Tài liệu Nghiên cứu nồng độ cystatin c huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận

KHOA Y DƯỢC ea nd Ph ĐÀO THỊ MINH TÂM arm ac ----------***---------- y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI of M ed ici n NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Co py rig h t@ Sc ho ol KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐÀO THỊ MINH TÂM arm ac ----------***---------- ici n ea nd Ph NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC of M ed NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig h t@ Sc ho ol Khóa: QH2013.Y Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. BÙI TUẤN ANH ThS.BS. VŨ VÂN NGA HÀ NỘI – 2019 y, VN U LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: arm ac Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Chủ nhiệm bộ môn, thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Ph Đại học Quốc gia Hà Nội. nd Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương ea Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. ici n Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh và ThS. Vũ Vân Nga, những người thầy cô đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong ed suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. of M Em xin cảm ơn đề tài “Quy trình kĩ thuật và bước đầu ứng dụng xét nghiệm cystatin C huyết thanh trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại Hà Nội” – mã số CS 18.05 – khoa Y-Dược đã hỗ trợ nghiên cứu này. ho ol Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Sc Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do kiến thức còn t@ hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không rig h tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn. Co py Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Sinh viên y, VN U LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu nồng độ cystatin C ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận” là đề tài do bản thân em thực hiện. arm ac Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Ph Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Sinh viên Đào Thị Minh Tâm y, VN U CÁC TỪ VIẾT TẮT Tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu (albumin – creatinin ratio) ADA AER Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì (American Diabetes Association) Tốc độ bài xuất albumin (albumin excretion rate) CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention) ĐTĐ Đái tháo đường KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) KDOQI Sáng kiến chất lượng kết quả bệnh thận (Kidney Disease Outcomes nd Ph arm ac ACR ea Quality Initiative) Mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận dựa vào creatinin MLCTCys Mức lọc cầu thận dựa vào cystatin C NKF Tổ chức bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation) Phương pháp miễn dịch đo độ đục (particle-enhanced nephelometric immunoassay) ed ici n MLCT MLCTCre M PENIA of Phương pháp miễn dịch đo độ đục tán xạ (particle-enhanced turbidimetric immunoassay) ho ol PETIA Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Co py rig h t@ Sc WHO y, VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 2 arm ac 1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ..................................................................................................... 2 1.1.1. Đái tháo đường type 2 ................................................................................ 2 1.1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường type 2. ............................................... 5 Ph 1.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh để đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 .......................................................................................................... 13 Cystatin C trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thương thận ĐTĐ ........... 15 ea 1.2.2. nd 1.2.1. Đại cương về cystatin C ........................................................................... 13 ici n 1.2.3. Một số nghiên cứu về cystatin C huyết thanh trong đánh giá tổn thương thận…………………………………………………………………………….17 CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 20 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 20 ed 2.1. M 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 20 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................. 21 of 2.2. ho ol 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 21 2.2.2. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...................................................... 21 2.2.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 23 Sc 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 23 t@ 2.2.5. Xử lý số liệu............................................................................................ 23 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU ............................ 24 rig h 2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 25 CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN............................................................. 26 Co py 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ................................................... 26 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ................................................ 26 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 28 y, VN U 3.2. Nồng độ Cystatin C huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu. ............................. 31 3.2.1. Nồng độ cystatin C huyết thanh ở các nhóm theo tổn thương thận ......... 31 3.2.2. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo nhóm tuổi ...................................... 32 3.2.3. Nồng độ cystatin C theo giới tính ............................................................. 34 arm ac 3.3. Mối liên quan giữa Cystatin C huyết thanh và một số yếu tố......................... 35 3.3.1. Mối liên quan giữa cystatin C với creatinin và MLCTcre ......................... 35 3.3.2. Cystatin C huyết thanh và các giai đoạn bệnh thận mạn .......................... 40 3.3.3. Cystatin C và các nhóm giá trị ACR ........................................................ 41 Ph KẾT LUẬN ............................................................................................................... 43 PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ea TÀI LIỆU THAM KHẢO nd KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 44 Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU y, VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (KDIGO 2013) Bảng 1.2. Phân độ bệnh thận mạn theo albumin niệu Bảng 1.3. Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận arm ac Bảng 1.4. Các phương trình tính mức lọc cầu thận bằng cystatin C Bảng 2.1: Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp theo huyết áp đo tại phòng khám Bảng 3.1. So sánh tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu nd Ph Bảng 3.2. So sánh tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Bảng 3.3. Một số bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5. Nồng độ cystatin C và thể bệnh. ea Bảng 3.6. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo nhóm tuổi. Bảng 3.7. Nồng độ cystatin C huyết thanh (mg/L) theo giới tính ici n Bảng 3.8. Tương quan giữa nồng độ Cystatin C và creatinin huyết thanh Bảng 3.9. Tương quan giữa mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C huyết thanh M ed và bằng creatinin huyết thanh Bảng 3.10: Tương quan giữa mức lọc cầu cystatin C huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính bằng creatinin huyết thanh of Bảng 3.11. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo các giai đoạn bệnh thận mạn Co py rig h t@ Sc ho ol Bảng 3.12. Nồng độ cystatin C huyết thanh theo phân nhóm giá trị ACR y, VN U DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 Biểu đồ 1.2. Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ arm ac Biểu đồ 3.1. Số lượng đối tượng nghiên cứu theo từng nhóm Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea HÌNH ẢNH Hình 1.1. Tiến triển của albumin niệu. Hình 1.2. Cấu trúc không gian của cystatin C. nd Ph huyết thanh với creatinin huyết thanh Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa cystatin C huyết thanh với mức lọc cầu thận ước tính bằng creatinin huyết thanh VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý nội tiết - chuyển hóa gây gánh nặng lớn cho toàn thế giới bởi tác động của bệnh đến sức khỏe và sự tăng nhanh tỉ lệ mắc ac y, bệnh. Trong đó, ĐTĐ type 2 chiếm tới khoảng 90% số bệnh nhân ĐTĐ, thường được chẩn đoán muộn khi đã có nhiều biến chứng gây nên ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân [91]. Biến chứng của ĐTĐ type 2 bao gồm biến chứng mạch máu lớn ha rm và mạch máu nhỏ. Biến chứng thận ĐTĐ là biến chứng vi mạch có tỉ lệ mắc cao, luôn ở mức 20-40%. Bệnh tiến triển lâu dài, để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân và xã hội [24]. dP Bệnh thận do ĐTĐ có sự tác động của nhiều cơ chế, chức năng thận suy ine an giảm được xác định bằng mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73m2. Mức lọc cầu thận thường được xác định bằng nồng độ creatinin huyết thanh nhưng đây là chỉ số chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nhân trắc học như tuổi, thể trạng, chế độ dinh dưỡng, ….[97] Chính vì vậy, hiện nay đã có thêm các xét nghiệm M ed ic khác để góp phần đánh giá sớm chức năng thận. Trong đó, cystatin C huyết thanh là chỉ số đã được Hội thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng để đánh giá và phân loại bệnh thận mạn tính [70]. Cystatin C là protein trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất với tốc độ ol of hằng định ở các tế bào có nhân, lọc tự do qua cầu thận, tái hấp thu và chuyển hóa ở tế bào ống thận. Bởi vậy, nồng độ cystatin C huyết thanh hầu có giá trị để đánh giá mức lọc cầu thận [98]. Trong ĐTĐ type 2, nồng độ cystatin C bị biến đổi do ho tổn thương ở cả cầu thận lẫn ống thận. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Sc nồng độ cystatin C ở bệnh nhân có biến chứng thận do ĐTĐ, cho thấy giá trị của cystatin C có nhiều ưu điểm hơn so với creatinin huyết thanh [46]. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về cystatin C huyết thanh, vì vậy chúng tôi @ tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân ht ĐTĐ type 2 có tổn thương thận” với mục tiêu: rig 1. Khảo sát nồng độ cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. niệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận. Co py 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ cystatin C huyết thanh với creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận, giai đoạn bệnh và chỉ số albumin/creatinin 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VN U 1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ac y, 1.1.1. Đái tháo đường type 2 1.1.1.1. Tổng quan về đái tháo đường type 2 Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ĐTĐ là bệnh lý mạn tính gây ra bởi ha rm thiếu hụt sản xuất insulin của tụy do di truyền hoặc mắc phải, hoặc bởi sự hoạt động thiếu hiệu quả của insulin được tạo ra. Sự thiếu hụt này dẫn tới tăng nồng độ glucose trong máu, gây ra phá hủy các hệ thống của cơ thể, đặc biệt là hệ dP mạch máu và thần kinh. Định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA) “ĐTĐ là ine an nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu - là hậu quả của thiếu sót trong tiết insulin, hoạt động của insulin, hoặc cả 2. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ liên quan tới sự phá hủy dài kì, rối loạn chức năng và suy các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và hệ mạch máu” nhấn mạnh các cơ M ed ic quan đích chịu tổn thương do ĐTĐ [54]. ĐTĐ được chia thành 4 type chính bao gồm type 1, type 2, ĐTĐ thai kì và ĐTĐ do các nguyên nhân khác, trong đó 2 type mà biểu hiện lâm sàng và tiến triển bệnh đáng được quan tâm nhất là type 1 và type 2 với cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cũng như cách điều trị khác ol of nhau. Trong khi ĐTĐ type 1 được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt sản xuất insulin do tụy, liên quan chặt chẽ tới một số gen di truyền, thì ĐTĐ type 2, dù cũng mang tính chất gia đình, lại được định nghĩa là tình trạng giảm đáp ứng của ho insulin lúc ban đầu, dẫn tới thiếu hụt insulin về sau [88]. ĐTĐ type 2 là thể bệnh Sc chiếm tỉ lệ lớn, có biểu hiện kém rầm rộ, thường được chẩn đoán muộn, nhiều biến chứng mạn tính. Theo số liệu năm 2017 công bố bởi Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (CDC- Centers for Disease Control and @ Prevention), ĐTĐ type 2 chiếm tới 90 đến 95 % số ca ĐTĐ nói chung [91]. Tính ht đến hết tháng 1 năm 2018, có tới khoảng 425 triệu người trên toàn thế giới chịu ảnh hưởng bởi ĐTĐ. Chỉ tính riêng ở Mỹ, tỉ lệ mắc của ĐTĐ type 2 là 8,5%. Ở py rig Việt Nam, theo nghiên cứu tổng quan của tác giả Nguyễn Thy Khuê vào năm 2012, có khoảng 5,4% dân số mắc ĐTĐ, 13,7% trong tình trạng tiền ĐTĐ [8]. Co Báo cáo năm 2013 của Phạm Ngọc Minh trên 16282 đối tượng là người dân miền Bắc Việt Nam, từ 30 đến 69 tuổi cho kết quả 2 số liệu trên lần lượt là 6% và 13,5% [13]. Tính đến hết năm 2017, ở Việt Nam có khoảng 3,54 triệu người 2 mắc ĐTĐ, tương đương 5,5% dân số [58]. Như vậy có thể thấy, xu hướng tăng tỉ VN U lệ mắc mới của ĐTĐ là xu hướng chung của cả thế giới và của Việt Nam. Ở Việt Nam, nền kinh tế đang phát triển và chế độ ăn nhiều tinh bột góp phần giải thích cho thực trạng mắc ĐTĐ. Điều này đưa tới hàng loạt thách thức cho y tế và kinh ac y, tế của các nước, đặc biệt là các nước có thu nhập thấp như Việt Nam.  Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 Tới hiện tại, có 8 bất thường sinh lý bệnh riêng biệt được cho là có liên ha rm quan tới hình thành ĐTĐ type 2. Các yếu tố này được trình bày ở biểu đồ 1.1. dP Ruột Tế bào mỡ an Tế bào beta Tăng đường máu ed ic ine Tế bào anpha Cơ Não of M Gan Thận ol Biểu đồ 1.1. Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 [56] Sc ho Có bằng chứng rõ ràng cho thấy giảm hấp thu glucose ngoại vi (chủ yếu ở cơ) kết hợp với tăng sản xuất glucose là đặc trưng của kháng insulin. Tăng ly giải mỡ, tăng axit béo tự do cùng với tích lũy các chất chuyển hóa lipid trung @ gian góp phần làm tăng thêm glucose máu, làm trầm trọng hơn tình trạng sử dụng glucose ở ngoại vi và suy giảm chức năng tế bào beta của tụy. Mức độ tiết ht insulin lúc đầu được bù bởi tăng hoạt động các tế bào beta tụy, nhưng đồng thời py rig chức năng tiết này cũng suy giảm theo thời gian. Thêm vào đó, glucagon được giải phóng một cách không phù hợp từ tế bào alpha của tụy, đặc biệt là giai đoạn sau bữa ăn. Hai điều này góp phần vào khiếm khuyết increatin – tình trạng giảm Co giải phóng hoặc kém đáp ứng đối với hoocmon increatin đường ruột sau ăn. Hơn nữa, tình trạng kháng insulin vùng dưới đồi làm giảm khả năng lưu thông của 3 insulin để ức chế sản xuất glucose và tái thấp thu glucose ở ống thận [56]. Xem VN U xét kĩ các cơ chế trên góp phần lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ type 2. 1.1.1.2. Các biến chứng của đái tháo đường type 2. ac y, Theo số liệu năm 2015, ĐTĐ chịu trách nhiệm cho gần 5 triệu cái chết trên toàn thế giới, mặc dù cũng trong năm này, ngân sách của y tế dành tới 12% để giải quyết các vấn đề của bệnh này cùng các biến chứng của bệnh [57]. Biến ha rm chứng của ĐTĐ type 2 về cơ bản có thể chia ra làm 2 nhóm: biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. dP Hạ đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu là hai biến chứng cấp tính an có thể gặp ở ĐTĐ type 2. Hai biến chứng này liên quan nhiều hơn đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose tụt xuống rất thấp, với biểu hiện lâm sàng thay đổi theo từng bệnh nhân, nhưng triệu chứng ine thường gặp bao gồm: nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, da nhợt, bồn chồn lo lắng, đau M ed ic đầu…và hôn mê khi glucose huyết tương quá thấp mà không được điều trị. Tình trạng này thường xảy ra ở các bệnh nhân điều trị bằng insulin hoặc các thuốc kích thích tiết insulin như nhóm sulfunylurea, khi bệnh nhân dùng thuốc mà ăn ít hơn thường lệ hoặc hoạt động thể lực quá sức. Ngược lại, tăng áp lực thẩm thấu ho ol of máu là tình trạng tăng rất cao nồng độ glucose, gây đến mất cân bằng áp lực máu, biểu hiện ra các triệu chứng của mất nước. Biến chứng này hiếm khi xảy ra, thường xuất hiện khi bệnh nhân kiểm soát đường máu rất kém như đang có các bệnh mắc kèm khác hoặc ở người già đơn thân, trình độ nhận thức thấp [82]. Sc Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 có thể được chia ra thành biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm @ bệnh lý thần kinh, bệnh lý thận, bệnh lý võng mạc, còn biến chứng mạch máu lớn được phân loại gồm các bệnh tim mạch, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại ht biên. Biến chứng thần kinh ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng loét bàn chân liên py rig quan tới bệnh lý thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên và nhiễm trùng [27]. Xét về tổng thể, tỉ lệ mắc của biến chứng mạch máu nhỏ lớn hơn so với mạch máu lớn, đây là một trong những nguyên nhân nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào Co biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ [18]. 4 VN U 1.1.2. Tổn thương thận do đái tháo đường type 2. Bệnh thận ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng có protein liên tục trong nước tiểu (lớn hơn 500 mg protein hoặc hơn 300 mg albumin trong mẫu nước tiểu 24h) ở bệnh nhân không có nhiễm trùng đường tiểu hoặc các bệnh khác gây ac y, ra protein niệu. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, protein niệu có thể xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán. Tỉ lệ mắc mới của bệnh thận ĐTĐ type 2 thường thấp trong 1015 năm đầu, sau đó tăng nhanh vào khoảng năm thứ 18 rồi giảm dần. Tỉ lệ bắt ha rm gặp biến chứng thận khoảng 20-40% tùy vào nghiên cứu [20]. Đây là nguyên nhân hàng đầu đưa tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Trong năm 2002, theo dP CDC, các bệnh thận liên quan tới ĐTĐ chiếm tới 44% các ca mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối, khoảng 153730 người trong số này đã được ghép thận hoặc được điều trị bằng lọc thận dài kì [91]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại các an bệnh viện, tỉ lệ bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% trong quần thể bệnh ine nhân ĐTĐ [5, 7, 12]. Tỉ lệ mắc của bệnh thận ĐTĐ liên tục gia tăng theo tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ trên toàn thế giới [36]. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng M ed ic thận cũng tăng nguy cơ phát triển các biến chứng khác của ĐTĐ. Biến chứng thận – võng mạc nhiều năm nay đã được biết tới về khả năng xuất hiện cùng thời điểm. Bên cạnh đó, nhóm này cũng tăng nguy cơ mắc các bệnh lý mạch vành và đột quỵ, các bệnh mạch máu lớn hơn khi so sánh với nhóm không có bệnh thận of [18]. 1.1.2.1. Sinh lý bệnh của tổn thương thận do đái tháo đường ol Cơ chế tổn thương thận trong ĐTĐ type 2 là cơ chế đa yếu tố, bắt nguồn Sc ho từ tăng đường máu là sự kiện đầu tiên dẫn tới thay đổi cấu trúc và chức năng các thành phần của bộ máy lọc trong thận, như là siêu lọc cầu thận, phì đại biểu mô @ cầu thận và ống thận, microalbumin niệu, tiếp đến là dày màng lọc cầu thận, tích tụ chất nền mesangial rồi protein niệu và cuối cùng là xơ hóa cầu thận và bệnh thận giai đoạn cuối [101]. Sinh lý bệnh tổn thương thận bao gồm cơ chế chuyển Co py rig ht hóa và cơ chế huyết động. Ngoài ra, tuy chưa được hiểu rõ, gần đây cơ chế di truyền cũng được chứng minh là có liên quan [95]. Ba cơ chế này được trình bày tóm lược trong biểu đồ 1.2. 5 VN U ac y, ha rm dP an Biểu đồ 1.2: Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ [61] ine PKC - protein kinase C, A II – Angiotensin II, P38-MAPK – P38-mitogen Con đường chuyển hóa M - ed ic actived protein kinase, TGF- ß1 - Transforming growth factor ß1), MIP-1 – macrophage-inhibitor protein 1, VEGF - vascular endothelial growth factor. ho ol of Quá trình vận chuyển glucose của tế bào mesangial là một hoạt động quan trọng, phụ thuộc vào chất vận chuyển glucose-1 (glucose transporter-1 – GLUT1). GLUT1 là protein quan trọng trong quá trình điều hòa nhập glucose vào tế bào và glucose trong các con đường chuyển hóa ảnh hưởng tới sự mở rộng mesangial, sản xuất chất nền tế bào mesangial, quá trình tự chết tế bào Sc mesangial và sự thay đổi cấu trúc. Nếu có sự biểu hiện quá mức của GLUT-1 @ cũng sẽ gây ra sự thay đổi tương tự ngay cả khi nồng độ glucose bình thường [20]. Quá trình glycosyl hóa không enzym sản xuất chất chuyển hóa tên gọi rig ht AGEs (advanced glycosylation end products), sự hoạt hóa protein kinase C (PKC), sự tăng tốc của con đường polyol cùng với sự thay đổi huyết động dẫn tới hoạt hóa các chất trung gian như yếu tố phát triển nội mạc mạch máu py (vascular endothelial growth factor – VEGF), yếu tố phát triển chuyển dạng ß1 Co (TGF - transforming growth factor ß1), interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-18, yếu tố hoại tử u (TNF-α). Tất cả các hoạt động này hiệp đồng gây nên sự tăng thấm 6 albumin qua màng lọc cầu thận và tích lũy chất nền ngoại bào, dẫn tới tăng VN U protein niệu, xơ hóa cầu thận và xơ hóa ống thận [101]. Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy vai trò của áp lực oxi hóa (oxidative tress) và các gốc oxi hóa hoạt động (reactive oxygen species) tạo ra bởi sự tăng ac y, glucose máu. Các gốc oxi hóa này tác động lên nhiều quá trình như sự peroxid của lipid màng tế bào, oxi hóa protein, sự co mạch thận, phá hủy DNA hay các con đường như PKC, tạo thành AGE, TGF-beta hay ANG-II. ha rm Với vitamin D, dù đã có những nghiên cứu lâm sàng cho thấy bổ sung vitamin D không có hiệu quả kiểm soát đường máu hay chống lại sự tiến triển dP của ĐTĐ, song vẫn thấy được ảnh hưởng của vitamin D tới hệ renin- - an angiotensin, quá trình viêm, bệnh lý khoáng xương, có liên quan mật thiết với bệnh thận mạn [25]. Yếu tố huyết động: ine Siêu lọc và tổn thương tăng tính thấm quan sát được ở bệnh thận ĐTĐ M ed ic được cho là do tác dụng của các chất như prostanoid, nitric oxid, yếu tố ANF (atrial natriuretic factor), hormon tăng trưởng GH (growth hormone), glucagon, insulin và angiotensin-II (ANG-II). Ngoài ra còn có sự tăng trở kháng ở cả động mạch đến và đi, tăng nhiều hơn ở động mạch đi gây tăng áp lực mao mạch cầu Yếu tố di truyền: Sc - ho ol of thận làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh. Tất cả điều trên làm tăng áp lực trong cầu thận, tăng sản xuất chất nền tế bào mesangial và sự dày lên của màng lọc cầu thận, biểu hiện ra là protein niệu, tiến triển từ microalbumin niệu tới macroalbumin niệu [64]. Chỉ có khoảng 25 tới 40% bệnh nhân ĐTĐ type 2 biến chứng bệnh thận @ bất kể việc kiểm soát đường máu. Thêm vào đó, bệnh thường liên quan giữa các ht anh chị em trong cùng gia đình hoặc rộng hơn là ở vài nhóm chủng tộc. Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn thường thấy ở những người có bố mẹ mắc bệnh. Song xét về py rig chủng tộc, bệnh thường gặp hơn ở các nhóm như người Ấn Pima và nhiều hơn ở người da đen so với người da trắng. Sự khác biệt chủng tộc này có thể được gây ra bởi sự phân nhóm cụ thể của các locus khác nhau trên gen, gây ra sự nhạy Co cảm di truyền đối với căn bệnh này [95].  Cơ chế bệnh sinh protein niệu trong đái tháo đường type 2 7 Microalbumin niệu và macroalbumin niệu không chỉ là dấu ấn của bệnh thận mà VN U còn là nguyên nhân của tiến triển bệnh. Huyết động học cầu thận và hệ renin – angiotensin đóng vai trò lớn trong sự xuất hiện của protein niệu. Sự mất cân bằng giữa tiểu động mạch đến và đi xảy ra khi các cầu thận nguyên vẹn hoạt ac y, động bù cho các cầu thận xơ hóa, bằng cách giãn các tiểu động mạch đến và co các tiểu động mạch đi, làm màng lọc bị tổn thương dẫn tới thoát albumin vào nước tiểu. Hệ renin – angiotensin bao gồm angiotensin II có tác dụng cảm ứng ha rm sự biểu hiện của yếu tố chuyển dạng β ở tế bào mesangial. Như vậy, thuốc ức chế men chuyển Angiotensin và chẹn thụ thể Angiotensin có thể làm chậm tiến triển xơ hóa cầu thận mà không làm thay đổi áp lực cầu thận [44]. dP o Hàng rào nội mạc và màng đáy cầu thận: Đường kính albumin nhỏ hơn kích thước lỗ lọc trên hàng rào nội mạc, nhưng nhờ cấu trúc của lớp an glycoprotein hoạt động như một rào chắn dạng gel nên lớp nội mạc này ine không hoạt động như một sàng lọc. Màng đáy cầu thận lại hoạt động như ed ic rào chắn cơ học và điện học. Mất điện tích âm của các proteoglycan liên quan tới thoát albumin. Dù trong đái tháo đường có sự dày lên của màng đáy, song đi kèm nó lại là sự tăng thoát albumin vào nước tiểu. M o Các tế bào có chân: Các tế bào này giúp chống mất protein vào nước tiểu ol of thông qua hoạt động của khung xương tế bào trong các “chân” của chúng. Các tế bào có chân trong bệnh thận dẹt và co rút lại, làm giảm quá trình siêu lọc và làm tăng áp lực trong lòng cầu thận, gây protein niệu. ho o Ống lượn gần: Ống lượn gần trải qua một số thay đổi cấu trúc và chức Sc năng trong bệnh thận ĐTĐ. Ống này phì đại và màng đáy ống dày lên trước khi protein niệu xuất hiện. Sự lọc của ống suy giảm liên quan tới vài @ cơ chế: rối loạn chức năng lysosome, sự giảm các albumin vận chuyển, thay đổi diềm bàn chải… ht 1.1.2.2. Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận đái tháo đường py rig Chẩn đoán và phân chia giai đoạn tổn thương thận trong ĐTĐ cũng giống như trong bệnh thận mạn nói chung. Định nghĩa và phân chia giai đoạn được sử dụng trong nghiên cứu này dựa theo hướng dẫn của KDIGO (Kidney disease Co improving global outcomes): Bệnh thận mạn được định nghĩa là bất thường về 8 khỏe VN U cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại dài hơn 3 tháng, với các ảnh hưởng tới sức Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (mỗi tiêu chuẩn tồn tại dài hơn 3 tháng): [70] Có các dấu ấn của tổn thương thận (một hoặc nhiều hơn): ac y, -  Albumin niệu (AER ≥ 30 mg/24h; ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol)) ha rm  Cặn nước tiểu bất thường  Điện giải hoặc bất thường khác do rối loạn của ống thận  Bất thường xác định bởi mô học dP  Bất thường cấu trúc xác định bởi hình ảnh  Có tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1.73 m2 an - ine Bệnh thận mạn được khuyến cáo phân chia theo nguyên nhân, theo mức lọc cầu thận và theo mức albumin niệu như theo bảng dưới: ed ic Bảng 1.1 : Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (KDIGO 2012) Mức lọc cầu thận (ml/phút/1.73 m2) ≥ 90 Bình thường hoặc cao of G1 60-89 Giảm nhẹ ol G2 ho G3a Sc G3b G4 Đánh giá M Mức độ @ G5 45-59 Giảm nhẹ tới trung bình 30-44 Giảm trung bình tới nghiêm trọng 15-29 Giảm nghiêm trọng <15 Suy thận ht Phân chia này được thực hiện dựa trên mức lọc cầu thận được tính bởi py rig creatinin huyết thanh và/hoặc cystatin C huyết thanh [70]. Phân độ bệnh thận dựa vào mức lọc cầu thận có nhiều hạn chế do phải hiệu chỉnh theo nhiều đặc điểm của bệnh nhân. Vì vậy ngoài ra còn có cách phân độ khác dựa theo albumin Co niệu. Microalbumin niệu đã được chứng minh giá trị trong chẩn đoán sớm bệnh thận ĐTĐ [41]. Theo albumin niệu, có 3 mức độ tiến triển của bệnh thận mạn. 9 Microalbumin niệu có một số thay đổi tùy theo cách thức đo, song lấy mẫu 24h VN U đôi khi gặp khó khăn trong thực hành lâm sàng nên có thêm chỉ số được khuyến cáo sử dụng là tỉ lệ albumin/creatinin (albumin-to-creatinin ratio- ACR). Bảng 1.2: Phân độ bệnh thận mạn theo albumin niệu [70] (AER) (mg/24h) Tỉ lệ albumin/creatinine (ACR) <30 <3 <30 A2 30-300 3-30 A3 >300 >30 30-300 an dP A1 mg/g ha rm mg/mmol Đánh giá ac y, Mức độ Tốc độ bài xuất albumin >300 Bình thường hoặc tăng nhẹ Tăng trung bình Tăng nghiêm trọng ine KDIGO 2013 cũng đưa ra hướng dẫn tiên lượng cho bệnh thận mạn dựa ht @ Sc ho ol of M ed ic trên GFR và albumin niệu. Công thức này giúp hạn chế nhược điểm của cả 2 cách phân loại [17]. Bảng 1.3: Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận [70]. rig Màu xanh: nguy cơ thấp Co py Màu vàng: tăng nguy cơ trung bình Màu cam: nguy cơ cao Màu đỏ: nguy cơ rất cao 10 1.1.2.3. Các phương pháp đánh giá tổn thương thận VN U Từ chẩn đoán của bệnh thận mạn, trên thực hành lâm sàng, người ta sử dụng các phương pháp sau để đánh giá tổn thương thận: đánh giá các chỉ số hóa sinh máu, xét nghiệm nước tiểu, đánh giá thay đổi trên chẩn đoán hình ảnh và ac y, trên mô học thận.  Chẩn đoán hình ảnh: Kích thước thận teo nhỏ trên siêu âm là bằng chứng của tổn thương mạn của thận gây xơ hóa dẫn đến teo hai thận. Tuy nhiên, trong ha rm bệnh thận mạn do ĐTĐ, kích thước hai thận có thể bình thường [2].  Mô học thận qua sinh thiết: Trên sinh thiết thận, tổn thương cuối cùng của dP bệnh thận mạn tính do ĐTĐ cũng như nhiều nguyên nhân khác nhau là tổn an thương xơ hóa cầu thận, xơ hóa tổ chức kẽ và teo ống thận. Ở tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang, có sự lắng đọng IgG dọc theo thành mao mạch cầu thận, ngoài ra còn có IgM, C3, fibrinogen, albumin. Quan sát trên kính hiển vi ine điện tử, màng nền dày lên ở hầu hết các quai mao mạch cầu thận được coi là M ed ic thay đổi sớm nhất ở bện nhân ĐTĐ có tổn thương thận. Kèm theo đó là giãn rộng, tăng sinh chất mầm gian mạch tạo thành các hạch cùng với sự gia tăng số lượng tế bào gian mạch [15]. Tuy nhiên, chỉ định sinh thiết thận để tìm bằng chứng của bệnh thận mạn là rất hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân nghĩ đến ol of bệnh thận mạn do ĐTĐ. Sinh thiết thận có ý nghĩa đối với bệnh thận giai đoạn 1 đến 3, khi có khả năng điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Khi suy thận mạn đã tiến triển nặng, thận bị xơ hóa, teo, sinh thiết thận không được chỉ định vì không có ý nghĩa lâm sàng [2]. Như vậy, sinh thiết thận ở bệnh Sc ho nhân ĐTĐ ít có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.  Đánh giá các chỉ số xét nghiệm nước tiểu: @  Protein niệu: Protein niệu là thuật ngữ chung chỉ sự tăng lượng protein trong nước tiểu. Protein niệu phản ánh sự mất protein từ huyết thanh bởi a) tăng tính thấm màng lọc đối với các protein trọng lượng phân tử lớn như albumin py rig ht hoặc protein khác, b) chức năng tái hấp thu không hoàn toàn của ống thận, c) tăng nồng độ trong máu của các protein trọng lượng phân tử thấp như chuỗi nhẹ globulin miễn dịch. Protein niệu cũng có thể phản ánh sự mất protein từ Co ống thận hoặc đường tiểu dưới. Nếu protein niệu cao ≥ 1g/24h thường là có tổn thương cầu thận. Nếu protein niệu < 1g/24h, tốc độ giảm mức lọc cầu 11