Tài liệu Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

  • Số trang: 60 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 210 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não
1 Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều hạn chế ngay cả ở các nước phát triển. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam, theo một số thống kê từng thời kỳ 3-5 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa. Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [35]. Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN. 2 Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình 6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm 36% nguy cơ TBMMN. Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đó được đề cặp từ lâu và gần đây được xem như là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi dược TBMMN . Hachinski và cs (1996) đã tiến hành nghiên cứu ở nhúm bờnh và nhóm chứng bằng định lượng nồng độ cholesterl, triglycerid, HDL và LDL trên bệnh nhân TBMMN. Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglycerid, LDL ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng và HDL ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) nghiên cứu cho thấy khi điều trị làm giảm Cholesterol đã làm giảm được 25% tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim, giảm 29% nguy cơ TBMMN. Phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đang là một trong những mục tiêu của kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch và TBMMN. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu có tính chất hệ thống đi sâu vào phân tích tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên BN TBMMN và nhất là trong giai đoạn hiện nay rối loạn lipid máu là vấn đề thời sự đang được quan tâm trong lĩnh vực tim mạch và hồi sức cấp cứu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Tỉ lệ rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não. 2. Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở 3 bệnh nhân tai biến mạch máu não. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về Lipid và lipoprotein máu 1.1.1. Chuyển hoá của lipid và lipoprotein máu Các lipid tuần hoàn trong máu bao gồm cholesterol (toàn phần và este), triglycerid, phospholipid và cac acid béo tự do. Vì không tan trong nước, để tuần hoàn được trong huyết tương, các lipid phải được kết hợp với các protein (gọi apolipoprotein, viết tắt - apo) dưới dạng phức tạp phân tử lớn gọi là lipoprotein. Lipoprotein là các phân tử hình cầu chứa các lipid không có cực như triglycerid, cholesterol este ở trong lõi kỵ nước của phân tử; còn ở lớp bề mặt thì chứa các lipid có cực như phospholipid và cholesterol tự do cùng với các apolipoprotein cũng có ở lớp bề mặt này. Mỗi một loại lipoprotein chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo này tạo sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối với các thụ thể của tế bào, các thụ thể này quyết định chuyển hoá của một phần tử lipoprotein hoặc chúng hoạt động như các đồng yếu tố của các enzym trong quá trình chuyển hoá lipoprotein. Bảng 1.1 sau đây liệt kê 6 loại lipoprotein khác nhau về tỷ trọng thành 4 phần lipid và lượng apo: lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), lipoprotein (a) [Lp (a)], chylomicron. Phân loại này được sử dụng rộng rãi và là phân loại dựa vào tỷ trọng của các lipoprotein trờn siờu ly tâm. Hệ thống phân loại thứ 2 dựa trên lượng apo. Trong các HDL, cú cỏc lipoprotein chỉ chứa apo AI và cú cỏc lipoprotein khỏc cú cả apo AI và apo AII. Chớnh cỏc phân tử lipoprotein chỉ chứa apo AI có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ. Hệ thống p hân loại ban đầu dựa vào sự di động của lipoprotein trên điện đi ngày nay chỉ còn mang tính lịch sử, không còn được sử dụng rộng rãi nữa. Bảng 1.1. Đặc điểm của các lipoprotein chủ yếu Loại lipoprotein Chylomicro n Tỷ trọng g/ml Đường kính mm << 1,006 500-80 Loại lipid chủ yếu Apo chủ yếu Di động khi điện di TG trong thức ăn Apo B - 48 Đứng tại chỗ Apo AI Apo AII Apo 4 Apo C V/C III VLDL < 1,006 IDL 1,006 1,019 - 35 - 25 Cholester ol este TG LDL 1,019 1,063 1,063 1,210 - 25 - 18 Cholester ol este Cholester ol este HDL 80 - 30 - 5 - 12 TG sinh nội Apo E Apo B - 100 Apo E ApoC II/CIII Apo B - 100 Apo E ApoC II/C III Apo B - 100 Apo AI Apo AII Tiền bêta Tiền bêta chậm Bêta Alpha 5 Lp (a) 1,055 1,085 - 30 phospholi pid Apo C II/C III Cholester ol este Apo B - 100 Apo (a) Tiền bêta chậm 6 1.1.1.1. Chuyển hoá lipid ngoại sinh . Sau khi ăn chất béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tế bào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol tự do (xem hình 1.2). Hình 1.2. Chuyển hoá ngoại sinh của các lipoprotein mang apo B - 100. (Theo Wiztum và Steinberg, 1996) TG, triglycerdi, CE, cholesterol este A-I, AIV, C-II, C-III, B-48, các apolipoprotein LPL, lipoprotein - pipase LDLR, thụ thể LDL 7 LRP, protein liên quan tới thụ thể LDL Trong các tế bào niêm mạc ruột, acid béo được tái este hoá và cùng với cholesterol chúng được sát nhập vào nhân của phân tử chylomicron mới sinh. Lớp bề mặt của phân tử này gồm có phospholipid và apo A-I, A-II, A-IV. Apo B-48 là một protein bắt buộc phải có mặt và được sinh ra bởi cùng một gen mó hoỏ apo B-100 ở gan. Apo B-48 được sao chép từ gen apo B-100, nhưng ARN thông tin được tạo ra bởi sự thay đổi uracil bằng cytosin, chỉ có 48% vùng gen mó hoỏ được giải mã. Apo B-48 không có khả năng gắn với thụ thể LDL, và chức năng của nó là cấu trúc. Chylomicron đi vào huyết tương theo ống ngực, bị thoỏi hoỏ bởi L.P.L. Chylomicron bị mất một phần triglycerid được gọi là remnant, vẫn là một phân tử lớn và chứa nhiều apo E. Remnant cúe thời gian bán huỷ rất ngắn (vài phút) bị gan gắn bắt rất nhanh bởi thụ thể LDL, LRP, glycosaminoglycan ở bề mặt tế bào, các chất này gắn vào apo E của remnant. Các remnant không biến đổi thành LDL,. 1.1.1.2. Chuyển hoá lipid nội sinh Các lipoprotein mang apo B-100 phát sinh trong quá trình tổng hợp VLDL tại gan. Trong tế bào gan, apo B-100 được gắn vào triglycerid, cholesterol vừa được tỏng hợp theo con đường nội sinh và vào phospholipid và rồi được bài tiết như một VLDL mới sinh. 8 Hình 1.1. Chuyển hoá nội sinh của các lipoprotein mang apo B-100 (theo Wiztum và Steinberg, 1996) TG, triglycerid; CE, cholesterol este CII, C III, E, B-100: apolipoprotein LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp LDLR, thụ thể LDL, LRP, protein có liên quan tới thụ thể LDL. VLDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp IDL, lipoprotein tỷ trọng trung gian 9 Khi VLDL tuần hoàn trong máu, triglycerid trong VLDL bị thuỷ phân bởi enzym lipoprotein - lipase (LPL), enzym này gắn trên tế bào biểu mụ cỏc mao mạch, của tổ chức mỡ và cơ. LPL được hoạt hoá bởi apo C-II có gắn trên bề mặt VLDL, các acid béo được giải phóng có thể đi vào các tế bào mỡ nơi chúng được tái este - hoá và được dự trữ lại dưới dạng triglycerid hoặc các acid béo có thể đi vào các cơ, nơi chúng bị oxy hoá để tạo năng lượng. Phần phân tử VLDL còn lại ngày nay được gọi là phân tử IDL thì hoặc là quay trở lại gan, ở đó chúng được gắn bắt bởi các thụ thể LDL hoặc bởi protein có liên quan với thụ thể LDL (LRP) hoặc các IDL này được chuyển hoá thành LDL. Thụ thể LDL gắn với các lipoprotein chứa apo B-100 và apo E; LRP chỉ gắn các lipoprotein chứa apo E. Ở người, một nửa số phân tử IDL được gắn bắt trực tiếp bởi gan và nửa còn lại được biến đổi thành LDL. Trong tình trạng bình thường, thời gian bán huỷ của IDL rất ngắn (vài phút đến vài giờ) và nồng độ IDL rất thấp. Ngược lại thời gian bán huỷ của LDL thì dài hơn nhiều (khoảng 2 ngày); do đó, bình thường LDL chiếm 2/3 lượng cholesterol huyết tương. Khi gan hoặc các tổ chức ngoài gan cần nhiều cholesterol hơn, chúng tăng số lượng thụ thể LDL trên bề mặt tế bào và gắn bắt nhiều hơn LDL có trong huyết tương bằng các thụ thể này. Ngược lại, khi nhu cầu cholesterol giảm, việc tổng hợp thụ thể LDL giảm đi, ở người gần 75% các phân tử LDL được gắn bắt từ huyết tương nhờ các thụ thể LDL và gần 2/3 lượng này được gắn bắt bởi gan. Điều hoà bằng con đường thụ thể LDL của gan là cơ chế nổi trội trong việc kiểm soát lượng LDL huyết tương ở người. Cơ sở của các biện pháp mới nhất làm hạ LDL dựa trên khả năng làm thay đổi số lượng thụ thể LDL của 10 gan bằng chế độ ăn và bằng thuốc. Chính vì thế mà các bệnh nhân (BN) bị tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, tức là những người không có các thụ thể LDL, không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc. 1.1.1.3. Lipoprotein tỷ trọng cao - Khi nhân của các phân tử lipoprotein giàu triglycerid (ví dụ như VLDL, chylomicron) bị thuỷ phân bởi lipoprotein - lipase (LPL) phần vỏ còn lại như cholesterol không este (tự do), phospholipid và các apolipoprotein khác được chuyển tới HDL. HDL mới sinh được tạo ra ở gan và ruột, nó gồm có các đĩa phospholipid chứa apo A-I, A-II (xem hình 1.3). Các HDL mới sinh này tiếp nhận cholesterol tự do (không este) từ các tế bào (C trong hình 1.3) và từ các lipoprotein giàu trilycerid. Enzym lecithincholesterol acyltransferase (LCAT) este - hoá cholesterol, cholesterol tự do trở thành phân tử không có cực và đi vào trong nhân của HDL làm cho bề mặt của phân tử HDL lại sẵn sàng tiếp nhận thêm cholesterol tự do. Sau đó, cholesterol este được vận chuyển trở về gan ("Vận chuyển ngược cholesterol") hoặc trực tiếp đi thẳng về gan trong các HDL hoặc được chuyển tới các lipoprotein khác (như VLDL hoặc IDL) nhờ protein vận chuyển cholesterol este (CETP). Việc gắn bắt cholesterol tự do từ các tế bào ở thành động mạch là một cơ chế quan trọng chống vữa xơ của HDL. 11 Hình 1.3. Chuyển hoá của HDL (Theo Wiztum, Steinberg, 1996) C: cholesterol "tự do" không este CE: cholesterol este TG: triglycerid; PL: phospholipid LDLR: thụ thể của LDL LRP: protein vận chuyển cholesterol LCAT: enzym lecithin - cholesterol - acyl - transferase LPL: enzym lipoprotein - lipase A-I, A-II, C-II, C-III, B-100, E: các apoliprotien 12 1.1.2. Nguyên nhân của rối loạn lipid máu 1.1.2.1. Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt Bảng 1-2: Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt Bệnh lý Tăng cholesterol Tăng cholesterol gia đình Thiếu apo B gia đình Tăng cholesterol đa gen Tăng triglycerid Thiếu lipoprotein lipase gia đình Tăng triglycerid gia đình Phương thức di truyền Rối loạn lipoprotein Trội, NST thường ↑↑ LDL Trội, NST thường ↑↑ LDL Thiếu thụ thể LDL ↑ LDL Lặn, NST thường Trội, NST thường Tăng lipid hỗn hợp Tăng lipid hỗn Trội, NST hợp gia đình thường Loạn beta- Lặn, NST lipidprotein gia thường đình * Sinh bệnh học (gợi ý) Đột biến apo B Không rõ Rooisloanj sinh hóa Biểu hiện lâm sàng Thanh lọc IDL và LDL khỏi huyết tương Như trên U vàng gân, vữa xơ sớm Không rõ Vữa xơ sớm Như trên ↑ chylomicro n ↑ VLDL (hiếm ↑ chylomicro n) Thiếu LPLipase Phân hủy TG U vàng nhú, viêm tụy Không rõ Tiết VLDL giàu TG U vàng nhú, (viêm tụy)? vữa xơ sớm ↑ VLDL và/hoặc ↑ LDL, ↓ HDL ↑ IDL, ↑ chylo, ↓ LDL, ↓ HDL Không rõ Tiết VLDL Vữa xơ sớm ApoE2 Isoforms và 1 bệnh gây ↑ VLDL Phân hủy Lipoprotein giàu TG do thiếu apoEisofor m U vàng củ, u vàng gan tay gan chân, vữa xơ sớm (chỉ khi có tăng lipid máu) Chú thích: TG: triglycerid CT: chol: cholesterol 13 VLDL: lipoprotein tỷ trọng rất thấp HDL: lipoprotein tỷ trọng cao LDL: lipoprotein tỷ trọng thấp Lp X: lipoprotein giàu cholesterol bất thường * Còn được gọi là tăng lipoprotein máu type III (+) Cần phải là đồng hợp tử apo E2 isoform và thờm cỏc yếu tố khác gây tăng lipid mỏu; cỏc đột biến apo E hiếm gặp khác là di truyền trội NST thường 1.1.2.2. Rối loạn lipid máu thứ phát: Bảng 1.3. Rối loạn lipid máu thứ phát Bệnh lý Đái tháo đường Hội chứng thận hư Tăng urê máu Suy tuyến giáp Bệnh gan tắc nghẽn Nghiện rượu Dùng thuốc tránh thai uống Các thuốc ức chế bêta giao cảm Isotretinion (13-cis-retinoic acid) RL lipid ↑ TG RL lipoprotein ↑ VLDL, ↓ HDL ↑ CT (↑ TG) ↑ TG ↑ CT (↑ TG) ↑ CT ↑ TG (chylomicron) ↑ LDL, (↑ VLDL) ↑ VLDL, ↓ HDL ↑ LDL, (↑ VLDL) ↑ Lp X ↑ VLDL, (↑ ↑ TG ↑ TG ↑ TG chylomicron) ↑ VLDL, ↓ HDL ↑ VLDL, ↓ HDL ↑ VLDL (↑ chylomicron), ↓ HDL Chú thích: như bảng 1.2 14 1.1.3. Phân loại rối loạn lipid máu -Đã có nhiều cách phân loại về RLLP mỏu. Cú phân loại chú ý vào sự mô tả tình trạng RLLP mỏu, cú phân loại hướng vào việc xử trí trong thực hành lâm sàng. Phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLP máu là phân loại của Fredrickson. Phân loại này thiếu thành phần quang trọng của RLLP máu là LDL-C và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Phân loại của De Gennes, của hiệp hội tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản hơn và dễ áp dụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn thuần, tăng cả cholesterol và triglycerid. - Hiện nay, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo của các nước khác, RLLP được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C, TG, HDL-C. 1.1.3.1. Phân loại của Fredrickson Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm phân rối loạn lipid máu thành 5 typ: I, II, III, IV, V. Cách phân loại này nhanh chóng được chấp nhận nhưng sau đó người ta đề nghị tác typ II thành IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL, bảng phân loại này trở thành bảng phân loại quốc tế. Bảng 1.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung Typ I IIa IIb III IV V Cholesterol ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ⊥ /↑ ↑ Triglycerid ↑↑↑ ⊥ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ Lipoprotei ↑ chylo ↑↑ LDL ↑ LDL ↑ IDL ↑ VLDL ↑ VLDL n ↑ VLDL + ↑ chylo 15 1.1.3.2. Phân loại của De Gennes Bảng phân loại của De Gennes chỉ căn cứ vào CT và TG; có 3 tp rối loạn lipid máu: - Tăng cholesterol máu đơn thuần - Tăng triglycerid máu đơn thuần - Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol máu và triglycerid máu) Bảng phân loại này tiện sử dụng trên thực tế lâm sàng. 1.1.3.3. Phân loại EAS 1987 Năm 1987, Hiệp hội Vữa xơ động mạch châu Âu đó phõn rối loạn lipid máu thành 5 typ: - Bình thường: CT < 5,2 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l - Typ A: 5,2 ≤ CT ≤ 6,5 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l - Typ B: 6,5 < CT ≤ 7,8 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l - Typ C: CT < 5,2 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l - Typ D: 5,2 ≤ CT ≤ 7,8 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l - Typ E: CT > 7,8 mmol/l; TG > 5,5 mmol/l 1.1.3.4.Đỏnh giỏ mức độ RLLP ( NCEP-ATP III): -Tất cả những người ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipid máu (CT, TG, HDL-C, LDL-C ) mỗi 5 năm. Kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá theo bảng sau: - Cholesterol máu: . Bình thường: < 5,2mmol/l . Tăng giới hạn: 5,2-6,2mmol/l . Tăng nhiều: > 6,2mmol/l - Triglycerid máu: . Bình thường: < 2,26mmol/l . Tăng giới hạn: 2,26-4,5mmol/l 16 . Tăng nhiều: 4,5-11,3mmol/l . Tăng rất nhiều: > 11,3mmol/l - HDL-C: .Bình thường: > 0,9mmol/l .Giảm: < 0,9mmol/L -LDL-C: . Bình thường: < 3,4mmol/l . Tăng giới hạn: 3,4-4,1mmol/l . Tăng nhiều: > 4,1mmol/l 1.1.3.5. Xác định các kiểu rối loạn lipid máu: -Sau khi nhận thấy có cholesterol và / hoặc triglycerid gia tăng vấn đề tiếp theo là tìm xem có bất thường nào về lipoprotein và nguyên nhân của rối loạn chuyển hóa lipid. Có 3 trường hợp chính: 1.1.3.5.1. Tăng cholesterol đơn thuần, triglycerid bình thường. - Khi cholesterol tăng hơn 6,72mmol/L phải xác định nồng độ HDL để xem có phải thành phần cholesterol của HDL đóng góp vào mức cholesterol toàn phần này hay không. - Tăng HDL trong máu có thể làm tăng cholesterol nhưng không tăng tần xuất bệnh mạch vành. Ngoài ra HDL cholesterol hầu như không bao giờ vượt quá 3,12mmol/L, do đó nếu cholesterol lớn hơn 6,72mmol/L và bệnh nhân không có vàng da tắc mật thì thường là do tăng LDL. - Nếu bệnh nhân có xơ vữa động mạch nồng độ LDL 2,6mmol/L phải được xem là có ý nghĩa bệnh lý. - Khi có ứ mật, HDL gia tăng, trong trường hợp này phosphataza alkalin cũng tăng. Trường hợp thiếu men CETP hoặc lipaza gan cũng làm tăng HDL. 1.1.3.5.2. Tăng triglycerid huyết thanh, cholesterol có thể hơi tăng. 17 - Rối loạn tiờn phỏt là tăng các lipoprotein giàu triglycerid như VLDL (tăng prebetalipoprotein) hoặc chylomicron hoặc tăng cả hai. Hai tiểu phân này đều chứa cholesterol tự do ở lớp vỏ bọc và một ít cholesteryl ester ở lừi nờn cholesterol toàn phần có thể tăng một chút, chiếm khoảng 8-25% nồng độ của triglycerid. Khi triglycerid máu tăng, nồng độ HDL thường giảm có thể ảnh hưởng đến nồng độ cholesterol toàn phần, nhất là khi có tăng chylomicron. - Khi nồng độ triglycerid tăng hơn 11,3mmol/L, luôn luôn có sự hiện diện của chylomicron vì chylomicron và VLDL đều được thanh lọc khỏi huyết tương theo cùng một quy trình. 1.1.3.5.3. Tăng triglycerid và cholesterol trong huyết thanh. - Có thể do bệnh lý làm tăng đồng thời VLDL (prebeta lipoprotein) có chứa nhiều triglycerid và LDL (beta lipoprotein) có chứa nhiều cholesterol. Tình trạng này được gọi là tăng lipid máu kết hợp, đây là 1 trong 3 kiểu rối loạn của bệnh tăng lipid máu kết hợp có tính gia đình. Trường hợp thứ hai là tăng VLDL tàn dư và chylomicron tàn dư. Các tiểu phân này có triglycerid đã bị thủy phân bởi men lipoprotein lipaza và nhận thêm cholesteryl ester nhờ LCAT do đó trong huyết thanh nồng độ cholesterol và triglycerid gần bằng nhau. Bệnh rối loạn bờta lipoprotein có tính gia đình thường có thay đổi kiểu này. Để phân biệt 2 loại bệnh trên cần làm thêm một số xét nghiệm. Khi điện di protein trên thạch, trong bệnh tăng lipid máu kết hợp phần prebờta (VLDL) và bờta (LDL) đều tăng nhưng vẫn tách rời nhau. Làm siêu ly tâm sẽ thấy tăng VLDL và LDL. Trong bệnh rối loạn bờta lipoprotein do tăng các tiểu phân giàu triglycerid tàn dư sẽ có một mảng bờta lớn không tách biệt rõ phần prebờta và bờta. Bệnh này được xác định bằng sự thiếu các thể đồng phân E3, E4 của Apo E. 18 1.1.4. Những vấn đề cần lưu ý khi đánh giá kết quả xét nghiệm: - Trước khi cho bệnh nhân thực hiện về xét nghiệm lipid máu, cần phải chú ý đến những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu, nhất là các thuốc hạ áp - Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi từ phũng xột nghiờm này đến phòng xét nghiệm khác và cũng có sự thay đổi về kết quả xét nghiệm lipid máu trong từng cá thể. - Tình trạng sinh lý và bệnh lý có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm lipid, lipoprotein máu. Phẫu thuật lớn làm giảm CT, TG (50%) và sẽ trở về mức ban đầu sau 1 thỏng. Cholộterol sẽ giảm đi trong giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp. Tình trạng viêm nhiễm sẽ làm giảm cholộterol toàn phần và LDL-C nhưng tăng triglycerid. Hút thuốc lá sẽ làm giảm HDL-C. 1.1.5. Rối loạn lipid mỏu và bệnh TBMMN 1.1.5.1. Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch. Chylomicron khụng gõy vữa xơ vì phân tử lớn không thể xuyên vào khoang dưới nội mô động mạch. VLDL cũng vậy nhưng nó làm tăng IDL mà IDL lại có thể xuyên vào lớp dưới nội mô động mạch. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng IDL là tiền tố gây vữa xơ. Các bệnh nhân đồng hợp tử apo E2/E2 và tăng IDL bị vữa xơ rõ. Tăng nhẹ IDL cũng thấy trong tăng CT máu gia đình. Sự tương quan giữa tăng TG máu với bệnh mạch máu vẫn còn chưa rõ ràng. Hầu hết các phân tích đơn biến một quần thể đều cho thấy TG có tương quan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên mối liên quan này có thể được giải thích bởi sự phối hợp thường gặp giữa tăng TG máu với HDL-C thấp, béo phì, đái tháo đường và các hình thái sinh vữa xơ cảu LDL (ví dụ LDL nhỏ, đặc). LDL dễ dàng xuyên vào thành động mạch và là tác nhân gây vữa xơ. Bệnh nhân bị tăng CT máu gia đình, những người bị tăng CT nhiều, có tỷ lệ 19 cao mắc bệnh mạch vành sớm. Một loại LDL nhỏ, đặc có tính sinh vữa xơ đặc biệt cao thường đi kèm với tăng TG và hạ thấp HDL-C. Mặc dù cơ chế gây vữa xơ của LDL-C còn chưa được rõ ràng đầy đủ nhưng sự oxy hóa LDL-C trong thành động mạch là rất quan trọng, nếu như không nói đó là sự kiện bắt buộc trong bệnh sinh vữa xơ. Bình thường các LDL-C được lấy ra khỏi huyết tương nhờ các thụ thể LDL, các bệnh nhân bị mắc bệnh tăng CT máu gia đình thể đồng hợp tử (hoàn toàn không có loại thụ thể này) có nhiều tế bào bọt gây vữa xơ động mạch. Các tế bào bọt này được hình thành từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn nhờ các thụ thể dọn dẹp (scavenger receptor hoặc receptor ộboueur). Thụ thể này chỉ nhận biết các LDL-C đã bị biến đổi chủ yếu là bị oxy-hóa trong cơ thể người. Như vậy, các LDL-C từ máu tới có thể bị oxy hóa tại lớp nội mô và/hoặc tại lớp nội mạc, là nơi mà các LDL-C sẽ tiếp xúc với các monocyt cũng tới từ máu. Một sự tăng quá mức các LDL-C sẽ thu hút và tập hợp tại lớp nội mạc rất nhiều các monocyt. Các monocyt này sẽ chuyển thành đại thực bào và bị biến đổi thành tế bào bọt. Các LDL-C đã bị biến đổi này không những gây nhiễm độc tế bào nội mô mà cũn gõy giải phóng các yếu tố tăng trưởng từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn. Tổn thương nội mô làm cho các LDL-C khác có thể thấm xuyên vào lớp nộ mạc và làm cho các tiểu cầu dính vào vùng nội mô bị tổn thương. Lp (a) là loại gây vữa xơ. Lp (a) là một phân tử LDL, apo (a) là một protein giống plasminogen được nối bởi cầu disulfid. Apo (a) thiếu vị trí xúc tác của plasminogen nhưng có thể ức chế cạnh tranh sự gắn của plasminogen vào thụ thể vì vậy làm giảm hình thành plasmin và giảm tiêu sợi huyết. Lp (a) gắn mạnh vào chất nền ngoại tế bào, làm lắng đọng LDL ở đó. HDL-C là chất chống vữa xơ. 20 Khi vữa xơ mà không tăng lipoprotein hoặc hạ HDL nên kiểm tra Lp (a). Nhiều nghiên cứu dịch tễ học về vữa xơ động mạch được tiến hành vào nữa cuối thế kỷ này đã cho thấy các yếu tố nguy cơ gây bệnh là CT máu cao, THA, hút nhiều thuốc lá, tiểu đường, … Năm 1852, Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân là do rối loạn từ máu (dyscrasie sanguine) làm cho lắng đọng các chất fibrin vào thành của động mạch. Năm 1856, Virchow cho rằng nguyên nhân chính là ở thành mạch, lớp tế bào nội mạc bị rối loạn dinh dưỡng làm phù nề, thoái hóa protein và mỡ, từ đó hình thành đám vữa, sau đó tổ chức xơ phát triển. Nhiều giả thuyết khác cũng được nêu lên như thuyết về rối loạn đụng mỏu, thuyết về rối loạn men elastase chịu trách nhiệm về tính đàn hồi của thành mạch, thuyết biến dị đơn clụn của Benditt cho tổn thương vữa xơ là do sự nhân lên của một tế bào cơ trơn duy nhất đã đột biến và tiến triển theo kiểu một u lành … Từ vài thập kỷ nay, thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross và Glomset (1973) được nhiều người chấp nhận và bổ sung; người ta cho rằng, trước hết phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hư hỏng các tế bào đó hoặc làm cho các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thành mạch, tổn thương có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao và liên tục tác động đến như trong bệnh tăng huyết áp, có thể do ảnh hưởng của thuốc lá, một số thuốc và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, các yếu tố miễn dịch …; khi bị tổn thương, các tế bào nội mạc tại chỗ mất khả năng tiết ra prostacyclin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trung vào chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăng trưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại đó; các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu cũng đến ngay chỗ tổn thương và được chuyển thành đại thực bào, các tế bào
- Xem thêm -