ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
VƢƠNG THỊ HỒNG THÚY
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƢƠNG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - 2016
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
VƢƠNG THỊ HỒNG THÚY
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƢƠNG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN VĂN TUẤN
THÁI NGUYÊN - 2016
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
HỌC VIÊN
Vƣơng Thị Hồng Thúy
ii
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Thái Nguyên
- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học và Hội đồng đánh giá
luận văn cấp trƣờng - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trƣờng Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Trần Văn Tuấn,
ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:
- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái
Nguyên đã hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.
- Tập thể các y, bác sỹ trong khoa Thần kinh, khoa Sinh hóa, khoa
Chẩn đoán hình ảnh đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn.
- Tập thể Bộ môn Truyền nhiễm - Trƣờng Cao đẳng Y tế Thái Nguyên
đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên,
giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, ngƣời thân và bạn bè.
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2016
HỌC VIÊN
Vƣơng Thị Hồng Thúy
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ..................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về đột quỵ não .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não ............................... 4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN ....................................... 6
1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não ........................................................................ 9
1.1.5. Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng ............................ 10
1.1.6. Dịch tễ đột qụy não ............................................................................ 11
1.1.7. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ............................................. 12
1.2. Tổng quan về acid uric huyết tƣơng ........................................................ 18
1.2.1. Đại cƣơng về acid uric ....................................................................... 18
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng acid uric gây xơ vữa mạch ..................... 22
1.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ acid uric huyết tƣơng ................ 24
1.3. Các nghiên cứu về đột quỵ não có tăng acid uric huyết tƣơng ................ 27
1.3.1. Trên Thế giới ..................................................................................... 27
1.3.2. Tại Việt nam ...................................................................................... 27
iv
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng .......................................................... 28
2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tƣợng ................................................................. 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 28
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................ 28
2.3.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................... 29
2.3.4. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 29
2.3.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................... 29
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................... 30
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 38
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tƣơng và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 39
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 39
3.1.2. Nồng độ acid uric huyết tƣơng và một số yếu tố nguy cơ ................. 41
3.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với
mức độ và tiên lƣợng bệnh nhân đột quỵ não ................................................. 46
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tƣơng và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 50
4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 50
4.1.2. Nồng độ acid uric huyết tƣơng và một số yếu tố nguy cơ ................. 53
4.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với
mức độ và tiên lƣợng bệnh nhân đột quỵ não ................................................. 60
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA
:
Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)
BMI
:
Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)
CMN
:
Chảy máu não
ĐQN
:
Đột quỵ não
ĐTĐ
:
Đái tháo đƣờng
HDL - C :
Cholesterol tỉ trọng cao
(High Density Lipoprotein cholesterol)
Hs-CRP
:
Protein phản ứng C độ nhạy cao
(High sensitivity C - Reactive Protein)
ISH
:
Hội tăng huyết áp quốc tế
(International Society of Hypertension)
JNC
:
Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ
(Joint National Committee)
LDL - C
:
Lipoprotein tỉ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein)
NCEP
:
Chƣơng trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ
(Natinal Cholesterol Education Program)
NIHSS
:
Thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ)
(National Institute of Health Stroke Scale)
NMN
:
Nhồi máu não
MRI
:
Cộng hƣởng từ
THA
:
Tăng huyết áp
WHO
:
Tổ chức y tế tihế giới
(World Health Organization)
vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.
Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jannett (1978)................ 32
Bảng 2.2.
Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ............................................. 34
Bảng 2.3.
Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003) ............................... 34
Bảng 2.4.
Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 ........... 35
Bảng 2.5.
Giá trị bình thƣờng của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa
Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái nguyên ........ 37
Bảng 2.6.
Hình ảnh chụp cộng hƣởng từ sọ não.......................................... 38
Bảng 3.1.
Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ...................................... 40
Bảng 3.2.
Tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ não .............. 41
Bảng 3.3.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng ........................... 41
Bảng 3.4.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với nguy cơ THA....... 42
Bảng 3.5.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với nguy cơ ĐTĐ....... 42
Bảng 3.6.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với cholesterol ....... 43
Bảng 3.7.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với triglyceride....... 43
Bảng 3.8.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với HDL – C ..... 44
Bảng 3.9.
Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với LDL - C ...... 44
Bảng 3.10. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với nguy cơ
hút thuốc lá .................................................................................. 44
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với nguy cơ
uống rƣợu, bia ............................................................................. 45
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tƣơng với tập thể dục ........ 45
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với giới ....... 46
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với
nhóm tuổi .................................................................................... 46
vii
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với mức độ
rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện và ra
viện của thể CMN ......................................................................... 46
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với mức độ
rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện và ra
viện của thể NMN......................................................................... 47
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mức độ tổn
thƣơng thần kinh theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và
ra viện ở thể CMN ....................................................................... 47
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mức độ tổn
thƣơng thần kinh theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và
ra viện ở thể NMN....................................................................... 48
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lƣợng theo
thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể CMN .......... 48
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lƣợng theo
thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể NMN .......... 49
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tƣơng với vùng tổn
thƣơng trên phim chụp CLVT hoặc MRI lúc vào viện ............... 49
viii
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1.
Tuần hoàn động mạch não.......................................................... 4
Hình 1.2.
ĐQN do huyết khối mạch não .................................................... 7
Hình 1.3.
Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT ..... 9
Hình 1.4.
Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính ........... 10
Hình 1.5.
Sơ đồ thoái hóa base purin ....................................................... 18
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới của đột quỵ não .......................... 39
Biều đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của đột quỵ não ................ 39
Biểu đồ 3.3. Tình trạng béo phì theo BMI của đột quỵ não ......................... 42
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan
toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại
trừ nguyên nhân sang chấn não''[9]. Là một bệnh nặng thƣờng hay găp ở
ngƣời cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hƣởng
đến đời sống, đến sinh hoạt của ngƣời bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Từ nhiều thập kỷ đột quỵ não luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp
thiết. Đối với các nƣớc phát triển đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng
hàng thứ ba sau bệnh ung thƣ và tim mạch, đứng hàng thứ nhất trong các
bệnh lý về thần kinh [10]. Hiện nay dù chƣa khẳng định đƣợc một liệu pháp
chuẩn nào có hiệu quả trong điều trị đột quỵ não, tuy vậy giải pháp phòng ngừa
đột quỵ dƣờng nhƣ vẫn tiếp tục là chiến lƣợc hiệu quả nhất để làm giảm hậu
quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ
yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ. Do đó, chiến lƣợc chung của nhiều nƣớc là
đƣa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng
đầu. TCYTTG đã kết luận: “ĐQN có khả năng dự phòng hiệu quả”.
Trong những năm qua ngƣời ta đã đặc biệt chú ý đến vai trò của acid
uric huyết tƣơng trong bệnh lý tim mạch và ĐQN. Nhiều công trình nghiên
cứu đã chứng minh tăng acid uric máu ở bệnh nhân ĐQN là một chỉ dẫn sinh
học sớm cho tổn thƣơng tim mạch do tăng huyết áp [17] [57]. Ngoài ra, tăng
acid uric máu cùng với béo phì, đái đƣờng, rối loạn lipid máu tập hợp tạo
thành hội chứng đề kháng insulin [26] [17]. Acid uric máu còn tham gia vào
phản ứng viêm làm cơ sở cho quá trình xơ vữa động mạch nhƣ hoạt hóa và
hóa ứng động bạch cầu, kích hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh của
tế bào cơ trơn mạch máu. Đây cũng là một trong các yếu tố nguy cơ cho bệnh
tim mạch [24] [22] [7]. Mặt khác, acid uric máu còn làm kết hợp và kết dính
2
tiểu cầu, tăng khuynh hƣớng tạo huyết khối, làm tăng nguy cơ tử vong do tim
mạch [24] [22] [12]. TCYTTG (1989) cũng đã xếp tăng acid uric máu vào
chùm yếu tố nguy cơ cho tai biến mạch máu não [7].
Khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả
năng sống và phục hồi chức năng ngày càng đƣợc nhiều ngƣời ủng hộ. Xuất
phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu với nhiều nỗ lực tìm kiếm các
phƣơng pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có liên
quan đến việc tiên lƣợng ĐQN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với
hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức
độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đột quỵ não
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989): "TBMN là dấu hiệu phát
triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng của não phần lớn nguyên
nhân do mạch máu. Các tổn thƣơng thần kinh thƣờng khu trú hơn là lan tỏa,
tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng" [1]
Từ 1990 đến nay TBMN đƣợc thay bằng ĐQN và đƣợc TCYTTG
định nghĩa: ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn
là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24
giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não''[9].
Phân chia các thể lâm sàng ĐQN có 2 thể chính [9].
- Nhồi máu não: Là hậu quả của sự giảm đột ngột lƣu lƣợng tuần hoàn
não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não.
- Đột qụy chảy máu não: Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch
não chảy vào trong tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não
gây ra triệu chứng thần kinh tƣơng ứng
TBMN (ĐQN) đƣợc phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh
tật (ICD - X, 1992) [3].
1.60: Chảy máu dưới nhện.
1.61: Chảy máu trong não.
1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
1.63: Nhồi máu não.
1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.
4
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não
1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu
Não đƣợc tƣới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ
thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2 ĐM
giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [11].
Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não
5
- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3
trƣớc của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là
ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên,
màng não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trƣớc. Mỗi ĐM não chia
làm 2 loại ngành [4]:
+ Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não.
+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.
Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trƣớc) và
ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa) Đặc điểm quan
trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống
sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu trúc tận cùng.
- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo
Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:
+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đƣờng giữa
+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trƣớc bên.
+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đƣờng sau bên
mới đi vào sâu.
- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả với
3 mức lớn:
+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống
với nhau.
+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó
nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não
+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh
nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trƣớc, ĐM não sau) với nhau. Bình
6
thƣờng hệ thống nối thông này không hoạt động. Mặc dù có các vòng nối phong
phú nhƣ vậy nhƣng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang
khu vực của mạch máu khác. Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp
giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tƣới bù cho bên bị tổn thƣơng.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN
1.1.3.1. Nguyên nhân
* Nguyên nhân chảy máu não:
- Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não.
- Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình
mạch, chấn thƣơng, các bệnh lý gây chảy máu,…
* Nguyên nhân nhồi máu não: huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý
liên tục, đƣợc châm ngòi bởi tổn thƣơng thành mạch, rối loạn hệ thống đông
máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý
dẫn đến hẹp hoặc tắc ĐM não, xãy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thƣơng [11].
- Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); Xơ vữa
ĐM; Rối loạn mỡ máu (RLMM); Bệnh tim mạch; ĐTĐ; Nghiện rƣợu và thuốc lá.
- Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây
NMN nhƣ béo phì, nhiễm trùng, tăng ngƣng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở
nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều
Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trƣờng dao động.
Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc
mạch và co mạch.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh ĐQN
Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây ĐQN là cơ chế nghẽn mạch
(thƣờng do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học [4] [11].
7
Hình 1.2. ĐQN do huyết khối mạch não
* Cơ chế nghẽn mạch
- Cơ chế cục tắc huyết khối:
Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các
cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất
thƣờng van tim. Mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ
vữa vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ.
Các cục tắc từ ĐM đến ĐM đƣợc hình thành từ những mảng xơ vữa có
đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin.
Các cục tắc từ tim đến ĐM thƣờng cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin
độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calci hóa, mỡ hoặc
khí. Thông thƣờng các cục tắc theo hƣớng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa,
đƣờng kính nhỏ hơn gây tắc nhƣ ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trƣớc.
8
Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đƣờng kính lớn ở ngoài
sọ hoặc trong sọ thƣờng kết hợp với những bất thƣờng của thành ĐM, nơi đó
hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đƣờng kính lòng
mạch. Kiểu tổn thƣơng này thƣờng ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng nhƣ gốc
các ngành lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đƣờng kính 50 - 400 µm.
- Cơ chế khác gây nghẽn mạch:
Một bất thƣờng khác của ĐM cũng gây tắc đó là viêm ĐM hoặc phình
ĐM làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch. Co thắt ĐM trong chảy máu màng não
cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có
thể gây thiếu máu não
* Cơ chế huyết động học
- Giảm tƣới máu cục bộ:
Trong trƣờng hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ
rệt lƣu lƣợng máu não vùng hạ lƣu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi
hẹp trên 70% lòng mạch, và phần đƣờng kính lòng mạch còn lại dƣới 2mm.
Trong một số trƣờng hợp, nhất là ở ngƣời già và ngƣời THA, những uốn khúc
ĐM cảnh có thể gây giảm lƣu lƣợng máu não ở một số tƣ thế vận động nhất
định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí. Sự giảm tƣới máu
cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc não. Trƣờng
hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng nhƣ hẹp
ĐM dƣới đòn trƣớc chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng
cơn, gọi là "hội chứng cƣớp máu" ĐM dƣới đòn.
- Giảm tƣới máu toàn bộ:
Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp
tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tƣới
máu não bị giảm, lƣu lƣợng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lƣới tuần hoàn
9
bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lƣu lƣợng máu não phụ thuộc vào sự
hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cƣờng độ và thời gian. Nếu giảm
huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trƣờng hợp
ngừng tim có thể gây tổn thƣơng nhu mô não trầm trọng.
1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não
- Lâm sàng: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO: World Health Organization) (1990) [9].
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24 h.
+ Không do chấn thƣơng.
- Cận lâm sàng:
Nhồi máu não: dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hƣởng từ xác định là nhồi máu não. Hình ảnh tổn thƣơng trên phim CLVT
hay cộng hƣởng từ là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN.
Hình 1.3. Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT
Chảy máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hƣởng từ xác định là chảy máu não.
10
Hình 1.4. Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính
1.1.5. Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.5.1. Diễn tiến và tiên lượng của ĐQN
Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhƣng hay tái phát
và khi tái phát thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều.
Những BN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhƣng đa số để lại
di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa ngƣời với tƣ thế Wernicke Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não...
Các yếu tố tiên lƣợng nặng của ĐQN
- Tuổi trên 70.
- Rối loạn ý thức.
- Độ nặng và rộng của vùng não tổn thƣơng.
- Bệnh tim kết hợp.
- Tiểu sử ĐQN.
1.1.5.2. Cách đánh giá thang điểm NIHSS
Độ nặng đột quỵ đánh giá bằng thang điểm NIHSS, đây là thang điểm
đánh giá độ nặng của tổn thƣơng thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với
điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục B), điểm càng cao thì tổn thƣơng thần kinh
- Xem thêm -