Tài liệu Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương

  • Số trang: 73 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 416 |
  • Lượt tải: 2
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh. Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện sau khi xuất viện [], []. Trong những thập niên gần đây trên thế giới nhiễm trùng bệnh viện là vấn đề gây đau đầu cho các bác sỹ lâm sàng, không chỉ vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc mà cả do vi nấm. Theo nhiều chuyên gia trong lĩnh vực lâm sàng đánh giá thì mối đe doạ của vi nấm đối với con người nói riêng và động vật nói chung chỉ đứng sau virus và vi khuẩn [41]. Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong do nấm đứng hàng thứ 10 trong các nguyên nhân nhiễm trùng, nhưng đến năm 1997 tăng 3.4 lần vượt lên hàng thứ 7 và là một trong 4 bệnh nhiễm trùng hàng đầu gây tử vong [7]. Ở trẻ em, đặc biệt trẻ nằm HSCC tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm vi nấm ước tính khoảng 11% đứng hàng thứ 3trong số các bệnh nhiễm trùng [29]. Sự phát triển của các bệnh do vi nấm gây ra trong vài thập niên trở lại đây là do nhiều nguyên nhân. Trong đó nhiễm vi nấm Candida là rất phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới có khí hậu nóng ẩm quanh năm, nhất là ở các cộng đồng dân cư thiếu thốn điều kiện vệ sinh môi trường. Nấm Candida là vi nấm nội-hoại sinh ở người [1]. Khi gặp điều kiện thuận lợi như phụ nữ có thai, người bị bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh dưỡng, hoặc sử dụng các loại kháng sinh kéo dài, sử dụng nhiều kỹ thuật can thiệp, tình trạng suy giảm miễn dịch nhất là do HIV/AIDS thì vi nấm sẽ chuyển từ trạng thái hoại sinh thành gây bệnh làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm ngày càng tăng cao. Ngoài ra còn các loại nấm khác như Cryptococcus neofornans gây viêm não màng não hay gặp ở bệnh nhân AIDS [6], viêm phổi do Aspergillus ở trẻ em giảm miễn dịch [36], và một số loại nấm gây bệnh hiếm gặp khác nữa. 2 Những bệnh lý do nấm ngày càng ra tăng đặc biệt tại các trung tâm HSCC nói chung và hồi sức nhi nói riêng. Vì đây là nơi người bệnh trong tình trạng bệnh lý nặng nhất, cần phải can thiệp rất nhiều các dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập nhằm duy trì các chức năng sống, tình trạng miễn dịch của trẻ bị rối loạn, cũng như việc sử dụng các thuốc rộng rãi như kháng sinh phổ rộng… một cách thường qui làm cho nguy cơ nhiễm nấm ngày càng ra tăng. Một mặt việc phát hiện nhiễm nấm kể cả ở trẻ em lẫn người lớn ở các trung tâm HSCC còn nhiều khó khăn do các triệu chứng lâm sàng thường hay bị lẫn vào với các bệnh lý chính, mặt khác là các nhà lâm sàng chưa thực sự quan tâm đến nhiễm nấm. Do đó ở Việt Nam các nghiên cứu về nấm chỉ mới được thực hiện chủ yếu là người lớn, chủ yếu tập trung vào những người suy giảm miễn dịch mắc phải HIV/AIDS hoặc các bệnh lý nấm đặc biệt. Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện do nấm và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương” Với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng bệnh viện do nấm tại khoa HSCC 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng do nấm tại khoa HSCC 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nhiễm nấm 1.1.1. Lịch sử phát hiện nhiễm nấm ở người Từ rất lâu trong y văn thời Hippocrates, Galen, và Pepys đã mô tả bệnh do nấm Candida là “bệnh tưa” ở miệng trẻ em [31]. Nấm Candida albicans và các loài Candida .spp. đã được mô tả bởi nhà thực vật học Marie Christine Berkhout trong luận án tiến sĩ của mình tại Đại học Utrecht vào năm 1923. Ở hội nghị sinh vật học lần thứ 8 năm 1954, các tác giả thống nhất tên gọi của loài Candida [1]. Năm 1847 Virchow mô tả người bị nhiễm nấm Aspergillus ở phổi. Liên quan đến những người làm nghề dọn chuồng chim bồ câu [31]. Năm 1890, Gilchrist và Stockesmoo tả trường hợp nhiễm nấm Blastomyosis ở da mạn tính, như là một bệnh của vùng Chicago [4]. Và trong nửa đầu của thế kỷ 21 người ta chỉ mô tả đến các bệnh của nấm Blastomyosis ở da và nấm toàn thể [31]. Năm 1892, ở Argentina, Posadas mô tả bệnh nhiễm nấm coccidioidomycosis [31]. Năm 1900, Moffitt và Ophuls nuôi cấy và phân lập được nấm. Năm 1892, Busse và Buschkle mô tả bệnh do nấm Cryptococcus. Năm 1894, nấm này phân lập lần đầu bởi Sanfelice…. Năm 1908, Darling phát hiện ra bệnh gây ra bởi nấm Histoplasma và được gọi là bệnh Darling. Năm 1934, De Monbreun, Hansmann và Chenken phân lập được nấm. 4 Năm 1951, Schwarz và Baum chứng minh được cả hai biểu hiện nhiễm nấm Blastomyosis trên người đều bắt nguồn từ phổi [31]. Bệnh xuất hiện chủ yếu ở vùng thung lũng Misissippi, Canada, châu phi. Năm 1952 người ta mô tả bệnh lý dị ứng do nấm Aspergillus [1]. Trong những thập niên 80 của thế kỷ XX trở lại đây, cùng với sự hiện diện của đại dịch HIV/AIDS thì nhiễm trùng do vi nấm phổ biến trên người này là Candida, Penicillium marneffei, Cryptococus neofornan…. Vào những năm cuối của thế kỷ XX đến nay thì có rất nhiều tiến bộ trong y khoa nói chung, và tiến bộ của ngành HSCC nói riêng đã mở ra nhiều hy vọng mới cho bệnh nhi nặng. Song cùng với nó là trang thiết bị trong HSCC nhiều hơn và các can thiệp nhằm tạo cơ hội cứu sống bệnh nhi tăng lên thì cũng làm gia tăng các bệnh lý nhiễm trùng bệnh viện do vi nấm phổ biến hơn. 1.1.2. Tình hình nhiễm trùng do nấm 1.1.2.1. Nhiễm nấm ở các bệnh viện ở Việt Nam: Theo nghiên cứu tại bệnh viện nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ những người có HIV mắc bệnh nấm miệng là 53%, còn ở viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới là 43% [9]. Từ tháng 01/2002 – 06/2003, Bệnh viện nhi trung ương, nhiễm khuẩn dịch hút nội khí quản ở bệnh nhân nằm viện tìm được 0,7% do nấm [ ]. Năm 2004, Lương Thị Minh Hương, nghiên cứu 104 bệnh nhân viêm thanh quản do nấm thấy tỷ lệ nhiễm nấm Aspergillus là 63,3%, Candida là 32,7% [4]. Năm 2005, Nguyễn Quang Trung và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện nhiệt đới trung ương, viêm não do Cryptococcus.neoformans gây tử vong ở bệnh nhân AIDS là 17% [6]. 5 Năm 2005, Hà Mạnh Tuấn và Trần Trọng Kim, Nghiên cứu về tần xuất NTBV tại khoa HSCC nhi, của BV Nhi Đồng 1 nhận thấy NTBV do vi nấm chiếm 3,2%. Chủ yếu là do Candida(100%) []. Năm 2005, Hoàng Trọng Kim và Nguyễn Hoài Phong, nghiên cứu đặc điểm NTBV tại khoa hồi sức tăng cường Bệnh viện Nhi Đồng I, nhận thấy NTBV do nấm chiếm 1,8% NTBV. Chủ yếu là do Candida (100%). Năm 2006, Nguyễn thị Thanh Thuỷ, nghiên cứu 41 bệnh nhân viêm thực quản do nấm (chiếm tỷ lệ 1.2% bệnh nhân đến nội soi đường tiêu hoá trên) nguyên nhân là do Candida. Trong đó C.albicans là 82.5%, còn lại là các chủng nấm Candida.spp [7] Năm 2007, Bệnh viện nhi đồng I, phát hiện một trẻ 9 tuổi bị viêm màng não do Cryptococcus.neoformans [ ] Từ tháng 4-10/2007, Phạm Lực, Khảo sát bước đầu vi trùng học qua rửa phế quản, phế nang trong bệnh viêm phổi nặng tại khoa HSCC bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 11% nhiễm nấm [11]. Năm 2006-2007, bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện 2 bệnh nhân bị nhiễm nấm Histoplasma, trên bệnh nhân bị lao phổi [8]. Năm 2009, nghiên cứu của Trần Phủ Mạnh Siêu, Hồ Quang Thắng, cho thấy: Bệnh nhiễm nấm vùng họng các bệnh nhân HIV/AIDS chiếm tỷ lệ cao (66,67%), các bệnh nhân không nhiễm HIV/AIDS chiếm tỷ lệ thấp (25,33%). Chủng vi nấm thường gặp là Candida albicans (75%); Bệnh nhiễm nấm đường tiểu các bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, đặt ống sonde tiểu và bệnh nhân tiểu đường chiếm tỷ lệ cao. Chủng thường gặp là Candida albicans và Candida tropicalis chiếm tỷ lệ tương đương nhau (47,83%). Bệnh nhiễm nấm phổi các bệnh nhân lớn tuổi đặt nội khí quản, đặt ống thở, người nghiện thuốc lá chiếm tỷ lệ cao. Chủng vi nấm thường gặp là Candida albicans (80%) [14]. 6 Năm 2011, BS Đặng Quang Thuyết, Nghiên cứu về viêm phổi trên bệnh nhân thở máy, của BV Đa khoa Vũ Anh, NTBV do nấm trên bệnh nhân thở máy chỉ chiếm 1,3% NTBV chung []. 1.1.2.2.Trên thế giới Năm 1998.Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ, nghiên cứu 110.709 bệnh nhân hồi sức cấp cứu nhi, 3 vị trí quan trọng gây nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ nằm HSCC là nhiễm trùng máu, nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm trùng đường tiểu. Mỗi nhiễm trùng này đều có liên quan mật thiết đến việc sử dụng các dụng cụ can thiệp.Tỷ lệ nhiễm trùng huyết do nấm là 5.5%, nhiễm trùng hô hấp do nấm là 6.3%, nhiễm trùng đường tiểu do nấm là 14%.... [ ] Theo thống kê của hệ thống nhiễm trùng bệnh viện của Mỹ cho thấy nhiễm trùng do nấm là 9%. Một thống kê khác cho thấy nhiễm trùng do nấm trong những năm 1980 – 1990 số trường hợp nhiễm khuẩn do nấm tăng lên từ 2.0 lên 3.8 trên 1000 bệnh nhân nằm viện. Trong đó nhiễm trùng do nấm Candida là 85,6%, Aspergillus là 1.3%, các loại khác là 11%. Trong đó Candida.albicans là 76% trong tổng số nhiễm khuẩn do nấm Candida.spp. Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm nấm Candida là 38%. Đến năm 1998, theo NNIS thì NKBV do nấm đứng hàng thứ 3 trong các tác nhân gây nhiễm trùng, chiếm 18,8% các tác nhân gây NKBV, và chủ yếu là do Candida 86,5% []. Năm 2006 : El – Nawawy AA, nghiên cứu NTBV tại đơn vị HSCC nhi ở Alexandria, cho thấy vị trí NTBV cao nhất là NTH chiếm 47%, nhiễm trùng tiết niệu là 28%, viêm phổi bệnh viện là 16%..., Nguyên nhân do nấm chiếm 10% tổng số nhiễm trùng, đứng hàng thứ 4 trong các tác nhân gây NTBV. Năm 2007, Ostrosky – Zeichner nghiên cứu ở 12 đơn vị HSCC ở Mỹ và Brazil thấy tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập do Candida là 3.3%(88/2890 bệnh nhân). Việc nhiễm nấm Candida có liên quan mật thiết đến các yếu tố nguy cơ 7 nhiễm khuẩn do nấm như: dùng kháng sinh phổ rộng, thời gian nằm HSCC, đặt ven tĩnh mạch trung tâm, nội khí quản….và đưa ra được một qui luật về khả năng nhiễm trùng do nấm Candida nếu kèm các yếu tố nguy cơ này [28]. Năm 2008, Anna Maria Tortorano và CS [], nghiên cứu đa trung tâm về nhiễm nấm xâm nhập tại các khoa HSCC ở Italy, cho thấy nguyên hàng đầu là Candida 82,8%, còn lại là các loại nấm khác. Năm 2008, Rafael Zaragora và Javier Peman ở Valencia và Tây Ban Nha nghiên cứu bệnh nấm cơ hội, đưa ra tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 40 – 75%, trong đó tỷ lệ tử vong liên quan đến nấm Candida là 25 – 38%. [30] 1.2. Đại cương về nhiễm khuẩn do nấm 1.2.1. Đặc điểm và phân loại nấm 1.2.1.1.Đặc điểm của nấm [1], [12], [13], [15] [36], [31] - Nấm thuộc nhóm sinh vật nhân thật. - Cơ thể nấm không có vi mạch, sinh sản bằng bào tử và phát tán vào môi trường nhờ gió. Bào tử có hai loại:  Bào tử hữu tính  Bào tử vô tính. Các bào tử này được sinh ra tuỳ thuộc loài và các điều kiện ngoại cảnh. - Thể dưỡng sinh của nấm có thể là đơn bào(nấm men) hoặc dạng sợi (nấm mốc). Một số loài có dạng lưỡng hình(tồn tại cả hai dạng trên ở các điều kiện môi trường khác nhau). - Nấm giống thực vật đều có sự thay đổi thế hệ, không có khả năng di động(ngoại trừ một số ít thuộc bộ nấm roi có pha di động). Thành tế bào của nấm giống thành tế bào thực vật nhưng khác nhau về thành phần hoá học: chủ yếu là chixin(thành tế bào thực vật là xenllulose. - Nấm khác thực vật ở chỗ nó là sinh vật dị dưỡng(giống động vật) nhưng nấm khác động vật ở chỗ động vật thì nuốt thức ăn vào dạ dày 8 rồi mới tiêu hoá. Còn nấm thì ngược lại tiết ra các men ngoại bào phân giải các chất hữu cơ phức tạp thành các chất đơn giản rồi mới hấp thu vào cơ thể. Nấm tích trữ năng lượng dưới dạng glycogen như động vật. - Màng tế bào nấm có một nhân sterol duy nhất là ergosterol, chất thay thế cholesterolcos ở màng tế bào động vật. - Nhân tế bào của nấm rất nhỏ và AND ít trùng lặp. Quá trình nguyên phân nói chung được kết thúc mà không có sự phân huỷ màng nhân. - Tuỳ thuộc vào ngoại cảnh mà nấm có thể có các trạng thái dinh dưỡng: hoại sinh, ký sinh, và cộng sinh. 1.2.1.2. Hình dạng và cấu trúc: [1], [15] - Các loại nấm gây bệnh có hai dạng:  Dạng sợi gọi là nấm mốc  Dạng đơn bào gọi là nấm men. - Nấm mốc: Phát triển thành ống dạng sợi, nhỏ bé, thường không nhìn thấy bằng mắt thường và phân nhánh. Các đoạn sợi này gọi là hyphae và tập trung thành hệ sợi mycelium. Hệ sợi là cái mà chúng ta nhìn thấy khi chúng ta quan sát lớp màu trắng trên các quả bị mốc. Các sợi hyphae hoặc có vách ngăn, hoặc dạng cộng bào(sợi đa nhân nhưng không có vách ngăn cho từng tế bào). Đây là các đặc điểm hình thái của nấm được sử dụng trong chẩn đoán xác định ở các labo xét nghiệm. Trên thạch, các sợi phát triển nhanh từ điểm cấy bằng việc phát triển các chóp sợi và sau đó phân thành các nhánh. - Nấm men: Là các tế bào đơn, hình trứng hoặc hình cầu với thành tế bào cứng và phức hợp tế bào cũng tương tự dạng sợi. Hầu hết nấm men đều phân chia theo kiểu nảy chồi, một số ít theo kiểu nhân đôi giống vi khuẩn. Trên môi trường thạch chúng hình thành các khuẩn lạc tương tự các khuẩn lạc của vi khuẩn 9 nhưng thường lớn hơn đáng kể. Một số tạo ra các vỏ (capsule) có cấu tạo bởi polysaccarid, đây là một đặc tính quan trọng của loài Cryptococcus neofomans, một tác nhân quan trọng gây viêm màng não rất thường gặp của bệnh nhân HIV/AIDS. 1.2.1.3.Tình lưỡng hình và sự phát triển: [1], [15] Nhiều loại nấm gây bệnh có khả năng tồn tại dưới hai hình thái khác nhau, đó là khả năng tồn tại hoặc nấm dạng sợi hoặc dạng nấm men tuỳ thuộc vào điều kiện môi trường phát triển. Ví dụ: các tác nhân của penicilliosis và histoplastosis lầ lượt là Penicilium. marneffei và Histoplasma.capsulatum phát triển như một nấm men trong một số điều kiện và phát triển dạng sợi trong một số điều kiện khác. Hiện tượng này gọi là lưỡng hình. - Ở điều kiện phòng thí nghiệm, sự chuyển đổi hai pha này được tạo ra bằng cách thay đổi nhiệt độ. Pha nấm men khi ở 37 độ, Còn sự chuyển đổi dạng nấm chỉ xảy ra khi nấm phát triển ở ngoài môi trường. Còn khi gây bệnh ở người chúng tồn tại dưới dạng nấm men. Điều này xảy ra ngược lại với Candida, chúng thường được tìm thấy dưới dạng sợi(giả sợi) ở trong mô của vật chủ. - Không phải tất cả các loại nấm đều tồn tại dưới dạng lưỡng hình và trải qua sự biến đổi hình thái khi chúng xâm nhập vào cơ thể:  Cryptococcus.neofomans luôn tồn tại ở dạng nấm men.  Aspergillus luôn tồn tại dưới dạng nấm sợi.  Candida xuất hiện dạng nảy chồi biến đổi: tế bào con được tạo thành do nảy chồi vẫn dính vào tế bào mẹ và trở thành chuỗi dài giống dạng sợi. Sự kết hợp này gọi là các sợi giả(hệ sợi giả). - Ở phòng thí nghiệm, hầu hết các loại nấm phát triển trên môi trường tương tự như môi trường nuôi cấy vi khuẩn, nhưng pH thấp hơn. Đa số 10 nấm ký sinh là các sinh vật hiếu khí, ưa nhiệt độ từ 25 – 30 độ C, mặc dầu vậy, một số loài có khả năng gây ra các bệnh nấm sâu, phát triển tốt ở môi trường 37 độ hoặc hơn như loài A. fumigatus có khả năng phát triển ở nhiệt độ cao tới 50ºC. 1.2.3. Cơ chế gây bệnh: [1], [15], [31], [36] Mặc dầu số lượng chi và loài được mô tả của nấm là rất lớn (khoảng 6 000 chi với 65 000 loài nhưng một điều may mắn là chỉ có khoảng 50 loài có khả năng gây bệnh cho người. Nấm gây bệnh thông qua cơ chế sau: 1.2.3.1. Gây bệnh thông qua đáp ứng miễn dịch: Một số nấm gây ra cá dáp ứng miễn dịch và các đáp ứng này có thể dẫn đến các phản ứng dị ứng(hiện tượng quá mẫn) khi xuất hiện các kháng nguyên đặc hiệu. Ví dụ: loài thuộc chi Aspergillus sống hoại sinh rất phổ biến ở trong tự nhiên và là tác nhân gây dị ứng thường gặp, có thể gây ra cơn co tắt phế quản(Asthma) và các phản ứng quá mẫn khác. 1.2.3.2. Gây bệnh thông qua độc tố(mycotoxin) Các độc tố thường được tạo ra trên các chất hữu cơ chết khi nấm lây nhiễm và phát triển. Mycotoxin (chủ yếu là extoxin) là các sản phảm chuyển hoá thứ cấp của nấm, đây là một nhóm hợp chất đa dạng về cấu trúc. Nhiều chất rất độc với người và động vật khi ăn phải, hít phải kể cả khi chỉ tiếp xúc ngoài da. Tuỳ thuộc loại độc tố và thời gian tiếp xúc chúng có thể gây ra bệnh cấp tính hoặc mạn tính và cũng có thể dẫn đến quái thai hoặc ung thư. Ví dụ: độc tố nấm Aflatoxin và là loài sinh ra độc tố thường gặp trên thực phẩm bảo quản không hợp lý nhất là các loại hạt. có vai trò gây ra các bệnh ung thư gan, … 1.2.3.3. Gây bệnh thông qua nhiễm nấm ký sinh(mycosis) 11 Nhiều loài nấm có thể gây ra các bệnh ở người thông qua hình thức ký sinh. Sự phát triển của nấm bên trên hay bên trong cơ thể được gọi là một bệnh nấm (mycosis). Tuỳ trường hợp, các bệnh nấm gây ra các tác hại cho ký chủ các mức hại khác nhau từ vô hại (lành tính) đến các bệnh nấm gây khó chịu và các bệnh nặng có thể đe doạ đến tính mạng của người bệnh. 1.2.4. Các bệnh nấm ký sinh [1], [15], [31], [23], [36] Là loại nấm chủ yếu gây bệnh hay gặp do chúng có một số đặc điểm sau: Đa số các loại nấm liên quan đến các bệnh ở người đều sống tự do ngoài môi trường. - Mắc nấm qua hít phải, tiếp xúc với nấm, hoặc lây nhiễm do cấy ghép mô. - Nấm có thể tồn tại trên cơ thể người khoẻ bình thường Bình thường mức dộ miễn dịch chống lại các loại nấm gây bệnh là rất cao cho tất cả mọi người. Bằng chứng cho thấy ở người bị nhiễm nấm thường nhẹ và tự giới hạn. Bề mặt da và niêm mạc nguyên vẹn là các hàng rào bảo vệ đầu tiên đối với sự xâm nhiễm của nấm. Điều kiện khô, sạch, sự thay thế của các tế bào biểu mô, các acid béo và pH thấp của da được cho là các yếu tố quan trọng trong khả năng đề kháng của cơ thể. Hệ vi khuẩn của da và niêm mạc cũng cạnh tranh với nấm và ngăn chặn khả năng phát triển và lan rộng của nấm. Chúng chỉ có thể phát bệnh khi có các điều kiện thuận lợi sau: Tất cả các tác động làm thay đổi hệ vi khuẩn bình thường của cơ thể như: Sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài đặc biệt là sử dụng cephalosporin thế hệ ba và Vancomycin [18] [21], dùng corticoid trong điều trị đặc biệt trong cấy ghép mô [27] [26], thay đổi về mặt dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, thiếu vi chất… làm cho các loài nấm như C.albicans phát triển mạnh hơn bình thường và làm tăng khả năng gây bệnh. Tổn thương của hàng rào bảo vệ: như chấn thương, sau phẫu thuật, cấy ghép mô, đặt dụng cụ can thiệp xâm nhập(catheter, sonde tiểu…) [21], thời 12 gian nằm HSCC, dùng thuốc chẹn kênh H2, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đặc biệt là dung dịch lipid tĩnh mạch … [21], [25] Cơ thể suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải: đặc biệt trẻ em, người già, phụ nữ mang thai, người nhiễm HIV/AIDS, đái tháo đường, bệnh về bạch cầu: giảm bạch cầu hạt, bạch cầu cấp [30] [34], …. điều trị hoá chất, giảm tiểu cầu.…. [22] [18] [26] Trong tất cả các trường hợp lầy nhiễm nấm, mức độ ảnh hưởng đối với cơ thể phụ thuộc độc tính của vi sinh vật xâm nhiễm, phạm vi xâm nhiễm và sự toàn vẹn của cơ chế bảo vệ. 1.2.5. Bệnh học do nấm: [1], [2], [23], [32], [15], [31], [36] Tuỳ theo vị trí ký sinh người ta chia các bệnh nhiễm nấm ký sinh thành các nhóm sau: 1.2.5.1.Bệnh nấm ngoại biên: Là trường hợp nhiễm nấm được giới hạn ở lớp ngoài cùng của da và tóc. Bệnh này nói chung là nhẹ với các phản ứng viêm tối thiểu hoặc không có. Chẩn đoán dễ dàng và có đáp ứng tốt với thuốc. Các dạng bệnh này thường thấy ở các vùng khí hậu nóng, ẩm như nước ta. 1.2.5.2.Bệnh nấm da: [12] - Do loài nấm thuộc các chi: Trychophyton, Microsporum và Epidermophyton xâm nhập vào vùng biểu bì. - Nguồn lây nhiễm: ở đất, ở động vật, ở người bị bệnh - Tuổi: 5 – 10 tuổi - Nam : nữ là 3: 1 - Yếu tố thuận lợi: Ngâm chân trong nước nóng, đi giầy, phủ trên da bởi miếng băng kín… xâm nhiễm vào mô bị keratin hoá. - Lâm sàng: Viêm biểu bì, nang lông và tóc. Có thể bộ nhiễm vi khuẩn tạo mủ. 13 - Cận lâm sàng: mảnh vụn cạo ra từ những vùng bị bệnh soi cấy tìm thấy nấm. - Điều trị: mỡ Ketoconazole bôi tại chỗ hoặc uống, Griseofulvin. 1.2.5.3.Bệnh nấm dưới da [1], [15], [31] [36] - Nấm nằm vùng biểu bì, mô dưới da, và các mô bên dưới… - Tác nhân: các loại nấm phân lập phổ biến ngoài môi trường - Yếu tố thuận lợi: côn trùng đốt, trầy xước da, …nghề nghiệp có liên quan: buôn bán hoa, nông dân, tiếp xúc với cỏ. - Vùng nhiệt đới. - Lâm sàng: Tổn thương loét và có thể dẫn đến viêm bạch huyết - Cận lâm sàng: nuôi cấy soi tìm thấy nấm - Điều trị: Ketoconazole đường uống… 1.2.5.4.Các bệnh nấm toàn thân: [1], [15], [31], [36], [33], [34], [23]… Là các lây nhiễm nấm sâu vào các cơ quan bên trong cơ thể. Các bệnh nấm này có thể do: - Các tác nhân nguyên phát như Histoplasma capsulatum hoặc Coccidioides immitis, chúng tấn công vào những người khoẻ mạnh. - Các loại nấm gây bệnh cơ hội: Candida albicans chúng chỉ gây bệnh khi cơ thể vật chủ bị suy nhược, suy giảm hệ miễn dịch, loại nấm này sẽ tăng cường xâm nhiễm và gây bệnh. Trong các bệnh nấm toàn thân nguyên phát hầu hết là đối tượng khoẻ mạnh biểu hiện lâm sàng là nhẹ và các biểu hiện dưới lâm sàng. Ngược lại các bệnh nấm toàn thân cơ hội ở các bệnh nhân suy nhược thì hầu như đều bị mắc bệnh nặng. 1.2.6. Các bệnh nấm toàn thân cơ hội hay gặp: [1], [11], [2], [4], [31]… 1.2.6.1.Một số đặc điểm của các loại nấm gây bệnh cơ hội - Bình thường các loại nấm cơ hội không gây bệnh. 14 - Nó chỉ gây bệnh khi hệ thống bảo vệ của cơ thể bị tổn thương: Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch…. 1.2.6.2.Các loài nấm gây bệnh cơ hội chủ yếu: - Candida albicans và các loài lân cận là một loài nấm có trong hệ vi sinh bình thường của cơ thể. - Aspergillus fumigatus và các loài lân cận: các tác nhân gây bệnh có phổ biến ở ngoài môi trường, gây bệnh lan toả khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng. - Cryptococus neoformans, một tác nhân gây viêm màng não phổ biến ở bệnh nhân AIDS. - Một số loài khác thuộc chi Penicillium và nhóm Zygomycetes như Mucor, Absidia và Rhizopus 1.2.6.3. Khả năng gây bệnh [16], [17], [34], [41], [29], [31] - Các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm cơ hội bao gồm các đối tượng: + Khối u ác tính, cấy ghép cơ quan hoặc tuỷ xương, bỏng, bị các bệnh phải can thiệp dụng cụ như catheter, sonde bàng quang dài ngày, suy dinh dưỡng phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. + Trải qua cuộc phẫu thuật, sử dụng kháng sinh phổ rộng, hệ sinh vật bình thường bị tổn thương…. + Giảm bạch cầu hạt, bệnh máu ác tính, sử dụng corticoid kéo dài… + Trẻ em ốm yếu, đẻ non, người già… 1.2.6.4. Bệnh nấm cơ hội thường gặp: [1], [2], [7], [15], [] 1.2.6.4.1. Bệnh do Cryptococus [6], [31], [36] - Có khoảng 37 loài trong đó loài Cryptococcus neofornans có mặt ở khắp nơi phân bố rộng rãi ngoài môi trường, nguồn gây bệnh chính là phân chim đặc biệt là phân chim bồ câu, gây bệnh ở người, mọc và 15 phát triển ở 37ºC. Các loài khác C.anbidus, C.laurenti, C.terreus, C.unguttulatus phân lập ở môi trường ngoài(không khí, nước, và đất) sống hoại sinh ở người(da, phế quản) phát triển chậm ở 37ºC. - Phương thức lây nhiễm: do hít phải tế bào nấm hoặc do nấm xâm nhiễm qua vết thương. - Khả năng gây bệnh: Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV là chủ yếu (khi tế bào CD4 < 200/ml), người sử dụng corticoid, bệnh tự miễn, cấy ghép cơ quan, bệnh máu ác tính, Hodgkin, u tuỷ.. - Nấm gây bệnh ở: phổi, não, mắt, da, xương, tiền liệt tuyến. + Bệnh ở phổi: có thể không triệu chứng hoặc sốt nhẹ, ho, khó thở, đau họng. Nếu suy giảm miễn dịch bệnh phát tán rất nhanh diễn biến nặng. + Bệnh ở não và màng não: Bệnh phát triển từ từ, xuất hiện hội chứng màng não. Điển hình là đau đầu, sốt, buồn nôn, nôn, cứng gáy, co giật, sợ ánh sáng, rối loạn tính cách, trí nhớ, ngủ gà, hôn mê…. U do nấm ít gặp: khối cứng, cố định. + Bệnh ở da: dạng trứng cá, ban đỏ, cứng, lõm, áp xe, dạng không điển hình giống herpes chủ yếu ở mặt và ở chân. + Bệnh ở xương: Áp xe lạnh và gây đau. + Bệnh ở mắt: Viêm lưới võng mạc, viêm màng bồ đào… + Bệnh ở gan: viêm gan + Một số vị trí khác tim, thận, lách, tiền liệt tuyến… - Chẩn đoán: + Bệnh phẩm là dịch não tuỷ, nước tiểu, sinh thiết, cấy máu. + Soi trực tiếp có hình ảnh nấm men hình tròn, đường kính từ 3 12µm, nảy chồi nhiều phía. Nhuộm với mực tàu pha loãng, đỏ carmin, nhuộm bằng Giemsa thấy rõ các nang. 16 + Cấy nấm ở 37ºC nấm mọc sau 2- 5ngày đôi khi lâu hơn: khuẩn lạc màu kem , sáng, nhày, trơn, lúc đầu màu trắng sau chuyển thành màu đất. - Tiên lượng: Phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu chẩn đoán sớm có thể điều trị khỏi. 1.2.6.4.2. Bệnh do Candidasis: [1], [4], [5], [7], [914], [15], [32], [321], [36] … Trong họ của Candida, chỉ có 12 chủng gây bệnh ở người: phổ biến nhất là Candida.albicans, sau đó là C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.krusei, C.parapilosis, C.guilliermondii…. - Là sinh vật cộng sinh nhưng gây bệnh cơ hội khi: + Tại chỗ: kích thích do chấn thương, nhiễm độc, xây xước, do dị vật như catheter + Toàn thân: tuổi (sơ sinh, đẻ non, già yếu), suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, cơ địa đặc biệt(tiểu đường), dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, nghiện ma tuý… - Cơ chế gây bệnh: Bám dính vào tế bào tạo sợi lông bám sâu vào tổ chức và phát triển. - Gây bệnh chủ yếu:  Đường tiêu hoá: + Tưa miệng: mảng trắng ở niêm mạc miệng và họng đặc biệt là ở miệng và lưỡi. + Viêm thực quản: nuốt đau, nuốt khó, đau sau xương ức, trào ngược dạ dày thực quản, nôn. + Viêm ruột do nấm: tiêu chảy kéo dài, hay gặp ở trẻ nhũ nhi + Viêm đại trực tràng do nấm: Rối loạn tiêu hoá từng đợt nhẹ, kín đáo, kéo dài. 17  Bệnh ở da, móng: ở những nơi có nếp gấp, khe kẽ xung quanh nơi nhiễm trùng tiên phát. Biểu hiện nốt hồng ban, mụn khô bong, phỏng nước, sản ngứa chảy nước bội nhiễm dọc các nếp gấp: bẹn, mông, cổ, nách, sau tai, quanh rốn, nếp vú… + Móng: tay gặp nhiều hơn chân, bọng xung quanh móng màu đỏ, đau, viêm mạn tính hoặc dưới móng gần gốc móng màu nâu xanh hoặc hơi vàng.  Bệnh hệ sinh dục: âm hộ đỏ, nhiều dịch nâu trắng có cục vón nhỏ, cảm giác nóng ngứa dai dẳng. Nam giới viêm đỏ lỗ sáo, qui đầu kèm ngứa.  Biểu hiện xa vùng viêm tại chỗ như: tổ đỉa, chàm, mày đay, hen…  Nhưng có thể gây nhiễm khuẩn huyết do nấm rất nặng ở trẻ sơ sinh, bú mẹ, người bệnh nặng nằm viện lâu ngày, có catheter hay có ổ nhiễm nấm tiên phát(tưa), sụt cân, sốt, đờ đẫn, tình trạng bệnh nặng, tổn thương phổi, gan, lách, thận, xương, khớp, mắt, não và màng não. Nhìn chung bệnh cảnh nhiễm nấm ở trẻ khỏe mạnh nghèo nàn, các xét nghiệm sinh học thất thường. Vài bệnh cảnh gợi ý: + Da: ban mảng, sẩn hoặc hồng ban + Viêm màng bồ đào, tổn thương thị lực nặng + Bệnh lý khớp, xương, cổ chướng, DNT … + Tiếng thổi ở tim, SA khối sùi lớn - Chẩn đoán dựa vào cấy dịch dỉ viêm ở da, vết thương, dịch khớp, máu, dịch rửa phế quản … - Chẩn đoán nhiễm nấm nội tạng thường khó, đòi hỏi sinh thiêt tạng hoặc có chứng cứ về bệnh lý võng mạc. - Siêu âm hoặc CT có thể có hình ảnh tổn thương do nấm. - Xét nghiệm tìm nấm: 18 + Soi trực tiếp: có tế bào hình oval, có thể có chồi, thành mỏng, kích thước 2-4µm. Sợi nấm giả có độ dài khác nhau, đầu tận cùng tròn đường kính 3-5µm. Các sợi nấm có một hoặc 2 đốt, ở chỗ nối giữa hai đốt có thể thấy một vài chồi. + Cấy trên môi trường CHROMagar Candida: sau 48h đọc kết quả. Nếu không mọc thì kết quả là âm tính. Nếu có nấm mọc thì dựa vào màu sắc của khuẩn lạc để đọc chủng nấm. 1.2.6.4.3. Bệnh do Aspergillus [31], [33], [36], [38] - Tác nhân gây bệnh ở người thường gặp là A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.nidulans. - Phương thức lây nhiễm: dụng cụ phẫu thuật, tiếp xúc trực tiếp - Cơ chế gây bệnh: bằng cách gây dị ứng hoặc gây ngộ độc bằng độc tố, hoặc gây xâm nhiễm trực tiếp vào các cơ quan trong cơ thể. - Yếu tố thuận lợi xâm nhiễm nấm: giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, dùng corticoid, tổn thương niêm mạc, tia xạ, bệnh phổi sẵn có(lao hoặc các bệnh bẩm sinh của phổi…) - Nồng độ bào tử đủ lớn trong không khí, người bệnh không may hít vào. - Cơ quan bị bệnh:  Đường hô hấp: hít phải bào tử. U nấm do Aspergillus xuất phát từ hang lao, ap xe, hoại tử, ung thư…  Viêm phổi do nấm thâm nhiễm: sốt, ho, đau họng, xuất tiết nhiều đờm, khò khè, trong dịch phế quản có nhiều tế bào nấm. Bệnh có thể dẫn đến viêm màng phổi, viêm mủ màng phổi rồi lan lên tim…  Viêm xoang do Aspergillus  Thể dị ứng: 19  Biểu hiện giống hen phế quản khi bị kích thích bằng kháng nguyên Aspergillus. Có tăng bạch cầu ái toan trong đờm và trong máu.  Viêm phế nang “nhà nông”  Giả u phế quản hoặc viêm màng phổi mủ do nấm Aspergillus  Cục đờm thường có sợi nấm  Huyết thanh chẩn đoán dương tính mạnh  Tăng IgE toàn phần và đặc hiệu - Diễn biến: từ bệnh phổi thành Aspergillome, xâm lấn vào các tạng ở người giảm bạch cầu hạt, viêm phổi hoại tử khu trú ở người miễn dịch bình thường. - Thể xâm nhập: chủ yếu ở người suy giảm miễn dịch o Viêm phổi lan toả + sốt + không đáp ứng với kháng sinh o Từ phổi qua đường máu gây tổn thương bất cứ tạng nào, kể cả nội tâm mạc, xương, não, màng não… - Nếu không được phát hiện sớm điều trị kịp thời: tử vong cao Viêm xoang do Aspergillus nguy hiểm vì tắc mạch nền sọ, mạch não, áp xe não gây tử vong dù được điều trị bằng nội ngoại khoa. - Xét nghiệm: - Soi trực tiếp: dịch mủ, đờm tìm thấy sợi nấm. - Mô bệnh học: thấy sợi nấm có vách ngăn, phân nhánh thành hai tạo góc 45˚, đôi khi thấy bộ phận sinh bào tử của nấm. - Nuôi cấy: môi trường Czapek – Dox, nhiệt độ phòng. Sau 7 ngày: dựa vào hình thái khuẩn lạc, biến đổi màu sắc môi trường để định danh loài. 1.2.6.4.4. Bệnh do Histoplasma [8], [1], [15], [31], [36] - Chủ yếu là loài Histoplasma.capsulatum, phân bố khắp nơi trên thế giới. 20 - Lây nhiễm là do hít phải bào tử trong đất - Khả năng gây bệnh: + Người miễn dịch tốt thì ít có triệu chứng, nếu nhiễm nhiều ủ bệnh khoảng 5-20 ngày, biểu hiện: giả cúm, sốt, ho, khó thở, ho ra máu, đau họng, đau cơ, tiếp theo là sự vôi hoá phổi. + Người miễn dịch suy giảm: rất dễ bị lây lan toàn thân, tồn tại lâu sau nhiễm với các triệu chứng sốt, suy nhược nghiêm trọng, gầy sút, gan lách to, xuất hiện hạch, loét miệng, hầu. Da bị thương tổn xuất hiện các nốt sần, nổi hạch, phát ban. Các bệnh nội tạng đường tiêu hoá gan, thận, tim… thể này tiên lượng xấu. - Cơ địa dễ bị mắc bệnh: + HIV(+) thường mắc khi CD4< 200/ml + HIV(-) thường mắc khi bị các bệnh: ung thư, tiểu đường, nghiện rượu, điều trị corticoid kéo dài. - Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm: + Bệnh phẩm: đờm, máu, tuỷ xương, sinh thiết (da, hạch, gan) + Soi trực tiếp: hình ảnh nấm Histoplasma là những tế bào nấm men hình oval tập trung trong tế bào bạch cầu đơn nhân, đại thực bào hoặc ở bên ngoài tế bào. + Nuôi cấy môi trường Sabouraud: khuẩn lạc dạng sợi màu kem, soi có tế bào nấm men. 1.2.6.4.5. Nấm Penicilliosis [1], [2], [31], [36], [32], [5],… - Có khoảng 200 loài trong đó chỉ có chủng P.marneffei là gây bệnh trên người. Chủ yếu trên người có cơ địa suy giảm miễn dịch. - Nguồn gây bệnh: vật chủ là chuột nấm thường thấy ở phân của các loài gặm nhấm - Phương thức lây nhiễm:
- Xem thêm -