Tài liệu Nghiên cứu mức xâm lấn, di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, chụp ct

  • Số trang: 145 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 180 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Nghiên cứu mức xâm lấn, di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, chụp CT
1 Đặt vấn đề Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng [141]. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau [53]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000 [16], [18]. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng. Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị miễn dịch có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn. 2 Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình dạng khối u. Phương pháp điện quang khó đánh giá được mức xâm lấn ung thư trực tràng. Siêu âm nội trực tràng cũng không thể áp dông cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng. Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thế giới đã áp dông chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong ung thư trực tràng đã mang lại kết quả tốt. Qua chụp CT và MRI, những trường hợp ưng thư trực tràng chưa xấm lấn tổ chức xung quanh, chưa có di căn hạch sẽ được phẫu thuật triệt căn, sau đó hoá xạ trị và điều trị miễn dịch bổ trợ. Những trường hợp ung thư đã xâm lấn tổ chức xung quanh, hoặc đã có di căn hạch trên chụp CT hoặc MRI được xạ trị trước mổ, khối u sau xạ trị thường thu nhỏ lại, thậm chí chuyển giai đoạn bệnh sẽ được phẫu thuật triệt căn sau đó tiếp tục hoá xạ trị và miễn dịch bổ trợ. Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lượng bệnh sáng sủa hơn. Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT còn chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu mức xâm lấn, di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, chụp CT và chụp công hưởng từ’’nhằm ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị thăm trực tràng trong đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng. 2. Đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng bằng chụp CT Scan. 3 3. Tìm hiểu giá trị chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.1.1. Trên thế giới Tại các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT [ 18], [43]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng. Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đã tăng 19%. Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 trường hợp UTTT mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên 40.340 [96], [105], [130]. Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là 25.000 người [77]. Hàng năm số người mắc UTĐTT ở châu Á tăng lên từ 35%[59], [107]. Tại Nhật Bản và Singapore riêng thập niên 80 UTĐTT đã tăng khoảng 2 lần. Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do thãi quen ăn uống bị thay đổi theo phong cách phương tây đó là chế độ ăn Ýt chất xơ, nhiều chất béo, nhiều thịt mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43]. Các nước Đông Âu tỷ lệ mắc UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [18], [43], [130]. 1.1.2. Việt Nam Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ này là 13,1/100.000 dân [31], [38]. Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33]. 4 Năm 2000, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ [31]. 25 20 19.2 18 18 15 12.5 Nam N÷ 11.4 10.2 10 9.9 8.5 7.4 6.2 4.1 3.4 3.7 5 3.2 2.9 2.5 1.5 1 ga n ne Se n§ é ¢ am tN V iÖ Co lo m bi a hË t N Ba La n M ü Ph ¸p A us tra lia 0 Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở một số nước trên thế giới (Tỷ lệ trên 100.000 dân ) (Trích theo Faire. J) [ 141]. 1.2. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần: - Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng. - Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn [22]. 1.2.1. Liên quan định khu - Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. ở nữ, phần phúc mạc qua 5 túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng nằm trong mét khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108]. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng (Trích theo Cohen, A.M. Minsky B.D. và Schilsky) R.L. [76]. 1.2.2. Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), Pernaud E. (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính [77]. 6 - Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. - Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch hạ vị, Ýt quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng. - Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn. Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất Ýt khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan [20], [76],[77],[108],[142]. 1. §éng m¹ch TT trªn 2. Trùc trµng 3. Phóc m¹c 4. §éng m¹ch m¹c treo trµng d-íi 5. §éng m¹ch §T Sigma 6. §éng m¹ch TT gi÷a 7. C¬ n©ng hËu m«n 8. §éng m¹ch TT d-íi 9. C¬ vßng hËu m«n Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn (Theo Lasser P, Elias D,) [143]. 1.2.3. Mạch bạch huyết 7 Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến hành. Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu trên cơ thể sống bằng cách tiêm chất màu trước khi mổ vùng tiểu khung ở các vị trí 5cm, 10cm, 15cm cách rìa hậu môn và quan sát trong khi mổ. Sau đó phân bố mạch bạch huyết còn được Dukes và Bussey, Glower và Waugh, Stern và Deddish nghiên cứu trên giải phẫu bệnh các bệnh phẩm cắt cụt trực tràng. Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường: - Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng trên (hạch Monmondor) và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái. - Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa. - Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn [150]. 1. H¹ch chç chia 2 cña ®éng m¹ch m¹c treo trµng d-íi 2. H¹ch ®éng m¹ch Sigma 3. H¹ch tr-íc ô nh« 4. H¹ch tr-íc x-¬ng cïng 5,6. H¹ch chËu trong 7. H¹ch chËu ngoµi 8. H¹ch c¹nh trùc trµng 9. H¹ch hè bÞt 8 Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng (Theo S. Schraub) [150]. 9 1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1. Tổn thương đại thể Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh [25 [35], [40], [50], [51]. Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [20],[50],[52]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm [16], [17], [50], 51], [52]. 1.3.2. Tổn thương vi thể Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [76]. 1.3.3. Phân loại mô bệnh học - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến nhày - Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn - Ung thư biểu mô không biệt hoá [24],[25],[50],[52],[103]. - Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122],127]. + Cỏc Sarcụm + Các Carcinoid + U hắc tố + U lympho ác tính 10 11 1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng  Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: [25],[50]: + Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá + Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá + Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá + Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá  Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng tổ chức xơ [50],[76]. 1.4. Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp cơ. Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chức lân cận. Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò nh- một lá chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT [24], [59], [146]. 1.4.1. Xâm lấn trong thành trực tràng - Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng [146]. - Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6 tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 - 24 tháng [146]. 12 - Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường Ýt lan rộng: theo Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo William, điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5 % không còn tế bào ung thư [59], [146]. 1.4.2. Xâm lấn tiếp cận Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân cận nh- âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung. Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững. Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt. Nhiều tác giả cho rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính [59], [146]. 1.5. Di căn hạch của ung thư trực tràng Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch bạch huyết. Trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng thì xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo P. Gilchrist, (1940) tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, đến hạch trung gian, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [ 43]. Nhà giải phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch [76]. Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thương. Theo Bazluova 20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch có liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng [52], [53], [59], [76]. 13 Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên quan tới nhiều yếu tố khác nh-: kích thước khối u, hình dạng u, thể giải phÉu bệnh, độ mô học, tuổi ….[24], [25], [52], [76], [146]. Theo Bacon: kích thước khối u có liên quan đến xâm lấn hạch: 28,5% xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã chiếm toàn bộ chu vi [59], [146]. Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch [18], [25], [146]. Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [51], [52], [63]. 1.6. Di căn theo đường máu Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ quan khác, gây di căn xa. UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30% [17], [23], [24], [25], [50], [146]. 1.7. Giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh Trong UTTT, có nhiều cách phân chia giai đoạn, mỗi loại có những ưu điểm riêng. 1.7.1. Phân loại Dukes Năm 1932, Cuthebrt Dukes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm giai đoạn D [17], [25], [43], [46], [47], [50], [52]. + GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch + GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô XQ nhưng chưa di căn hạch + GĐ C: có di căn hạch + GĐ D: di căn xa. 14 Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTTT vẫn còn dựa trên GĐ Dukes. Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm. 1.7.2. Phân loại Astler - Coller Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes [43], [50], [52]. + GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch + GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch + GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch + GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch. Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTTT. 1.7.3. Phân loại TNM Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Phân loại TNM theo UICC 2006 [126]. - T: u nguyên phát: + Tx: không đánh giá được tình trạng u nguyên phát + Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc + T1: U xâm lấn qua lớp niêm và dưới niêm, chưa tới lớp cơ. + T2: u xâm lấn lớp cơ, chưa tới thanh mạc. 15 + T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc + T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng. - N: hạch vùng: + Nx: không đánh giá được tình trạng hạch vùng + NO: chưa di căn hạch vùng + N1: di căn 1 - 3 hạch vùng + N2 : di căn từ 4 hạch vùng trở nên + N3: di căn hạch dọc thân mạch chính. - M: di căn xa: + Mo: chưa di căn + M1: có di căn xa. Gần đây nhất phân loại TNM của AJCC (2010) chia chi tiết hơn [128]: - T4: được chia T4a: khối u trực tiếp xâm lấn thanh mạc T4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tạng, cơ quan khác - N1: di căn 1-3 hạch vùng + N1a: di căn 1 hạch vùng + N1b: di căn 2-3 hạch vùng + N1c: di căn kiểu nhân ngấm ( nhân vệ tinh) vào tổ chức Ýt thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà không di căn hạch. - N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên + N2a: di căn từ 4-6 hạch 16 + N2b: di căn từ 7 hạch trở lên - M1: có di căn xa: + M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau: gan, phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng. + M1b: di căn nhiều hơn 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM: + GĐ I: T1 No Mo, T2 No Mo. + GĐ II:T3 No Mo, T4 No Mo. + GĐ III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2, N3. + GĐ IV: di căn xa: M1. Hình 1.4: Phân loại giai đoạn Dukes, Astler – Coller với TMN. Nguồn: Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.P., et al [76]. 1.8. Chẩn đoán UTTT 1.8.1. Chẩn đoán lâm sàng 17 1.8.1.1. Triệu chứng cơ năng: + Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT [35], [56]. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực tràng, trĩ.. điều trị nội khoa không khái [17], [26] [35], [52], [75]. + Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng nhiều lần trong ngày [17], [52], [75]. + Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc. + Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân… là những dấu hiệu hay gặp [17]. 1.8.1.2. Triệu chứng toàn thân + Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài + Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng [18] + Suy kiệt. 1.8.1.3. Khám bông ĐÓ tìm ra di căn trong ổ bụng như đi căn gan, di căn phúc mạc, dịch acid, triệu chứng tắc ruột do khối u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị [25], [35], [52]. 1.8.1.4. Thăm trực tràng Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT thấp và trung bình trong cộng đồng. Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi trực tràng [25], [82], [131]. 18 Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch cạnh trực tràng có kích thước lớn. Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, York Mason phân chia làm 4 giai đoạn [112]. + GĐ 1: u di động so với thành trực tràng + GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh + GĐ 3: u di động hạn chế + GĐ 4: u cố định. Nicholls R.J. và cộng sự, đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh [111]. + GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y Mason, thăm trực tràng u còn di động. + GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồm giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định. 1.8.2. Xét nghiệm CEA Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino - Embryonic Antigen) là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT, được Gold Freedmun chiết xuất năm 1965. Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy tỷ lệ nồng độ CEA 5mg/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần [9], [17], [19]. 1.8.3. Chẩn đoán hình ảnh 19 1.8.3.1. Soi trực tràng ống cứng Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm, đặt coils trong chụp cộng hưởng từ đÓ đánh giá mức xâm lấn ung thư [17],[25], [52]. 1.8.3.2. Soi ống mềm Có hai loại máy soi ống mềm: + Máy nội soi nhìn trực tiếp + Máy soi truyền hình điện tử. Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành. Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh [17], [26], [52]. Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để chẩn đoán ung thư đại tràng. Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp. 1.8.3.3. Chụp X quang thường Năm 1896 Konnad Roentgent phát hiện ra tia X, phương pháp chụp Xquang ra đời, được ứng dụng trong y học. * Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng. Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi, nên chụp Xquang Ýt ứng dụng, chỉ được thực 20 hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn [28], [30],[36], [52], [75]. * Chụp X quang phổi: có thể phát hiện tổn thương di căn của UTTT. * Chụp bụng không chuẩn bị cho phép chẩn đoán UTTT giai đoạn muộn. Những hình ảnh mức nước hơi trong tắc ruột do u, hình liềm hơi trong thủng u, vỡ u [26], [28], [36]. 1.8.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT). Chụp cắt lớp vi tính có thể được định nghĩa như một phương pháp đo tỷ trọng X quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt. Phương pháp này cho ra những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng 100 lần chính xác hơn trên hình ảnh X quang thường quy. Chùm tia X rất hẹp được phát ra từ bóng X quang bị suy giảm sau khi đi xuyên qua một phần của cơ thể được thu nhận bởi đầu tiếp nhận hay đầu thu (détecteur). Đầu tiếp nhận này được cấu tạo bằng các tinh thể nhấp nháy hoặc bằng các buồng ion hoá cho phép lượng hoá số đo. Độ nhạy của các đầu tiếp nhận cao hơn rất nhiều so với phim X quang. Bóng X quang và đầu tiếp nhận được cố định bằng khung kim loại và hai bộ phận này quay quanh vùng cần chụp của cơ thể nằm giữa chùm tia. Sau khi chùm tia đi qua cơ thể bệnh nhân, bộ cảm biến điện tử sẽ truyền tín hiệu về trung tâm hệ thống thu nhận dữ liệu (data acquisition system: D.A.T) để mã hoá và truyền vào máy tính độ hấp thụ của chùm tia này với độ chính xác rất cao [28]. Khác với chụp X quang thường quy, trong đó tất cả các thông tin đều nằm trên phim còn trong thăm khám bằng chụp CT thì toàn bộ thông tin chứa trong bộ nhớ và người điều khiển chỉnh lý máy để chọn các hình ảnh có ý nghĩa cho chẩn đoán.
- Xem thêm -