Tài liệu Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng b&#

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) hiện nay đang rất phát triển ở Việt Nam. Với kỹ thuật này, mặc dù phôi đã đƣợc nuôi cấy thành công ngoài cơ thể, nhƣng khi cấy vào tử cung, khả năng bám vào niêm mạc tử cung làm tổ của phôi chỉ đạt trung bình khoảng 20%, tỷ lệ thai lâm sàng khoảng 35% và tỷ lệ em bé sinh ra còn thấp hơn nữa [66]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng làm tổ của phôi. Trong đó, một yếu tố quyết định là phôi phải thoát ra khỏi đƣợc màng trong suốt. Năm 1989, Cohen và cộng sự đã chứng minh rằng việc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt sẽ giúp phôi TTTON thoát màng dễ hơn và tỉ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn. Kỹ thuật này đƣợc các tác giả đặt tên là kỹ thuật ―hỗ trợ thoát màng‖ (assisted hatchingAH) [trích dẫn 39]. Có ba cơ chế có thể giải thích hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng: (1) Trong điều kiện nuôi cấy nhân tạo kéo dài hoặc đông lạnh, màng trong suốt bị cứng chắc bất thƣờng hoặc không mỏng đi trong quá trình phôi phát triển, làm cho phôi không thể thoát ra ngoài và bám vào nội mạc tử cung để làm tổ [33], [41]. (2) Hỗ trợ phôi thoát màng giúp phôi thoát màng sớm hơn, phù hợp với ―cửa sổ làm tổ‖ của niêm mạc tử cung sớm hơn 1-2 ngày của chu kỳ kích thích buồng trứng so với chu kỳ tự nhiên [114]. (3) Mở màng trong suốt nhân tạo có thể tạo một kênh trao đổi các chất chuyển hóa, các yếu tố tăng trƣởng và các ―tín hiệu dẫn truyền‖ giữa phôi và niêm mạc tử cung [34]. Có nhiều phƣơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng, có thể làm mỏng hay làm thủng màng trong suốt của phôi bằng cơ học, hóa chất hoặc bằng tia laser. Tuy nhiên, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser hiện đƣợc nhiều trung tâm ƣa chuộng vì tính tiện dụng và an toàn của nó. Mặc dù hỗ trợ phôi thoát màng có thể sử dụng rộng rãi cho nhiều trƣờng hợp, nhƣng nói chung, kỹ thuật này thƣờng đƣợc dùng cho một số chỉ định của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm [38], [156]. Tại Việt Nam, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser mới đƣợc áp dụng. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng bắt đầu thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng vào năm 2009. Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu trên thế giới và một số rất ít nghiên cứu trong nƣớc đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ thoát màng trong TTTON. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hỗ trợ thoát màng nói chung giúp làm tăng tỉ lệ phôi làm tổ và tỉ lệ có thai của TTTON [38], [156]. Bên cạnh đó cũng có không ít nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này không đem lại hiệu quả [38], [141], [163]. Nhìn chung, vẫn tồn tại một số vấn đề mà các nghiên cứu trƣớc đây còn chƣa đề cập đến hoặc còn chƣa thống nhất. Đó là hỗ trợ phôi thoát màng trên 2 nhóm đối tƣợng TTTON nào sẽ có hiệu quả? Nếu có hiệu quả thì cách thức đục lỗ hay làm mỏng sẽ tốt hơn? Nếu đục lỗ hay làm mỏng thì kích thƣớc bao nhiêu là tối ƣu? Để góp phần trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với Đề tài “ Nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm”. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1.48µm với hai phƣơng pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm trên 38 tuổi chuyển phôi tƣơi. 2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1.48µm với hai phƣơng pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) [39], [57] TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy thành phôi trong ống nghiệm. Sau đó, một số phôi sẽ đƣợc chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thƣờng trong tử cung ngƣời mẹ. Kỹ thuật này đƣợc thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên vào năm 1978 và lần đầu tiên ở Việt Nam năm 1998. Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút lấy noãn ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi cấy thành phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung. Có 3 phác đồ KTBT thƣờng đƣợc sử dụng: Phác đồ dài (thƣờng dùng trong IVF cổ điển): dùng GnRH đồng vận (GnRH a) bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh hoặc từ ngày thứ 21 của chu kỳ và liên tục trong 14 ngày. Sau đó, dùng FSH phối hợp với GnRH cho đến khi tiêm hCG. Phác đồ ngắn: GnRHa đƣợc tiêm cùng với FSH từ đầu chu kỳ. Phác đồ ngắn thƣờng đƣợc chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém. Có thể sử dụng GnRH đối vận (GnRH-antagonis) từ ngày 5-6 của chu kỳ để đề phòng đỉnh LH nội sinh hoặc để giảm nguy cơ quá kích buồng trứng. Từ ngày thứ 8-13 của FSH, chỉ định cho thuốc rụng noãn (thƣờng dùng hCG) khi siêu âm có > 1 nang 18mm hoặc > 3 nang noãn kích thƣớc > 16 mm. Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 giờ. Noãn thu đƣợc sẽ ủ ấm trong tủ cấy CO2, 370C khoảng 3-6h trƣớc khi đƣợc cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI. Đánh giá thụ tinh đƣợc tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng trong kỹ thuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn. Đánh giá thụ tinh bình thƣờng khi thấy hai tiền nhân. Hiện nay, các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới đánh giá chất lƣợng phôi chủ yếu dựa vào hình thái và tốc độ phân chia của phôi. Hình thái của phôi đƣợc theo dõi và đánh giá từ hình thái noãn, hợp tử rồi đến phôi phân chia. Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉ tiêu chính là số lƣợng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ các mảnh vỡ (fragment). Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời (synchronise - phân chia 2-4-8), mật độ hạt trong bào tƣơng, số lƣợng hạt nhân, không bào trong phôi bào. Đánh giá hình thái phôi nang dựa 4 vào độ nở rộng của phôi, hình thái của khối tế bào nội phôi (ICM) và nguyên bào lá nuôi (TE). Kích thích nang noãn Chọc hút noãn qua âm đạo Chuyển phôi Nuôi cấy phôi Hình 1.1. Quy trình thụ tinh ống nghiệm. (Nguồn http://www.kjivf.com/ivf.php). Các phôi tốt nhất sẽ đƣợc chọn để chuyển phôi. Hiện nay đa số các trung tâm lớn ở Mỹ và Châu Âu thƣờng chuyển 1-2 phôi ngày 5 (phôi nang). Hai tuần sau khi chuyển phôi, ngƣời phụ nữ đƣợc lấy máu để thử thai. Nếu kết quả thử thai dƣơng tính (hCG > 50 IU/l), 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ đƣợc siêu âm để xác định túi ối và tim thai trong buồng tử cung. Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên thế giới hiện nay khoảng 25%-70%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, chỉ định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm. 1.2. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON 1.2.1. Đông lạnh phôi Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm thụ tinh trong ống nghiệm. Nguồn phôi đông lạnh chủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tƣơi, hoặc từ phôi của các bệnh nhân vì một số lý do không chuyển đƣợc phôi tƣơi hay từ phôi của ngƣời hiến tặng. Phôi có thể đƣợc đông lạnh ở các giai đoạn phát triển khác nhau của phôi và bằng các phƣơng pháp đông lạnh khác nhau nhƣ đông lạnh chậm, đông phôi thuỷ tinh hoá. Trong đó, phƣơng pháp đông phôi thủy tinh hóa là phổ biến nhất hiện nay. 1.2.2. Đông tinh trùng Kỹ thuật này đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp chồng khó lấy tinh trùng hoặc trƣớc khi đi xa hay điều trị tia xạ, hoá chất. Tuy nhiên, cần phân tích chất lƣợng tinh trùng trƣớc đông để khi rã đông sẽ có những chỉ định thích hợp cho mẫu tinh trùng đó. 5 1.2.3. Đông noãn Đông noãn thƣờng đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp: Chồng không lấy đƣợc tinh trùng trong ngày vợ chọc hút noãn mà không muốn xin tinh trùng của ngƣời khác; Các trƣờng hợp xin noãn mà chƣa chuẩn bị niêm mạc tử cung phù hợp; trƣớc khi điều trị tia xạ, hoá chất; Bảo tồn khả năng sinh sản. Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh đƣợc phải làm ICSI để khắc phục khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đông lạnh. Tỷ lệ thai lâm sàng từ các chu kỳ đông noãn còn thấp. 1.2.4. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng Có nhiều trƣờng hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, do vậy cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của ngƣời cho. Một số trƣờng hợp không có phôi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến. 1.2.5. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn. Kỹ thuật này giúp kiểm soát đƣợc tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phôi. Do vậy, ICSI góp phần trong sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ TTTON. 1.2.6. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh Các kỹ thuật này thực hiện cho các bệnh nhân vô sinh nam xuất tinh không có tinh trùng (azoospermia) do tắc hoặc không tắc ống dẫn tinh. Tinh trùng thu đƣợc chƣa trƣởng thành hoàn toàn, do vậy phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn. 1.2.7. Hỗ trợ phôi thoát màng (AH) Kỹ thuật này giúp phôi dễ thoát màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ của phôi. Đến nay, trên thế giới đã có 4 phƣơng pháp đƣợc áp dụng để hỗ trợ phôi thoát màng: Làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ học, bằng men pronase, bằng axit Tyrode và bằng tia laser. Có nhiều tranh cãi xung quanh chỉ định của kỹ thuật cho đối tƣợng TTTON nào thì hiệu quả. 1.2.8. Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD) Chẩn đoán di truyền trƣớc làm tổ đƣợc tiến hành nhằm sàng lọc phôi không có bất thƣờng về di truyền trƣớc khi chuyển phôi, đôi khi có thể thực hiện trên noãn trƣớc khi cho thụ tinh. Kỹ thuật này cho phép các cặp vợ chồng có nguy cơ truyền bệnh di truyền cho con có cơ hội sinh con không mắc bệnh, không phải bỏ thai khi thai đã lớn, tránh đƣợc những hậu quả xấu ảnh hƣởng lên tâm lý của ngƣời mẹ và gia đình. 1.2.9. Nuôi cấy noãn non (IVM) Trƣởng thành noãn non là kỹ thuật nuôi noãn non đến giai đoạn trƣởng thành ở môi trƣờng nuôi cấy chuyên biệt ngoài cơ thể. Noãn sau khi đã trƣởng 6 thành sẽ đƣợc thụ tinh bằng phƣơng pháp IVF/ICSI và nuôi cấy tiếp nhƣ các trƣờng hợp TTTON thông thƣờng. 1.3. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ 1.3.1. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ tự nhiên Thụ thai là kết quả của quá trình làm tổ của noãn đã thụ tinh. Noãn thụ tinh hay còn gọi là phôi tiền nhân (phôi ngày 1) sẽ trải qua ba giai đoạn trong suốt quá trình làm tổ: * Giai đoạn 1: Di chuyển đến buồng tử cung - Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển là dịch ổ bụng, hoạt động cơ trơn của vòi tử cung và hoạt động của nhung mao vòi tử cung. - Ngoài ra, noãn cũng sẽ thực hiện tuần tự quá trình phân bào và biệt hoá tế bào trong suốt quá trình di chuyển này: + Ngày 0: Noãn thụ tinh với tinh trùng, hiện tƣợng này thƣờng xảy ra ở một phần ba ngoài của vòi tử cung. + Ngày 1: Phôi ngày 1 (hợp tử có hai tiền nhân) trong suốt quá trình di chuyển đƣợc bảo vệ bởi màng trong suốt (zona pellucida) và đƣợc dinh dƣỡng nhờ cơ chế thẩm thấu. + Ngày 2: Phôi phân chia có từ 2-4 tế bào. + Ngày 3: Phôi phân chia có từ 6-8 tế bào, lúc này phôi nằm ở khoảng eo của vòi tử cung. + Ngày 4: Phôi tiếp tục phân bào và trở thành phôi dâu, có từ 15-50 tế bào. Phôi nằm ở đoạn kẽ vòi tử cung. + Ngày 5: Hình thành phôi nang (blastocyst), biệt hoá thành hai nhóm tế bào phôi (nguyên bào lá nuôi và khối tế bào nội phôi). Phôi đã đến buồng tử cung. + Ngày 6 (hatching): Phôi thoát khỏi màng trong suốt. * Giai đoạn 2: Tƣơng tác giữa các nguyên bào lá nuôi của phôi nang và niêm mạc tử cung và thƣơng lƣợng miễn nhiễm để niêm mạc tử cung chấp nhận phôi làm tổ. * Giai đoạn 3: Làm tổ tại niêm mạc tử cung. + Ngày 8: Phôi thoát màng chìm vào niêm mạc tử cung, hình thành phôi hai lá, chƣa tiếp xúc với mạch máu của mẹ. + Ngày 9: Phôi chìm hoàn toàn vào niêm mạc tử cung, tạo các hốc giữa các hợp bào nuôi, chƣa tiếp xúc với mạch máu mẹ. + Ngày 10: Tiếp xúc với mạch máu mẹ nên hiện diện hCG trong máu mẹ. 1.3.2. Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ trong TTTON 7 + Ngày 0: Noãn sau chọc hút đƣợc các chuyên viên phôi học thu nhặt và đánh giá chất lƣợng noãn dựa vào hình thái trƣởng thành của các tế bào hạt bao quanh noãn, bào tƣơng noãn, cực cầu và nhân của noãn. Cho noãn thụ tinh với tinh trùng sau chọc hút 3- 6h. + Ngày 1: Kiểm tra thụ tinh. Hình thái hai tiền nhân có thể tiên lƣợng đƣợc khả năng phát triển của phôi [140], [154], [155]. Đánh giá hình thái dựa vào kích cỡ, vị trí hai tiền nhân và các hạt nhân. + Ngày 2, 3: Giai đoạn phôi phân chia sớm: Đánh giá chất lƣợng phôi dựa vào hình thái: số lƣợng (ngày 2: 4 tế bào; ngày 3: 8 tế bào) và độ đồng đều của phôi bào, sự phân chia đồng bộ (2-4-8) của phôi bào, độ chiết quang, mật độ hạt của bào tƣơng phôi bào,... Đánh giá chất lƣợng phôi ngày 2 rất quan trọng để quyết định ngày chuyển phôi. Có thể chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 (tùy trung tâm). Thông thƣờng, nếu có ít nhất 2-3 phôi ngày 3 chất lƣợng tốt thì sẽ nuôi cấy tiếp để chuyển phôi ngày 5. + Ngày 4: Phôi dâu, bắt đầu xuất hiện các hốc dịch nhỏ. + Ngày 5: Phôi nang nở rộng, dịch nang lấp đầy thể tích phôi, khối tế bào nội phôi có nhiều tế bào nhỏ, liên kết chặt, các nguyên bào lá nuôi có nhiều tế bào, liên tục. + Ngày 6: Phôi thoát màng. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng đƣợc thực hiện trên phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 (tùy trung tâm). Khi tiến hành AH trên phôi ngày 2, ngày 3, thƣờng đến ngày 5 phôi sẽ thoát màng (sớm hơn tự nhiên một ngày), giúp cho phôi làm tổ sớm hơn, dễ đồng bộ với niêm mạc tử cung hơn [100]. 1.4. Hỗ trợ phôi thoát màng 1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoát màng của phôi - Màng trong suốt Một trong các yếu tố chính quyết định khả năng thoát màng của phôi là màng trong suốt. Phôi thoát màng đƣợc hay không còn phụ thuộc vào độ dày màng trong suốt và tính đàn hồi của màng này. Ở ngƣời, màng trong suốt dày khoảng 13-15 m. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy màng trong suốt của các đối tƣợng bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm có độ dày trung bình vào khoảng 16-19 m [16], [72], [112], [118], [124]. Màng trong suốt có bản chất glycoprotein và có nhiều chức năng quan trọng. Cấu trúc màng trong suốt ngƣời gồm bốn loại glycoprotein (ZP1, ZP2, ZP3, ZPB) [92]. Ngƣời ta xác định đƣợc ba gen mã hóa các loại protein này [143]. Ở một số loài protein tổng hợp nên màng trong suốt đƣợc sản xuất tại gan, trong khi ở động vật có vú, protein đó đƣợc sản xuất ngay tại buồng trứng [94]. Các protein này đƣợc hoạt tiết trong quá trình nang noãn phát triển để hình thành màng trong suốt [64], 8 [143]. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành nhƣng cấu trúc của màng trong suốt noãn và phôi ngƣời cho đến nay vẫn chƣa đƣợc biết rõ. Các mô hình cấu trúc hiện nay đƣợc xây dựng dựa trên phân tích màng trong suốt của động vật có vú. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy màng trong suốt là màng kép có ba lớp đồng tâm [36], [174]. Các sợi của lớp trong cùng (lớp 1) tỏa tròn hình vành tia. Các sợi của lớp ngoài cùng (lớp 3) xếp theo hƣớng tiếp tuyến. Các sợi lớp giữa xếp ngẫu nhiên. Dƣới kính hiển vi (KHV) phân cực, các lớp này lƣỡng chiết, phân biệt rõ 3 lớp với lớp giữa chiết quang ít nhất (hình 1.2) [36]. Thoi vô sắc Noãn Phôi Mặt ngoài màng trong suốt Lớp3 Lớp 2 Màng trong suốt Lớp 1 Thƣớc đo 20µm Mặt trong màng trong suốt Hình 1.2. Cấu trúc nhiều lớp của màng trong suốt chụp dưới KHV phân cực (PolScope). A: noãn người chụp KHV đảo ngược bình thường. B: noãn người chụp KHV phân cực. C: Phôi ngày 3 chụp phân cực. D: Các lớp của màng trong suốt phân biệt dưới KHV phân cực. E: Các lớp của màng trong suốt noãn và phôi. (Nguồn: Pelletier. PolScope views laminar zona. Fertil Steril 2004 [36]). Trong nang noãn, màng trong suốt đóng vai trò nhƣ một hàng rào sinh lý ngăn giữa noãn và các tế bào nang. Khi thụ tinh, tinh trùng gắn với các thụ thể trên bề mặt màng trong suốt. Những thay đổi về sinh hoá của màng trong suốt xảy ra sau khi thụ tinh làm màng này cứng lại và ngăn chặn hiện tƣợng đa thụ tinh [44]. Trong quá trình phát triển của phôi giai đoạn tiền làm tổ, màng trong suốt bảo vệ sự toàn vẹn của phôi [17]. Khi di chuyển từ vòi trứng về tử cung, màng trong suốt rất cần thiết để đảm bảo cấu trúc của phôi vì liên kết giữa các tế bào của phôi rất yếu. Ngoài ra, nếu tách bỏ toàn bộ hoặc một phần màng trong suốt của phôi cừu thì phôi có thể bị thoái hoá khi gặp một số kháng thể trong tử cung [158]. Khi làm thụ tinh trong ống nghiệm, màng trong suốt của phôi có thể bị cứng lại do ảnh hƣởng của quá trình nuôi cấy kéo dài hoặc phải trải qua đông lạnh và rã đông... [33], [41]. 9 Bên cạnh đó, màng trong suốt còn có thể chịu ảnh hƣởng của một số yếu tố khác. Môi trƣờng nội tiết do dùng thuốc kích thích rụng trứng cũng là một yếu tố liên quan đến độ dày màng trong suốt [23]. Đã có những nghiên cứu cho thấy độ dày và hình dạng của màng trong suốt có liên quan đến chất lƣợng phôi, sự phát triển của phôi và tỷ lệ có thai [58], [78]. Đặc biệt là quá trình mỏng đi của màng trong khi phôi phát triển. Trong tự nhiên, khi phôi ngày 5 (phôi nang-blastocyst), di chuyển đến tử cung, phôi sẽ tự thoát màng và hiện tƣợng làm tổ sẽ xảy ra. Trƣớc khi thoát màng, phôi nang nở to, màng trong suốt giãn ra và mỏng đi. Trong quá trình thoát màng, màng trong suốt mỏng đi do hai yếu tố: (1) Xuất hiện các chu kỳ co thắt và dãn ra của phôi; (2) Vai trò của chất lysins do các nguyên bào lá nuôi và niêm mạc tử cung tiết ra làm ly giải màng trong suốt. Khi không có chất này sẽ dẫn tới việc làm tổ thất bại [62]. Chu kỳ co giãn của màng trong suốt đƣợc theo dõi trên thực nghiệm ở phôi nang của chuột, cừu, bò và ngƣời. Kết quả là sau vài chu kỳ nhƣ vậy, màng trong suốt sẽ mỏng đi. Tƣơng tự nhƣ vậy, chu kỳ co giãn xảy ra trên các nguyên bào lá nuôi của phôi nang ngƣời, hiện tƣợng này cũng giúp cho phôi thoát màng xảy ra trong điều kiện nuôi cấy. Tuy vậy, ở điều kiện tự nhiên, chƣa rõ sự co giãn này có làm phôi thoát màng tốt hơn hay không, nhƣng dƣờng nhƣ nó cũng giúp cho phôi tiếp xúc và làm tổ trên niêm mạc tử cung [63]. Ngƣời ta nhận thấy rằng quá trình mỏng đi này không chỉ thƣờng thấy rõ ở giai đoạn phôi nang nở ra, mà còn thấy đƣợc từ giai đoạn hợp tử cũng nhƣ giai đoạn phân chia của phôi. Những phôi tốt nhất thƣờng có sự thay đổi độ dày mỏng của màng trong suốt. Theo Gabrielsen và cộng sự (2000), khi màng trong suốt mỏng đi hơn 25%, tỷ lệ có thai là 40% (24/60). Ngƣợc lại, với những phôi có màng mỏng đi ít hơn 10% thì không ghi nhận đƣợc trƣờng hợp nào có thai (0/21). Ngoài ra, sự mỏng đi của màng trong suốt không những liên quan đến tỷ lệ có thai cao mà còn liên quan đến hình thái phôi tốt [55], [56]. - Men lysins Nghiên cứu của Schiewe và cộng sự (1995) trên chuột cho thấy, cơ chế khởi phát của sự làm tổ dƣờng nhƣ không phải do lysins của màng trong suốt và các chu kỳ co giãn của phôi nang. Các tác giả cho rằng lá nuôi của phôi (TE) chịu trách nhiệm chế tiết lysins cần thiết cho sự làm tổ [135]. - Sự phát triển của phôi Các số liệu nghiên cứu trên phôi nang chuột gần đây cho thấy phôi thoát màng khi nuôi cấy nhân tạo phụ thuộc vào số lƣợng tế bào đầy đủ để cấu thành phôi đó. Đối với các phôi ngừng phát triển (có thể do nhiều yếu tố: Chất lƣợng noãn, chất lƣợng tinh trùng, chất lƣợng phôi không tốt do các nguyên nhân di truyền, do phác đồ KTBT... hoặc do các yếu tố khách quan: môi trƣờng nuôi 10 cấy, chất lƣợng lab thụ tinh ống nghiệm không đảm bảo...), hiện tƣợng thoát màng không thể xảy ra. Phôi không có đủ số lƣợng tế bào, áp lực nội phôi không đủ làm cho phôi không nở ra đƣợc để thoát màng [trích dẫn 39, 76]. - Một số yếu tố khác Phôi thoát màng trong tự nhiên không giống nhƣ phôi nuôi cấy. Phôi nuôi cấy (in vitro) thƣờng tự thoát màng chậm hơn so với phôi tự nhiên (in vivo) khoảng 1-2 ngày [62]. Sự khác biệt này liên quan đến tử cung và các yếu tố gây ly giải lá nuôi phôi (TE) của niêm mạc tử cung [88]. 1.4.2. Hỗ trợ phôi thoát màng: khái niệm, chỉ định, các phương pháp 1.4.2.1. Khái niệm Dựa trên giả thuyết về sự bất thƣờng có thể có của màng trong suốt và sự thoát màng của phôi trong khi thực hiện nuôi cấy phôi trong TTTON, các nhà khoa học phát triển các kỹ thuật làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bên ngoài phôi, giúp phôi dễ thoát ra ngoài và làm tổ vào tử cung hơn. Kỹ thuật này đƣợc các tác giả đặt tên là kỹ thuật ―hỗ trợ phôi thoát màng‖ (assisted hatching) [33]. Hỗ trợ thoát màng có thể đƣợc thực hiện từ các phôi ở giai đoạn phân chia sớm đến giai đoạn phôi nang, bằng các phƣơng pháp khác nhau và trên nhiều chỉ định khác nhau của bệnh nhân TTTON. 1.4.2.2. Các chỉ định thường gặp của AH trên bệnh nhân TTTON. Chỉ định AH đến nay nhìn chung chƣa thống nhất giữa các trung tâm TTTON, có trung tâm chỉ định AH 100% bệnh nhân TTTON. Ngƣợc lại, có trung tâm không chỉ định AH vì cho rằng AH không hiệu quả. Một số chỉ định thƣờng gặp của AH: 1. Bệnh nhân tiên lƣợng kém (ít phôi, lớn tuổi, tăng FSH, màng trong suốt dày bất thƣờng). 2. Bệnh nhân thất bại nhiều lần mặc dù chất lƣợng phôi tốt. 3. Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh. Ngoài ra, AH có thể chỉ định trong các trƣờng hợp nuôi noãn non (IVM), hỗ trợ sinh thiết phôi chẩn đoán di truyền trƣớc làm tổ (PGD), màng trong suốt của phôi không đàn hồi... 1.4.2.3. Các phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng [39] Các phƣơng pháp đều có mục đích chung là làm thủng (hình 1.3) hoặc làm mỏng (hình 1.4) màng trong suốt bao quanh phôi trƣớc khi chuyển phôi vào tử cung. Cách thức hỗ trợ phôi thoát màng có thể chỉ là đục một lỗ nhỏ hay làm mỏng 5-10µm hoặc đục lỗ to hay làm mỏng đến nửa chu vi màng trong suốt, hoặc thậm chí lột bỏ màng trong suốt hay làm mỏng hoàn toàn màng này. 11 Lỗ thủng sau AH Màng trong suốt Hình 1.3. Đục lỗ thủng trên phôi ngày 3. Phôi bào Vị trí làm mỏng Hình 1.4. Làm mỏng màng trong suốt của phôi ngày 3. a. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng phương pháp cơ học Phƣơng pháp cổ điển nhất là phƣơng pháp cơ học. Ngƣời ta sử dụng một kim giữ phôi và một loại kim chuyên dụng xuyên thủng màng trong suốt, sau đó mài màng trong suốt vào kim giữ để xé rách một đoạn nhỏ trên màng trong suốt của phôi (hình 1.5). Cohen và cộng sự đã sử dụng kỹ thuật xẻ màng trong suốt bán phần (1989). Niset và cộng sự dùng kỹ thuật mài màng trong suốt (1992) [trích dẫn 39]. Phƣơng pháp này hiện ít đƣợc sử dụng vì khó thao tác, dễ gây tổn thƣơng phôi. Hình 1.5. Làm mỏng bằng phương pháp cơ học: mài màng trong suốt b. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng men pronase Trong phƣơng pháp này, phôi sẽ đƣợc cho vào môi trƣờng có chứa men pronase là một loại men tiêu protein ở nồng độ thích hợp trong một thời gian ngắn (khoảng 10 giây). Dƣới tác động của men này, toàn bộ màng trong suốt 12 của phôi sẽ mỏng đi hay hoàn toàn biến mất. Fong và cộng sự (1998) là những ngƣời đầu tiên báo cáo thành công phƣơng pháp này [51]. Phƣơng pháp này hiện ít đƣợc sử dụng vì độ an toàn không cao. c. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng axit Tyrode Phƣơng pháp hỗ trợ thoát màng sau phƣơng pháp cơ học thƣờng đƣợc dùng là phƣơng pháp sử dụng axit Tyrode. Điểm yếu của phƣơng pháp này là axit Tyrode có tính độc trên phôi, làm tiêu các phôi bào, ngoài ra còn đòi hỏi kỹ năng thao tác chuẩn xác, hạn chế tối đa thời gian phôi tiếp xúc với axit. Lợi thế khi dùng axit Tyrode so với phƣơng pháp cơ học là có thể tăng kích thƣớc lỗ thủng trên màng trong suốt dễ dàng hơn. Ngoài ra, không cần phải đầu tƣ ban đầu tốn kém cho phƣơng pháp này. Tuy nhiên, mỗi lần thao tác lại tốn khá nhiều dụng cụ tiêu hao. Hình 1.6. Làm mỏng màng trong suốt bằng axit Tyrode. Kỹ thuật này cần dùng một kim giữ (holding pipette) để giữ phôi và một kim chuyên dụng (hatching pipette hay micropipette) để bơm dung dịch axit (hình 1.6). Sau khi làm mỏng hoặc tạo lỗ đạt yêu cầu cần dừng ngay bơm axit ra tiếp để tránh cho khoang quanh phôi khỏi bị axit xâm nhập và rửa sạch phôi khỏi môi trƣờng có axit. Ngƣời ta có thể hút bớt một số mảnh vỡ ngoài các phôi bào, hoặc các phôi bào thoái hoá của phôi rã đông trong quá trình này [127]. d. Hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser (LAH) Đây là phƣơng pháp ra đời sau cùng và đƣợc xem là tiên tiến nhất hiện nay. Tadir và cộng sự (1991) là những ngƣời đầu tiên mô tả phƣơng pháp này [151]. * Khái niệm laser [7] Laser là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, nghĩa là: khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ cƣỡng bức. Laser là chùm ánh sáng có những tính chất đặc biệt: Có độ đơn sắc, độ định hƣớng và độ chói phổ rất cao. Những tính chất trên tạo ra một ƣu thế đặc biệt của laser và đƣợc ứng dụng trong các lĩnh vực khác nhau. 13 * Các loại tia laser và ứng dụng Nguồn laser sử dụng trong y học gồm hai nhóm chính [5]: - Các laser công suất thấp, còn gọi là laser mềm hay laser không nhiệt, đƣợc sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực Vật lý trị liệu để điều trị bệnh. Các chùm tia laser này có công suất chỉ cỡ vài milliwatt tới vài chục milliwatt và chỉ gây tǎng nhiệt độ của tổ chức đƣợc chiếu không quá 0,10C-0,50C. Hiệu quả điều trị của laser loại này dựa trên sự kích thích sinh học của tia laser dẫn tới điều chỉnh lại các rối loạn hoạt động của tổ chức bị tổn thƣơng, tǎng cƣờng sức đề kháng và tái tạo mô. Điển hình cho nhóm laser này là: Laser He-Ne, laser IR (laser bán dẫn hồng ngoại: Ga-As), laser He-Cd và laser Nitơ... - Các laser công suất cao, còn gọi là laser cứng. Chùm tia laser loại này thƣờng phải có công suất lớn cỡ vài watt cho tới vài trǎm watt. Các laser này tạo ra hiệu ứng nhiệt để làm quang đông hoặc bốc bay tổ chức. Điển hình cho nhóm này là: Laser CO2, laser Nd-YAG, laser Rubi, laser Argon,...Laser diode bán dẫn cũng nằm trong nhóm này. * Các loại tia laser dùng trong hỗ trợ phôi thoát màng(LAH) Có hai loại LAH: (1) Laser tiếp xúc: Xung laser đƣợc truyền qua sợi quang siêu vi tiếp xúc trực tiếp với màng trong suốt bằng một kim chuyên dụng. Sau đó, nhiều tác giả khác sử dụng tia laser trực tiếp nhƣng có cải tiến hơn. Nhƣợc điểm của dùng tia laser trực tiếp là năng lƣợng laser theo dõi khó chính xác, có thể tạo các xung laser không an toàn. Ngoài ra, hệ thống này mở nên dễ bị bụi bẩn, tắc nghẽn đầu dây, khó tinh chỉnh, dễ bị ảnh hƣởng của môi trƣờng ngoài. (2) Laser không tiếp xúc: Hệ thống laser không tiếp xúc cho phép vật kính truyền ánh sáng của tia laser đến đƣợc đích. Tia laser đƣợc truyền qua nƣớc, do vậy tránh cho tia làm đột biến phôi. Blanchet và cộng sự là những ngƣời đầu tiên sử dụng hệ thống này [26]. Hiện nay, hệ thống này đƣợc tinh chỉnh về độ an toàn rất tốt và hiệu quả cao để sử dụng cho phôi ngƣời. Khi có hệ thống này, những ngƣời làm kỹ thuật có thể thực hiện sinh thiết phôi để lấy tế bào làm chẩn đoán trƣớc sinh dễ dàng hơn, ít gây tổn thƣơng phôi hơn. Hình 1.7. AH bằng tia laser tiếp xúc 14 Hình 1.8. AH bằng tia laser không tiếp xúc. * Laser cứng, bán dẫn điện, diode bước sóng 1,48 m Loại laser không tiếp xúc này đƣợc đánh giá cao về độ an toàn và tiện lợi trong sử dụng đƣợc Rink và cộng sự giới thiệu năm 1994 [trích dẫn từ 39]. Đây là loại laser indium-galiium-arsenic-phosphorus (InGaAsP) - laser cứng, bán dẫn điện, hoạt động với độ dài bƣớc sóng 1,48m. Cơ cấu của loại laser này khá phức tạp gồm ba gƣơng và ba thấu kính. Chùm sóng laser không nhìn thấy phát xạ từ laser diode 1,48m (vùng phát xạ 20,2 m2) đƣợc chuẩn trực bằng một vật kính của kính hiển vi đảo ngƣợc (KHVĐN) đã hiệu chỉnh ở độ dài bƣớc sóng 1,5m (độ dài tiêu cự 4,4mm; số khẩu độ 0,65). Sau đó, chùm tia này tiếp hợp với chùm tia mục tiêu nhìn thấy (670nm) bằng chiếc gƣơng đầu tiên phản xạ chùm tia 1,48m và bán dẫn bức xạ 670nm kèm theo. Cả hai chùm tia cộng tuyến này ghép thành đôi đi qua hai gƣơng còn lại và thấu kính thứ hai hƣớng dọc theo trục quang học của KHVĐN. Tiêu điểm của bức xạ laser cuối cùng đƣợc dẫn qua vật kính độ phóng đại 45 lần) của KHVĐN. vật kính chuyên dụng thấu kính Hình 1.9. Sơ đồ laser 1,48 m. gƣơng Khoảng một nửa công suất (55mW) của laser nguồn (120mW) đƣợc dùng trên mặt phẳng tiêu điểm tƣơng đƣơng với mật độ công suất 109kW/cm2. Tuy nhiên, công suất hấp thu có lúc chỉ hạn chế ở mức 47mW (Rink và cộng sự 15 1996) do loại laser này sinh nhiệt [130]. Nhiệt lƣợng ở vòng tròn đích của chùm laser thƣờng từ 60-800C. Tăng độ rộng vòng tròn nhiệt sẽ kèm theo tăng thời gian chiếu (Rink và cộng sự 1994) [trích dẫn từ 39]. Tuy nhiên, cần ghi nhận rằng có một vài yếu tố khác làm ảnh hƣởng đến năng lƣợng cần thiết để tia laser tạo đƣợc lỗ thủng mong muốn nhƣ nhiệt độ môi trƣờng nuôi cấy (Rastegar và cộng sự 1996) [124], hệ thống vật kính lắp đặt không chuẩn, loại đĩa sử dụng trong thao tác (Schmoll và cộng sự 2003) [136]… Nhìn chung, dù với phƣơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng nào thì phác đồ thực hiện hỗ trợ thoát màng và tay nghề của chuyên viên về phôi học vẫn đóng vai trò quan trọng ảnh hƣởng đến tỉ lệ thành công. 1.4.3. Tình hình nghiên cứu liên quan đến hỗ trợ phôi thoát màng 1.4.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phôi thoát màng Trên thế giới, hỗ trợ phôi thoát màng đƣợc thực hiện từ năm 1989. Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành để đánh giá các phƣơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng: bằng cơ học, bằng hoá chất hay bằng tia laser và đánh giá hiệu quả của hỗ trợ phôi thoát màng trên từng nhóm chỉ định bệnh nhân... Có nhiều nghiên cứu đƣa ra những ý kiến đồng nhất. Ngƣợc lại, còn có nhiều nghiên cứu đƣa ra các kết quả trái ngƣợc nhau. a. Nghiên cứu các phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng. * Nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phôi thoát màng bằng cơ học Bảng 1.1. Dữ liệu Cochrane 2009 tổng kết AH bằng cơ học [38] Nhóm nghiên cứu Isiklar 1999 Laffoon 1999 Rufas-Sapir 2004 Stein 1995 Tổng (95% CI) Nhóm AH Nhóm chứng (n thai/N) (n thai/N) Tỷ suất chênh [95% độ tin cậy] 16/22 9/28 22/104 15/72 226 10/22 10/28 28/103 12/82 235 3.20 [0.91, 11.27] 0.85 [0.28, 2.58 ] 0.72 [0.38, 1.36 ] 1.54 [0.67, 3.54 ] 1.09 [0.71, 1.66 ] Xu hƣớng Trong bốn nghiên cứu trên, hai nghiên cứu có xu hƣớng tăng tỷ lệ có thai (PR-pregnancy rate), hai nghiên cứu còn lại PR giảm (không có ý nghĩa thống kê). Ngoài ra, một số nghiên cứu khác cho rằng AH bằng cơ học có hiệu quả. Stein A và cộng sự (1995) xẻ một phần màng trong suốt bằng cơ học đã kết luận nhƣ vậy và cho biết AH không làm phôi thoái hóa [146]. Tƣơng tự, Nakayama và cộng sự (1999) sử dụng hệ thống vi thao tác piezo để 16 mở màng trong suốt cũng thấy có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân có phôi tốt [107]. Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này là những bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần. * Nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phôi thoát màng bằng hoá chất Theo Cochrane 2009 tổng kết trên 12 nghiên cứu về AH bằng hóa chất, chỉ có một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai (PR) tăng có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, có 9 nghiên cứu PR tăng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1.2). Bảng 1.2. Dữ liệu Cochrane 2009 tổng kết AH trên bằng hóa chất [38]: Nhóm nghiên cứu Cohen 1992a Cohen 1992b Cohen 1992c Hellebaut 1996 Hurst 1998 Isik 2000 Jelinkova 2002 Lanzendorf 1998 Ryan 1997 Tucker 1993 Tucker 1996 Utsunomiya 1998 Tổng (95% CI) Nhóm AH Nhóm chứng (n thai/N) (n thai/N) Tỷ suất chênh [95% độ tin cậy] 37/69 41/80 7/15 23/60 3/13 15/24 59/128 16/41 14/100 49/110 21/50 5/27 717 32/68 30/83 2/15 21/60 3/7 10/22 40/127 20/48 18/100 40/108 18/50 4/28 716 1.30 [0.66, 2.55] 1.86 [0.99, 3.48] 5.69 [0.94, 34.46] 1.15 [0.55, 2.43 ] 0.40 [0.06, 2.89 ] 2.00 [0.62, 6.49 ] 1.86 [1.12, 3.10 ] 0.90 [0.38, 2.10 ] 0.74 [0.35, 1.59 ] 1.37 [0.79, 2.35 ] 1.29 [0.58, 2.88 ] 1.36 [0.32, 5.73 ] 1.38 [1.11, 1.73 ] Xu hƣớng * Nghiên cứu trên thế giới về hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser - Nghiên cứu ứng dụng laser tiếp xúc Laser đƣợc ứng dụng trong hỗ trợ sinh sản ở mức độ tế bào từ đầu thập kỷ 80 (Berns và cộng sự 1981) [22]. Tadir và cộng sự (1989) là những ngƣời đầu tiên dùng loại laser cứng trong IVF có tên là neodymium: laser yttriumaluminium-garnet (Nd: YAG, độ dài bƣớc sóng 1064nm) để kiểm soát tinh trùng [150]. Sau đó, Tadir dùng thiết bị Nd: YAG kết hợp với potassium-titanylphotsphat thủy tinh hóa nhằm tăng tần số bức xạ lên (532 và 266nm) để đục thủng màng trong suốt. Sự kết hợp này làm cho chùm tia laser chiếu trực tiếp lên kính hiển vi đảo ngƣợc và tập trung vào vi trƣờng qua vật kính. Tác giả đã làm thủng màng trong suốt thành công [151]. Tuy nhiên, theo Neev và cộng sự (1992) kết quả đạt đƣợc bằng phƣơng pháp này không ổn định [110]. Trong 17 cùng thời điểm đó, Palanker và cộng sự đã dùng loại laser khí Argon fluorid (ArF) với độ dài bƣớc sóng 193 nm tạo đƣợc các lỗ tròn, bờ sắc nét và ổn định trên màng trong suốt của trứng chuột. Đƣờng kính của các lỗ này phụ thuộc vào kích cỡ của đầu pipette thủy tinh dẫn tia laser [116]. Tuy vậy, độ an toàn của loại laser không dùng nhiệt này cần phải đƣợc xem xét (Laufer và cộng sự 1993) [91]. Hai loại tia laser excimer là Xeno chloride (XeCl)-phát xạ ở bƣớc sóng 308nm và krypton fluoride (KrF)-phát xạ ở bƣớc sóng 248nm đã đƣợc ElDanasouri và cộng sự (1993), Neev và cộng sự (1993) ứng dụng cho hỗ trợ phôi thoát màng trên chuột thành công [trích dẫn từ 39], [108]. Blanchet và cộng sự (1992) cũng đã dùng laser KrF bƣớc sóng 260nm trên phôi chuột rã đông [26]. Tuy nhiên, loại laser này đƣợc cho là có nhiều điểm hạn chế nếu dùng trên ngƣời vì nó có thể gây độc hoặc gây đột biến gen (Kochevar và cộng sự 1989) [86]. Loại laser nitơ mà Schütze và cộng sự (1994) (bƣớc sóng 337nm) đã dùng cũng bị đánh giá tƣơng tự [trích dẫn từ 45]. Feichtinger và cộng sự (1992); Strohmer và Feichtinger (1992) là những ngƣời đầu tiên ứng dụng loại tia laser Er:YAG trong IVF [trích dẫn từ 39], [147]. Đứa trẻ đầu tiên ra đời đã chứng minh độ an toàn của phƣơng pháp này (Antinori và cộng sự 1994) [14]. Tuy nhiên, loại laser tiếp xúc này cũng bộc lộc nhiều hạn chế. Sau đó, Neev và cộng sự (1995); Schiewe và cộng sự (1995) đã dùng laser Ho:YSGG phát xạ trong nƣớc, không cần bộ vi thao tác [109]. Tuy vậy, loại laser này khó áp dụng thực tiễn. Nhìn chung, các loại laser đƣợc dùng nói trên đều có những nhƣợc điểm khó ứng dụng trên phôi ngƣời vì một số nguyên nhân sau: Độ an toàn không cao, khả năng vô trùng kém, cần dùng ống thuỷ tinh (pipette) hoặc cáp quang dẫn đến tận nơi thao tác (dễ nhiễm khuẩn)… - Nghiên cứu ứng dụng của laser không tiếp xúc Hỗ trợ ICSI: Trong một số trƣờng hợp độ đàn hồi của màng trong suốt có vấn đề, ngƣời ta có thể đục một lỗ nhỏ (khoảng 10m) trên màng trong suốt để đƣa kim tiêm tinh trùng qua dễ dàng [127]. Ngoài ra, ngƣời ta còn dùng tia laser để bất động tinh trùng trƣớc khi tiêm vào noãn [105]. Hỗ trợ sinh thiết phôi chẩn đoán di truyền trƣớc làm tổ (PGD): Laser đƣợc dùng để tạo lỗ thủng dẫn đƣờng cho kim sinh thiết hút phôi bào [82], [87], [106]. Hỗ trợ hút các mảnh vỡ bào tƣơng hoặc các phôi bào thoái hoá sau rã đông [98], [128]. Hỗ trợ phôi thoát màng: phổ biến nhất: 18 Bảng 1.3. Dữ liệu Cochrane 2009 tổng hợp các nghiên cứu về LAH [38] Nhóm nghiên cứu Antinori 1999a Antinori 1999b Balaban 2006 Baruffi 2000 Carter 2003 Ciray 2005 Elhelw 2005 Nagy 1999 Ng 2005 Petersen 2005a Petersen 2005b Sagoskin 2007 Tổng (95% CI) Nhóm AH Nhóm chứng (n thai/N) (n thai/N) Tỷ suất chênh [95% độ tin cậy] 33/96 19/73 75/183 17/51 62/121 17/76 8/37 10/20 10/80 11/35 10/40 63/121 933 30/103 11/69 50/183 21/52 43/82 12/38 5/37 2/18 12/80 10/35 3/40 44/82 819 1.27 [0.70, 2.32 ] 1.86 [0.81, 4.25 ] 1.85 [1.19, 2.86 ] 0.74 [0.33, 1.65 ] 0.95 [0.54, 1.67 ] 0.62 [0.26, 1.49 ] 1.77 [0.52, 6.01 ] 8.0 [1.44, 44.30] 0.81 [0.33, 2.00 ] 1.15 [0.41, 3.19 ] 4.11[1.04, 16.29] 0.94 [0.53, 1.65 ] 1.27 [1.03, 1.56 ] Xu hƣớng Trong 12 nghiên cứu trên, có 7 nghiên cứu tỷ lệ có thai tăng (có 3 nghiên cứu PR tăng có ý nghĩa thống kê). Phân tích tổng hợp cho thấy LAH cải thiện đƣợc tỷ lệ có thai là xu hƣớng chung. *Nghiên cứu so sánh các phƣơng pháp hỗ trợ phôi thoát màng Khi so sánh AH bằng các phƣơng pháp hoá học hoặc cơ học với AH bằng laser, nhiều nghiên cứu cho thấy phƣơng pháp AH bằng tia laser hiệu quả, an toàn, dễ hơn phƣơng pháp hoá học hoặc cơ học, làm tăng rõ tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ của các bệnh nhân TTTON [79], [82], [97]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho rằng các phƣơng pháp AH dùng tia laser, cơ học hay hoá chất đều làm tăng tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai [50], [16]. Có khá nhiều nghiên cứu so sánh LAH và AH bằng axit Tyrode. Có tác giả đã kết luận rằng LAH đục lỗ trên màng trong suốt dễ và an toàn hơn nhiều so với axit Tyrode [79]. Có tác giả khác lại khuyến cáo đục lỗ bằng tia laser là biện pháp thay thế thích hợp cho đục lỗ bằng axit Tyrode [81]. b. Các nghiên cứu trên một số chỉ định của bệnh nhân TTTON * Nhóm bệnh nhân TTTON tiên lượng tốt và/hoặc không chọn bệnh nhân: nhiều nghiên cứu cho rằng hỗ trợ phôi thoát màng không làm tăng tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ trên các bệnh nhân làm TTTON lần đầu tiên, bệnh nhân trẻ tuổi (<37 tuổi) [59], [80], [131]… 19 Bảng 1.4. AH trên nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt (Cochrane 2009) [38] Nhóm nghiên cứu Antinori 1999b Carter 2003 Ciray 2005 Hellebaut 1996 Hurst 1998 Laffoon 1999 Sagoskin 2007 Tucker 1993 Tổng (95% CI) Nhóm AH Nhóm chứng (n thai/N) (n thai/N) Tỷ suất chênh [95% độ tin cậy] 33/96 62/121 17/76 23/60 3/13 9/28 63/121 49/110 625 30/103 43/82 12/38 21/60 3/7 10/28 44/82 40/108 508 1.27 [0.70, 2.32 ] 0.95 [0.54, 1.67 ] 0.62 [0.26, 1.49 ] 1.15 [0.55, 2.43 ] 0.40 [0.06, 2.89 ] 0.85 [0.28, 2.58 ] 0.94 [0.53, 1.65 ] 1.37 [0.79, 2.35 ] 1.04 [ 0.82, 1.33 ] Xu hƣớng Trong 8 nghiên cứu, có 3 nghiên cứu cho thấy PR tăng, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê. Tổng kết các nghiên cứu chỉ ra rằng AH không cải thiện đƣợc tỷ lệ có thai của nhóm tiên lƣợng tốt. Bảng 1.5. AH trên nhóm không chọn bệnh nhân (Cochrane 2009) [38] Nhóm nghiên cứu Balaban 2006 Baruffi 2000 Cohen 1992a Cohen 1992b Isik 2000 Isiklar 1999 Nagy 1999 Ng 2005 Ryan 1997 Tucker 1996 Tổng (95% CI) Nhóm AH Nhóm chứng (n thai/N) (n thai/N) Tỷ suất chênh [95% độ tin cậy] 75/183 17/51 37/69 41/80 15/24 16/22 10/20 10/80 14/100 21/50 679 50/183 21/52 32/68 30/83 10/22 10/22 2/18 12/80 18/100 18/50 678 1.85 [1.19-2.86] 0.74 [0.33, 1.65 ] 1.30 [0.66, 2.55 ] 1.86 [0.99, 3.48 ] 2.00 [0.62, 6.49 ] 3.20 [0.91, 11.27] 8.00 [1.44, 44.30] 0.81 [ 0.33, 2.00 ] 0.74 [0.35, 1.59 ] 1.29 [0.58, 2.88 ] 1.45 [1.15, 1.83 ] Xu hƣớng Trong 10 nghiên cứu, có 7 nghiên cứu báo cáo tỷ lệ có thai tăng (PR) ở nhóm AH, trong đó có 2 nghiên cứu PR tăng có ý nghĩa thống kê. Nhìn chung tỷ lệ có thai tăng có ý nghĩa thống kê khi tổng kết các nghiên cứu trên. 20 Bảng 1.6. AH trên nhóm bệnh nhân không chọn lọc và có tiên lượng tốt (Wellington và cộng sự 2012) [163] Nhóm nghiên cứu Balakier et al.2009 Barufi et al. 2000 Cohen et al. 1992b Ge et al. 2008 Hellebaut et al.1996 Hurst et al. 1998 Isik et al.2000 Kutlu et al.2010 Petersen et al. 2005 Sagoskin et al.2007 Tucker et al. 1993 Urman et al. 2002 Tổng (95%CI) Nhóm AH Nhóm chứng (n thai/N) (n thai/N) Tỷ suất chênh [95% độ tin cậy] 16/45 17/51 37/69 164/387 23/60 3/13 15/24 42/73 11/35 63/121 49/110 65/121 1109 18/39 21/52 32/68 159/373 21/60 3/7 10/22 37/66 10/35 44/82 40/108 52/119 1031 0,77[0,46-1,29] 0,83[0,50-1,37] 1,14[0,82-1,59] 0,99[0,84-1,17] 1,10[0,68-1,75] 0,54[0,15-2,00] 1,38[0,79-2,39] 1,03[0,77-1,37] 1,1[0,54-2,25] 0,97[0,75-1,26] 1,2[0,87-1,66] 1,23[0,95-1,60] 1,05[0,95-1,15] Xu hƣớng Trong 12 nghiên cứu, có 8 nghiên cứu cho thấy PR tăng nhẹ, 4 nghiên cứu còn lại PR không tăng. Không có nghiên cứu nào chứng minh đƣợc PR tăng có ý nghĩa thống kê. Có thể thấy xu hƣớng chung của các nghiên cứu không khuyến khích cho việc thực hiện AH trên các bệnh nhân vừa có tiên lƣợng tốt vừa không đƣợc chọn lựa. Trong khi theo dữ liệu Cochrane 2009 ở bảng 1.4 và 1.5, khi chia riêng nhóm bệnh nhân không lựa chọn và nhóm bệnh nhân tiên lƣợng tốt, kết quả hơi khác với tổng phân tích của Wellingtons và cộng sự (2011) là tỷ lệ có thai của nhóm không chọn bệnh nhân có xu hƣớng có thai tăng ở nhóm AH có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, hai tổng phân tích lớn này đều cho thấy AH không hiệu quả trên nhóm bệnh nhân tiên lƣợng tốt.