Tài liệu Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi nhập viện

  • Số trang: 82 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 77 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------------***------------ NGUYỄN VĂN TOÀN NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 6 TUỔI NHẬP VIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 2 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Thị Diệu Thúy, là người thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy cô trong hội đồng, những người thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Các Thầy cô bộ môn Nhi-Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Miễn dịchDị ứng, khoa Sinh học Phân tử, khoa Huyết học, phòng KHTH - phòng Lưu trữ Hồ sơ - Bệnh viện Nhi Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đi học. Tôi cảm ơn các bệnh nhi cùng gia đình bệnh nhi đã hợp tác với tôi trong quá trình nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tất cả các bạn thân, các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi dành tình cảm và biết ơn sâu sắc nhất tới bố, mẹ hai bên, vợ, con và những người thân trong gia đình đã động viên, giúp tôi yên tâm dành thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2012 3 Nguyễn Văn Toàn 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CNHH FEV1 ( Forced expiratory volume in Chức năng hô hấp Thể tích khí thở ra tối đa trong giây the first one second ) FVC ( Forced Vital Capacity ) GINA (Global initiative for asthma) đầu tiên Thể tích khí thở ra gắng sức Chương trình khởi động toàn cầu HPQ PEF ( Peak expiratory flow ) SABA VC ( Vital Capacity ) WHO ( World Health Oganization ) phòng chống hen Hen phế quản Lưu lượng đỉnh Thuốc kích thích β 2 tác dụng nhanh Dung tích sống Tổ chức y tế thế giới 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí. Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện, đặc biệt là trẻ em. Hen gặp ở mọi lứa tuổi, diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho gia đình, y tế và xã hội. Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng, hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hen cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 1012% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [3]. Các con số này còn tiếp tục tăng trong những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới mắc hen. Ở Việt nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen và khoảng 3000 người tử vong mỗi năm. Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ làm, nghỉ học. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ. Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soát hen tốt [1], [16]. Từ năm 1992 “Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã được hình thành và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí 6 cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc gần như bình thường. Việt nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là hen ở trẻ em có xu hướng gia tăng. Mặc dù bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫn điều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập viện vẫn còn cao. Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và xã hội. Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho ngành y tế và xã hội. Bố mẹ trẻ phải chăm sóc trẻ sẽ phải nghỉ làm việc, giảm thu nhập. Trước thực trạng này chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi nhập viện” với mục tiêu: 1. Nhận xét một số nguyên nhân nhập viện ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây cơn hen cấp nặng. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA + Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời gian. Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên GINA (Global Initiative For Asthma ) ra đời, từ đó đến nay việc phòng chống hen đã đạt nhiều tiến bộ đáng kể. + GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý đường thở trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay do điều trị [38]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 1.2.1. Tỷ lệ mắc HPQ Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đời sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc biệt là hen. Tỷ lệ mắc hen ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam, làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, dao động từ 4-12% dân số ở các nước phát triển và đang phát triển [1]. 8 Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc hen tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ này ngày càng tăng nhanh hơn. Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng, mỗi lứa tuổi rất khác nhau. Hen hay gặp ở những nước công nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa cao, ít gặp hơn ở các nước kém phát triển. Các nước như: Anh, Australia, Newzeland có tỷ lệ mắc hen cao trong khi đó Uzơbekistan là nước có tỷ lệ mắc hen thấp nhất thế giới là 1,4%. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la [2]. Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. Tỷ lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3%. Năm 2001 ước tính có 4 triệu người mắc HPQ [15]. Những nghiên cứu của trung tâm Miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7%. Tỷ lệ hen ở học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà nội năm 2006 là 8,74% [7]. Nghiên cứu gần đây của Trần Thúy Hạnh - trung tâm Miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,1%[11]. 1.2.2. Tử vong do HPQ Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số người tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60 người trong 1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử 9 vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ [2], [16]. Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen trong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên điều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng HPQ. Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA [1], [18]. 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ 1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ 1.3.1.1. Yếu tố gia đình Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rất cao. Tiền sử gia đình dị ứng gặp ở 90% trẻ HPQ. Mẹ bị dị ứng là nguy cao làm trẻ mắc HPQ và các bệnh dị ứng. Nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em nếu tiền sử gia đình có người bị dị ứng dao động từ 2 - 27 lần so với trẻ không có tiền sử gia đình có người bị dị ứng [59], [61], [65]. Bố mẹ, anh chị em ruột có tiền sử hen, dị ứng thì trẻ thường mắc hen dai dẳng, khởi phát sớm. Nguy cơ mắc hen dai dẳng khởi phát sớm, hen không thường xuyên khởi phát sớm và hen khởi phát muộn ở trẻ mà cả hai bố mẹ đều bị HPQ là 12,1 (95% CI = 7,91-18,7); 7,51 (95% CI = 2,62-21,5) và 5,38 (95% CI = 3,40-8,50) [50]. Điều này chứng tỏ yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ khởi phát HPQ. Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em. Vai trò của nhiễm sắc thể và gen liên quan đến HPQ đang được nghiên cứu. Sự mất cân bằng trong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăng 10 đáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen và các bệnh dị ứng. Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, bao gồm nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, yếu tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và dây chuyền beta của IL-12 [58] . 1.3.1.2. Yếu tố môi trường Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của trẻ em gốc Trung quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại nước bản địa [42]. Tương tự, nghiên cứu năm 1991 tại Melbourne, Australia cho thấy tỷ lệ hen phế quản ở trẻ châu Á nhập cư tăng dần theo thời gian sống tại Australia.[49]. Sự thay đổi này chứng tỏ môi trường sống đóng vai trò quan trọng trong hình thành bệnh hen ở trẻ em. 1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ  Tuổi HPQ có thể bắt đầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất hiện ở trẻ lúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ. Thông thường hay gặp ở trẻ trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi. HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi hẳn ở tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60.  Giới 11 Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. Năm 2000, Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney – Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái [35]. Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanh niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới . Ở trẻ em tùy theo tác giả, tỷ lệ mắc hen giữa nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,7 lần.  Yếu tố cơ địa Có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa dị ứng, những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có những bệnh dị ứng khác như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mày đay, viêm xoang dị ứng... dễ bị HPQ hơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng [17]. Hagy và cộng sự nghiên cứu những cá nhân có tiền sử bị viêm mũi dị ứng theo dõi trong thời gian 7 năm cho thấy 6% có nguy cơ bị HPQ, trong khi nếu không có tiền sử dị ứng này thì nguy cơ chỉ là 1,3%.[43] 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể hiện bằng 3 đặc tính: * Viêm đường thở. * Tăng tính phản ứng của đường thở. * Tái tạo lại đường thở. 12 Yếu tố nguy cơ gây hen (yếu tố bản thân và môi trường) Viêm mạn tính đường thở Co thắt, phù nề, xuất tiết Tăng tính đáp ứng đường thở Yếu tố kích phát hen Triệu chứng HEN Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của hen phế quản 1.4.1. Viêm đường thở [2], [34] - Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản. - Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau: + Viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân HPQ ngay cả các trường hợp hen nhẹ. + Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào lympho T và lympho B. 13 - Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế bào B như IL-4, IL-5, IL-6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết phế quản. Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp. Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm. Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản. - Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên là kháng nguyên vào cơ thể kết hợp với kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào mast) gây thoái hóa hạt dưỡng bào giải phóng các chất trung gian hóa học như: Histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2 ), Leucotrien (LTB4, LTD4) - Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating factor: PAF) gây co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản. - Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra như: MBP (Major basic protein), ECP (Eosinophile cationic peptide), làm tróc biểu mô đường thở giải phóng ra các chất gây viêm như chất P (Substance P), VIP, CGRP, ET1… - Các phân tử kết dính (Adhesion molecule) được phát hiện những năm gần đây bao gồm nhiều họ khác nhau như họ của Ig: ICM1 (Intercellular adhesion molicule) và VCAM1 (Vascular cell adhesion molicule), họ selectines (E. Selectines và L. Selectines ). Các phân tử kết dính và các cytokines có mối quan hệ tương hỗ và rất gắn bó trong quá trình viêm dị ứng. 14 Hình 1.2: Cơ chế viêm trong hen phế quản 1.4.2. Tăng tính phản ứng phế quản [1], [39] Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ - Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha so với beta, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa prostaglandin. - Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khí lạnh và các chất kích thích khác. Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin. 1.4.3. Tái tạo lại đường thở [53], [65] Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân HPQ giảm dần qua thời gian. Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậu quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúc 15 đường thở. Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sự giảm dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh nhân HPQ. Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hóa dưới biểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô. Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông qua các cytokin và các chất trung gian gây viêm trong hen. Các nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại đường thở. Thay đổi chức năng cơ trơn đường thở có thể tác động trực tiếp lên quá trình viêm ở lớp dưới niêm mạc và gây tái tạo lại đường thở. Hơn nữa, tăng khối lượng cơ trơn đường thở góp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở. Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị HPQ bao gồm: + Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác). + Phù nề mô kẽ. + Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy. + Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc. + Giãn mạch. + Nút nhầy trong lòng phế quản. Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ. Giãn mạch Phù nề mô kẽ 16 Thâm nhiễm tế bào viêm Dày/ xơ màng cơ bản dày Tăng sản, tăng tiết tuyến nhầy Tổn thương biểu mô Phì đại cơ trơn Hình 1.3: Hình thái giải phẫu bệnh của phế quản trong hen 1.5. CHẨN ĐOÁN HPQ 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ [19] Triệu chứng cơ năng: + Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm và về sáng. + Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi dưới kính hiển vi có nhiều bạch cầu ái toan. Khi bội nhiễm do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ. + Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười… trường hợp điển hình khó thở biểu hiện liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng. Có thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc có một số dấu hiệu báo trước như: chán ăn, đau bụng…khó thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được. 17 Triệu chứng thực thể: + Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng, những trẻ này chậm lớn. + Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm. + Nghe: Có tiếng ran rít ran ngáy, tiếng khò khè, rì rào phế nang âm sắc trở nên rít đặc biệt khi thở ra mạnh và kéo dài. Mức độ ran rít, ran ngáy không phản ánh đúng mức độ tắc nghẽn đường thở trong hen. Ngoài ran rít, ran ngáy, ở trẻ nhỏ có thể nghe ran ẩm cả thì thở vào và thì thở ra. + Trong cơn khó thở nặng, trẻ có thể có các dấu hiệu khác như: tím tái, vã mồ hôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức. Trường hợp nặng có thể có các biến chứng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,... + Ngoài ra, có thể thấy triệu chứng của dị ứng khác đi kèm với hen như chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng,.. 1.5.2. Cận lâm sàng - Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòi hỏi trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức. Hen thường biểu hiện bằng rối loạn thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau: + FEV1<80% so với giá trị dự đoán + Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <80% so với giá trị dự đoán - Các test trong thăm dò chức năng hô hấp + Test phục hồi phế quản với Salbutamol Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phút với liều lượng 200µg. Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì test 18 phục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Hình 1.4. Nghiệm pháp đáp ứng với thuốc giãn phế quản ventolin [54] + Test kích thích phế quản: Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dị nguyên nghi ngờ. Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử test. Hình 1.5: Nghiệm pháp kích thích phế quản bằng thuốc methacolin[54] - Đo lưu lượng đỉnh (PEF): [19] 19 Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp. Trẻ có khả năng lên cơn hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước. - X-Quang tim phổi: Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi. - Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5% . - Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở 50% người lớn và 80% trẻ em bị hen [1]. - Các xét nghiệm khác: + Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể Charcot-Leyden + Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên đường hô hấp. - Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm). Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường. 1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện. Ngoài ra tình trạng ho, khò khè kéo dài cũng là nguyên nhân trẻ nhập viện. 1.6.1. Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp 1.6.1.1. Nhiễm virus đường hô hấp Nhiễm Virus đường hô hấp đóng vai trò quan trọng trong khởi phát cơn hen cấp đặc biệt là ở trẻ em. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng virus gây khởi phát cơn hen cấp ở 70-90% các trường hợp. Một số virus gây khởi phát cơn hen cấp hay gặp: RSV, Rhinovirus, Adeno virus... [36]. 20 Cơn hen cấp có liên quan rất chặt chẽ với các đợt nhiễm virus đường hô hấp trên, đặc biệt là nhiễm Rhinovirus dù bệnh nhân vẫn đều đặn sử dụng thuốc dự phòng. Với kỹ thuật RT-PCR, Rhinovirus được phát hiện ở khoảng 80% trong giai đoạn khò khè ở trẻ học đường và 50% trong giai đoạn khò khè ở người lớn. Nghiên cứu của Johnston trên trẻ 9-11 tuổi cho thấy 80-85% cơn hen cấp liên quan đến giảm lưu lượng đỉnh và khò khè do nhiễm virus đường hô hấp trên [46]. 1.6.1.2. Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp Hít phải dị nguyên đường hô hấp là nguyên nhân hay gặp gây khởi phát cơn hen cấp. - Mạt nhà là dị nguyên sẵn có ở trong bụi nhà, là yếu tố thuận lợi gây bệnh hen cũng như khởi phát cơn hen cấp. Mạt nhà hay gặp: D. pteronyssinus, D. farinae. - Lông của một số loài động vật nuôi trong nhà như : chó, mèo, các loài gặm nhấm cũng là nguồn dị nguyên gây bệnh hen và khởi phát cơn hen cấp. - Phấn hoa là loại dị nguyên rất thường gặp gây khởi phát cơn hen cấp. Hen do dị ứng phấn hoa thường xuất hiện theo mùa, tuỳ theo loại hoa gây dị ứng. 1.6.1.3. Thuốc Một số thuốc kháng viêm Non- Steroid, β-blocker là tác nhân gây khởi phát cơn hen cấp như : Aspirin, Acetaminophen.... 1.6.1.4. Ô nhiễm môi trường Với sự phát triển của công nghiệp, môi trường ngày càng bị ô nhiễm bởi các loại khí thải trong sinh hoạt và sản xuất như SO2, CO2, CO, NO, NO2…, sự ô nhiễm này làm tăng tính co thắt phế quản, tăng tính phản ứng
- Xem thêm -