Tài liệu Nghiên cứu kết quả và tai biến trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện thanh nhàn hà nội

1 đặt vấn đề Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 28 - 30% bệnh lý đường tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản lại chiếm khoảng 30 % - 40% trong số bệnh lý sỏi tiết niệu, tuổi thường gặp trong khoảng từ 30- 50. việt nam là nước nằm trong khu vực có tỷ lệ bị sỏi đường tiết niệu cao theo bản đồ của humberger và higgins. Nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu là 12% đối với nam và 4-5 % đối với nữ (stephen w leslie 2006)tỷ lệ tái phát sái sau 1 năm 5 năm 10 năm tương ứng khoảng 14%, 35% và 52% (sandy Craig 2005) Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống, sỏi có thể mét hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới của niệu quản. sỏi niệu quản gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải phóng sự bít tắc hoặc sỏi niệu quản kèm theo viêm nhiễm ứ mủ, sỏi niệu quản 2 bên, sỏi niệu quản trên bệnh nhân một thận duy nhất thì tình trạng bệnh trở nên nặng nề hơn rất nhiều dễ gây thiểu niệu, vô niệu, nhiễm trùng huyết, suy thận có thể gây tử vong cho bệnh nhân Chẩn đoán sỏi niệu quản dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong đó chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò hết sức quan trọng, các phương pháp như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch...một số trường hợp đặc biệt chẩn đoán sẽ là khó khăn nếu sỏi có kích thước nhỏ, nằm ở đoạn chồng lên xương, độ cản quang kém có thể làm thêm các biện pháp thăm dò khác như: chụp niệu quản-bể thận ngược dòng, chụp CT scaner, nọi soi niệu quản ngược dòng Trước đây sỏi niệu quản chủ yếu là điều trị can thiệp lấy sỏi, sỏi nhỏ thì điều trị nội khoa hy vọng bệnh nhân có thể tự tiểu ra được, từ cuối thế kỷ20 2 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gây tổn thương cho bệnh nhân như: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), tán sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy…. Từ đầu thế kỷ thứ 21 cho đến nay tại việt nam phẫu thuật nội soi đã phát triển vượt bậc, kế thừa và phát triển các kỹ thuật nội soi tiên tiến trên thế giới, nằm trong sự phát triển chung chuyên nghành nội soi niệu cũng phát triển không ngừng, các kỹ thuật nội soi niệu được triển khai tại nhiều địa phương trong ca nước trong đó có kỹ thuật tán sái niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi và Laser tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng là một phương pháp điều trị tiên tiến Ýt xâm lấn, có nhiều ưu điểm. Tuy nhiên tỷ lệ tai biến và biến chứng thay đổi tuỳ theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên từ 2% - 20% (Heney 1981, Blute 1989) cho đến nay các công trình nghiên cứu, giáo trình về mặt kỹ thuật không nhiều, chủ yếu là tài liệu và các bài báo cáo của các chuyên gia nước ngoài, các báo cáo trong nước chưa nhiều đa sè các bác sỹ được đào tạo thực tế tại các trung tâm lớn của cả nước do vậy chúng tôi thấy rất cần và tiến hành nghiên cứu đề tài về : “ Nghiên cứu kết quả và tai biến trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội ” Với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi ngược dòng 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến của tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng 3 Chương 1 tổng quan 1.1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý của niệu quản, thành phần hoá học, cơ chế hình thành sỏi niệu quản 1.1.1. Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1. hình thể Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phóc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và Ðp sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đường kính trong khoảng 03-04 mm, khi đường kính trong của niệu quản > 07 mm gọi là giãn niệu quản. dọc theo chiều dài của niệu quản có 04 chỗ hẹp sinh lý đó là, chỗ khúc nối giữa bể thận và niệu quản 02 mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu 04mm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 03mm. Niệu quản chia làm 04 đoạn liên quan * Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sông thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cung đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt 4 chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản vắt qua động mạch thường gây hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản * Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ + Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phó * Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới và trong và ra trước, Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy * Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 5 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảng quang, lỗ niệu quản 3- 4 mm. Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn. - Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ dưới xương cùng xuống bàng qua 1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản. 1.1.1.3. CÊu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 líp [152], [144], [94]: - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi sơ có khẳ năng so giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào 6 đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận. - Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn - Líp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dưới với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. 1.1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong lâm sàng, và trong nội soi niệu quản ngược dòng * Khi tìm một viên sỏi niệuquản trên phim chụp hệ tiết niệu thường, người đọc tưởng tượng ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm dọc theo đỉnh của các mỏm ngang, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào trong tới bàng quang. Một bóng mờ nằm trên đường này có thể nghi ngờ là viên sỏi. Trong khi mổ thận biết niệu quản dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động của niệu quản và màng lưới mạch máu quanh niệu quản. Niệu quản dính vào phúc mạc thành sau phủ bên trên qua suốt cả đoạn bụng và phần trên đoạn chậu (có thể nhìn thấy niệu quản qua phúc mạc). Khi phẫu tích tách phúc mạc thành ngược lên trên, nhìn thấy niệu quản dính vào mặt sau của phúc mạc. Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ bằng hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy, muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi trong bàng quang nên có một lượng nước vừa phải đủ cho lỗ niệu quản giãn ra, không nên để bàng 7 quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và vếch lên trên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn. * Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và niệu quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tuỳ vào từng bệnh nhân khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp niệu quản hẹp nhiều không đưa được ống soi niệu quản lên nếu như không tiến hành nong niệu quản. Đường kính lòng niệu quản đoạn nối vể thận – niệu quản trung bình 2 mm, niệu quản vắt chéo động mạch 4 mm, đoạn niệu quản bàng quang từ 1mm - 5 mm. Còn các vị trí niệu quản khác từ 5 – 10 mm [94]. Niệu quản hẹp có thể nong niệu quản rộng trên 15 Fr [124]. Khi soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Èng soi niệu quản đưa lên đoạn trên sẽ nhìn thấy niệu quản và bể thận di động theo nhịp thở, do thận bị cơ hoành đẩy xuống khi hít vào. Chỗ nối giữa đoạn cố định và di động của niệu quản là đặc điểm nhận dạng khi ống soi tới gần bể thận. Ở đây có thể nhìn thấy trong lòng niệu quản phía sau bên có điểm gờ niêm mạc niệu quản hoặc niệu quản gấp khúc, rõ hơn trong khi bệnh nhân hít vào và nhận thấy ở thì thở ra. Bệnh nhân nam trẻ tuổi đôi khi khối cơ thắt lưng chậu phát triển mạnh, gây nên đoạn niệu quản bụng bị đẩy lệch hướng làm cho đưa máy soi niệu quản lên đoạn trên gặp nhiều khó khăn. Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ cần đẩy dây dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng niên mạc niệu quản, khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở 8 cho quá trình soi. Trong lúc này nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ gây bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả có thể làm hẹp niệu quản sau này. Thành niệu quản đoạn trên và bể thận mỏng hơn so với đoạn niệu quản dưới bàng quang. Niêm mạc niệu quản đoạn trên chỉ có 1 – 2 líp, so với niệu quản đoạn dưới có 4 – 5 líp [144]. Vì vậy khi sinh thiết hay nong niệu quản đoạn trên dễ gây thủng niệu quản hơn vị trí niệu quản dưới. Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Nếu nhìn từ trong niệu quản qua èng soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, một loạt các tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản – bể thận. Èng soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua các động mạch chậu chung, tiếp tục hướng ra phía trước để vượt qua cơ đái chậu và lại hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của ống nội soi niệu quản mềm đã làm cho việc đưa ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn. Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tuỷ sống bệnh nhân bị cương dương vật. Đối với bệnh nhân bị u phì đại tuyến tiền liệt, thuỳ giữa to cũng gây khó khăn nhiều khi đưa ống soi trong niệu quản. Để tạo thuận lợi hơn khi đặt ống soi niệu quản có khi phải để bệnh nhân ở những tư thế khác nhau như: bệnh nhân tư thế sản khoa nhưng một chân co, một chân duỗi, Ciphon khuyên bệnh nhân ở tư thế Trendelenbourg … Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc niệu quản bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu 9 quản đổ vào bàng quang lệch vị trí, như có thể đổ gần ụ núi .. Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ soi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt …) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Đối với niệu quản trẻ em bình thường còn bé, quá trình soi niệu quản cũng khó khăn, tuy nhiên với các ống soi cỡ nhỏ 6 – 8,5 Fr vẫn có thể thực hiện soi được Hill và cộng sự (1990) đã soi niệu quản cho 4 trẻ dưới 10 tuổi Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung … nếu như niệu quản bị chèn Ðp. 1.1.2. Sinh lý niệu quản 1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản: * Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi dòng chảy nước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên, và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quả. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp. áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận. Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên, sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp của niệu quản. * Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản: 10 Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 cm đến 6 cm trong 1 phót . Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau: - Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. - Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H 2O, tần số từ đến 6 lần/1 phút (Kill, 1957; Ross, 1972), tuỳ theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều: Áp lực ở - Bể thận : 15 cm nước - Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O - Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O - Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O * Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang: Sãng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. 1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản: 11 Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không. Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn. Các hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (sỏi niệu quản) làm cho sù co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý chở lại bình thường. Ngược lại nếu vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động cơ thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút. Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản dãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm. 1.1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 1.1.3.1. Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận. Trong những tuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệu 12 quản. Sau 4 đến 8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận nhiều hơn là phù nề trong thận. Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện màu xanh đen có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, và nhồi máu. Các thí nghiệm trên động vật cho thấy có sự thay đổi về vi thể khi thận bị tắc nghẽn. Trong vài ngày đầu, ống lượn xa bị giãn ra, còn ống lượn gần thì chỉ giãn vài ngày sau đó từ từ teo lại. Sau 28 ngày tắc nghẽn, độ dày của tuỷ thận bị giảm đi 50%. Sau 8 tuần chỉ còn 1 cm độ dày của nhu mô thận, bao gồm chủ yếu là mô liên kết và phần còn lại của tiểu cầu thận. Kính hiển vi điện tử cho thấy màng lọc của cầu thận thay đổi khi niệu quản chỉ tắc nghẽn trong vòng 30 tiếng, theo đó màng lọc dày lên, và các khe màng lọc tắc lại. Khi niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn sau 03- 10 ngày, lớp đệm bị phá huỷ, lớp cơ phì đại, nếu tắc nghẽn dài ngày lớp cơ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hoá, nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên ôm lấy sỏi, niệu quản ở phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm trùng tiết niệu sảy ra, tại thận nerphon lóc đầu bị giảm, sau đó bị phá huỷ nhanh chóng, cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và xơ hoá từ tuỷ đến vỏ , nếu kéo dài ống thận xẹp lại được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hoá, thận teo nhá do vậy muốn ngăn ngừa tổn thương thận và niệu quản cần phải sớm lấy sỏi ra sớm, trước khi có nhiễm khuẩn Thận tắc nghẽn rất rễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4 giai đoạn - Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe ( viêm nóng) - Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ quanh èng thận - Giai đoạn3: những ổ áp xe rõ - Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn 13 Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng 1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đuờng tiết niệu trên do sỏi niệu quản Áp lực trong bể thận bình thường từ 6- 12 mmHg. Năm 1954, Risholm đã làm tắc niệu quản thực nghiệm trên người bằng một catheter có bơm bóng, đồng thời đo áp lực niệu quản trên chỗ tắc, kết quả cho thấy: trong vòng 10 phút đầu, áp lực niệu quản tăng từ 15 đến 49 mmHg. Sau 20 – 60 phút, áp lực tăng cao từ 31 đến 77 mmHg. Trong cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản, áp lực bể thận lên đến 50 – 70 mmHg [142]. Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tuỳ thuộc vào tắc bán phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm thao nhiễm khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết niệu qua 3 giai đoạn: Giai đoạn niệu quản tăng co bóp: Niệu quản kích thích tăng nhu động. Giai đoạn giãn nở: Niệu quản giãn to, giảm chức năng thận. Giai đoạn xơ hoá: Niệu quản bị phù nề và xơ hoá * Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản cấp tính: Sau khi tắc niệu quản hoàn toàn 1,5 giờ đến 5 giờ dòng máu tới thận giảm xuống do động mạch tiểu cầu thận co lại, nhưng áp lực niệu quản vẫn tiếp tục tăng. Sau khi tắc niệu quản 5 giờ, động mạch trước cầu thận co lại nhiều gây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tới thận và giảm áp lực niệu quản, chức năng lọc cầu thận giảm. Trong tắc niệu quản bán phần , vài giờ đầu sau tắc, vận chuyển trong ống thận giảm, kéo theo tăng tái hấp thu nước dẫn đến giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu, và nồng độ natri trong nước tiểu thấp. * Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc niệu quản hoàn toàn mãn tính: 14 Dòng máu tới thận giảm xuống khi tắc niệu quản: sau 24 giờ giảm còn 70%, sau 72 giờ là 50%, sau 6 ngày còn 30%, sau 2 tuần giảm còn 20%, sau 4 - 6 tuần giảm còn 18%, sau 8 tuần giảm còn 12% (Moody, 1975). Dòng máu tới thận giảm do hai hệ thống hormon tham gia vào co mạch là renin -angiotension và prostaglandin – thromboxan đã tăng cường hoạt động. Tốc độ lọc cầu thận giảm, một tuần sau khi tắc niệu quản hoàn toàn, tốc độ lọc cầu thận là 1,74 ml/phút, sau 5 tuần là 0,4 ml/phút (Naber và Madsen, 1974). * Sự phục hồi của thận sau khi giải phóng tắc niệu quản hoàn toàn: Kerr (1954, 1956) và Vaughan (1973) xác định thận đối bên có vai trò quan trọng trong việc phục hồi thận sau khi giải phóng tắc niệu quản. Thời gian để cho thận phục hồi chức năng tối đa là sau khi giải phóng tắc niệu quản 4 tháng. Thời gian tắc niệu quản ảnh hưởng đến sự phục hồi của chức năng thận: trên thực nghiệm, ngay sau khi giải phóng niệu quản trên bệnh nhân tắc niệu quản hoàn toàn 1 tuần, tốc độ lọc cầu thận còn từ 16 – 25% (Kerr, 1954). Với niệu quản bị tắc 2 tuần, ngay sau khi giải phóng niệu quản khó đánh giá được tốc độ lọc cầu thận, nhưng sau đó 1 tuần thì tốc độ lọc cầu thận đo được là còn 15% (Vaughan, 1973), và sự phục hồi tối đa là 46%. Với niệu quản tắc hoàn toàn 3 tuần, sau khi giải phóng tắc tốc độ lọc cầu thận đo được còn là 6%, phục hồi sau 6 tuần là 15%. Giải phóng niệu quản sau 4 tuần tắc nghẽn, tốc độ lọc cầu thận còn 3%, sau 5 tháng lên 35% (Vaughan, 1971). Khi niệu quản tắc hoàn toàn trong 6 tuần thì chức năng thận không hồi phục sau khi giải phóng. Sau khi niệu quản được giải phóng có sự khác biệt giữa tắc niệu quản một bên và 2 bên. Đào thải nước tiểu và natri trong nước tiểu tăng mạnh đối với sỏi niệu quản 2 bên, còn sỏi niệu quản 1 bên thì tăng từ từ và từng phần. 15 Bởi vì trong khi tắc niệu quản 2 bên có sự tích tụ yếu tố tăng bài natri niệu (Gulmi, 1989). Tắc niệu quản 2 bên Ýt giảm chức năng thận hơn là tắc niệu quản 1 bên. Vì trên thực nghiệm đối với tắc niệu quản 2 bên, thấy xuất hiện nhiều yếu tố tăng bài natri niệu (ANF), và chất PGF 1 α, những yếu tố này có thể là những chất trung gian bảo vệ thận (Himmelstein, 1990). 1.1.4. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 1.1.4.1. Thành phần hoá học của sỏi . Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5 là nước, 3% lag protein, trong đó có gluco – protein có tên là Tamn – Horsfall, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác nh citratm, kim loại kiềm, fluo…(Hodgkinson, 1969). Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi nh: phương pháp hồng ngoại. Ngoài ra còn có các phương pháp mới được sử dụng những năm đầu thế kỷ 21 nh: phương pháp laser màu xung (pulsed dye laser), phương pháp phổ điện tử dạng chấm nhỏ (small – spot electron spectroscopy) . Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: + Calcium oxalate: Chiếm 85% các loại sỏi, dưới dạng có 2 phần tử nước và một phần tử nước, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn. + Calcium phosphate: Dưới dạng brushit hay apatit, màu trắng, có nhiều lớp cản quan, dễ vỡ khi tán. + Ammonium – magnesium – phosphate: Gặp khoảng 5 – 15% các loại sỏi, phát triển nhanh thành sái to, sái san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiếm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men ureasa, chủ yếu là Proteus, sau đó là Providentia, Klebsiella, Serratia, và Enterobacter. Chất ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏi amoni magie 16 phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trị gặp nhiều khó khăn. + Acid uric: Chiếm 6%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi calcium oxalate, rất cứng. + Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu nh chỉ có cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi calcium phosphate, thường gặp ở người trẻ, sỏi cứng, Ýt gặp ở Việt nam. Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có thể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi. 1.1.4.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu: Cơ chế hình thành sỏi niệu quản cũng như sỏi thận là một bệnh chuyển hoá mà quá trình hình thành sỏi rất phức tạp. Các thuyết hình thành sỏi tiết niệu hiện nay người ta chia ra 4 học thuyết chính là: thuyết bão hoà quá mức, thuyết chồng xếp các cấu trúc tinh thể Thông thường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi. ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể. Nếu nồng độ các ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm hoà tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định (metasable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion tiếp tục tăng lên mức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành” (formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất ở giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai đoạn trên đay. Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hoà. Trong các nhân dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúc 17 tinh thể gần giống nhau. Khi phân tích thành phần sỏi, có thể phát hiện một số thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường hay bị nhễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix). Nếu sỏi phát triển nhanh hoặc bám được vào một vị trí ở đường tiết niệu trên, bệnh sỏi đã được hình thành. Hiện tượng này dễ xảy ra khi có dị tật bẩm sinh hay mắc phải làm cản trở lưu thông dòng nước tiểu. Giả thuyết Randall (1936) nêu lên niêm mạc gai thận bình thương nhẵn nhụi, khi bị viêm mạn tính trở lên sần sùi nên tinh thể dễ gắn kết tụ tạo sỏi. Tuy nhiên, trong nước tiểu cũng có những chất “ức chế kết tinh sỏi”, bao gồm magie, citrat, pyrophosphate, glycoprotein, mucoplysacarit, và một số vi lương kim loại khác. Sự thiếu hụt các chất này trong nước tiểu tạo thuận lợi cho quá trình tạo sỏi. Sỏi niệu quản hầu hết là do từ thận di chuyển xuống (chiếm 80%), nó có thể được bài tiết ra ngoài hay mắc lại niệu quản tuỳ thuộc vào kích thước cuảe sỏi và sự lưu thông của niệu quản. Vị trí sỏi niệu quản có thể ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới. Số lượng sỏi một hoặc nhiều viên có khi xếp thành chuỗi trong niệu quản. 1.1.4.3. Yếu tố dịch tễ bệnh sỏi tiết niệu : Sỏi tiết niệu là một bệnh có liên quan đến các yếu tố dịch tễ (Andersen, 1973). * Yếu tố di truyền: Trong nghiên cứu của Gram (1932)và Goldstein (1951) cho rằng sự hình thành sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có những thay đổi có tính di truyền. Những nghiên cứu về gien được Resnick (1968) và McGeown (1960) kết luận bệnh sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu hụt một số gien. Bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) là một bệnh di truyền, mà bệnh này có tỉ lệ mắc sỏi thận và vôi hoá thận khoảng 73% (Dretler và cộng sự, 1969; Marquardt, 1973; Giugliani và cộng sự, 1985). 18 Bệnh sái cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gien lặn đồng hợp tử (Crawhall và Watts, 1968). Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức các acidamim: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine là không hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi. Sái calcium trong bệnh tăng calcium niệu không rõ nguyên nhân, bệnh di truyền trong gia đình theo thể nhiễm sắc thể thường (autosome) . * Tuổi và giới: Lứa tuổi xuất hiên bệnh nhiều nhất là 30 – 50 tuổi (Bailey, 1974). Còn lứa tuổi mà bắt đầu hình thành sỏi nhiều nhất là 20, sau đó giảm dần ở những lứa tuổi 30, 40 và 50. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh sỏi niệu nam giới gấp 3 lần nữ giới. Tuy nhiên, Lonsdate (1968) dựa trên kết quả mổ tử thi thì cho rằng tỷ lệ bệnh sỏi niệu tương đương giữa nam và nữ. Có lý do được nói đến là do bệnh sỏi ở nam giới xuất hiện triệu chứng thường rầm rộ hơn là nữ giới cho nên tỷ lệ phát hiện bệnh nhiều hơn. * Các dị dạng bểm sinh: Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệu quản bê thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiếm khuẩn. * Địa lý, khí hậu: Theo Schneider, tần số mắc bệnh từ 1 – 14%, tuỳ theo từng vị trí địa dư. Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc, đông nam và vùng đất khô cằn tây nam, và các vùng Scandinavian, các nước thuộc địa ttrung hải, phía bắc Ên độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm châu, một số vùng Trung quốc, bán đảo Malayan. Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh thấp là: Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những thổ dân Australia… 19 Thành phần hoá học của sỏi tiết niệu cũng được phân bố địa lý (Lonsdale, 1968, Sutor và Wooley, 1970, 1971, 1974). Anh, Scotland, và Sudan thành phần sỏi chủ yếu là phối hợp calcium oxalate và calcium phosphate… Khí hậu nóng Èm theo màu làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ (1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao. * Chế độ ăn uống: Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi (Finlayson, 1974). Blacklock (1969) báo cáo rằng tượng nươc tiểu tăng từ 800 ml đến 1200 ml/ ngày thì tỷ lệ bệnh sỏi niệu ở những thuỷ thủ tàu giảm 86%. Ngoài ra các yếu tố vi lượng như kẽm trong nước tiểu có tác dụng như là một chất ngăn cản các tinh thể calcium kết tinh lại tạo sái. ăn mét số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate… * Nghề nghiệp: Lonsdale (1968) cho rằng sỏi niệu thường gặp ở nhứng nghề nghiệp thường phải ngồi nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao còng nguy cơ sỏi niệu (Sutor và Wooley, 1974). 1.2. Chẩn đoán sỏi niệu quản 1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của sọi niệu quản đa dạng, tuỳ theo vào vị trí của sỏi các biến chứng do sỏi gây ra. [40]. Cơn đau quặn thận là triệu chứng thường xuất hiện trong bệnh sỏi đường tiết niệu trên. Nguyên nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng, giãn niệu quản đài bể thận. Wahlberg (1983) cho rằng prostaglandin liên quan 20 đến nguyên nhân gây cơn đau quặn thận: Khi áp lực bể thận – đài thận tăng tới ngưỡng 65 mm nước thì thận tiết ra prostaglandin E2 gây đau [52], [96]. Ngoài ra có thể đái máu đại thể hay vi thể, triệu chứng đái máu đại thể gặp khoảng 60% [26], sỏi niệu quản sát bàng quang thường đái buốt, đái rắt. Đái đục khi sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn, viêm đường tiết niệu trên. 1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh * Chụp phim hệ tiết không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị được sử dụng từ năm 1896, là bước chẩn đoán hình ảnh thường qui đầu tiên sỏi thận – niệu quản. Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai. Khoảng 90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứa calcium mật độ cản quang nhiều, chỉ với kích thước 1 – 2mm trên phim còng có thể nhìn thấy trong khi đó đa phần sỏi là chứa calcium. Sái calcium phosphate (apatite) cản quang nhất và có mật độ tia như mức độ cản quang tương tự xương. Sái calcium oxalate cũng cản quang mạnh. Sái Magnesium ammonium phosphate (struvite) Ýt cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm không đồng đều. Sỏi cystine mật độ cản quang Ýt vì có chứa sulfur, độ dày khoảng 3-4 mm thì mới nhìn thấy được trên phim. Sỏi không cản quang, sái acit uric chiếm khoảng 10%. * Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp thận thuốc tĩnh mạch được Swick thực hiện đầu tiên từ năm 1927, cho đến nay phương pháp này vẫn là một phương pháp đơn giản và cơ bản để đánh giá chức năng bài tiết của thận. Nó có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường của các đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự hiện hình của thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định được vị trí sỏi trong đường tiết niệu, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn các đài thận, túi thừa đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản, và các bất thường khác mà nó có thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi niệu .