Tài liệu Nghiên cứu nhu cầu, đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và thử nghiệm mô hình can thiệp cộng đồng tại huyện đông anh, hà nội.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự tiến bộ của khoa học và công nghệ, sự phát triển của kinh tế, xã hội, đời sống của con người ngày càng được nâng lên, tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, dân số Việt Nam đang có xu hướng già hoá nhanh cả về tỷ lệ và số lượng tuyệt đối. Theo Tổng Điều tra biến động Dân số và Kế hoạch hoá gia đình (01/4/2012), tỷ trọng người cao tuổi (tính từ 60 tuổi trở lên) trong dân số đã tăng nhanh từ 7,2% vào năm 1989 lên 8,2% vào năm 1999, 9,9% vào năm 2011 và 10,2% vào năm 2012 [4]. Dự báo tỷ lệ này có thể sẽ tăng đột biến và đạt 16,8% vào năm 2029 và 22% vào năm 2050 [20]. Tại Việt Nam, 72,9% người cao tuổi sống ở nông thôn và phần lớn trong số này là nông dân và làm nông nghiệp, 21% người cao tuổi được hưởng chế độ trợ cấp hưu trí hoặc mất sức và 70% c n lại sống chủ yếu bằng nỗ lực của chính mình. Chính vì vậy, khi đất nước chuyển sang cơ chế thị trường, họ là những người đang phải đối mặt với nhiều khó khăn, phải thích nghi với nhiều thay đổi chưa từng có trước đây [20]. Khi tuổi cao, sức chống đỡ và sự chịu đựng của con người trước các yếu tố và tác nhân bên ngoài cũng như bên trong kém đi rất nhiều, đó chính là điều kiện thuận lợi để bệnh tật phát sinh, phát triển. Ngoài ra, ở người cao tuổi bệnh thường phát triển chậm chạp, âm thầm khó phát hiện và khi mắc bệnh thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc, gây suy sụp sức khỏe rất nhanh chóng. Vì vậy, đối với người cao tuổi, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe toàn diện như việc rèn luyện nâng cao sức khỏe về thể chất và tinh thần, khám phát hiện và điều trị bệnh kịp thời là rất cần thiết. Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm đến công tác chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi, đó là đạo lý thể hiện truyền thống “trọng lão” của dân tộc ta. Mặc dù đã có nhiều mô hình quản lý và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi được nghiên cứu, triển khai ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt 2 Nam, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương c n phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội, đặc biệt là người cao tuổi sống ở các khu vực nông thôn. Việc tìm kiếm một mô hình phù hợp để nâng cao sức khỏe, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi ở khu vực nông thôn là một vấn đề quan trọng và mang tính đặc thù riêng. Đông Anh là một huyện ngoại thành của Thủ đô Hà Nội có diện tích 18.230 ha, dân số 276.750 người. Đây là vùng đất có bề dày truyền thống lịch sử văn hóa, với nhiều thuận lợi về vị trí địa lý. Trong những năm gần đây tốc độ đô thị hóa của huyện diễn ra rất nhanh, số người cao tuổi cũng ngày một tăng cao, câu hỏi đặt ra là: (1) Tình hình sức khỏe và nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi Đông Anh ra sao? (2) Sự đáp ứng của gia đình và xã hội đến công tác chăm sóc sức khỏe người cao tuổi như thế nào? (3) Chính quyền, các ban, ngành, đoàn thể và y tế xã cần có những giải pháp nào để đáp ứng nhu cầu cơ bản về chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi tại tuyến xã? Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nhu cầu, đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và thử nghiệm mô hình can thiệp cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội”. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI: 1. Mô tả nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi, thực trạng đáp ứng của trạm y tế xã và cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội, năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả mô hình quản lý, tư vấn, chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi dựa vào cộng đồng tại 2 xã của huyện Đông Anh, Hà Nội. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. NHU CẦU SỬ DỤNG VÀ KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƢỜI CAO TUỔI 1.1.1. Khái niệm ngƣời cao tuổi Người cao tuổi là một khái niệm lịch sử, gây nhiều tranh cãi trên bình diện tiếp cận của các khoa học, trình độ phát triển của xã hội và các nền văn hóa. Trong cuốn Bách khoa quốc tế về xã hội học (International encyclopedia of sociology) phần Người cao tuổi và sự quan tâm của các tổ chức xã hội khi đưa ra khái niệm về người cao tuổi các tác giả phân chia theo độ tuổi như sau [42]: + 65 – 74: người cao tuổi trẻ; 75 – 84: trung cao tuổi; > 84: nhóm già. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lại phân chia các lứa tuổi của người già [93]: + 60 - 74: người cao tuổi; 75 - 90: người già; > 90: người già sống lâu. Về mặt Pháp luật chung, theo Điều 2 trong Luật Người cao tuổi (11/2009) qui định người cao tuổi là “Công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” [48]. Gần đây ở Việt Nam, khái niệm người cao tuổi được sử dụng phổ biến, tuy nhiên, về khoa học thì người già hay người cao tuổi đều được dùng với ý nghĩa như nhau. 1.1.2. Ngƣời cao tuổi trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.2.1. Già hóa dân số Già hóa dân số là một hiện tượng vừa mang tính tự nhiên vừa mang tính xã hội, có tác động mạnh mẽ đến đời sống kinh tế, xã hội của một quốc gia. Đây là dấu hiệu đặc trưng của thời đại, nó đánh dấu sự thành công của quá trình chuyển đổi nhân khẩu học với sự kết hợp giảm nhanh, giảm mạnh mức chết, mức sinh, làm thay đổi cơ cấu dân số tuổi và phân bố dân số của từng nhóm tuổi, làm tỷ lệ NCT tăng lên trong cơ cấu dân số [42]. 4 Nhịp độ già hoá dân số ở nước ta trong Thập niên 90 của Thế kỷ XX và 10 năm đầu của Thế kỷ XXI đã nhanh hơn nhiều so với những năm 1980 (từ 25% lên 33% và 35%), cao hơn nhịp độ tăng dân số (dân số tăng 20% và dân số già tăng 25% giai đoạn 1979-1989; c n giai đoạn 1989-1999 các tỷ lệ tương ứng là 18% và 33%). Nếu nhìn toàn bộ thời kỳ từ 1979 đến 2007, dân số tăng lên 1,61 lần c n dân số cao tuổi tăng 2,17 lần. Tốc độ già hoá dân số nước ta khoảng 35 năm với tỷ lệ NCT tăng gấp đôi từ 5,8% (1989) lên 14% (2025) [4]. Chỉ số già hóa là một trong những chỉ tiêu quan trọng biểu thị xu hướng già hóa của dân số. Chỉ số này được tính bằng tỷ số giữa dân số từ 60 tuổi trở lên so với dân số dưới 15 tuổi tính theo phần trăm. Khi chỉ số này lớn hơn 100 tức là dân số cao tuổi lớn hơn dân số trẻ em. Theo Tổng Điều tra biến động Dân số và Kế hoạch hoá gia đình (01/4/2012), chỉ số già hóa tăng từ 18% năm 1989 lên 24,3% năm 1999, 37,9% năm 2010 và 42,7% năm 2012 (cao hơn mức trung bình của khu vực Đông Nam Á (30%)) [4]. Già hóa dân số trong bối cảnh trình độ phát triển kinh tế, xã hội c n thấp là một thách thức vô cùng to lớn. Mọi quốc gia đều phải đối mặt và giải quyết hàng loạt các vấn đề liên quan đến NCT như: dịch vụ CSSK NCT ngày càng gia tăng, sự tăng trưởng kinh tế phải đáp ứng đủ nhu cầu gia tăng nhóm phụ thuộc trong khi nhóm lao động lại giảm mạnh. Nói cách khác, nếu không chuẩn bị một cách kỹ lưỡng ngay từ bây giờ thì dân số già không khỏe mạnh và không có thu nhập bảo đảm cuộc sống sẽ buộc chính phủ phải có những khoản chi tiêu rất lớn và điều này sẽ tác động tiêu cực đến ngân sách nhà nước cũng như sự bền vững tài chính dài hạn của toàn bộ nền kinh tế. 1.1.2.2. Người cao tuổi trên thế giới Theo qui ước của Liên Hợp Quốc, một quốc gia có tỷ lệ người cao tuổi từ 10% trở lên thì quốc gia đó được coi là dân số già. Pháp đạt tỷ lệ này từ năm 1935, Thụy Điển năm 1950. Thời gian để một nước tăng tỷ lệ người cao tuổi từ 7% lên 10% đạt ngưỡng dân số già rất khác nhau: Pháp 70 năm, Mỹ 35 năm, 5 Nhật Bản 15 năm. Như vậy, tốc độ già hóa dân số song song với tốc độ phát triển kinh tế, xã hội, tốc độ phát triển của mỗi quốc gia càng nhanh thì tốc độ già hóa dân số càng mạnh [20], [74]. Giữa các khu vực cũng có sự chênh lệch rõ rệt về số lượng và tỷ lệ NCT. Tỷ lệ NCT cao nhất ở các nước đã phát triển, chẳng hạn Thụy Điển khoảng 22% gấp hơn 3 lần Ấn Độ (7,2%) nhưng số lượng NCT nhiều nhất lại tập trung ở các nước đang phát triển. Trong số 1.120 triệu NCT có tới 805 triệu NCT sống ở các nước nghèo (chiếm tới 80% NCT của thế giới) (Bảng 1.1) [20]. Bảng 1.1. Số lƣợng và tỷ lệ ngƣời cao tuổi trên thế giới (1950-2050) Đơn vị: triệu người Chỉ tiêu 1950 2500 214 8,6 1975 3900 350 9,1 2000 6080 590 9,7 2025 8000 1120 14,0 2050 9150 2000 23,0 Số NCT ở các nước giàu 95 166 230 315 400 Số NCT ở các nước nghèo 119 180 360 805 1600 Số dân Số người cao tuổi Tỷ lệ NCT (%) Nguồn: Liên Hợp Quốc. World Population Prospects. The 2011 Revision Số liệu bảng 1.1 cũng cho thấy: sau 50 năm (1950 - 2000), dân số tăng khoảng 2,43 lần, số NCT tăng 2,76 lần và số NCT ở các nước đang phát triển tăng lên tới 3,03 lần. Nếu 50 năm qua, người ta thường nói tới “bùng nổ dân số” thì phải nói “siêu bùng nổ người cao tuổi”, đặc biệt là ở các nước nghèo [20], [45]. Năm 2002, cứ 10 người dân thì có 1 NCT, ước tính đến năm 2050 cứ 5 người thì có 1 NCT. Phần lớn NCT là nữ (55%), trong đó nhóm từ 75 tuổi trở lên nữ chiếm 65% và tập trung chủ yếu tại các quốc gia phát triển [20]. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nông thôn và thành thị cũng có sự khác nhau. Năm 1975, tỷ lệ NCT ở nông thôn chỉ là 7,7% thấp hơn so với thành thị là 10,1%. Với xu hướng đô thị hóa ngày càng tăng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, dự báo trong 20 năm tới số lượng NCT ở thành thị sẽ lên 6 tới 318 triệu người, vượt xa so với nông thôn (khu vực này chỉ c n 257 triệu NCT). Đáng chú ý hơn cả là số người trong nhóm tuổi già nhất (trên 80 tuổi) sẽ tăng nhanh nhất từ 86 triệu năm 2005 lên 394 triệu năm 2050 [42]. Tốc độ già hóa nhanh chóng ở các nước đang phát triển dẫn tới những thay đổi về cấu trúc và vai tr của gia đình. Hiện tượng lớp trẻ dồn về thành phố tìm việc để lại người già ở nông thôn, từ đó làm cho phụ nữ trở thành lao động chính và dẫn tới tình trạng ngày càng có ít người chăm sóc người cao tuổi khi già yếu tại gia đình. 1.1.2.3. Người cao tuổi Việt Nam Cùng với xu hướng chung của thế giới, quá trình già hoá dân số ở Việt Nam cũng đang diễn ra với tốc độ ngày càng nhanh, qui mô ngày càng lớn. Quá trình già hóa dân số ở Việt Nam là sẽ “già ở nhóm già nhất”, nghĩa là tốc độ tăng và số lượng người cao tuổi ở độ tuổi cao nhất (từ 80 tuổi trở lên) sẽ ngày càng lớn. Số liệu từ bốn cuộc Tổng điều tra Dân số và Nhà ở giai đoạn 1979 - 2009 cho thấy (Bảng 1.2), tỷ lệ NCT ở nhóm tuổi thấp nhất (từ 60-69) tăng chậm, trong khi tỷ lệ NCT ở nhóm cao tuổi trung bình (70-79) và già nhất (80+) có xu hướng tăng nhanh hơn. Dự báo của GSO (2010) cho giai đoạn 2009 - 2049, khi Việt Nam bước vào giai đoạn dân số “già” cũng là lúc nhóm dân số cao tuổi nhất tăng với tốc độ cao nhất [66], [68]. Bảng 1.2. Dân số Việt Nam “già ở nhóm già nhất” Nhóm tuổi (% tổng dân số) 1979 1989 1999 2009 2019 2029 2039 2049 60-64 2,28 2,40 2,31 2,26 4,29 5,28 5,80 7,04 65-69 1,90 1,90 2,20 1,81 2,78 4,56 5,21 6,14 70-74 1,34 1,40 1,58 1,65 1,67 3,36 4,30 4,89 75-79 0,90 0,80 1,09 1,40 1,16 1,91 3,28 3,87 80+ 0,54 0,70 0,93 1,47 1,48 1,55 2,78 4,16 Nguồn: Tổng điều tra dân số 1989, 1999 và 2009 và dự báo dân số của GSO (2010) 7 So với các quốc gia khác trên thế giới, thậm chí với nhiều nước phát triển hoặc có mức thu nhập bình quân đầu người cao hơn, tốc độ già hóa dân số Việt Nam khá cao. Cụ thể, số năm để tỷ lệ dân số từ 65 tuổi trở lên của Việt Nam tăng từ 7% lên 14% tổng dân số (hay thời gian để dân số quá độ từ giai đoạn “già hóa” sang “già”) là ngắn hơn nhiều nước: Pháp mất 115 năm, Thụy Điển mất 85 năm, Mỹ mất 69 năm, Nhật Bản và Trung Quốc mất 26 năm, trong khi Việt Nam chỉ mất 20 năm. Với điều kiện kinh tế, xã hội phát triển như hiện nay thì đây thực sự là thách thức lớn cho Việt Nam trong việc thích ứng với một dân số “già hóa” nhanh [20], [68]. Cơ cấu người cao tuổi hiện nay cho thấy, ở Việt Nam đa phần NCT sống ở nông thôn, là nông dân và làm nông nghiệp dù rằng quá trình đô thị hóa đang diễn ra nhanh chóng ở Việt Nam. Tổng điều tra Dân số năm 2009 cho thấy có 72,9% NCT sống ở nông thôn. Trong số NCT, chỉ có khoảng 16 - 17% được hưởng lương hưu hoặc mất sức, hơn 10% hưởng trợ cấp người có công với nước. Như vậy, c n trên 70% NCT hiện nay sống bằng lao động của mình, bằng nguồn hỗ trợ của con cháu và gia đình [20]. Trong khi đó, ở nông thôn ruộng đất ít, năng suất, thu nhập thấp, ít có tiết kiệm ph ng khi bất trắc tuổi già. Thực tế này đ i hỏi chính sách đối với NCT cần hướng đến nông thôn, cần xây dựng và triển khai chính sách bảo hiểm xã hội cho nông dân, đẩy mạnh nghiên cứu các hình thức hoạt động phù hợp cho NCT ở nông thôn, đặc biệt NCT cô đơn, không nơi nương tựa, người cao tuổi có hoàn cảnh khó khăn… Xét theo vùng kinh tế - xã hội, người cao tuổi nước ta phân bố không đồng đều, tập trung ở 3 vùng có đông dân cư nhất trong cả nước là đồng bằng sông Hồng, đồng bằng sông Cửu Long và Bắc Trung bộ. Đồng bằng sông Hồng có số lượng người cao tuổi cao nhất trong cả nước (chiếm 25,41% số NCT), tiếp đến là đồng bằng sông Cửu Long (chiếm 20,95%) và Bắc Trung bộ 15,2% (Bảng 1.3) [68]. 8 Bảng 1.3. Phân bố dân số cao tuổi theo khu vực và vùng 1992/93 1997/98 2002 2004 2006 2008 ĐB sông Hồng 23,95 23,78 25,35 25,78 25,64 25,41 Đông Bắc 13,11 13,73 10,89 10,46 10,03 10,39 Tây Bắc 1,83 1,73 2,13 1,93 1,71 1,43 Bắc Trung Bộ 13,00 14,48 13,87 12,59 12,92 15,2 Nam Trung Bộ 10,89 8,68 9,79 9,93 9,62 8,64 Tây Nguyên 2,03 1,85 4,01 3,4 3,82 3,07 Đông Nam Bộ 13,61 15,56 14,0 15,37 15,63 14,92 ĐB sông Cửu Long 21,52 20,20 19,94 20,55 20,63 20,95 Nông thôn 77,73 76,06 76,83 73,33 72,30 72,49 Thành thị 22,27 23,94 23,17 26,67 27,70 27,51 Vùng Khu vực Nguồn: Điều tra mức sống dân cư (hộ gia đình) - 2008 Có thể nói, mô hình biến động dân số của Việt Nam khá giống Trung Quốc, Hàn Quốc và một số quốc gia khác. Đây là những nước có dân số chuyển từ loại trẻ sang già và dự báo đến giữa thế kỷ XXI, dân số Việt Nam c n ở mức già hơn cơ cấu dân số chung của thế giới. Sự gia tăng dân số NCT sẽ dẫn đến nhiều hệ luỵ, điều đó đang là một thách thức lớn đặt ra cho gia đình và toàn xã hội. Vì vậy, cần phải đẩy mạnh hơn nữa việc nghiên cứu quá trình già hóa từ đó tiên lượng tình trạng và chủ động nghiên cứu kinh nghiệm của các nước nhằm nâng cao chất lượng sống cho NCT ở Việt Nam. 1.1.3. Các bệnh thường gặp ở người cao tuổi Thách thức lớn nhất đối với việc chăm sóc sức khỏe người cao tuổi hiện nay là mô hình và nguyên nhân bệnh tật của NCT đang thay đổi nhanh chóng khiến cho gánh nặng “bệnh tật kép” ngày càng rõ. Một mặt, NCT đang phải chịu nhiều bệnh do lão hóa gây ra; mặt khác, NCT cũng phải chịu các bệnh phát sinh do thay đổi lối sống dưới tác động của quá trình tăng 9 trưởng và phát triển kinh tế. Những bệnh thường gặp ở người cao tuổi là các bệnh mạn tính như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA), đột quỵ, đái tháo đường, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thoái hóa khớp, loãng xương, sa sút trí tuệ, trầm cảm, mù l a và giảm thị lực; các bệnh này là nguyên nhân chính gây giảm sút sức khoẻ ở người cao tuổi [95]. * Nghiên cứu trên thế giới Khi các quốc gia tiến hành công nghiệp hóa, việc thay đổi lối sống và việc làm là nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi về mô hình bệnh tật. Ở các quốc gia phát triển, mối quan tâm hàng đầu về sức khỏe là ph ng và điều trị các bệnh mãn tính (tim mạch, ung thư, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, Alzheimer), tăng hiệu quả chăm sóc nội trú, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) có hiệu quả, dịch vụ chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi [87], [96]. Trong khi các nước đang phát triển phải tiếp tục giải quyết các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng… đồng thời phải đối phó với sự gia tăng nhanh chóng các bệnh không lây truyền trong điều kiện hệ thống chăm sóc sức khỏe c n nhiều thiếu thốn [53], [78]. Tại các nước phát triển, tuổi già là nguyên nhân dẫn đến tình trạng tàn phế và các bệnh mạn tính. Những tàn phế thường gặp là giảm thị lực, giảm thính lực và ngã chấn thương. Trên thế giới có khoảng 180 triệu người bị tàn phế về thị giác, khoảng 4% NCT bị khiếm thị mà nguyên nhân chính là do đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, thoái hoá điểm vàng và bệnh võng mạc do đái tháo đường. Người cao tuổi cũng dễ bị mắc các bệnh do rối loạn chuyển hóa. Nghiên cứu của Lai S.W ở 1.123 NCT (>65 tuổi) thấy hàm lượng acid uric trung bình là 7.4 ± 1,6mg/dl ở nam giới và 6,3 ±1,6 mg/dl ở nữ giới. Các yếu tố có liên quan với tăng acid uric máu là huyết áp tâm trương, BMI, cholesterol, triglyccicd và creatinin máu [82]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các yếu tố như thái độ hành vi, lối sống ít vận động, dinh dưỡng không hợp lý, thói quen hút thuốc lá và uống rượu cũng góp phần ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của NCT. 10 * Nghiên cứu ở Việt Nam Mô hình bệnh tật của người cao tuổi Việt Nam là mô hình chuyển từ bệnh lây nhiễm sang bệnh mạn tính, không lây nhiễm. Đây đang là một thách thức lớn vì các bệnh không lây nhiễm thường có thời gian tiềm tàng kéo dài với các tình trạng tiền bệnh như thừa cân, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn glucose máu và một số rối loạn chuyển hóa khác. Bệnh không lây nhiễm có chung các yếu tố nguy cơ, các yếu tố này được chia làm 3 nhóm: các yếu tố về hành vi, lối sống (thói quen hút thuốc, lạm dụng rượu bia, chế độ dinh dưỡng không hợp lý (ăn ít rau, nhiều thịt...), thói quen ít vận động; các yếu tố về môi trường (môi trường tự nhiên, môi trường chính trị, xã hội, kinh tế); các yếu tố nguy cơ không thay đổi được (tuổi, giới tính, chủng tộc...) [36], [53]. Điều đáng nói là nguy cơ mắc các bệnh không lây nhiễm tăng dần theo tuổi do sự phơi nhiễm trong một thời gian dài các bộ phận chức năng của cơ thể và giảm khả năng hệ thống miễn dịch. Năm 1996, bệnh lây nhiễm chiếm tỷ lệ mắc là 37%, trong đó chết là 33,0%; bệnh không lây nhiễm theo thứ tự là 50,0% và 43,0%; đến năm 2005, bệnh lây nhiễm giảm c n 25,0% và 16,0%; c n các bệnh không lây nhiễm lại tăng cao 62,0%, trong đó tỷ lệ chết là 61,0% [36]. Vì vậy, đối với người cao tuổi Việt Nam, bệnh không lây nhiễm lại càng trở nên nghiêm trọng hơn và việc điều trị là rất tốn kém do bệnh thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn. Nghiên cứu Phạm Thắng và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2009) [53] chỉ ra rằng nguy cơ khuyết tật của người cao tuổi ở Việt Nam cũng rất cao, trong đó khuyết tật thường gặp là mất thị lực và thính lực. Tình trạng này có thể khiến cho người cao tuổi bối rối, tự ti và giảm giao tiếp xã hội. Xét theo độ tuổi, kết quả từ Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở năm 2009 cho thấy tỷ lệ khuyết tật của người cao tuổi tăng lên khi tuổi cao hơn (Bảng 1.5) [66]. 11 Bảng 1.5. Tỷ lệ khuyết tật ở ngƣời cao tuổi Các khuyết tật Nhìn (% theo độ tuổi) 60-69 70-79 80+ Nghe (% theo độ tuổi) 60-69 70-79 80+ Ghi nhớ (% theo độ tuổi) 60-69 70-79 80+ Không khó khăn Khó khăn Rất khó khăn Không thể 80,5 65,2 45,3 17,9 30,5 41,6 1,3 3,7 10,9 0,3 0,7 2,3 89,6 74,4 49,6 9,1 21,8 37,1 1,1 3,4 11,5 0,2 0,5 1,8 89,0 74,7 51,2 9,7 21,5 35,4 1,1 3,1 10,8 0,3 0,7 2,5 Nguồn: Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở năm 2009 Nghiên cứu của Đàm Hữu Đắc và cộng sự (2010) [31] cho thấy 95% người cao tuổi có bệnh và chủ yếu là các bệnh như: xương khớp (40,62%); tim mạch và huyết áp (45,6%); tiền liệt tuyến (63,8%); rối loạn tiểu tiện (35,7%) và phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính (12,6%). Những bệnh tật phát sinh do thay đổi lối sống như sa sút tâm thần và trầm cảm lại có xu hướng tăng và tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh này tăng lên khi tuổi cao (Bảng 1.6) [53]. Bảng 1.6. Tỷ lệ một số bệnh tâm thần thƣờng gặp của ngƣời cao tuổi Nhóm tuổi Sa sút tâm thần n (%) Trầm cảm n (%) 60 - 74 24/617 (3,9%) 7/846 (0,8%) Nguồn: Phạm Thắng và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2009) >= 75 12/123 (9,8%) 7/309 (2,3%) 12 1.1.4. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi Nhu cầu là một khái niệm mang tính khách quan, có thể được hiểu là những thiếu hụt về một vấn đề nào đó. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe là người bệnh thực sự mắc bệnh hoặc cần CSSK, cần được sử dụng các DVYT thích hợp để giải quyết vấn đề sức khỏe đó. Nhu cầu hàng đầu đối với CSSK là ph ng bệnh, phát hiện sớm bệnh, chữa bệnh kịp thời để tránh hoặc kéo dài thời gian chuyển sang mạn tính, di chứng. Thực hiện công tác phục hồi chức năng, điều dưỡng, chăm sóc cả tinh thần và thể chất nhằm giúp người bệnh h a nhập trở lại với sinh hoạt bình thường của cộng đồng xã hội [41]. Chăm sóc sức khỏe cho NCT là ph ng, chống sự già hóa quá sớm, đề ph ng và chữa trị các bệnh tuổi già sinh ra bằng nhiều biện pháp khác nhau qua đó nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe (về cả thể xác lẫn tinh thần), giảm thiểu các bệnh mạn tính, tàn phế và tử vong khi bước vào tuổi già. Nhu cầu CSSK ở NCT khác với những nhóm tuổi khác. Các nhu cầu chăm sóc của NCT gồm: CSSK tâm thần, tâm lý, phục hồi về thính lực và thị lực, chăm sóc vệ sinh răng miệng, dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý và an toàn, phục hồi chức năng, nhà ở, môi trường sống và ph ng, chống giảm các yếu tố nguy cơ [1]. Nhu cầu CSSK là những yêu cầu cấp thiết của NCT không chỉ phụ thuộc vào ý muốn chủ quan mà c n phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng, giá thành, mức độ bệnh, khoảng cách và khả năng tiếp cận với các cơ sở CSSK của từng người. Ở nhiều nước trên thế giới, việc chăm sóc NCT chủ yếu là do cá nhân NCT hoặc những người chăm sóc không chính thức gồm người thân, bạn bè và làng xóm (chủ yếu là phụ nữ). Ngay cả khi đã có các dịch vụ chăm sóc chính thức phù hợp thì chăm sóc không chính thức vẫn đóng vai tr chủ đạo. Tại các nước đang phát triển, NCT nghèo, cô đơn, không nơi nương tựa, NCT sống ở nông thôn, vùng xa trung tâm rất ít có cơ hội hoặc không thể tiếp cận được với các dịch vụ CSSK cần thiết [23]. Mặt khác, ở nhiều quốc gia xu hướng dân số không kết hôn hoặc kết hôn nhưng sinh con muộn lại đang có chiều hướng gia tăng dẫn đến mức sinh giữ ở mức thấp hơn mức sinh thay 13 thế. Số con trung bình của lớp người cao tuổi tương lai giảm đi rõ rệt, qua đó góp phần làm giảm sự hỗ trợ từ chính phía gia đình họ. Ở Việt Nam, nhu cầu CSSK của người cao tuổi là rất lớn (chiếm 84,4%) trong khi điều kiện tự thân của người cao tuổi c n rất hạn chế [42]. Tình trạng NCT sống không có vợ/chồng chiếm tỷ lệ cao (14%), trong đó NCT nữ cô đơn cao gấp 5,44 lần so với NCT nam; phụ nữ cao tuổi sống ly hôn, ly thân gấp 2,2 lần so với nam giới [29], [54]. Việc phải sống một mình là điều kiện rất bất lợi đối với NCT, bởi gia đình luôn là chỗ dựa cơ bản cho mỗi thành viên khi về già. Về tình trạng kinh tế, thu nhập của NCT là rất thấp, 70% NCT không có tích lũy vật chất. Tình hình càng trở nên khó khăn đối với NCT sống ở khu vực nông thôn và miền núi. Kết quả điều tra của Viện Lão khoa Quốc gia tại 3 tỉnh/thành: Hà Nội, Thừa Thiên Huế và Bà Rịa - Vũng Tàu cho thấy, trong nhiều lý do khiến NCT không được KCB, lý do chính là không đủ khả năng kinh tế (45,3%), điều kiện đi lại khó khăn (17,3%), y tế địa phương không đáp ứng được (16,5%), lý do khác (20,9%) [53], [72]. Nhu cầu KCB giữa 2 khu vực thành thị và nông thôn không có nhiều khác biệt song ở khu vực nông thôn một tỷ lệ không nhỏ nhu cầu KCB chưa được đáp ứng (Bảng 1.4). Tỷ lệ NCT điều trị 1 lần trong 12 tháng chiếm 29,6%, điều trị 2 lần chiếm 28,7%, điều trị 3 lần chiếm 15,8%, điều trị 4 lần chiếm 9,3% và điều trị 5 lần trở lên chiếm 16,7% [45]. Bảng 1.4. Số lần khám chữa bệnh trong vòng 12 tháng qua của ngƣời cao tuổi Số lần điều trị trong 12 tháng Khu vực Thành thị Chung Nông thôn Tần số % 23,8% 133 29,6% 78 30,0% 129 28,7% 15,8% 41 15,8% 71 15,8% 11 5,8% 31 11,9% 42 9,3% ≥ 5 lần 27 14,2% 48 18,5% 75 16,7% Tổng số 190 100,0% 260 100,0% 450 100,0% Tần số % Tần số % 1 lần 71 37,4% 62 2 lần 51 26,8% 3 lần 30 4 lần 14 Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở NCT không chỉ là đơn thuần là những chăm sóc hằng ngày như nuôi dưỡng, chăm sóc khi ốm đau, NCT c n có nhu cầu rất cao đó là được chăm sóc về tinh thần. Theo Nguyễn Đình Cử, về mặt tinh thần, có 13% NCT gặp trắc trở, 60% thấy bình thường, chỉ có 20% cảm thấy thoải mái [20]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế, xã hội, gia đình nhiều thế hệ bắt đầu có xu hướng chuyển thành gia đình hạt nhân. Hiện tượng này thường gặp ở khu vực thành thị, nhưng hiện tại cũng đã trở nên phổ biến ở khu vực nông thôn. Mặt khác, dưới tác động của nền kinh tế thị trường, tốc độ đô thị hóa ngày càng tăng nhanh, người dân sống ở vùng nông thôn có xu hướng di dân vào thành phố để tìm kiếm việc làm đặc biệt là những thanh niên trẻ làm quy mô gia đình giảm, phụ nữ trở thành lao động chính, dẫn tới sự hỗ trợ từ phía gia đình trong CSSK NCT là rất hạn chế. Đây là một gánh nặng đối với NCT và làm cho nhu cầu chăm sóc về tinh thần của NCT từ con cái không được đáp ứng như mong đợi. Vì vậy, nhà nước, gia đình, cộng đồng cần quan tâm hơn nữa, cải thiện đời sống vật chất của NCT nhưng đồng thời phải chăm sóc hơn về mặt tinh thần thông qua những việc làm cụ thể, thiết thực như giáo dục cho con cháu biết quan tâm, kính trọng ông bà, cha mẹ, xây dựng mô hình CSSK toàn diện cho NCT, đảm bảo cho NCT được chăm sóc tốt hơn ngay tại nơi họ sinh sống. 1.1.5. Tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của ngƣời cao tuổi 1.1.5.1. Khái niệm về tiếp cận Trong y tế, khái niệm tiếp cận có thể được xem là khả năng đến và tiếp xúc được các dịch vụ CSSK, nơi đáp ứng việc khám chữa bệnh của người cao tuổi. Khả năng tiếp cận DVYT hoàn toàn khác việc sử dụng dịch vụ y tế. Việc có sử dụng DVYT hay không phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, sự sẵn có của DVYT và nhiều yếu tố khác. Tiếp cận bao gồm cả 2 phía, phía người cao tuổi và dịch vụ y tế, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: không gian, thời gian, chi phí, sự sẵn có, chất lượng dịch vụ, văn hóa xã hội và con người [2]. 15 - Không gian: mặc dù Đảng và Nhà nước đã hết sức quan tâm tới tuyến y tế cơ sở nhưng do điều kiện kinh tế nên hầu hết các TYT xã vẫn chưa có khu vực KCB dành riêng cho NCT cũng như quy định nhiệm vụ riêng trong KCB cho người cao tuổi. Tuy nhiên, mỗi TYT cũng đã cố gắng trong việc tạo ra một không gian thân thiện, gần gũi đối với NCT nhằm giúp người cao tuổi dễ dàng hơn trong việc tiếp cận với các dịch vụ CSSK [11], [14]. - Khoảng cách và thời gian: đây là những yếu tố quyết định việc có hay không tiếp cận các dịch vụ CSSK của người cao tuổi [24]. Ngày nay, với phương tiện giao thông và thông tin liên lạc ngày càng hiện đại, NCT có thể tiếp cận đến các cơ sở y tế nhanh chóng và thuận tiện hơn, thời gian được rút ngắn đến mức tối thiểu, bệnh tật được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. - Chi phí: như đắt, rẻ, có khả năng chi trả hay không có khả năng chi trả. Đây là yếu tố quan trọng nhất, điều mà người sử dụng DVYT rất quan tâm, có tính chất quyết định trong việc lựa chọn dịch vụ, đặc biệt là những người có thu nhập thấp. Họ sẽ đến cơ sở y tế nào có giá thành rẻ mà chất lượng dịch vụ lại đảm bảo và tin cậy. Chi phí KCB bao gồm chi phí trực tiếp (chi phí trực tiếp cho khám và điều trị tại cơ sở y tế) và những chi phí gián tiếp (chi phí cho thuốc ngoài cơ sở y tế, cho ăn uống, đi lại, bồi dưỡng sức khỏe…). Pháp lệnh NCT quy định NCT từ 80 tuổi trở lên được Nhà nước bảo đảm chi phí KCB thông qua thẻ bảo hiểm y tế [69]. Tuy nhiên, phần lớn người cao tuổi từ 60 - 80 tuổi vẫn chưa có một chế độ ưu đãi riêng nào về vấn đề này. Vì vậy, chi phí KCB cho NCT dưới 80 tuổi cũng là vấn đề cần được quan tâm [31]. Đặc biệt, những người cao tuổi sống ở khu vực nông thôn, có nguồn thu nhập thấp và chủ yếu là từ sản xuất nông nghiệp, rất nhiều người trong số đó không đủ tiền để đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh. - Sự sẵn có và chất lượng dịch vụ: trình độ chuyên môn, phương tiện kỹ thuật, trang thiết bị... là những điểm mấu chốt trong việc lựa chọn dịch vụ của 16 NCT. Mong muốn chung của NCT là được thầy thuốc giỏi, có kinh nghiệm KCB và CSSK. Vì vậy, để nâng cao chất lượng dịch vụ CSSK cho NCT tại tuyến y tế cơ sở cần phải quan tâm hơn nữa tới việc đào tạo đội ngũ cán bộ y tế, đặc biệt là cán bộ chuyên ngành lão khoa cùng với đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị. - Văn hóa xã hội: Đây là yếu tố liên quan đến thái độ ứng xử và khả năng giao tiếp trong CSSK cho NCT, thái độ của các thành viên trong gia đình, tâm lý ngại phiền hà con cái, muốn được chết ở nhà… là những yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến việc lựa chọn cơ sở KCB của người cao tuổi. Ở nước ta đa phần người cao tuổi sống ở nông thôn nên số NCT phụ thuộc kinh tế vào con cái là tương đối lớn. Tâm lý ngại phiền hà con cái (về cả kinh tế và thời gian) thường gặp ở người cao tuổi nữ. Đây cũng là đặc điểm mang tính văn hóa của phụ nữ Việt Nam nói riêng và Á Đông nói chung. - Yếu tố con người: trong đó vai tr của bình đẳng giới cũng như trình độ học vấn, hiểu biết về sức khỏe là những yếu tố quyết định hành vi tìm kiếm DVYT của NCT [85]. Vai tr thấp trong xã hội cũng là yếu tố làm hạn chế tính tự chủ trong việc ra quyết định, bao gồm cả quyết định CSSK cho chính bản thân NCT. Bên cạnh đó, vị trí thấp trong xã hội làm phụ nữ gặp nhiều khó khăn trong việc tìm kiếm việc làm và khả năng chi trả cho các DVYT cũng bị hạn chế, họ không thể tự chi trả được nếu không có sự hỗ trợ từ người khác. Vị trí thấp kém làm ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận DVYT do họ không có quyền tự quyết định. Việc lựa chọn nơi KCB thường do chồng hoặc những thành viên chủ chốt khác trong gia đình quyết định. Thời gian chờ đợi, sự bất đồng về ngôn ngữ giữa nhân viên y tế và người bệnh cũng là những rào cản trong tiếp cận DVYT của người dân nói chung cũng như người cao tuổi nói riêng [84]. Bên cạnh các yếu tố trên, c n tuỳ thuộc vào từng trường hợp bệnh lý và thói quen của NCT khi lựa chọn dịch vụ CSSK, đặc biệt là những địa điểm mà NCT thường sử dụng và có niềm tin từ trước. Như vậy, việc tiếp cận dịch 17 vụ CSSK của người cao tuổi c n chịu ảnh hưởng sâu sắc bởi niềm tin mà NCT đã tạo lập trong suốt cuộc đời đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. 1.1.5.2. Tiếp cận dịch vụ y tế của người cao tuổi Hiện nay, nhiều mô hình CSSK cho NCT trên thế giới đã được triển khai nhằm tăng cường sự tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân như: mô hình chăm sóc và KCB tại Anh, Pháp, Mỹ, Nga, mô hình bác sỹ gia đình…. Hệ thống mạng lưới dịch vụ sơ cấp cứu tại nhà, tại nơi xảy ra tai nạn khá hoàn chỉnh và hiện đại với đầy đủ các loại phương tiện vận chuyển, thông tin, điện thoại liên lạc được trang bị rộng khắp, giao thông thuận lợi. Nhờ đó, người dân có thể tiếp cận nhanh các DVYT, người bệnh được cấp cứu kịp thời [92], [94], [97]. Tại Việt Nam, mạng lưới y tế cơ sở gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện, thị xã là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, nơi thực hiện công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) cho người dân với chi phí thấp nhất. Tại khu vực đồng bằng trung du, các cơ sở y tế thường ở vị trí trung tâm của khu vực dân cư, với bán kính khoảng 5 km, đi lại thuận tiện, từ đó đã tạo điều kiện người dân dễ dàng tiếp cận khi có nhu cầu [15]. Tuy nhiên, người cao tuổi nước ta vẫn c n thiếu cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế. Tỷ lệ người cao tuổi sử dụng bảo hiểm y tế thấp, hơn 30% NCT không có bất kỳ một hình thức bảo hiểm y tế nào. Tỷ lệ NCT có bảo hiểm y tế tự nguyện mới đạt khoảng 50%. Mặc dù Luật Bảo hiểm y tế đã ban hành nhưng vẫn c n khoảng ¼ NCT từ 80 tuổi trở lên chưa được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí, gần một nửa NCT không đủ tiền chi trả các dịch vụ CSSK. Hơn 40% số họ vẫn phải tự chi trả cho việc điều trị và thuốc men cần thiết. Vì vậy, một trong những rào cản khiến NCT không được tiếp cận dịch vụ y tế là không có tiền và không có người trợ giúp đưa tới cơ sở y tế. Mặt khác, cả nước có rất ít bệnh viện có khoa lão khoa, thậm chí mới có hai cơ sở chuyên khoa điều trị về lão khoa. Nhận thức về NCT của xã hội chưa đúng tầm trong khi Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số. Hơn 50% người cao tuổi được phỏng vấn chỉ biết về quyền được 18 trợ cấp, mừng thọ. C n hiểu biết về các quyền lợi khác như ưu tiên sử dụng DVYT, giảm giá các dịch vụ công cộng, trợ giúp pháp lý, miễn thuế thu nhập, ưu tiên vay vốn lãi suất thấp… khá khiêm tốn [68]. Nghiên cứu của Trương Việt Dũng ở 5579 hộ gia đình trên toàn quốc (2000-2001), thời gian trung bình đến trạm y tế xã là 13,6 phút, đến bệnh viện là 43,9 phút, đến thầy thuốc tư là 18,4 phút, trong đó nhóm người nghèo thời gian đến bệnh viện (62,5 phút) gấp đôi nhóm giàu trung bình 35,2 phút [28]. Ngày nay, do điều kiện kinh tế phát triển, có trên 65% số hộ có xe máy, 70,6% hộ có tivi và 6,5% số hộ có điện thoại, đó là những yếu tố cần thiết làm dễ sự tiếp cận của người bệnh với cơ sở y tế. Như vậy, với chủ trương đa dạng hoá các loại hình tổ chức sức khỏe, hoạt động y tế tư nhân ngày càng được mở rộng với nhiều hình thức thích hợp, tạo điều kiện thuận lợi giúp người dân dễ dàng hơn trong việc tiếp cận các DVYT, bổ sung nguồn nhân viên y tế CSSK tại nhà, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong CSSK của nhân dân. 1.1.6. Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở ngƣời cao tuổi 1.1.6.1. Khái niệm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là khả năng và mức độ được cơ sở y tế (CSYT) cung ứng các dịch vụ chăm sóc, phát hiện và điều trị bệnh khác nhau theo nhu cầu và mức độ bệnh của mỗi người dân khi ốm đau. Điều này không chỉ phụ thuộc vào ý muốn chủ quan mà c n phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng, giá thành, mức độ bệnh, khoảng cách và khả năng tiếp cận của người dân. Các yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ CSSK là kinh tế, người sử dụng dịch vụ và người cung cấp dịch vụ [2], [26]. - Kinh tế: Đây là yếu tố đóng vai tr quyết định nhất đối với người có thu nhập thấp [79]. Kết quả nghiên cứu tại Nam Sách (Hải Dương), các nhà xã hội học đã cho thấy 95,7% số người già có nhu cầu KCB, song 76,6% số NCT trả lời không có đủ tiền để đi khám chữa bệnh; chủ yếu người bệnh tự mua thuốc về điều trị hoặc tìm đến các thầy thuốc gần nhà (chiếm tỷ lệ 50- 65%). Số 19 lượng người giàu đến bệnh viện KCB gấp 1,75 lần người nghèo. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tập (2005) tại 28 xã vùng nông thôn của 3 vùng Bắc Bộ, Trung Bộ và Nam Bộ cho thấy chi phí trung bình một lần ốm của NCT chiếm khoảng 70% mức thu nhập hàng tháng. Nhóm nghèo chịu gánh nặng chi phí lớn, một lần ốm đã chi gấp 2,7 lần thu nhập hàng tháng, trong khi nhóm giàu chỉ là 0,3 lần. Nhóm nghèo nhất khi ốm thường đến TYT xã (25,%), đến bệnh viện (10,65%). Ngược lại nhóm thu nhập cao nhất đến trạm y tế chiếm tỷ lệ thấp hơn (13,51%), nhưng đến bệnh viện nhiều hơn (20,27 %) [50]. - Người sử dụng dịch vụ: trình độ học vấn, hiểu biết về sức khỏe, phong tục tập quán, văn hóa xã hội, là những yếu tố quyết định hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người bệnh [28]. - Người cung cấp dịch vụ: chất lượng, thái độ, thời gian phục vụ... Tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ không luôn song hành. Nghĩa là, một khi đã sử dụng thì có thể bao hàm cả yếu tố tiếp cận, song tiếp cận không có nghĩa là phải sử dụng. Bởi vậy, việc có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hay không lại phụ thuộc vào mức độ bệnh hiện thời, sự tác động tư vấn của thầy thuốc và nhiều yếu tố khác. 1.1.6.2. Tình hình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở người cao tuổi Nghiên cứu nhu cầu chăm sóc sức khỏe và tình hình sử dụng DVYT, những yếu tố tác động đến việc lựa chọn dịch vụ của NCT, giúp cho việc tổ chức hệ thống cung ứng DVYT phù hợp hơn và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Một điều rất quan trọng là người sử dụng DVYT sẽ có tác động đến hoạt động của hệ thống cung ứng DVYT, chứ không phải do những người cung ứng DVYT quyết định. Tự điều trị và đến cơ sở y tế tư nhân là hình thức sử dụng DVYT phổ biến trong xử trí ban đầu của NCT khi bị ốm. Kết quả này có sự dao động lớn giữa các cuộc điều tra. Nghiên cứu của Trương Việt Dũng điều tra tại 28 xã nông thôn ở ngoại thành Hà Nội thấy thái độ NCT quan tâm đến bệnh tật c n 20 hạn chế, 1/3 cho rằng họ thường mua thuốc tự chữa hoặc ở nhà không chữa trị gì khi có triệu chứng bệnh/ốm. Người cao tuổi có triệu chứng bệnh/ốm không chữa gì và tự chữa (44,69%), đến TYT xã (17,67%), đi khám tư nhân (16,74%) và đến bệnh viện (15,59%). Các lý do lựa chọn dịch vụ CSSK là đến y tế xã chủ yếu do gần nhà (35,95%), do quen biết (30,07%), chọn bệnh viện là do chuyên môn tốt (50,37%), do bệnh nặng (36,3%). Lý do ở nhà chưa có sự khác biệt rõ giữa người nghèo và người giàu, chủ yếu cũng do suy nghĩ là bệnh nhẹ, không cần chữa trị; nhưng nhóm nghèo nhất có xu hướng mua thuốc tự chữa (35,8%) cao hơn nhóm giàu nhất (28,6%) [27]. Tình hình sử dụng trạm y tế xã trong KCB, CSSKBĐ có sự khác nhau giữa các địa bàn nghiên cứu và phụ thuộc nhiều vào tình trạng có BHYT của NCT. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Lân (2006) cho thấy, tỷ lệ NCT khi ốm đến KCB tại TYT xã/phường là 57,2%, chủ yếu là do: gần nhà, thuận tiện, tốn ít tiền, phục vụ tận tình, sẵn thuốc… Tác giả cho rằng mức độ tiếp cận thông tin liên quan đến sức khỏe và một số bệnh hay gặp ở NCT là rất thấp, chỉ có 38,7% số NCT có KSK định kỳ hàng năm [40]. Tỷ lệ sử dụng TYT xã trong KCB ở nghiên cứu của Trương Việt Dũng là 11-12% [28]; Dương Huy Lương là 22,8% [43] và của Viện Chiến lược & Chính sách Y tế (18,2%). Tuy nhiên, có sự khác biệt trong xu hướng sử dụng TYT xã KCB ở người cao tuổi giữa thành thị và nông thôn (13% so với 25%) [9]. Về tình hình sử dụng DVYT tư nhân, nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách y tế (2006) cho thấy có 34% NCT đến KCB tại các cơ sở y tế tư nhân. Tỷ lệ này thấp hơn trong Điều tra y tế quốc gia là 63,7% ở khu vực nông thôn và 66,2% ở khu vực thành thị [9]. Lý do chủ yếu NCT lựa chọn cơ sở y tế tư nhân là do thuận tiện, gần nhà hoặc có thể trực tiếp mời thầy thuốc tư đến thăm khám tại nhà cho người cao tuổi. Một lý do khác giải thích cho việc NCT có xu hướng tự điều trị hoặc sử dụng y tế tư nhân nhiều hơn là do bệnh nhẹ (25,3%) hoặc là triệu chứng đã bị mắc nhiều lần (21,7%) [22].