Tài liệu Nghiên cứu kỹ thuật cấy implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương

1 Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O  TrÞnh Hång mü Nghiªn cøu kü thuËt cÊy ghÐp implant Trªn bÖnh nh©n mÊt r¨ng cã ghÐp x¬ng Chuyªn ngµnh : PhÉu thuËt hµm mÆt M· sè : 62 72 28 05 LuËn ¸n tiÕn sü y häc Hµ Néi – 2012 2 Công trình được hoàn thành tại: VIÖN NGHI£N CøU KHOA HäC Y Dîc l©m sµng 108 Ngêi híng dÉn khoa häc: 1. PGS.TS. ®ç quang trung 2. TS. T¹ anh tuÊn Ph¶n biÖn 1: Ph¶n biÖn 2: Ph¶n biÖn 3: Luận án được bảo vệ trước hội đồng chấm luận cấp Viện tổ chức tại Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Vµo håi......giê.......ngµy.......th¸ng......n¨m 2012 Có thể tìm luận án tại : - Th viÖn Viện NCKH Y Dược Lâm sàng 108 - Th viÖn Quèc gia. 3 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. ...(2011), “Kỹ thuật nâng xoang bằng siêu âm (Piezosurgery): Tiến bộ mới trong cấy ghép nha khoa vùng đáy xoang”, Y học lâm sàng, số đặc biệt, tr.31- 34 2. ... (2011), “Những biến chứng thường gặp trong cấy ghép nha khoa có ghép xương”, Y học thực hành, số 791, tr.30 - 32 3. ... (2011), “Đánh giá sự tiêu xương quanh trụ ghép trong cấy ghép nha khoa có ghép xương”, Y học thực hành, số 792, tr.158 - 160 4. ...(2010), “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả cấy ghép nha khoa tại Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, số 60, tr. 22 - 27 5. ... (2006), “Điều trị khuyết xương hàm dưới bằng xương mào chậu tự thân”, Y học lâm sàng, số đặc san, tập 1, tr.168 - 172 6. ... (2009), Ứng dụng kỹ thuật cấy ghép nha khoa tức thì trong phục hình răng cố định, Giải nhì hội thao kỹ thuật sáng tạo tuổi trẻ khu vực Hà Nội lần thứ XXIII 7. sáng tạo tuổi trẻ khu vực Hà nội lần thứ XXIV 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất răng vĩnh viễn là tổn thương rất thường gặp. Mất răng ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ và tâm lý của người bệnh. Để phục hình lại răng mất, nhiều phương pháp phục hình như hàm giả tháo lắp, cầu dán, cầu chụp,... Tuy nhiên, các phương pháp kinh điển này có nhiều nhược điểm, nhất là phải lệ thuộc vào răng bên cạnh, nhiều trường hợp làm tổn thương răng bên cạnh, hiệu quả điều trị kém...Để khắc phục các nhược điểm trên, phương pháp cấy ghép nha khoa (Dental Implant) có nhiều ưu điểm hơn, không ảnh hưởng đến răng bên cạnh và có tỷ lệ thành công cao. Tuy nhiên, việc cấy Implant nha khoa đòi hỏi những điều kiện nhất định, nhất là cần phải đủ khối lượng xương tại chỗ ở vùng sống hàm để lưu giữ trụ ghép. Có điều, hầu hết các trường hợp sau khi nhổ xương ổ răng sẽ tiêu dần dễ làm thiếu xương vùng răng mất. Đây là thách thức rất lớn và thường gặp của các nhà lâm sàng khi cấy ghép nha khoa. Trong những trường hợp này, việc đánh giá tình trạng tiêu xương vùng sống hàm và chọn chỉ định cấy Implant như thế nào cho phù hợp? Đặc biệt ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào đánh giá tình trạng thiếu xương ở vùng răng mất và ứng dụng cấy ghép Implant ở những trường hợp này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài“ Nghiên cứu kỹ thuật cấy Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương” 2. Mục tiêu của đề tài: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất. - Chọn chỉ định ghép xương - cấy trụ cho từng loại tổn thương. - Đánh giá kết quả sau cấy ghép trụ răng có ghép xương. 3. Những đóng góp mới của đề tài - Đề tài là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, đặc biệt đối tượng nghiên cứu là những trường hợp mất răng có thiếu xương cần phải phục hình răng giả. Đây là những thách thức thường gặp mà nhiều người e ngại khi phục hình Implant. Có lẽ đó là lý do mà cho đến nay ở Việt nam vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu ghép xương dị loại trong cấy Implant nha khoa. Kết quả này khẳng định tính khoa học và sự cấp thiết đề tài. - Luận án nêu được một số đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất có thiếu xương ở người Việt nam. - Đề xuất được chỉ định ghép xương và cấy trụ cho từng loại tổn thương. - Một số cải tiến kỹ thuật: dùng trụ nối cải tiến để thay thế trụ phục hình, dùng xương thừa khi khoan xương phối hợp xương dị loại làm tăng khả năng lành thương của xương ghép và giảm giá thành điều trị; Ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại và kỹ thuật hỗ trợ như máy chụp phim 3D Cone beam, máng hướng dẫn phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật lắp cầu răng trên trụ Implant... nhằm tăng độ chính xác, đơn giản hóa qui trình điều trị và rút ngắn thời gian phục hình. 5 4. Bố cục của luận án Luận án dài 121 trang, gồm 4 chương và 2 phần; Trong đó, Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 34 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, Kết quả 27 trang, Bàn luận 34 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 27 bảng, 7 biểu đồ, 35 hình và 145 tài liệu tham khảo. Chương 1 :TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng hàm mặt liên quan đến việc cấy Implant cho vùng răng mất có thiếu xương 1.1.1. Xoang hàm trên: màng xoang dễ bóc tách để ghép xương đáy xoang. 1.1.2. Giải phẫu bó mạch, thần kinh răng dưới: quyết định chiều cao xương. 1.1.3. Vùng quanh răng: là mô đệm quanh chân răng, hạn chế sang chấn. 1.1.4. Giải phẫu, sinh lý quanh Implant: Implant liên kết trực tiếp với xương 1.2. Quá trình lành thương của ổ răng sau nhổ 1.2.1. Quá trình liền thương xương ổ răng sau khi nhổ 1.2.2. Những hiện tượng quan trọng trong quá trình liền thương ổ răng 1.3. Những thay đổi hình thái của xương hàm sau khi mất răng 1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương sống hàm 1.3.2. Diễn biến quá trình tiêu xương hàm 1.3.3. Sự thay đổi trong tương quan hai hàm 1.4. Quá trình tích hợp xương sau khi cấy ghép 1.4.1. Sự tương quan sinh học của vật liệu ghép 1.4.2. Sự đáp ứng của mô đối với vật liệu làm implant 1.4.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thích hợp xương 1.5. Cấu tạo xương hàm, phân loại xương và cơ chế lành thương 1.5.1. Cấu tạo xương hàm và phân loại xương ghép 1.5.1.1. Cấu tạo xương 1.5.1.2. Các dạng xương ghép * Xương tự thân (Autografts): được lấy từ chính bệnh nhân. Đây là dạng xương duy nhất tham gia cả ba quá trình tạo xương, nhất là có quá trình sinh xương nên có nhiều ưu điểm: lành xương nhanh, tái tạo tổ chức toàn diện, chịu lực sớm, ít tiêu xương, cho khối lượng lớn,... Tuy nhiên, xương tự thân dễ bị nhiễm trùng khi ghép trong khoang miệng, biến chứng nơi lấy xương, cần hai kíp phẫu thuật nếu lấy xương ngoài khoang miệng, tâm lý bệnh nhân lo lắng, thời gian phẫu thuật và hậu phẫu dài... * Xương đồng loại (Allografts): được lấy từ xương tử thi người khác, loại bỏ các yếu tố miễn dịch kháng nguyên, được lưu giữ dưới các dạng: đông khô (Freeze - dried), quang đông (Frozen), đông khô khử khoáng (DFDBA) đông khô không khử khoáng MFDBA, xử lý bằng tia xạ (Irradiated bone)... 6 Xương đồng loại có sẵn, giảm thời gian phẫu thuật,... Tuy nhiên, xương đồng loại chỉ có quá trình qui tụ xương ghép, không có quá trình sinh xương nên thời gian lành thương dài, xương ghép tiêu nhiều sau khi ghép, giá thành cao, nguy cơ lây nhiễm một số bệnh truyền nhiễm HBsAg, HIV... * Xương dị loại (Xenografts): được chiết xuất từ phần vô cơ của xương động vật, tổ chức vô cơ trong tự nhiên và vật liệu trùng hợp nhân tạo HTR. Xương dị loại là chất liệu có sẵn, thời gian mổ ngắn, ít đàn hồi, chịu lực nén tốt, dạng hạt nhỏ xốp nên dễ lèn; đa dạng về kết cấu, kích thước và hình dạng: hạt nhỏ, tinh thể hoặc nhiều hình dạng khác... nên thuận lợi cho ghép xương trong cấy Implant.Tuy nhiên, xương dị loại có nhược điểm là không có quá trình sinh xương, thời gian tích hợp xương dài, giá thành cao... 1.5.2. Đặc điểm xương dị loại: Cơ chế lành thương của xương dị loại là tạo bộ khung vô cơ để các tế bào xương từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào tổ chức xương ghép. Về nguồn gốc, chất liệu này có thể lấy từ phần vô cơ của xương động vật, dạng phổ biến là BiO - Oss; từ vật liệu vô cơ trong tự nhiên như sứ Calcium phosphate (Hydroxyapatite), Tricalcium phosphase (TCP), Calcium carbonate (Coralline), thuỷ tinh sinh học (Bioceranic )... hoặc vật liệu trùng hợp nhân tạo HTR (Hard Tissue Replaement Polyme). Về cấu trúc hóa học, người ta chia ra xương kết tinh và không kết tinh. Trên lâm sàng, người ta chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái: - Dạng đặc: cho khối lượng lớn, giòn dễ vỡ, khó tạo hình,... - Dạng hạt lớn (> 420 μm): tạo khung sườn tốt để phát triển các vi mạch và các tế bào xương phát triển nhưng chịu lực kém, tiêu xương nhanh... - Dạng hạt trung bình (250 - 420 μm): thuận lợi cho tế bào xương phát triển, chịu lực tốt hơn, dễ phát triển các vi mạch,... - Dạng hạt nhỏ (< 250 μm): dễ nén ép, chịu lực tốt, thay thế xương chậm, khó phát triển vi mạch,... Một số dạng xương dị loại thường dùng: * BiO - Oss: là dạng dùng phổ biến trong cấy ghép Implant, được chiết xuất từ phần vô cơ của xương bò non. Đây là xương dị loại dạng hạt có sẵn, dễ tích hợp với bề mặt Implant, dễ lèn vào các ngách nhỏ, chịu lực nén tốt, ít đàn hồi. Dạng xương này đa dạng về kết cấu, nhiều kích thước hạt, được loại bỏ phần hữu cơ nên ít có phản ứng miễn dịch... * PepGen P - 15: cũng được chế tạo từ xương bò, có chuỗi peptide ngắn, có thêm thành phần Carboxy methyl cellulo, Glycerol,...nhằm làm tăng khả năng tái tạo xương. Dạng thường dùng có dạng dịch đặc (PepGen P - 15 flow) dễ lèn vào các ngóc ngách nhưng tiêu xương nhanh, chịu lực kém, giá thành cao... nên không được sử dụng nhiều trong cấy Implant. 7 * Cerasorb: thành phần chủ yếu là Hydroxyapatite, dạng hạt nhỏ có kích thước 10 - 63 μm, độ xốp cao, chịu lực tốt, thay thế xương 3 - 24 tháng, phù hợp cho ghép xương ổ răng. * Coralline: là vật liệu sứ nhân tạo, thành phần chủ yếu là Calcium carbonate, dạng hạt nhỏ khoảng 200 μm, cốt hóa tốt, phù hợp cho ghép vùng ổ răng và cấy Implant vùng răng hàm. * Osteogen: là chất liệu sinh học tổng hợp tự tiêu SBRG (synthetic bioactive resorbable graft) không có thành phần sứ, kích thước 300 - 400 μm, tiêu xương 4 - 6 tháng. Chất liệu này phù hợp cho điều trị biến chứng tiêu xương quanh răng và quanh Implant. * C - Graft (calcified algae): là sứ tổng hợp có thành phần chính là Calcium phosphat, cấu trúc dạng hạt kết tinh 200 - 300 μm, có khả năng tạo hướng động nguyên bào xương, thay thế xương chậm 2 - 3 năm. * Bioglass: là sứ thủy tinh sinh học không kết tinh. Thành phần chính là phức hợp muối Calcium và Phosphate, dễ liên kết với Collagen nên dung nạp tốt với tổ chức nền nhận, giúp quá trình di chuyển tế bào xương từ nền nhận vào xương ghép, khả năng thay thế xương chậm. * HTR (Hard tissue replacement polyme): là chất liệu tổng hợp thay thế tổ chức cứng, dạng hạt nhỏ có bề mặt là lớp Calcium phosphate, thay thế xương chậm 4 - 5 năm, sinh xương kém nên cần phải phối hợp với các chất liệu xương khác, chủ yếu là chỉ định lấp đầy các ổ răng sau nhổ. * Các chất liệu tổng hợp tự tiêu khác ( PerioGlass, BioGan,...): là tổ chức phức hợp muối Canxi, phosphate, Silicone và Sodium dạng hạt kích thước 90 - 710 μm, có khả năng liên kết tốt với nền nhận, có khả năng sinh xương, chỉ định là cầm máu các tổn thương bên trong xương. Nhìn chung, những chất liệu có nguồn gốc từ xương thường được sử dụng, những chất liệu nhân tạo giá thành cao, hiệu quả ít... nên ít được sử dụng. 1.5.3. Cơ chế lành thương của xương ghép Quá trình lành thương của xương ghép xảy ra đồng thời hai quá trình là hủy xương và sinh xương. Hai quá trình này đối lập nhau nhưng hỗ trợ và chuyển hóa cho nhau trong quá trình tái tạo xương. Hai quá trình này hoạt động nhờ hệ thống tế bào: nguyên bào xương (Osteoblasts), tế bào xương (Osteocytes), hủy cốt bào (Osteoclasts) và tế bào liên kết xương (Bone lining cells). Qúa trình này chịu sự chi phối của các hormon PTH (Parathyroid hormon) và CT (Calcitonin), vitamin D, các yếu tố tăng trưởng, độ PH, môi trường xung quanh,... Sự lành thương của xương ghép nhờ ba cơ chế là sinh xương (Osteogenesis), quy tụ xương Osteoinduction) và di chuyển xương (Osteoconduction). Mỗi một loại xương ghép có cơ chế lành thương riêng. Tuy nhiên, quá trình tái tạo xương cần ít nhất một trong ba cơ chế trên. 8 Sinh xương chỉ có ở xương tự thân ghép tự do. Đây là tiêu chuẩn “vàng” để xương ghép được thay thế và hoàn thiện thành tổ chức xương hoàn chỉnh. Bản thân xương tự thân có các tế bào tăng trưởng xương (Osteogenetic cells) tạo chất nền xương, các yếu tố hoạt hóa như RUNX2, Osterix... kích thích tế bào xương từ nền nhận phát triển vào xương ghép; Cơ chế này khác ghép xương tự thân có nối mạch là xương ghép có cấu trúc xương đã hoàn chỉnh và quá trình lành thương là sự liên kết trực tiếp của xương ghép với xương nền nhận theo cơ chế liền xương như gãy xương. Qui tụ xương (Osteoinduction): chỉ có trong ghép xương tự thân và xương đồng loại. Tổ chức xương ghép có các yếu tố hóa ứng động (BMPs, MDAF, IGF...) tạo sự kích thích sinh xương từ nền nhận, thâm nhập các tế bào xương vùng lân cận vào xương ghép để tái phục hồi xương sau ghép. Di chuyển xương (Osteoconduction): thường gặp trong ghép xương dị loại, một phần trong ghép xương tự thân và xương đồng loại. Tổ chức xương ghép đã loại bỏ các yếu tố hữu cơ nên không có khả năng sinh xương, chỉ giữ lại phần vô cơ tạo khung sườn để tế bào xương, tế bào trung mô biệt hoá (Differentiated mesenchymal cells) từ nền nhận phát triển vào. Hơn nữa, trong xương còn có phức hợp Carbonate, Fluoride, các peptide, các protein tạo hình thái xương BMPs (Bone Morphogenetic Proteins), yếu tố tái lập tuần hoàn (MDAF -Macrophage Deangiogenesis Factor), yếu tố thúc đẩy quá trình tăng trưởng (MDGF - Macrophage - Devided Growth Factor), yếu tố tăng trưởng giàu tiểu cầu (PDGF - Platelet Devived Growth Factor), yếu tố kích thích tăng trưởng giống insuline tạo trung mô (IGFInsulin - like Growth Factor)... Những yếu tố này góp phần đáng kể cho quá trình lành thương và hoàn thiện của xương ghép. Ngoài ra để tránh sự thâm nhập giữa xương và phần mềm, người ta còn dùng chất liệu định hướng tái tạo xương GBR (Guied Bone Regeration) dưới dạng màng sinh học tiêu chậm e - PTFE (Expande Polytetrafluore Etylene Regeration) hoặc không tiêu có tác dụng ngăn cản sự xâm lấn giữa xương và phần mềm, tạo sự định hướng để tăng quá trình tái tạo xương. 1.6. Lịch sử quá trình ứng dụng của Implant nha khoa: Implant nha khoa được phát hiện từ thời cổ đại. Năm 600 sau Công nguyên, phát hiện ba Implant ở hàm dưới của người phụ nữ Maya 20 tuổi tại Honduras. Năm 1913, Greenfield đã dùng Iridium, vàng chế tạo Implant dạng giỏ và Adams chế tạo Implant hình trụ chóp tròn (1937). Sau đó, Stock chế tạo Implant trong xương (1938), Goldberg và Gershkoff chế tạo Implant dưới màng xương (1943) và Linkon và Robert dùng Implant dạng bản (1967). Mãi đến những năm đầu của thập kỷ 1960, Bränemark đã đưa ra những giả thuyết đầu tiên về sự tích hợp xương. Ban đầu, những giả thuyết này 9 chưa được công nhận nhưng đây là chìa khóa mở ra kỷ nguyên mới cho sự thành công của cấy Implant. Sau đó, những minh chứng của ông và những nghiên cứu độc lập của Schroeder (năm 1976, 1978, 1981) khẳng định có sự tích hợp xương của trụ Implant bằng Titanium. Đây là nền tảng cho sự phát triển bền vững của Implant. Năm 1978, Bränemark giới thiệu Implant dạng chân răng trong xương. Đây là dạng Implant được sử dụng phổ biến đến ngày nay. Năm 1981, Albreklson đã xác định sáu yếu tố cần thiết cho tích hợp xương và sự lành thương của xương ghép quanh Implant. Sau này, Donald(1992), Johanson(1991), Gottlander (1994), Wennerberg (1996)…đã nghiên cứu chi tiết về vi thể thiết kế bề mặt của trụ ghép, sự liên kết trụ với các chất liệu xương ghép. Ở Việt Nam, Implant đầu tiên được thực hiện tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 1995 và Viện Răng Hàm Mặt TPHCM năm 1999. Sau đó, các công trình nghiên cứu cấy Implant nha khoa của nhiều tác giả ở nhiều cơ sở Răng hàm mặt đã được công bố. Tuy nhiên, các công trình này chỉ đánh giá cấy Implant ở vùng mất răng đủ xương để cấy ghép, chưa có công trình nghiên cứu cụ thể cấy Implant cần phải ghép xương. Có lẽ, thiếu xương vùng răng mất là một trong những khó khăn cho việc cấy Implant nha khoa mà ít cơ sở Răng Hàm Mặt ở nước ta ứng dụng. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 56 bệnh nhân mất 118 răng vĩnh viễn được cấy 116 trụ Implant nha khoa có kèm ghép xương dị loại dạng hạt (BiO - Oss) cùng một thì phẫu thuật hoặc cấy trụ Implant thì hai sau khi ghép xương ổn định. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tuổi từ 17 tuổi trở lên, mất răng vĩnh viễn, đủ sức khoẻ để phẫu thuật. - Có chiều cao xương ứng dụng vùng sống hàm dưới 10 mm, chiều rộng dưới 6 mm hoặc thiếu phối hợp cả chiều cao và chiều rộng xương. - Chiều gần - xa và chiều cao khoảng mất răng tối thiểu 6 mm. - Có nguyện vọng cấy ghép nha khoa và tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Một số bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật. - Một số bệnh răng hàm mặt: viêm nhiễm, tia xạ hàm mặt, tật nghiến răng... 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ 08/2006 đến 01/2011. 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Bạch Mai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu và thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 10 Bệnh nhân được khám và đánh giá sự mất răng. Từ đó chọn lựa những bệnh nhân đủ điều kiện cấy ghép nha khoa cần phải ghép xương vùng sống hàm. Những thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.2.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu: n = Z21-α/2 s2 2 Trong đó: n: cỡ mẫu, s: độ lệch chuẩn, ∆: sai số ước lượng Z21-α/2 : hệ số tin cậy = 1,96 (mức ý nghĩa α = 0,05) 2.2.3. Ghi nhận những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 2.2.4 Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất trước khi cấy trụ 2.2.5. Đặc điểm vùng răng mất sau khi cấy trụ 6, 12, 24, 36 tháng... 2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu - Bộ ghế máy răng và dụng cụ khám răng miệng. - Các máy chụp phim vùng mặt: máy Panorex, 3D Cone beam,... - Máy cấy Implant nha khoa chuyên dụng (XT - Surgic). - Dụng cụ nâng xoang kín và xoang hở, dụng cụ phẫu thuật và phục hình. - Hệ thống mũi khoan, trụ ghép, trụ liền lợi, trụ phục hình của công ty TIS (Total Implant Solution) Hàn Quốc, bột xương BiO - Oss, màng xương,... - Bộ dụng cụ phẫu thuật, các phương tiện và dụng cụ phục hình.... - Thước chuyên dụng đo độ dài, góc trên phim, Compa nha khoa ... 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.4.1. Khám lâm sàng và lên kế hoạch điều trị. 2.4.2. Chụp X quang vùng mặt đánh giá vùng tổn thương. 2.4.3. Đánh giá hình thái, mức độ tiêu xương và mật độ xương sống hàm trước và sau phục hình quanh trụ Implant và vùng xương ghép. 2.4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác 2.4.5. Lẫy mẫu hàm và chế tạo máng hướng dẫn. 2.4.6. Quy trình 1(cấy trụ, ghép xương mặt bên một thì, phục hình răng giả) 2.4.7. Quy trình 2 (nâng xoang kín, ghép xương cấy trụ, phục hình răng giả) 2.4.8. Quy trình 3 (nâng xoang hở, ghép xương cấy trụ, phục hình răng giả). 2.5. Phương pháp thu thập số liệu * Khám và thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án. * Đo chiều cao xương, chiều rộng, mật độ xương sống hàm. * Đánh giá tình trạng lợi, tiêu xương ghép và tiêu xương quanh Implant. * Đánh giá kết quả: trước phục hình, sau phục hình 6, 12, 24, 36 tháng, .... - Kết quả chức năng sau phục hình + Mức độ tốt : Nhai được thức ăn cứng. + Mức độ trung bình : Chỉ ăn được thức ăn mềm. + Mức độ kém : Răng lung lay, đau không nhai được. 11 + + + Kết quả thẩm mỹ sau phục hình Mức độ tốt : Hình thái màu sắc hài hoà. Mức độ trung bình : Hình thành không hài hoà, nhận rõ răng giả. Mức độ kém : Tiêu xương cổ răng, lộ trụ, vỡ sứ… Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố về giới Tổng số 56 bệnh nhân; trong đó, nam giới chiếm đa số có 38 bệnh nhân và nữ có 18 bệnh nhân Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. 3.1.2. Phân bố về tuổi Nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 72 tuổi và trung bình 45 ± 11, 2 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp 30 - 50 chiếm 58,9%. Có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi với p < 0,001. 3.1.3. Sự liên quan giữa tình trạng vệ sinh răng miệng và thuốc lá Nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá có tình trạng răng miệng tốt hơn nhóm hút thuốc lá với ý nghĩa thống kê p < 0,05. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất 3.2.1. Vị trí răng mất Vị trí mất răng ở hàm trên (76,3%) nhiều hơn hàm dưới (23,7%). Trong đó, răng hàm lớn trên chiếm chiếm đa số 44,1%, răng hàm nhỏ dưới chiếm ít nhất 0,8%. Ở răng trước, răng trước trên chiếm 82,1%, răng trước dưới chiếm 17,9%. Có sự khác nhau giữa răng hàm và răng trước với p < 0,001. 3.2.2. Nguyên nhân mất răng - Biến chứng sâu răng và bệnh lý tủy răng chiếm đa số 55,1%, tập trung nhiều ở răng hàm chiếm 87,7%; thiếu răng bẩm sinh ít gặp chỉ chiếm 1,7 %. - Viêm quanh răng chiếm 30,5%, tập trung nhiều ở vùng răng hàm (73,7%) - Mất răng do chấn thương thường gặp ở răng trước chiếm 66,7%. - Sự liên quan giữa nguyên nhân và vị trí răng mất có ý nghĩa với p < 0,001 3.2.3. Sự phân bố các thời điểm mất răng Thời gian mất răng trên 60 tháng chiếm 52,5%, 12 - 60 tháng 38,1%, 6 - 12 tháng 2,5 % và dưới 6 tháng 6,8%. Sự khác nhau ở các thời điểm này với p < 0,001. 3.2.4. Sự liên quan giữa chiều rộng xương có ích và vị trí răng - Chiều rộng xương 6 - 9 mm chiếm 65,3%, đa số ở vùng răng hàm. - Chiều rộng < 6 mm chiếm ít nhất 5,9%, chỉ gặp ở vùng răng cửa. - Chiều rộng > 9 mm chiếm 28,8 %, chỉ gặp ở răng hàm lớn dưới. - Sự liên quan giữa chiều rộng xương và vị trí răng có ý nghĩa với p < 0.001. 3.2.5. Độ đặc xương và vị trí răng mất - Xương loại I chiếm 11%, thường gặp ở vùng răng trước dưới. - Xương loại II chiếm 53,4%, tập trung nhiều ở vùng răng trước. 12 - Xương loại III chiếm 33,1%, tập trung nhiều ở vùng răng hàm lớn trên. - Xương loại IV ít gặp chiếm 2,5% và chỉ gặp ở răng hàm lớn trên. - Có sự liên quan giữa độ đặc xương và vị trí răng với p < 0.001. 3.2.6. Chiều cao xương và vị trí răng - Chiều cao xương 5 - 9 mm chiếm 40,7%, chủ yếu răng hàm lớn trên. - Chiều cao trên 9 mm chiếm 39,7%, tập trung nhiều hàm lớn dưới. - Chiều cao dưới 5 mm chiếm 5,9%, chỉ gặp ở răng hàm lớn trên . - Sự liên quan giữa chiều cao xương và vị trí răng có ý nghĩa với p < 0,001. 3.2.7. Dạng xương thiếu và vị trí răng - Thiếu chiều cao xương chiếm 39 % và chỉ gặp ở vùng răng hàm trên. - Thiếu chiều rộng xương chiếm 28,8 %, gặp đa số ở vùng răng trước. - Thiếu phối hợp chiếm 32,2 %, thường gặp ở vùng răng hàm lớn dưới. - Có sự liên quan giữa dạng xương thiếu và vị trí răng với p < 0,001. 3.3. Một số đặc điểm liên quan đến chỉ định 3.3.1. Sự liên quan giữa vị trí thiếu xương và vị trí trụ - Thiếu vùng chóp trụ chiếm 44,9 %, gặp chủ yếu răng hàm lớn trên. - Thiếu mặt bên trụ chiếm 25,4 %, tập trung nhiều vùng răng trước. - Thiếu vùng cổ trụ chiếm 29,7 %; gặp phần lớn là vùng răng hàm lớn dưới và cấy ghép tức thì. Sự liên quan giữa vị trí tiêu xương và trụ với p < 0,001. 3.3.2. Sự liên quan đường kính trụ với chiều dài gần - xa và chiều rộng xương - Đường kính trụ 4.1 mm được sử dụng 44%, chỉ định phổ biến cho khoảng mất răng gần - xa 7 - 9 mm và chiều rộng lớn hơn 6 mm. - Đường kính trụ 3.7 mm chiếm 39,7%, sử dụng phổ biến cho khoảng gần xa 6 - 9 mm và chiều rộng xương 6 - 9 mm. - Đường kính trụ 4.8 mm chiếm 9,5 %, gặp phần lớn ở các trường hợp có khoảng gần - xa lớn hơn 9 mm và chiều rộng xương lớn hơn 6 mm. - Đường kính trụ 3.3 mm ít được sử dụng, chỉ chiếm 4,3 %, đa số gặp ở các trường hợp có khoảng gần - xa và chiều rộng xương nhỏ hơn 6 mm. - Sự liên quan giữa đường kính trụ và chiều gần - xa với p < 0,05. - Sự liên quan đường kính trụ và chiều rộng xương có ý nghĩa với p > 0,05. 3.3.4. Sự liên quan giữa chiều cao xương và chiều dài trụ - Trụ có chiều dài 10 mm chiếm 66,4 %, tập trung nhiều ở vùng có chiều cao xương trên 5 mm. Trụ 8 mm ít sử dụng chỉ chiếm 4,3%. - Trụ 12 mm chiếm 29,3 %, chủ yếu sử dụng cho chiều cao xương > 9 mm. - Sự liên quan giữa chiều cao xương và chiều dài trụ với p > 0,05. 3.3.5. Sự liên quan vị trí răng - khối lượng xương ghép - Khối lượng xương ghép ít (dưới 0,5 gram) có 76,3 %, gặp ở nhiều vị trí. - Khối lượng xương lớn hơn thường dùng nâng xoang ghép xương đáy trụ. - Sự liên quan giữa khối lượng xương ghép này và vị trí răng với p < 0,05. 3.3.6. Sự liên quan thời gian mất răng và khối lượng xương ghép 13 Khối lượng xương ghép ít có thể gặp ở nhiều thời điểm mất răng. Khối lượng xương trung bình và nhiều thường được sử dụng cho các trường hợp mất răng trên 1 năm và cấy ghép tức thì. 3.3.7. Sự liên quan giữa khối lượng xương ghép và các dạng phục hình trước khi cấy implant Phần lớn các trường hợp đã được phục hình trước khi cấy implant. Trong đó, phục hình tháo lắp chiếm 56,8 % và không phục hình tháo lắp chiếm 43,2 %. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p < 0,05. 3.4.Kết quả phẫu thuật 3.4.1. Biến chứng sớm sau cấy trụ 3.4.1.1. Biến chứng sưng nề Biến chứng sưng nề ở nhóm ghép xương vùng chóp trụ có 8/53 trụ, cao hơn các nhóm khác 7/65 trụ nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.4.1.2. Biến chứng chảy máu Biến chứng chảy máu chỉ gặp trong nhóm có nâng xoang ghép xương vùng chóp trụ và không gặp trong các trường hợp khác. 3.4.2. Tình trạng của phục hình 3.4.2.1. Biến chứng lỏng vít nối phục hình Tỷ lệ lỏng vít nối của chụp đơn là 8,7 % cao hơn cầu chụp Implant Implant 2,1 %. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05. 3.4.2.2. Các biến chứng khác khi cấy trụ và phục hình Biểu đồ 3.4. Các biến chứng trong cấy trụ và sau khi phục hình Ba trường hợp rách màng xoang gây thông xoang hàm chiếm 8,6%. Chúng tôi dùng màng xương che lỗ thủng đạt kết quả tốt ở 02 trường hợp lỗ thủng nhỏ, thất bại một trường hợp có lỗ thủng lớn gây viêm xoang và đào thải xương ghép. Đào thải trụ sớm chiếm 3,4%, đào thải trụ muộn chiếm 1,7%. Gãy vít trong khi làm phục hình, vỡ cổ trụ, vỡ trụ phục hình đều có một trường hợp chiếm 0,86%. Vỡ sứ phục hình chiếm 4,3%. 3.4.3. Tình trạng mô mềm sau phục phục hình 14 Bảng 3.18. Các chỉ số đánh giá mô mềm 6 tháng ( n = 106) 0,79 ± 0,63 12 tháng ( n = 84) 0,82 ± 0,67 24 tháng ( n = 54) 0,85 ± 0,71 36 tháng ( n = 31) Chỉ sốmảng bám 0,76± 0,61 Chỉ số chảy máu 0,63± 0,57 0,65 ± 0,58 0,69 ± 0,61 0,71 ± 0,62 Chỉ số viêm nhiễm 0,61 ± 0,53 0,64 ± 0,54 0,66 ± 0,56 0,69 ± 0,59 Các chỉ số mô mềm quanh implant đa số thuộc nhóm 0 và nhóm 1. Sự khác nhau giữa các thời điểm không có ý nghĩa với p > 0,05. 3.4.4.Tình trạng xương sau phục phục hình trụ Bảng 3.19: Tiêu xương quanh trụ ở các thời điểm trước và sau phục hình Số lương Tiêu xương Tiêu xương Tiêu xương gần trụ mặt gần (mm) mặt xa (mm) Trước phục hình 116 0,664 ± 0,165 0,711 ± 0,176 6 tháng 106 0,317 ± 0,124 0,317 ± 0,124 Sau 12 tháng 84 0,451 ± 0,159 0,451 ± 0,159 phục 24 tháng 54 0,545 ± 0,158 0,545 ± 0,158 hình 36 tháng 31 0,613 ± 0,136 0,613 ± 0,136 Tiêu xương trước phục hình nhiều hơn sau phục hình có ý nghĩa vơi p < 0,001 và không có sự khác nhau tiêu xương giữa các thời điểm sau phục hình với p > 0,05. Bảng 3.21: Sự liên quan của tiêu xương mặt gần trụ ghép và thuốc lá Hút thuốc lá (mm) Số lương Tiêu xương gần p Có trụ Không Trước phục hình 116 0,746 ± 0,154 0,570 ± 0,117 < 0,01 6 tháng 106 0,330 ± 0,135 0,268 ± 0,078 > 0,05 Sau 12 tháng 84 0,514 ± 0,146 0,394 ± 0,104 < 0,05 phục 24 tháng 54 0,627 ±0,142 0,504 ± 0,144 > 0,05 hình 36 tháng 31 0,686 ± 0,145 > 0,05 0,556 ± 0,170 Bảng 3.22: Sự liên quan của tiêu xương mặt xa trụ ghép và thuốc lá Hút thuốc lá (mm) Số lương Tiêu xương xa p trụ Có Không Trước phục hình 116 0,693 ± 0,142 0,514 ± 0,120 < 0,001 15 6 tháng 106 0,309 ± 0,126 0,235 ± 0,073 < 0,05 Sau 12 tháng 84 0,498 ± 0,143 0,376 ± 0,105 0, 06 phụ 24 tháng 54 0,620 ± 0,129 0,485 ± 0,130 < 0,05 c 36 tháng 31 0,674 ± 0,137 0,528 ± 0,166 > 0,05 hình Tiêu xương nhiều hơn ở bệnh nhân hút thuốc lá có ý nghĩa với p < 0,001. 3.4.3.3. Biến chứng tiêu xương ghép vùng chóp trụ Biểu đồ 3.5. Tiêu xương ghép trước phục hình và sau phục hình Bảng 3.23. Sự thay đổi mật độ xương ghép ở các thời điểm cấy implant Mật độ xương ghép Trước phục hình Sau phục hình 6 tháng Sau phục hình 12 tháng Sau phục hình 24 tháng Số lượng trụ 18 19 26 33 Chỉ số mật độ xương ( g/ cm3 ) Tối Tối thiểu đa Trun g bình 1245 1504 1314,33 ± 332,774 1633 1798 1714,84 ± 50,052 1679 1937 1762,15 ± 59,954 1705 2032 1801,24 ± 92,863 Thay đổi chiều cao, mật độ xương ghép trước và sau phục hình với p <0,01 3.4.5. Kết quả sau khi phục hình Sau phục 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng hình (%) CN TM CN TM CN TM CN TM Tốt 96,3 94,3 94 89,3 92,6 87 90,3 83,9 Trung bình 2,8 5,7 4,8 10,7 7,4 11,1 9,7 12,9 Kém 0,9 0 1,2 0 0 0 3,2 1,9 Kết quả chức năng (CN) và thẩm mỹ (TM) ở mức độ tốt về sau có xu giảm hơn. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05. Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân. 16 Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ này phù hợp với kết quả của Sanz M. (2009) có tỷ lệ nam là 52% và nữ là 48%. Ngược lại, nghiên cứu của các tác giả khác có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam: Hoàng Tuấn Anh (2006) có 48,8% là nam và 51,2% là nữ, Phạm Thanh Hà (2007) có 38,9% là nam và nữ là 61,1%, Claudia (2007) có tỷ lệ nam 39,7% và nữ 60,3%. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05. Các tác giả trên cho rằng nữ nhiều hơn nam là do nữ quan tâm đến thẩm mỹ nhiều hơn nam. Có điều, chỉ định cấy Implant không chỉ răng cửa mà cả răng hàm. Hơn nữa, thiếu xương liên quan nhiều đến chấn thương và viêm quanh răng. Những nguyên nhân này lại chiếm đa số ở nam giới. Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 44,9 + 11,2 tuổi. Tuổi này cũng tương tự tuổi trung bình trong nghiên cứu cấy Implant không ghép xương như Phạm Thanh Hà là 43,2 tuổi, Tạ Anh Tuấn 42,4 tuổi và Ronald là 44,6 tuổi. Nhìn chung, kỹ thụât cấy Implant có ghép xương khó khăn hơn, thời gian điều trị dài, thậm chí phải làm nhiều thì nên ít chỉ định cho những bệnh nhân quá lớn tuổi. Trái lại, kỹ thuật này cũng không nên áp dụng cho các trường hợp tuổi quá nhỏ vì tổ chức vùng mất răng chưa phát triển hoàn chỉnh nên sự tích hợp xương và lành thương xương ghép kém,... 4.2. Những đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất 4.2.1. Sự liên quan của độ đặc xương đến vị trí răng mất và chiều cao xương vùng sống hàm ứng dụng trong phẫu thuật Mất răng hàm trên nhiều hơn hàm dưới; vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng trước. Ngược lại, nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn cho thấy hàm dưới (69,49%) nhiều hơn hàm trên (30,51%). Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Độ đặc xương của xương hàm dưới chủ yếu là xương loại I và II, xương hàm trên phần lớn là xương loại III và IV. Độ đặc xương vùng răng trước cao hơn vùng răng hàm. Về chiều cao xương, đa số các trường hợp có chiều cao xương trên 9 mm tập trung chủ yếu ở vùng răng hàm lớn dưới, răng hàm nhỏ và răng trước. Các trường hợp có chiều cao xương dưới 9 mm tập trung chủ yếu vùng răng hàm lớn trên. Điều này cho thấy những vùng có độ đặc xương thấp thì mức độ tiêu xương nhiều hơn vùng có độ đặc xương cao: tiêu xương gặp ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới, vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng trước, mức độ tiêu xương nhiều nhất là ở răng hàm lớn trên làm cho chiều cao vùng này thấp hơn các vùng khác. Ngoài ra, vùng răng hàm lớn trên còn chịu tác động của áp lực xoang và lực nhai lớn, nhất là các trường hợp đeo hàm giả tháo lắp...làm tăng quá trình tiêu xương. Chính vì vậy, tỷ lệ mất răng có thiếu xương trong nghiên cứu của chúng tôi gặp phổ biến ở vùng răng hàm lớn trên chiếm tỷ lệ khá cao là 44,1%. 4.2.2. Nguyên nhân mất răng Nguyên nhân do biến chứng sâu răng và bệnh lý tuỷ răng chiếm 55,1%; Tỷ lệ này thấp hơn các tác giả: Phạm Thanh Hà là 70%, Tạ Anh Tuấn là 17 89,36 % và Ferrus là 68% (2009). Nguyên nhân do viêm quanh răng chiếm 30,5%, cao hơn các tác giả trên: Phạm Thanh Hà có 23,8%, Tạ Anh Tuấn không có trường hợp nào và Ferrus có 17%. Phải chăng, nguyên nhân viêm quanh răng tăng cao là do mất răng trong viêm quanh răng thường có số lượng lớn, thậm chí mất toàn bộ hàm. Ngoài ra, viêm quanh răng gây tiêu xương nhiều trước và sau nhổ răng so với các nguyên nhân khác nên hầu hết các trường hợp mất răng do viêm quanh răng khi cấy implant cần phải ghép xương đã làm tăng cao tỷ lệ mất răng ở nhóm nguyên nhân này. Như vậy, ghép xương trong cấy Implant được chỉ định cho nhiều nguyên nhân mất răng, thậm chí là cấy trụ và ghép xương tức thì vừa hạn chế được tiêu xương vùng ổ răng sau nhổ, vừa rút ngắn hơn thời gian điều trị, phục hồi sớm được chức năng, thẩm mỹ vùng răng mất. 4.2.3. Sự liên quan của vị trí răng mất đến dạng xương thiếu, vị trí thiếu xương và khối lượng xương ghép Thiếu chiều cao xương gặp đa số ở vùng răng hàm lớn trên (95,7%). Đối với vùng này, vị trí ghép xương thường là vùng chóp trụ (90,6%) với lượng xương ghép phổ biến trên 0,5 g. Thiếu chiều rộng xương gặp nhiều ở vùng răng cửa (62,6%). Dạng này thường gặp ở vùng răng trước chiếm 67,6%, vị trí ghép thường là mặt bên trụ (96,7%) với lượng xương ghép đa số là dưới 0,5 gram. Dạng thiếu phối hợp cả chiều cao và chiều rộng chiếm 29,7%, gặp chủ yếu ở vùng răng hàm lớn dưới(57,1%) và vị trí ghép thường là cổ trụ với lượng xương dưới 0,5 gram. Như vậy, mỗi nhóm răng có hình thái, vị trí và mức độ thiếu xương khác nhau. 4.2.4. Sự liên quan của khối lượng xương ghép đến thời gian mất răng. Thời gian mất răng trên 12 tháng (90,6%) và trên 60 tháng (52,5%) tương tự nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn: trên 12 tháng chiếm 82,98% và trên 60 tháng chiếm 40,43%. Trong khi đó, thời gian mất răng trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài trên 12 tháng chỉ chiếm 40 - 55%. Điều này cho thấy sự quan tâm đến sức khỏe răng miệng ở nước ta kém hơn, việc cập nhật kỹ thuật cấy ghép Implant của chúng ta chậm hơn các nước, chưa được phổ biến rộng rãi; thậm chí nhiều người e ngại khi cấy implant, nhất là các trường hợp thiếu xương là trở ngại lớn nên nhiều người xem kỹ thuật này chỉ là giải pháp tình thế cho các phương pháp phục hình khác thất bại. Trong nghiên cứu có 66,1% trụ đã được phục hình trước khi cấy Implant. Khối lượng xương ghép trong nghiên cứu thường là ít được phân bố chủ yếu ở các thời điểm mất răng dưới 60 tháng. Những trường hợp ghép khối lượng xương trung bình và nhiều có xu hướng tập trung nhiều ở thời điểm trên 60 tháng. Có lẽ, trong thời gian đầu mức độ tiêu xương ít nên khối lượng xương ghép chưa có sự khác biệt ở các thời điểm trước 60 tháng. Sau 60 tháng, vùng mất răng biến dạng nhiều, mức độ tiêu xương nhiều nên 18 khối lượng xương ghép cần nhiều hơn. Tuy nhiên, ngoài sự phụ thuộc vào thời gian mất răng, khối lượng xương còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như vị trí răng mất, dạng xương thiếu, nguyên nhân mất răng… 4.3. Chọn chỉ định trong cấy implant có ghép xương : 4.3.1. Chọn hệ thống implant phù hợp : Chúng tôi sử dụng hệ thống trụ ghép của công ty TIS có các đặc điểm sau: - Hình thái trụ ghép có dạng hình chóp, ren xoắn xung quanh: thuận lợi cho các thao tác trong quá trình cấy trụ, dễ tạo được sự ổn định cơ học tốt ban đầu. Liên kết giữa trụ ghép và trụ phục hình có hình lục giác bên trong trụ ghép (Internal hex implant) bằng vít nối. Dạng liên kết này chống lại lực xoay và ít có biến chứng lỏng vít, gãy vít hơn liên kết trụ phục hình bên ngoài trụ ghép (External hex implant); Tương tự, nghiên cứu của Lang và Jepsen (2009), Abrahamsson và Berglungh (2009) cho thấy thiết kế trụ hình chóp có ren xoắn sẽ hạn chế tổn thương xương xung quanh, phân tán lực, giảm khoảng hở ở vùng tiếp giáp giữa bề mặt trụ và xương xung quanh, tăng sự liên kết, tăng yếu tố tạo hình thái xương sau khi cấy trụ... - Trụ Titanium có cấu trúc bề mặt trụ nhám trung bình: Nhìn chung, các tác giả đều nhận định bề mặt nhám thì tích hợp xương tốt hơn bề mặt nhẵn, quá trình lành thương nhanh hơn và diện liên kết xương - Implant lớn hơn. Đặc biệt trong các trường hợp có ghép xương xung quanh bề mặt, bề mặt nhám tạo những hốc nhỏ để tổ chức xương ghép bám vào. Có điều bề mặt nhám như thế nào để tạo được sự tích hợp xương tốt nhất? Wennerberg và Albrektson (2009) đã phân loại độ nhám bề mặt theo kích thước các vi hạt trên bề mặt trụ Sa (average height deviation) ở các mức độ sau: + Bề mặt trụ nhẵn với hệ thống hạt Sa nhỏ hơn 0,5 µm. + Bề mặt trụ nhám ít có bề mặt Sa từ 0,5 đến 1 µm. + Bề mặt trụ nhám trung bình có Sa từ 1 đến 2 µm. + Bề mặt trụ nhám nhiều có Sa lớn hơn 2 µm. Tác giả nhận thấy độ nhám bề mặt càng lớn thì diện tích tiếp xúc và sự tích hợp xương càng cao. Tuy nhiên, độ nhám quá lớn Sa > 6 µm thì dễ hình thành mảng bám quanh trụ, tăng khả năng xâm nhập vi khuẩn vào vùng tiếp giáp giữa trụ và xương xung quanh, làm tăng tiêu xương quanh trụ và biến chứng vùng quanh Implant. Nghiên cứu của Lee S. (2010) cho thấy trụ hình chóp, bề mặt nhám, ren xoắn có độ tiêu xương ít. Nghiên cứu của Song D.W. (2009) cho thấy tiêu xương quanh trụ có ren xoắn là 0,19 ± 0,16 mm và tiêu xương quanh trụ không có ren xoắn là 0,3 ± 0,22 mm. Như vậy, việc chọn lựa hệ thống trụ ghép của công ty TIS có dạng hình chóp, ren xoắn xung quanh, bề mặt nhám trung bình sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật, tăng quá trình tích hợp xương sau khi cấy trụ; nhất là bề mặt nhám trung bình rất thuận lợi cho ghép xương dị loại dạng hạt. 19 Đối với trụ phục hình, chúng tôi sử dụng trụ nối (Mount) trong quá trình cấy trụ mài chỉnh thay thế trụ phục hình. Cấu tạo của trụ nối của công ty TIS có hình thái và kích thước tương tự trụ phục hình: đủ độ dày để chịu lực, diện khớp nối hình lục giác với liên kết khớp nối bên trong (Internal Hexa) bằng vít nối đảm bảo được khối liên hoàn giữa trụ ghép và trụ phục hình, hạn chế lực xoay, lực bên lên Implant. Ngoài ra, bề mặt trụ nối nhẵn hạn chế tạo mảng bám quanh Implant. Nghiên cứu của Rimondini (1997) cho thấy bề mặt nhám của trụ phục hình Ra < 0,088 µm sẽ hạn chế mảng bám xung quanh, giảm nguy cơ viêm quanh Implant sau khi phục hình. Nghiên cứu của Quirynen (1996), Bollen (1996) cho thấy bề măt trụ phục hình lớn hơn 0,2 µm bắt đầu hình thành mảng bám và tăng độ nhám lên 0,8 µm thì mảng bám tăng lên 25 lần. Qủa vậy, kết quả nghiên cứu khi sử dụng trụ nối để phục hình trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến chứng sau khi phục hình, đặc biệt biến chứng về vít nối cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả sử dụng trụ phục hình thông thường. Như vậy, việc sử dụng Mount thay thế trụ phục hình vẫn đảm bảo các yêu cầu kỹ thuật, ít biến chứng... nhất là giảm được chi phí của trụ phục hình trong quá trình điều trị. 4.3.2. Chọn chất liệu xương ghép Xương BiO - Oss là xương dị loại dạng hạt kết tinh đảm bảo được khối lượng xương ghép, có khả năng liên kết tốt, dễ lèn vào các ngách nhỏ, thuận lợi cho quá trình sử dụng cấy trụ có ghép xương, chịu lực cao, thích hợp tốt trong môi trường khoang miệng... Những ưu điểm này khác với xương tự thân dạng khối đặc khó tạo hình hoặc xương tự thân dạng tủy mềm khó lèn vào các khe nhỏ, dễ tiêu, không có khả năng chịu lực,... Đặc điểm này cũng tương tự nghiên cứu của Schliephake H., Paul A. cũng cho thấy xương BiO - Oss dạng hạt nhỏ có độ liên kết cao, khả năng thay thế xương lớn và tỉ lệ thành công cao tương tự chất liệu xương BCP (Biphasis Calcium Phosphase), sự liên kết xương dạng hạt nhỏ với bề mặt trụ tốt hơn xương dạng khối. Nghiên cứu của Roiz (2009) cho thấy không có sự khác nhau về sự liên kết xương với bề mặt trụ, khoáng hóa xương vùng liên kết tương tự các xương nhân tạo khác như sứ sinh học (Biosilicate), thủy tinh sinh học (Bioggran)... Ngoài ra, xương dị loại chỉ lấy phần vô cơ loại bỏ phần hữu cơ nên ít bị đào thải do miễn dịch, giảm nguy cơ nhiểm khuẩn, tránh lây nhiễm một số bệnh truyền nhiễm như xương đồng loại... Nghiên cứu của Dahlin (1991), Paul (2007) và Jung (2008) cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ thành công giữa ghép xương có màng hướng dẫn tái sinh xương GBR (Guided bone generation) và không có màng xương, nhưng có sự tăng sinh đáng kể của xương ghép trong trường hợp ghép xương có màng xương nhờ quá trình kích thích sự tái sinh và biệt hóa tế bào xương. 20 Như vậy, hệ thống implant TIS, trụ phục hình cải tiến, xương dị loại dạng hạt và màng xương đạt được những yêu cầu cho cấy implant có ghép xương 4.3.3. Chọn chỉ định hệ thống trụ phù hợp với kích thước xương ứng dụng trong phẫu thuật của sống hàm Để điều trị mất răng có thiếu xương, Trước đây đa số các tác giả chọn các phương pháp phục hình kinh điển như phục hình tháo lắp hoặc phục hình cố định bằng cầu răng. Một số tác giả theo trường phái cấy Implant không ghép xương như Tofterer (2006) dùng trụ ngắn khi thiếu chiều cao xương và dùng trụ có đường kính nhỏ trong trường hợp thiếu chiều rộng, Aparicio (2001) cấy lệch trục trụ trong trường hợp thiếu xương phối hợp. Ngược lại, các tác giả khác như Paul A. (2007) cho rằng chiều cao xương ứng dụng dưới 4 mm sẽ đe dọa tổn thương vùng cổ răng; Tương tự, nghiên cứu của Misch (1987), Lekholm (1995), Berglundh (2000) cho thấy ngưỡng chiều cao xương ứng dụng tối thiểu phù hợp cho sự ổn định xương ban đầu của Implant là 5 mm. Nghiên cứu của Fenner M. (2009) cho thấy chiều cao xương tối thiều cần thiết cho sự lưu giữ Implant là 6 - 8 mm. Do vậy, đối với xương hàm trên, Paul A. chủ động nâng xoang hở mặt ngoài xoang hàm để ghép xương đối với chiều cao dưới 5 mm và nâng xoang kín ghép xương qua sống hàm đối với chiều cao xương 5 - 10 mm. Về chiều cao, nhóm chiều cao xương 5 - 9 mm trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 40,9%, gặp đa số trong mất răng hàm lớn trên; trong đó, nhóm răng hàm lớn trên có chiều cao 5 - 7 mm được sử dụng nâng xoang hở ghép xương và cấy trụ một thì và 7 - 9 mm nâng xoang kín và cấy trụ một thì. Dạng xương này sau khi ghép xương đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm chiếm 77,1%. Chiều cao xương dưới 5 mm chiếm 4,3%, chỉ ở vùng răng hàm lớn trên và đều được sử dụng nâng xoang hở thì đầu và cấy trụ thì hai. Dạng xương này sau ghép xương được chỉ định cho các trụ có chiều dài trên 10 mm chiếm 80 %. Chiều cao trên 9 mm chiếm 54,3%, thường phối hợp thiếu chiều cao và chiều rộng xương, gặp ở vị trí răng cửa và hàm lớn dưới. Dạng xương này được chỉ định cấy trụ và ghép xương vùng cổ trụ với kết quả 96,8% trường hợp đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm trở lên. Về chiều rộng xương, nhóm 6 - 9 mm chiếm 64,7 %, sau khi ghép xương có 80,4% sử dụng trụ đường kính 3.7 mm và 52,9% trụ đường kính 4.1 mm. Chiều rộng xương dưới 6 mm chiếm 6%, đã sử dụng 85,7% trụ đường kính trụ 3.7 mm và 14,3% trụ đường kính 3.3 mm. Chiều rộng xương trên 9 mm phù hợp cho các trụ có đường kính trụ lớn. Sau khi ghép xương, đường kính trụ chúng tôi sử dụng: 4.1 mm chiếm 44 %, 3.7 mm chiếm 39,7%, 4.8 mm chiếm 12% và 3.3 mm chiếm 4,3%. Kết quả này tương đương kết quả cấy ghép không ghép xương của Sanz M. (đường kính 4.0 mm chiếm 47%, 4.5 mm chiếm 45%, 5.0 mm chiếm 6% và 3.5 mm chiếm 1 %).