Tài liệu Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên tại viện lão khoa

1 đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMN) là một bệnh nặng thường hay găp ở người cao tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Từ nhiều thập kỷ nay TBMN luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp thiết. Theo báo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tỷ lệ mới phát hiện của TBMN trong một năm là từ 100 đến 250/100.000 dân, và tỷ lệ hiện mắc từ 500 đến 700/100.000 dân. Đối với các nước phát triển TBMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [61]. Đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần kinh [14] . Tại Mỹ (2001) tỉ lệ mới mắc TBMN hàng năm từ 700.000 dến 750.000, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi. Tại Pháp năm 1982 tỷ lê tử vong do TBMN là 130/100.000 dân. Nghiên cứu của Bonita năm1992 cho thấy tỷ lệ tử vong do TBMN là 10 đến 12% trên tổng số tử vong ở người trên 65 tuổi tại các nước công nghiệp. Vì vậy đã có lúc người ta quan niệm “ TBMN là cách kết thúc cuộc đời của người già”. Với tuổi thọ của con người hiện nay càng nâng cao, vẫn đề TBMN đã trở nên mối quan tâm bức xúc của y học và y tế cộng đồng. Tuy đã thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị, nhưng đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị nào được coi là đặc hiệu. Chi phÝ cho điều trị, chăm sóc bệnh nhân TBMN rất tốn kém song kết quả đạt được còn hạn chế.Ở Hoa kỳ mỗi năm chi tiêu 51 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp). Ở Pháp chi phí cho TBMN chiÕm 2,5 đến 3 % tống số chi phí y tế trong cả nước.vì vậy TBMN là một gánh nặng kinh tÕ cho gia đình và xã hội . Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMN, ngành y học nước ta đã và đang tập trung nghiên cứu bệnh lý mạch máu não trên nhiều phương diện. TCYTTG đã kết luận: “ TBMN có khả năng dự phòng 2 hiệu quả” chính vì vậy việc đề phòng TBMN là việc chủ đạo của nhiều nước tiên tiến, trong đó phát hiện và dự phòng yếu tố nguy cơ là khâu chủ chốt. Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, là then chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMN. Sự ngăn ngừa thành công nguyên nhân của TBMN hiện tại đã trở nên có khả năng với sự xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp, một số bệnh tim mạch (đặc biệt rung nhĩ), các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng, hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường và có thể can thiệp dự phòng được bằng việc điều trị một số bệnh máu (rối loạn đông máu), bệnh đau nửa đầu, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt kích lực (stress) tâm lý... Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) và chủng tộc cũng là những yếu tố nguy cơ đối với TBMN nhưng không thể cải biến được, nhưng giúp xác định và đánh giá các cá thể có nguy cơ cao đối với TBMN. Chính vì vậy, để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ của TBMN ở người Việt Nam trên 50 tuổi và xác định yÕu tè nguy cơ nào là quan trọng nhất đối với mỗi thể lâm sàng của TBMN (chảy máu não, nhồi máu não) để từ đó có hướng dự phòng thích hợp. Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch não từ 50 tuổi trở lên tại Viện Lão Khoa Quốc Gia.” Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân TBMN từ 50 tuổi trở lên tại Viện Lão khoa Quốc gia. 2. Phân tích mối liên quan của một số yếu tè nguy cơ đó với hai thể lâm sàng của tai biến mạch não. 3 Chương 1 Tổng quan "TBMN là dấu hiệuphát triển nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng của não phần lớn nguyên nhân do mạch máu. Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng" [39] TBMN được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật (ICDX, 1992) [4]. 1.60: Chảy máu dưới nhện. 1.61: Chảy máu trong não. 1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương. 1.63: Nhồi máu não. 1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não. 1.65: Tắc và hẹp động mạch não gây nhồi máu. 1.66: Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu. 1.67: Các bệnh mạch máu não khác. Trong thực hành lâm sàng, việc xác định thể TBMN rất quan trọng giúp cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Song song với việc chẩn đoán bệnh (khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) và với tiến bộ của các phương pháp điều trị TBMN (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu não...) thì việc xác định và dự phòng các yếu tố nguy cơ có vai trò rất quan trọng để hạ thấp tỷ lệ mắc TBMN [64]. Các nghiên cứu dịch tễ đã xác định được nhiều 4 yếu tố làm tăng nguy cơ của TBMN. Một số yếu tố không thể cải biến được. Một số khác có thể cải biến được và là nền tảng để đưa ra chiến lược dự phòng TBMN. 1.1. Giải phẫu – sinh lý tuần hoàn não [19] [20].[ 39].[5],[6],[14] Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, được hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Tuần hoàn não phân chia thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau. 1.1.1. Tuần hoàn ngoại vi. Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phó. Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồi máu não. 1.1.2. Tuần hoàn trung tâm. Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh này là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não. Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu và được gọi là vùng “tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan toả hoặc nhồi máu chảy máu não. 1.1.3. Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não. Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não. Ở người bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không có 5 biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch. Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khi huyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệu ứng Bayliss. Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lên não, ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực trong sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động giữa 60mmHg và 150mmHg thì cung lượng máu não không thay đổi. Ngoài giới hạn trên thì mất sự tự điều hoà và cung lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ổn định hợp lý là hết sức quan trọng. Lưu lượng máu não không những phụ thuộc vào huyết áp đẩy máu lên não mà còn phụ thuộc vào sức cản mạch máu. Ở người tăng huyết áp mạn tính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi huyết áp động mạch trung bình trên 125mmHg, do thành mạch thoái hoá dày lên làm giảm khản năng giãn mạch, tăng sức cản các động mạch ngoài não dưới tác động của thần kinh giao cảm nên các giới hạn của cơ chế tự điều hoà máu não bị tăng lên. Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt: - Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương. - Sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp. Ngoài ra, sự điều hoà cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của các đậm độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạch máu. Khi PaO2 giảm và PaCO2 tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn ra và ngược lại. 6 §éng m¹ch th«ng tr­íc §éng m¹ch n·o tr­íc §éng m¹ch c¶nh trong §éng m¹ch n·o gi÷a §éng m¹ch th«ng sau §éng m¹ch th©n nÒn §éng m¹ch n·o sau §éng m¹ch ®èt sèng Nh×n d­íi §éng m¹ch n·o gi÷a §éng m¹ch th«ng sau §éng m¹ch n·o tr­íc §éng m¹ch th«ng tr­íc §éng m¹ch n·o sau §éng m¹ch nÒn §éng m¹ch ®èt sèng ph¶i vµ tr¸i §éng m¹ch c¶nh ngoµi §éng m¹ch ®èt sèng §éng m¹ch c¶nh trong §éng m¹ch d­íi ®ßn §éng m¹ch c¶nh gèc Nh×n bªn Hình 1.1. Hệ thống mạch máu nuôi não 7 1.2. Một số yếu tố nguy cơ của TBMN Theo thống kê của TCYTTG [14] có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra TBMN .Các yếu tố nguy cơ của TBMN được chia thành hai nhóm, nhóm không thể cải biến được và nhóm có thể cải biến được [23] 1.2.1. Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMN chủ yếu là xác định và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnh không triệu chứng và các cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua. 1.2.1.1. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp vì chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng và là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của TBMN – làm tăng nguy cơ bị mắc TBMN [35], [63]… ở mọi vùng địa lý, các nghiên cứu đều cho thấy tăng huyết áp tâm thu và tâm trương là các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra TBMN [35]. Khi huyết áp tăng trên 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ TBMN lên khoảng bốn lần so với các cá nhân có huyết áp bình thường và tăng trên 140-159/90-94 thì sẽ tăng nguy cơ TBMN gấp hai lần các cá nhân có huyết áp bình thường [15]. Nghiên cứu Framingham thấy rằng 80,8% các bệnh nhân TBMN do tăng huyết áp [16]. Nghiên cứu thử nghiệm Quốc tế về TBMN (IST International Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân TBMN có tăng huyết áp tâm thu trên 160 mmHg còn trong nghiên cứu thử nghiệm Trung quốc về TBMN (CAST Chinese Acute Stroke Trial) lại thấy tỷ lệ này là 48% [35]. 8 Tăng huyết áp là nguyên nhân đứng đầu gây chảy máu não, nhất là tăng huyết áp kèm theo vữa xơ động mạch [16]; người ta nhận thấy khoảng 6090% trường hợp chảy máu não có tăng huyết áp. Hoàng Khánh và cộng sự (1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMN thấy tăng huyết áp ở thể chảy máu não là 90,4% và ở thể nhồi máu não là 62,68% [32]. Một số nghiên cứu thấy tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch [35], làm thành mạch dễ bị tổn thương và dễ gây nên mất sự tự điều hòa cung lượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [39]. Khi tăng huyết áp thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch; khi có tăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó gây ra hiện tượng chảy máu não [35]. Mặt khác, tăng huyết áp thúc đẩy vữa xơ động mạch và dưới áp lực của dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều hình thành cục máu đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hoá, tăng đông trong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố gây co thắt mạch. Tất cả những thuận lợi trên có thể gây ra hiện tượng nhồi máu não [35]. Nhưng tăng huyết áp có phải là nguyên nhân gây TBMN hay chỉ là phản ứng thần kinh sau khi bị xảy ra TBMN? Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: nếu số đo huyết áp tâm trương trên 110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu có thêm các biến chứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thất trái thì càng chắn chắn [39]. Boudouresques cho rằng chỉ có một trường hợp duy nhất có thể quy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân trên 65 tuổi và bị tăng huyết áp đã 9 nhiều năm [39]. Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMN không phụ thuộc vào các tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảm ađrenalin đối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng). Sự tăng này càng cao nếu trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp. Phần lớn các trường hợp này số đo huyết áp sẽ trở lại vị trí ban đầu trong bảy ngày, đối với chảy máu não thì chậm hơn nhồi máu não [39]. Nhưng theo nghiên cứu Jorgensen khi nghiên cứu so sánh tăng huyết áp ảnh hưởng tới chảy máu não và nhồi máu não lại thấy tăng huyết áp không phải là yếu tố dự báo trước của chảy máu não hay nhồi máu não mà có yếu tố khác kết hợp với tăng huyết áp sẽ gây ảnh hưởng đặc hiệu tới sự phát triển từng thể khác nhau của TBMN. Bogousslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá ở cả hai giới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn [64]. Tăng huyết áp kết hợp đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn tới tai biến nhồi máu não ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạch sâu ở trong não [76],... Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu sẽ tăng tỷ lệ nhồi máu não [88]. Mặt khác, việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ TBMN (cả nhồi máu não và chảy máu não) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàng năm và giảm tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% (so với nhóm chứng) cũng như giảm mức độ nặng do TBMN gây ra xuống còn 24% [91]. Khi điều trị giảm huyết áp tâm trương xuống 5mmHg đến 6 mmHg và giảm huyết áp tâm thu 9-12 mmHg sẽ giảm 28% đến 43% nguy cơ tương đối của TBMN [91].[11] 1.2.1.2. Bệnh tim 10 Các bệnh tim gây tắc mạch não như hẹp hai lá và rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyết khối trong tim, van tim cơ học... là các yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu não ở các nước đang phát triển [16].[11],[14],[33],[57] . Nghiên cứu của Mas và Cabanes thấy bệnh van tim chiến khoảng 15-20% các trường hợp nhồi máu não [16]. Nghiên cứu Framingham cho thấy trong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm cũng là 14,5% và không phải do các nguyên nhân trên chiếm 13,6% [16]. Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh, hẹp hai lá chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim là 3,62%, rung nhĩ là 4,16% ở thể NMN và tương ứng ở thể CMN là 0,28%, 0,57% và 0,57% [32]. 1.2.1.3. Đái tháo đường Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMN [16]. Trong vài nghiên cứu gần đây ở Ả rập Xê-út, người ta coi mức đường huyết lúc đói trên 6,6 mmol/l là tăng đường huyết và đây là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ 37% đến 52% các trường hợp tai biến mạch não [92] Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/l nguy cơ tương đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2 (nghiên cứu Honolulu,1987) [60]. Theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy đái tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vữa xơ mạch [76]. Mặt khác, nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ nhồi máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà không liên quan đến chảy máu não [63]. 11 Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm 1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [32]. Tỷ lệ mới mắc của NMN trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tăng huyết áp, và bệnh tim. Đái tháo đường kết hợp với tăng huyết áp là nguyên nhân chính gây nhồi máu não ổ khuyết do tắc mạch xiên của động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau và động mạch thân nền [76]. Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng nguy cơ TBMN ở bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6 lần [110]. Đặc biệt đái tháo đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụ thêm làm tăng tỷ lệ NMN [64]. Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não,thấy chảy máu não rất hiếm gặp ở người bị đái tháo đường so với người không bị đái tháo đường [76]. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được kiểm soát tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc TBMN. Thực tế ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 liệu pháp sulfunylurea tích cực cải thiện các biến chứng vi mạch nhưng không cải thiện các biến chứng ở mạch máu lớn như TBMN [102]. [2], [11], [33] Nhưng nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thương não trong giai đoạn cấp của tai biến cũng như tiên lượng của TBMN tốt hơn [16] 1.2.1.4. Rối loạn lipid máu Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ TBMN nhất là thể nhồi máu não cũng như bệnh mạch vành. Theo Neaton và Wentworth, khi cholesterol - LDL tăng 10% thì nguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có TBMN, thông qua vữa xơ động mạch, không những vậy giảm cholesterol - HDL cũng làm tăng nguy cơ tim mạch và TBMN [16]. Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấy rằng khi 12 giảm cholesterol - HDL (dưới 0,9 mmol/l) và tăng cholesterol – LDL (trên 2,3 mmol/l) cộng với tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ TBMN [79]. Song nghiên cứu Framingham có mối liên quan âm tính được tìm thấy giữa cholesterol máu cao và TBMN ở nữ [62]. Mặt khác, Crouse và cộng sự (1998) thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm được điều trị hạ lipid máu và nhóm chứng đối với xuất hiện TBMN [73]. Cho đến những năm 80-90 tình trạng giản cholesterol máu được cải thiện tỉ lệ chảy máu não giảm rõ ràng [100]. Theo nghiên cức tim mạch tại Copenhagen người ta thấy khi tăng 1mmol/l cholesterol DHL thì giảm NMN được 47% [11],[33]. 1.2.1.5. Hẹp tắc động mạch cảnh Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy cơ đối với TBMN - nguy cơ tai biến mạch máu não tăng lên theo mức độ hẹp của động mạch cảnh [47].Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và hoặc tai biến mạch máu não nói chung lên 10% (75% trong số này là tổn thương cùng bên [47]. Theo các nghiên cứu ở châu Âu, các bệnh nhân hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kính lòng mạch thì tỷ lệ mắc TBMN hàng năm là 1,3% và ở người bị hẹp trên 75% tỷ lệ TBMN là 3,3%. Còn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệu chứng liên quan với hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% đường kính tỷ lệ mắc TBMN hàng năm là 13%. Với một nghiên cứu khác ở những bệnh nhân mạnh khỏe và hẹp trên 60% động mạch cảnh khi phẫu thuật khai thông động mạch cảnh được tiến hành, tỷ lệ tử vong và tàn phế do phẩu thuật dưới 3%. Nguy cơ của bất kỳ TBMN hoặc tử vong trong não trong ba mươi ngày là 5,1% cho các bệnh nhân phẩu thuật và 11% nếu họ được điều trị bằng thuốc trong năm năm. Kết quả 66% nguy cơ được giảm ở nam đã là tỷ lệ thống kê 13 có ý nghĩa nhưng sự giảm đã không có ý nghĩa thống kê ở nữ. Tỷ lệ tử vong và tàn phế do phẫu thuật đã cao hơn ở nữ và được xem như có lợi Ých không rõ rệt ở nữ [17]. Hình 1.2. Vị trí thường gặp vữa xơ động mạch. 1.2.1.6. Tăng Homocystein máu Một yếu tố nguy cơ TBMN mới nổi lên,khá phổ biến và có thể cải biến được là homocystein trong huyết thanh. Nghiên cứu của Hiroyasu Iso và cộng sự.(2004), nghiên cứu tiến cứu,bệnh chứng của 11.846 người tình nguyện tuổi từ 40 đến 85 ở Nhật. Kết luận tăng Homocystein máu đó được kết hợp với sự gia tăng nguy cơ có thể TBMN . Đặc biệt nhiều thể nhồi máu não và nhồi máu ổ khuyết trong số cả nam và nữ ở Nhật. 14 1.2.1.7. Tăng HbA1C máu Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ, một loại xét nghiệm máu tương đối mới dành cho bệnh nhân tiểu đường có thÓ dự đoán nguy cơ bệnh tim mạch. Hai nghiên cứu riêng rẽ cho thấy bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và typ 2 cần thường xuyên xét nghiệm hemoglobin A1C (HbA1C). Xét nghiệm HbA1C phát hiện hemoglobin glycosyl hóa và là mét thang số đánh giá việc kiểm soát đường huyết. Trong nghiên cứu thứ nhất, bác sĩ Sherita Golden và cộng sự của Trường đại học Johns Hopkins tại Baltimore phân tích lại số liệu từ 13 nghiên cứu gồm gần 10.000 người ở Bắc Mỹ và châu Âu và thấy, những người có nồng độ chất này cao hơn thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn nhiều. Cứ tăng 1% HbA1C dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng 18% và nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi tăng 28%. Nghiên cứu thứ hai còng cho kết quả tương tự. Bác sĩ Kay-Tee Khaw Trường Đại học Cambridge và cộng sự tại hội đồng nghiên cứu Y học Anh đã tiến hành nghiên cứu trên 10.030 người từ 45 đến 79 tuổi, trong sáu năm. Họ thấy rằng, cứ mỗi 1% tăng trong HbA1C trên 5% thì các "tai biến" tim mạch, như đau tim tăng 21%. Những người có nồng độ HbA1C dưới 5% có tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong thấp nhất. Điều này đúng ngay cả khi bệnh nhân già hơn, béo hơn và bất kể huyết áp hoặc nồng đé cholesterol. Hai nghiên cứu đó chứng 15 minh rõ ràng, nồng độ hemoglobin glycosyl hóa là một yếu tố nguy cơ độc lập của tai biến tim mạch, bất kể tình trạng bệnh đái tháo đường như thế nào. 1.2.1.8. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Cơn thiếu máu não thoáng qua là tình trạng rối loạn chức năng não bộ khu trú hay chức năng thị giác có đặc tính diễn biến đột ngột và có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ. Cơn kéo dài không quá 24 giờ, hồi phục và không để lại di chứng [17]. Cơn điển hình thường kéo khoảng 10 giây tới 15 phút nhưng đôi khi kéo dài tới 24giờ. Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mất thị lực đột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, nhức đầu đột ngột không rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được [17]. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yếu tè nguy cơ quan trọng của TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1-15%[33],[57]. Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo nhiều tác giả, điều này nói lên mức độ chẩn đoán của các nghiên cứu có sự khác biệt. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mới mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm. Tỷ lệ hiện mắc là 1-77/1000 dân. Tỷ lệ giới tính là 3 nam cho 2 nữ. Khi có tăng huyết áp hay suy vành thì nguy cơ bị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên bốn lần. Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có nguy cơ cao nhất. Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong ba tháng đầu và 50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35-62% [17]. 1.2.1.9. Chỉ số khối cơ thể ( BMI) . Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu của năng lượng của Liên Hiệp quốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) . Chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng và chiều cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành. 16 Béo phì nhất là béo trung tâm là một yếu tố nguy cơ gián tiếp gây TBMN có lẽ thông qua các bệnh tim mạch. Các kết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Ên Độ và Trung Quốc lại thấy kết quả ngược lại [16]. Theo Shaper và cộng sự tăng trên 30% trọng lượng cơ thể làm tăng nguy cơ TBMN,là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tai biến nhồi máu não do huyết khối ở nam giới tuổi từ 35 đến 64 và nữ tuổi trên 65 [96].[2],[59]. Nguy cơ TBMN tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể trên 2,33 so với nhóm chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam [16]. Nhưng theo Kassirer và cộng sự (1998) lại thấy không có mối liên quan [84]. 1.2.1.10. Lạm dụng rượu Vai trò của rượu như là yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn còn đang tranh luận. Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMN đã được ghi nhận là có sự gia tăng nguy cơ TBMN ở những người uống rượu trung bình và nhiều, ngược lại nó có tác dụng bảo vệ ở người uống rượu Ýt khi so sánh với người không uống [63]. Nghiên cứu Honolulu cho thấy những người uống rượu nhiều có nguy cơ bị chảy máu não cao gấp ba lần so với những người không uống rượu [74]. Klatsky (1996) đã đưa ra kết luận tần suất tăng huyết áp và nguy cơ chảy máu não tăng lên với sự gia tăng uống rượu [16]. Trong nghiên cứu về tim của Anh (British Regional Heart study), những người kiêng rượu trong thời gian dài làm tăng nguy cơ TBMN nhưng không có bằng chứng thuyết phục rằng uống rượu mức độ nhẹ hoặc trung bình làm giảm nguy cơ TBMN [104]. Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ của uống rượu mức 17 độ nhẹ hoặc trung bình đã được ghi nhận trong một vài nghiên cứu gần đây [62], [63]. Nếu uống một ngày 10-30g ethanol đối với nam và 10-20g đối với nữ thì an toàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch (có thể giảm lipoprotein A hoặc tăng C - HDL hoặc hoạt tính NO), làm thay đổi về đông máu như làm giảm ngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm kết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [61]. 1.2.1.11. Hút thuốc lá Theo Bartechi, MacKensie, Scherier thì thuốc lá gây 50% tỷ lệ tử vong và trong đó một nửa là do bệnh tim mạch. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid máu mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra còn làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu,…Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều cũng làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là tuỳ thuộc số lượng hút kết hợp với thời gian hút. Ngoài ra J. Kawachi, GA. Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao. Sau hai đến ba năm ngừng thuốc mới giảm nguy cơ. Các nghiên cứu công bố vào những năm 80 thế kỷ XX cho thấy hút thuốc lá là nguy cơ quan trọng đối với TBMN. Nhìn chung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy hút thuốc lá gây TBMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hút thuốc lá [16]. Theo nghiên cứu của Shinton R, Beevers hút thuốc lá kéo dài gây tăng tỷ lệ TBMN từ 1,2 đến 1,5 lần ở mọi lứa tuổi [99] . Thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khác nhau của TBMN (nguy cơ cao nhất đối với chảy máu dưới nhện, trung bình đối với nhồi máu não và thấp đối với chảy máu não). Hút thuốc lá gây tăng nguy cơ chảy máu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên 18 1,9 lần, nhưng hút thuốc lá và chảy máu não lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7 [99]. Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 19,92% ở thể nhồi máu não và 10,6% ở thể chảy máu não [32]. Để giải thích hiện tượng chảy máu dưới nhện do phình mạch liên quan đến thuốc lá, Campos và Ellamushi (2001)[81] cho rằng sự suy yếu lớp nội mạc thời kỳ bào thai dẫn tới rối loạn chức năng thành mạch có thể xảy ra tại một hoặc hai phần nội mạc kế tiếp của trung bì hoặc mào tế bào thần kinh “neural crest” khi hút thuốc lá sẽ làm tăng sự hình thành vữa xơ động mạnh do tổn thương nội mô mạch, có thể kèm theo rối loạn chức năng tiểu cầu và ức chế hệ men liên quan đến hệ thống bình chỉnh lại thành mạch. Rối loạn này kèm theo tăng áp lực dòng máu trong mạch đặc biệt ở chổ phân chia nhánh mạch, hậu quả làm yếu thành mạch sẽ ảnh hưởng tới hình thành phình mạch [81]. Theo Wolf (1999) hút thuốc lá làm tăng huyết áp tạm thời và gây hiện tượng khí phế thũng chuyển hoá (metastatic emphysema effect) là nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện [108]. Theo Shinton (1989)[99], tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnh hưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMN. Tuổi dưới 55 hút thuốc lá sẽ có nguy cơ tương đối cao nhất là 2,9 nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 đến 74 và 1,1 ở tuổi trên 75 [99]. Mặt khác, tác giả thấy rằng nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn nam khi cùng hút thuốc lá [99]. Việc tăng số điếu thuốc hút trong ngày cũng làm tăng nguy cơ NMN lẫn CMN [99], và khi ngừng hút thuốc lá phải sẽ kéo theo sự giảm nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [33]. 1.2.1.12. Thuốc ngừa thai uống và liệu pháp hormon thay thế sau mãn kinh Trong những năm 80,thế kỷ XX người ta đã chứng minh được có sự phối hợp giữa thuốc ngừa thai uống và nguy cơ TBMN [98]. Thuốc ngừa thai uống cũng phối hợp với chảy máu dưới nhện và nhồi máu não thứ phát do huyết 19 khối các xoang ở não. Nghiên cứu của TCYTTG nêu lên một sự tăng nhỏ trong nguy cơ của nhồi máu não và chảy máu não, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai uống [107]. Ngược lại, chương trình chăm sóc y tế thường xuyên Kaiser của Bắc Califonia(Kaiser Permanent medical care Program of Northern California) và nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMN không tăng ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [70]. Mặc dù có những kết quả trái ngược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMN ở phụ nữ trẻ thường thấp so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai uống mang lại [63]. 1.2.1.13. Thuốc chống đông Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin có thể làm giảm tái phát bệnh tim mạch và TBMN. Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với người khoẻ mạnh thì không rõ ràng. Hai thử nghiệm lâm sàng lớn nhất trí dùng aspirin để dự phòng nguyên phát TBMN [98]. Trong một nghiên cứu ở Anh không mù, các dữ liệu phân tích từ 5.139 bác sĩ nam dùng hoặc không dùng ngẫu nhiên 500mg aspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim, nhưng tỷ lệ tàn phế do TBMN cao hơn ở những người dùng aspirin [97], nghiên cứu sức khoẻ của thầy thuốc( Physicians' Health Study), một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thử nghiệm kiểm chứng giả dược, phân tích dữ liệu từ 22.071 thầy thuốc nam dùng 325 mg aspirin hoặc giả dược hàng ngày, cho thấy giảm 44% nguy cơ nhồi máu cơ tim và tăng không có ý nghĩa nguy cơ TBMN ở nhóm dùng aspirin [98]. Nhưng trong một số nghiên cứu khác lại thấy aspirn làm tăng nguy cơ chảy máu [63]. 20 1.2.2. Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể cải biến được Yếu tố tác động mạnh nhất tới TBMN là tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh càng cao. Tỷ lệ tăng TBMN gần gấp đôi cứ khoảng mười năm tuổi và chủ yếu xảy ra ở người trên 65 tuổi. Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam còng cao hơn ở nữ [13], [34], [32],… Tuy nhiên, nữ thường thọ hơn nam, do đó tỷ lệ mắc TBMN có thể lớn hơn ở nữ. Tính di truyền của TBMN không được nhấn mạnh nhưng một số nghiên cứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMN làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy tỷ lệ tử vong ở người da đen cao gấp hai lần ở người da trắng. Người Châu Á, đặc biệt người Trung Quốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMN rất cao.