Tài liệu NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THANH LONG NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THANH LONG NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS.BS. Vũ Huy Nùng 2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn ngoại Bụng và các Thầy cô của Bộ môn ngoại Bụng và của Học Viện Quân Y đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám Đốc bệnh viện Nguyễn Tri Phương, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, quý đồng nghiệp trong bệnh viện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS. TS. BS. Vũ Huy Nùng, PGS. TS. BS. Nguyễn Hoàng Bắc, GS. TS. BS. Phạm Gia Khánh, PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Xuyên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Các Thầy trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Xin chân thành cảm ơn tới Các bệnh nhân có tên trong đề tài đã hợp tác, cung cấp thông tin làm nguồn số liệu để tôi hoàn thành luận án. Xin trân trọng biết ơn tới Những người thân trong gia đình, bạn đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt thời gian thực hiện luận án này. Tác giả luận án HUỲNH THANH LONG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố. Tác giả luận án HUỲNH THANH LONG MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu đại tràng ................................................................................. 3 1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài ................................................ 3 1.1.2. Mạch máu đại tràng ........................................................................ 4 1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng ................................................. 9 1.2. Sinh lý - chức năng của đại tràng .......................................................... 9 1.2.1. Chức năng vận động ....................................................................... 9 1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng ................................................. 10 1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch ................................................................. 11 1.2.4. Chức năng tiêu hóa ....................................................................... 11 1.2.5. Sự sinh hơi trong đại tràng ........................................................... 12 1.2.6. Động tác đại tiện ........................................................................... 12 1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng ....................................................... 12 1.3.1. Đại thể:.......................................................................................... 12 1.3.2. Vi thể ............................................................................................. 13 1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng ................................. 16 1.3.4. Sự di căn ........................................................................................ 17 1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng ................................................. 19 1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM (Tumor – Nodes – Metastasis) .................................................................................... 19 1.4.2. Phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng ........................................................................................ 22 1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong phẫu thuật .............................................................................................. 24 1.5.1. Di căn hạch bỏ chặng và không bỏ chặng .................................... 25 1.5.2. Nạo hạch trong ung thư đại tràng ................................................ 25 1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng ..................................... 28 1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn ............................................. 28 1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi ....................................... 28 1.6.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư (Complete Mesocolic Excision: CME) ........................................................... 29 1.6.4. Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều tri triệt căn ung thư đại tràng ........................................................................................ 32 1.6.5. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại tràng tại Việt Nam......................................................................... 36 1.7. Tổng quan về kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư và nạo vét hạch ........................................... 37 1.8. Điều trị hóa trị ....................................................................................... 40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 43 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 43 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 43 2.2.3. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt căn ung thư đại tràng. .............................................. 44 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................ 50 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 61 2.2.6. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu ......................................... 61 2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................. 62 Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 63 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 63 3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 63 3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 64 3.1.3. Tiền sử bệnh .................................................................................. 64 3.1.4. Cận lâm sàng ................................................................................ 64 3.2. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ ............................................. 67 3.2.1. Đặc điểm u .................................................................................... 67 3.2.2. Di căn xa ....................................................................................... 69 3.2.3. Diện cắt ......................................................................................... 69 3.3. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch ........................................................................................... 69 3.3.1. Kết quả về mức độ di căn hạch ..................................................... 69 3.3.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch ....................................... 71 3.3.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi .................................................................................................. 75 3.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan .................................. 82 3.4.1. Kết quả sớm................................................................................... 82 3.4.2. Kết quả xa ..................................................................................... 83 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 99 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .................................................................... 99 4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 99 4.1.2. Giới tính ...................................................................................... 100 4.1.3. Tiền căn ....................................................................................... 100 4.1.4. Cận lâm sàng .............................................................................. 101 4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ ........... 103 4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch ......................................................................................... 104 4.2.1. Kết quả về mức độ di căn hạch ................................................... 104 4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi ........... 109 4.3. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan ............................................................ 112 4.3.1. Kết quả sớm................................................................................. 112 4.3.2. Kết quả xa ................................................................................... 120 4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn ........................................ 128 4.4.1. Tái phát tại chỗ ........................................................................... 128 4.4.2. Di căn chỗ đặt trocar .................................................................. 130 4.4.3. Di căn xa ..................................................................................... 131 4.5. Điều trị hóa trị hỗ trợ........................................................................... 132 KẾT LUẬN .................................................................................................. 133 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 1 Chữ viết tắt AJCC Chữ viết đầy đủ American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) 2 ASA The American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) 3 BN Bệnh nhân 4 CEA Carcinoembryonic Antigen (Kháng nguyên phôi) 5 CME Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn bộ mạc treo đại tràng) 6 ĐM Động mạch 7 ĐM ĐTP Động mạch đại tràng phải 8 ĐM ĐTT Động mạch đại tràng trái 9 ĐM MTTD Động mạch mạc treo tràng dưới 10 ĐM MTTT Đông mạch mạc treo tràng trên 11 ĐM TTT Động mạch trực tràng trên 12 ĐM TT Động mạch trực tràng 13 ĐT Đại tràng 14 HE Hematoxylin Eosin 15 LNR Lymph node ratio (Tỷ lệ hạch di căn) 16 NSĐT Nội soi đại tràng 17 PTNS Phẫu thuật nội soi TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 18 PTNSMVM PTNS một vết mổ 19 TME Total Mesorectal Excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng) 20 TMN Tumor, Node, Metastasis 21 TM MTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới 22 TM MTTT Tĩnh mạch mạc treo tràng trên 23 UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế) 24 UTĐT Ung thư đại tràng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM .................................................. 21 3.1. Phân bố theo tiền sử bênh ................................................................. 64 3.2. Vị trí u trên nội soi đại tràng ............................................................. 65 3.3. Đại thể khối u qua nội soi đại tràng .................................................. 65 3.4. Thang điểm ASA .............................................................................. 66 3.5. Kích thước u trong mổ ...................................................................... 67 3.6. Dạng đại thể u sau mổ trước khi xẻ bệnh phẩm ............................... 67 3.7. Độ biệt hóa của u sau mổ .................................................................. 68 3.8. Mức độ xâm lấn (xếp loại theo T)..................................................... 68 3.9. Nhóm hạch di căn ............................................................................. 70 3.10. Mức độ di căn hạch ........................................................................... 71 3.11. Vị trí ung thư đại tràng với di căn hạch ............................................ 71 3.12. Giới tính và di căn hạch .................................................................... 72 3.13. Nhóm tuổi và di căn hạch ................................................................. 72 3.14. Độ biệt hóa và di căn hạch ................................................................ 73 3.15. Giai đoạn theo T và di căn hạch........................................................ 73 3.16. Liên quan giữa mật độ hạch và di căn hạch ...................................... 74 3.17. Liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch ................................ 74 3.18. Liên quan CEA trước mổ và di căn hạch .......................................... 75 3.19. Kết quả nạo vét hạch khi cắt đại tràng .............................................. 79 Bảng Tên bảng Trang 3.20. So sánh kết quả phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch đại tràng phải và đại tràng trái ......................................................................... 82 3.21. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và tái phát tại chỗ ............................. 85 3.22. Liên quan giữa hóa trị sau mổ và di căn xa ...................................... 85 3.23. Thời điểm sau mổ 6 tháng ................................................................. 86 3.24. Tái phát tại chỗ .................................................................................. 87 3.25. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố .............................. 87 3.26. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với tái phát tại chỗ ........ 88 3.27. Liên quan giữa nồng độ CEA tăng sau mổ với di căn xa ................. 89 3.28. Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố ....................................... 89 4.1. Kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng .................. 119 4.2. Kết quả sớm và kết quả xa cắt đại tràng bằng phẫu thuật nội soi ... 121 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 63 3.2. Phân bố theo giới tính ......................................................................... 64 3.3. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ ................................. 90 3.4. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung theo hoá trị ................................... 91 3.5. Đường biểu diễn tỷ lệ sống chung sau mổ theo giai đoạn T............... 92 3.6. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn hạch ...... 93 3.7. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn nhóm Trang hạch ..................................................................................................... 93 3.8. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ theo di căn giai đoạn hạch ............................................................................................ 94 3.9. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ ........................ 95 3.10. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn T ................................................................................................. 96 3.11. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn hạch ..................................................................................................... 97 3.12. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo di căn nhóm hạch ........................................................................................... 97 3.13. Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm không bệnh sau mổ theo giai đoạn ..................................................................................................... 98 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định. ................................. 3 1.2. Hệ thống động mạch đại tràng ................................................................ 6 1.3. Động mạch cấp máu đại tràng trái. ......................................................... 8 1.4. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao. .................................................... 13 1.5. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa. .................................................... 14 1.6. Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém. ................................................... 14 1.7. UTĐT xâm lấn lớp cơ thành ruột. ......................................................... 17 1.8. UTĐT di căn hạch. ................................................................................ 18 1.9. UTĐT xâm lấn mạch máu. .................................................................... 18 1.10. UTĐT xâm lấn bao rễ thần kinh. .......................................................... 19 1.11. Phân loại Nhật Bản về các nhóm hạch trong ung thư biểu mô tuyến đại tràng. ............................................................................................... 23 2.1. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................... 44 2.2. Phẫu tích bó mạch hồi-đại tràng. .......................................................... 45 2.3. Cắt mạc treo đại tràng từ trong ra. ........................................................ 46 2.4. Cắt mạc Told từ ngoài vào. ................................................................... 46 2.5. Di động đại tràng góc gan. .................................................................... 47 2.6. Di động đại tràng xuống, đại tràng góc lách. ........................................ 47 2.7. Phẫu tích bó mạch đại tràng giữa .......................................................... 48 2.8. Mở phúc mạc mạc treo đại tràng sigma. ............................................... 48 Hình Tên hình Trang 2.9. Phẫu tích và thắt bó mạch đại tràng sigma. .......................................... 49 2.10. Phẫu tích mạc treo đại tràng sigma. ...................................................... 49 2.11. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào. ................... 50 3.1. Số hạch nạo vét được. ........................................................................... 69 3.2. Vị trí kíp mổ phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải................................ 76 3.3. Di động đại tràng sigma và đại tràng xuống từ ngoài vào. ................... 77 3.4. Nhấc mạc treo đại tràng sigma. ............................................................. 78 3.5. Di động đại tràng góc lách từ ngoài vào. .............................................. 78 3.6. Phẫu tích cắt đại tràng phải nạo vét hạch D3. ....................................... 79 3.7. Sau khi hoàn thành phẫu tích, lật hết đại tràng sang bên trái. .............. 80 3.8. Khối ruột mang u và hạch nạo vét được. .............................................. 81 3.9. Lấy bệnh phẩm qua đường mổ nhỏ trên rốn. ........................................ 81 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa [1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và chất lượng cuộc sống sau mổ không cao. Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐT, nạo vét hạch là nội dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT [4], [5], [6], [7]. Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương pháp điều trị hổ trợ tiếp sau phẫu thuật . Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob, lúc đầu phẫu thuật nội soi chỉ thực hiện cho các bệnh lý lành tính của đại tràng, còn trong ung thư đại tràng chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn nhiều tranh cãi [8] . Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo cáo về những kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn của nhiều tác giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%) [9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ mở. 2 Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng, trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc làm cần thiết của phẫu thuật viên. Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của PTNS trong lãnh vực này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”, với 2 mục tiêu: 1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi. 2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đại tràng 1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài Đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo thành chữ U ngược bao quanh ruột non từ phải sang trái. Đại tràng dài khoảng 120 - 140cm và bằng 1/4 chiều dài ruột non, có đường kính khoảng 7,5cm ở manh tràng và giảm dần cho đến đại tràng sigma, ở trực tràng phình ra thành bóng. Ở người Việt Nam, chiều dài trung bình của đại tràng là 148,2cm, đường kính manh tràng là 5,9cm, đường kính đại tràng xuống là 2,9cm [16]. Đại tràng ngang Đại tràng xuống Đại tràng lên Đại tràng Sigma Hình 1.1. Khung đại tràng với các đoạn di động và cố định * Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1994) [1] 4 Về phân chia đại tràng : + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, và 1/3 phải của đại tràng ngang. + Đại tràng trái: gồm 2/3 trái của đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma . 1.1.2. Mạch máu đại tràng 1.1.2.1. Mạch máu chung cho đại tràng phải Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT). ĐM MTTT là một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống ngực XII và thắt lưng I. Từ chỗ phát sinh động mạch đi xuống dưới và sang phải, tới hố chậu phải, tận cùng ở bờ mạc treo hồi tràng cách góc hồi - manh tràng khoảng 80cm. ĐM MTTT cho nhiều nhánh bên, trong đó có các nhánh nuôi khối tá tụy, các nhánh nuôi toàn bộ ruột non, các nhánh nuôi đại tràng phải. Có 3 nhánh chính: - Động mạch hồi - đại tràng: phát sinh từ bờ phải của ĐM MTTT, khi tới manh tràng chia làm 5 nhánh: + Nhánh hồi tràng: chia đôi, một đi về phía đại tràng nối với nhánh đại tràng, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh tận của ĐM MTTT tạo thành cung mạch Trèves. Mạc treo tại đây có rất ít mạch máu, được gọi là vùng vô mạch Trèves. Do đó, khi phẫu thuật trên vùng này tránh làm tổn thương thêm các mạch máu và phải chú ý tình trạng thiếu máu nuôi nếu có cắt nối ruột. + Nhánh đại tràng: khi tới bờ mạc treo của đại tràng lên thì chia đôi, một đi về phía hồi tràng nối với nhánh hồi tràng, một đi về phía góc gan nối với động mạch đại tràng phải. + Nhánh manh tràng trước: đi tới mặt trước manh tràng. + Nhánh manh tràng sau: đi tới mặt sau manh tràng. 5 + Nhánh ruột thừa. - Động mạch đại tràng phải (ĐM ĐTP): hướng về góc phải đại tràng, chia làm 2 nhánh: + Nhánh lên: đi dọc theo bờ dưới đại tràng ngang, nối tiếp với động mạch đại tràng giữa tạo thành cung động mạch viền. + Nhánh xuống: đi dọc theo bờ trong đại tràng lên để nối với nhánh phải của động mạch hồi - đại tràng. - Động mạch đại tràng giữa: tách ra từ ĐM MTTT ở dưới cổ tụy, đi vào mạc treo đại tràng ngang, tới giữa đại tràng ngang chia làm hai nhánh, một hướng sang phải nối với ĐM ĐTP, một hướng sang trái nối với động mạch đại tràng trái (ĐM ĐTT) (là một nhánh của ĐM MTTD). ĐM ĐTP cùng với động mạch đại tràng giữa và ĐM ĐTT tạo nên cung động mạch viền cung cấp máu cho đại tràng ngang [16]. 1.1.2.2. Mạch máu đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái là ĐM MTTD. ĐM MTTD dài khoảng 42mm, đường kính trung bình 3,3mm, đa số có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng 5cm phía trên nơi chia đôi của động mạch chủ [18], dưới ĐM MTTT, động mạch thận và động mạch sinh dục. ĐM MTTD sau khi rời khỏi động mạch chủ bụng đi hướng xuống sang bên trái vào vùng chậu, đi dọc mặt trước xương cùng, hướng vào đoạn trên trực tràng. Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM đại tràng trái, các nhánh ĐM đại tràng sigma và ĐM trực tràng trên [19].