần…… 1.2.1.4. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ [35]. Ngứa nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậu quả là cào, gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [27]. Tổn thương VDCĐ thường chia làm 3 giai đoạn, 3 thời kỳ với các triệu chứng lâm sàng đa dạng. 1.2.1.5. Chẩn đoán ho ol of M ed ici ne Chẩn đoán xác định VDCĐ là bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thay đổi theo từng độ tuổi vì vậy chẩn đoán phải dựa vào nhiều triệu chứng, yếu tố liên quan và từng giai đoạn. Có rất nhiều bộ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh như bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của hội bác sĩ gia đình Mỹ năm 1999 với 4 tiêu chuẩn chính và 15 tiêu chuẩn phụ, bộ tiêu chuẩn của Williams và cộng sự, bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka được xây dựng năm 1970 và cải biến năm 1980. Trong đó bộ tiêu chuẩn của Hanifil và Rajka là bộ tiêu chuẩn phổ biến nhất, được đa số các nhà Da liễu học sử dụng. Bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajk: có 4 tiêu chuẩn chính và 23 tiêu chuẩn phụ. Một người được chẩn đoán VDCĐ khi có ít nhất 3 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ [27]. Co py rig ht @ Sc Chẩn đoán mức độ bệnh Để chẩn đoán mức độ bệnh có nhiều thang điểm được sử dụng, trong đó SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) vẫn là thang điểm mà các nhà lâm sàng cũng như các nhà nghiên cứu trên thế giới sử dụng nhiều nhất do nó có ưu điểm vừa đánh giá định lượng (dựa vào điểm số), vừa đánh giá định tính (dựa vào mức độ nặng, trung bình và nhẹ) [60]. Thang điểm SCORAD Mức độ nhẹ: SCORAD < 25 điểm Mức độ trung bình: SCORAD từ 25 đến 50 điểm. Mức độ nặng: SCORAD >50 điểm 9 dP ha rm ac y, VN U 1.2.1.6. Điều trị và quản lý bệnh VDCĐ Cần kết hợp giữa các thuốc bôi tại chỗ và các thuốc dùng toàn thân, phối hợp với các phương pháp khác như quang trị liệu, interferon, bổ sung vitamin D….cần đặc biệt chú ý đến việc sử dụng dưỡng ẩm thường xuyên cho người bệnh. VDCĐ là bệnh thường gặp, khởi phát sớm, dai dẳng hay tái phát. Nguyên nhân bệnh là sự tương tác giữa yếu tố cơ địa và các tác nhân kích thích từ môi trường sống. Vì vậy trong quá trình điều trị bệnh vấn đề chăm sóc da đúng cách và bảo vệ da khỏi các yếu tố kích thích rất quan trọng giúp làm hạn chế phát bệnh, giảm thời gian dùng thuốc và giúp cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VDCĐ tốt hơn. 1.2.2. Bệnh trứng cá 1.2.2.1. Định nghĩa ed ici ne an Trứng cá (acne vulgaris) là bệnh da thông thường gây nên do tăng tiết chất bã và viêm hệ thống nang lông tuyến bã [3]. 1.2.2.2. Dịch tễ M 80% trường hợp trứng cá gặp ở tuổi trưởng thành; tuy nhiên bệnh thường gặp hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên, đặc biệt giai đoạn dậy thì. ol of Trứng cá không gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng, tuy nhiên do tồn tại dai dẳng, mụn, sẩn hay sẹo lồi, lõm ở vùng mặt làm giảm tính thẩm mỹ nên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. ho 1.2.2.3. Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán ht @ Sc Mụn trứng cá được hình thành dưới tác động của 3 yếu tố chính: đó là tăng sản xuất chất bã, sừng hóa cổ nang lông và vai trò của vi khuẩn P.acne. Do vậy, phác đồ điều trị trứng cá phải làm sao đánh được cả vào 3 khâu trên. rig Việc chẩn đoán xác định bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với biểu hiện bằng nhiều loại tổn thương khác nhau như mụn cám, sẩn, sẩn viêm, mụn mủ, mụn bọc, nang…khu trú ở những vị trí tiết nhiều chất bã như mặt, lưng, ngực. py 1.2.2.4. Điều trị Co Việc điều trị mụn cần kết hợp các phương pháp bôi tại chỗ (gel, creams kháng khuẩn trị mụn, retinoids), điều trị toàn thân với các dạng mụn nặng hoặc 10