Tài liệu Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố liên quan của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2012

1 Bé Gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Bé Y tÕ Trêng §¹i häc Y Hµ Néi §ç THÞ H»NG NGA NGHI£N CøU Tû LÖ Cã THAI CñA PH¦¥NG PH¸P B¥M TINH TRïNG VµO BUåNG Tö CUNG TRONG §IÒU TRÞ V¤ SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2012 §Ò C¦¥NG LUËN V¡N B¸C Sü NéI TRó Hµ NéI - 2012 Bé Gi¸o dôc vµ ®µo t¹o Trêng §¹i häc Y Hµ Néi §ç THÞ H»NG NGA Bé Y tÕ 2 NGHI£N CøU Tû LÖ Cã THAI CñA PH¦¥NG PH¸P B¥M TINH TRïNG VµO BUåNG Tö CUNG TRONG §IÒU TRÞ V¤ SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2012 CHUY£N NGµNH: Sản phụ khoa M· sè: §Ò C¦¥NG LUËN V¡N TèT NGHIÖP B¸C Sü NéI TRó Ngêi híng dÉn khoa häc PGS.TS. NguyÔn ViÕt TiÕn Hµ NéI - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BT: Buồng trứng CC Clomiphen citrate CK Chu kỳ FBA Food and Drug Administration (Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ) FSH Follicle stimulating hormone 3 GnRH Gonadotropin Releasing Hormone hCG Human Chorionic Gonadotropin hMG Human Menopausal Gonadotropin IUI Intrauterine insemination KTBT Kích thích buồng trứng KTPN Kích thích phóng noãn LH Luteinizing hormone NMTC Niêm mạc tử cung PN Phóng noãn TT Tinh trùng VBVBMTSS Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh VS II Vô sinh thứ phát VSI Vô sinh nguyên phát WHO World Health Organisation (Tổ chức y tế Thế giới) 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là một vấn đề khá phổ biến, mang tính xã hội và nhân đạo rất cao trong mọi xã hội. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn, không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào mà không có thai trong vòng 12 tháng. Theo Tổ chức y tế thế giới quyền được sinh sản là quyền bình đẳng của mỗi con người cho dù giàu hay nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào trong xã hội. Quyền này đã được khẳng định tại Hội nghị thượng đỉnh quốc tế về dân số và phát triển họp tại Cairo năm 1994. Ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng của chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm 2001 – 2010 [37]. Ở Việt Nam theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [16]. Theo PGS. TS Nguyễn Viết Tiến ( 2009) tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%. Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vô sinh nam giới chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên nhân vô sinh do nữ. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy 40% số trường hợp vô sinh là do người vợ, 40% là do người chồng, 20% là do cả 2 vợ chồng [18]. Theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết tại Hội thảo Những vướng mắc trong điều trị vô sinh năm 2010, vô sinh có xu hướng ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường, chất độc hại trong thức ăn, lối sống không lành mạnh như: quan hệ tình dục bừa bãi, lạm dụng các chất kích thích, kết hôn quá muộn. Trong những năm qua lĩnh vực điều trị vô sinh của nước ta đã có những bước tiến bộ vượt bậc như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Mặc dù vậy, điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử 5 cung vẫn là phương pháp phổ biến, có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh phụ khoa, chi phí cho điều trị cũng không quá tốn kém. Theo Alen và cộng sự (1985), tỷ lệ thụ thai (cộng dồn) của phương pháp IUI là 52 – 70% khi tinh dịch đồ bình thường và nguyên nhân vô sinh do chất nhày cổ tử cung [44]. Theo Branigan thì số lượng tinh trùng di động và tỷ lệ tinh trùng di động cao rất có giá trị cho sự thụ thai và tỷ lệ thành công của phương pháp IUI [45]. Theo Ngô Hạnh Trà và cộng sự (2002), tỷ lệ thành công là 28% với kết quả cao nhất ở nhóm vô sinh do rối loạn phóng noãn là 41%, do tinh trùng yếu và ít là 12,8%, do tổn thương vòi tử cung là 9,4%, và thấy có sự ảnh hưởng của tuổi, số nang noãn, độ dày niêm mạc tử cung, kỹ thuật bơm … tới tỷ lệ có thai [34]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã thực hiện kỹ thuật IUI khoảng 30 năm nay và cũng đã có những thống kê về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai của phương pháp IUI, và liệu rằng các kết quả đó có thay đổi như thế nào sau các năm ? Xuất phát từ cơ sở khoa học và nhu cầu thực tiễn đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố liên quan của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ có thai của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Chương 1 6 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh 1.1.1. Định nghĩa về vô sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau một năm chung sống, quan hệ bình thường, không áp dụng biện pháp tránh thai nào [1], [16]. Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ phụ nữ vô kinh, đàn ông liệt dương… được coi là vô sinh ngay, cần khám và điều trị sớm. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần; vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn do người vợ; vô sinh không rõ nguyên nhân là sau khi khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không tìm được nguyên nhân nào có thể giải thích được. 1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây trên thế giới cho thấy tần suất vô sinh tính trên các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ thay đổi từ 13% đến 25% [62]. Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh. Theo Irvine, tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [62]. Tại Pháp vô sinh chiếm khoảng 1/6 các cặp vợ chồng. Tại Việt Nam, Theo PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến và các cộng sự điều tra các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. 7 Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không rõ nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và do cả hai 20% [16]. Theo Đinh Văn Thắng 1971, nguyên nhân vô sinh do nam là 30 – 40%, do nữ là trên 40%, không rõ nguyên nhân 20% [41]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thấy tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam 35,6% và 10% là vô sinh không rõ nguyên nhân [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như và cộng sự (2001) tại bệnh viện Bình Dân, nguyên nhân vô sinh do nam đơn thuần là 30%, do cả hai vợ chồng là 20% [25]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Được và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến khám tại phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ 68%, do chồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36% [5]. Trong đó vô sinh nam do chất lượng tinh trùng kém gặp cả ở vô sinh I và vô sinh II, nhưng chủ yếu ở vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II ở nữ phần lớn do tắc vòi tử cung (50% ). Theo Văn Thị Kim Huệ và cộng sự (2002) khảo sát trên 110 cặp vợ chồng vô sinh tại khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế thì nguyên nhân do vợ là 51,81%, do chồng là 30%, do cả hai vợ chồng 16,36%. Trong vô sinh nữ, 50% do tổn thương dính, tắc vòi tử cung, 22,72% do rối loạn phóng noãn. Trong vô sinh nam, thiểu năng tinh trùng 33,33%, không có tinh trùng 28,57% [11]. Theo Phạm Như Thảo (2004) nghiên cứu trên 1967 bệnh nhân đến khám và điều trị vô sinh tại viện BVBMTSS trong năm 2003 thì nguyên nhân vô sinh nữ 47,5% cao hơn nam 30,6% còn lại là không rõ nguyên nhân 10,9%. Trong đó vô sinh nam chủ yếu là do tinh trùng yếu và không có tinh 8 trùng, còn trong vô sinh nữ chủ yếu do tắc vòi tử cung, tiếp sau là viêm đường sinh dục, do không phóng noãn chiếm 22,2% [31] . 1.2. Sự thụ thai 1.2.1. Tinh dịch và tinh trùng 1.2.1.1. Tinh dịch đồ Bảng 1: Các chỉ số về tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn 1999 và 2010 [8], [39] Chỉ số tinh dịch đồ Thể tích pH Mật độ Tổng số tinh trùng Tinh trùng sống Tinh trùng di động Tiêu chuẩn WHO 1999 ≥ 2 ml 7,2 – 8 >20 x 106 >40 x 106 >75% A ≥ 25% hoặc Tiêu chuẩn WHO 2010 ≥1,5 ml >7,2 >15 x 106 >39 x 106 >58% PR >32% hoặc Hình thái bình thường A + B >50% >30% PR + NP >40% >4% Tinh dịch đồ là xét nghiệm cơ bản đầu tiên để đánh giá khả năng sinh sản của người chồng. A : di động tiến tới nhanh PR : di động tiến tới B : di động tiến tới chậm NP : di động không tiến tới Nghiên cứu của Mc Leod và cộng sự, 5% số người đàn ông có mật độ tinh trùng < 20.106/ml và có 2% số người đàn ông có mật độ tinh trùng < 10.106 ml [65]. Theo Nguyễn Khắc Liêu, mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự nhiên nên được tính là 40.106 /ml. Nếu tinh trùng ở dưới giới hạn này thì khả năng có thai bị giảm [16]. 1.2.1.2. Khả năng hoạt động của tinh trùng Sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng biểu lộ bằng sự chuyển động bằng cái đuôi của nó. Tinh trùng khỏe là tinh trùng còn chuyển động 9 được 50 giờ sau khi xuất tinh, tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút. Trên tinh dịch đồ, để đánh giá khả năng thụ tinh, tinh dịch tốt phải chứa 80% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh một giờ hoặc 50% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 12 giờ hoặc 25% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 28 giờ. Nếu tỷ lệ tinh trùng chuyển động giảm, khả năng thụ tinh giảm. Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng thụ tinh của tinh trùng với noãn. Ở môi trường kiềm, tinh trùng chuyển động tích cực, mau sử dụng hết chất dinh dưỡng nên chết sớm. Nồng độ CO 2 cao do tinh trùng thải ra sẽ làm giảm khả năng hoạt động của tinh trùng. Nhiệt độ rất thấp duy trì sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng, nhiệt độ từ 36 – 40°C làm tinh trùng hoạt động mạnh và di chuyển nhanh nhưng nhanh suy kiệt và chết. Nhiệt độ cao trên 40°C thì tinh trùng hoạt động rất kém và nhanh chết. Nếu mật độ tinh trùng giảm thì khả năng thụ tinh với noãn cũng giảm. 1.2.2. Noãn Trẻ sơ sinh gái có từ 1,200,000 – 1,500,000 nang noãn nguyên thủy. Nhưng từ tuổi dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400 – 500 nang trưởng thành, số còn lại thoái hóa và teo đi. Sự phát triển của nang noãn diễn ra trong khoảng 90 ngày, trong đó thời kỳ đầu (khoảng 60 ngày) sự phát triển của nang không phụ thuộc vào FSH. Vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ FSH tăng dần làm một nhóm nang noãn phát triển bước vào giai đoạn nang sơ cấp, có kích thước khoảng 200 µm. Vào ngày thứ 5 – 7, chỉ có các nang trội tiếp tục phát triển thành nang thứ cấp có kích thước khoảng 500 µm. Nang noãn trước phóng noãn căng tròn, chứa dịch nang. Noãn gắn vào thành nang bời một cuống là các tế bào hạt là gò noãn mà trên siêu âm có thể 10 thấy được trước phóng noãn 36 giờ. Hiện tượng phóng noãn xảy ra khoảng 34 – 36 giờ sau đỉnh LH, khi nang noãn đạt trung bình 20mm, noãn được giải phóng ra di chuyển theo vòi tử cung về buồng tử cung. 1.2.3. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn 1.2.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng Tinh trùng được sinh ra từ các tinh nguyên bào nằm trong các ống sinh tinh trong tinh hoàn.Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương trở thành tinh dịch tống vào âm đạo. pH tinh dịch = 7,2 – 7,8, trong khi pH âm đạo thường dưới 5 do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục nhờ các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen có trong tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ tinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài. Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được đến cổ tử cung. Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhày cổ tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung, vòi tử cung nhờ đuôi vận động và được sự hỗ trợ của: Sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch trong lòng tử cung và các nếp gấp của nội mạc tử cung, niêm mạc vòi tử cung. Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này. 1.2.3.2. Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh trùng 11 Chất nhày cổ tử cung được chế tiết bởi các tế bào biểu mô trụ ở cổ tử cung và chúng thay đổi theo chu kỳ nội tiết của vòng kinh. Các hormon của buồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhày của cổ tử cung: estrogen kích thích sản sinh nhiều dịch nhày còn progestin ức chế hoạt động chế tiết của các tế bào biểu mô tuyến này. Ở những người phụ nữ bình thường, trong độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhày trong ngày thay đổi từ 0,5 ml giữa vòng kinh xuống 0,1 ml ở các giai đoạn khác của vòng kinh. Ngoài ra, chất nhày cổ tử cung còn bao gồm một lượng nhỏ dịch nội mạc tử cung và vòi tử cung. Chất nhầy cổ tử cung có đặc tính:  Độ đậm đặc thay đổi trong vòng kinh từ độ nhớt cao (chất nhày đặc) trước khi hành kinh sang độ nhớt thấp (chất nhày loãng) trước khi phóng noãn ở giữa vòng kinh.  Độ kéo dài sợi là thuật ngữ để mô tả khả năng kéo thành sợi dài của chất nhày, khi chất nhày loãng, độ kéo dài sợi sẽ tăng lên, khi chất nhày đặc thì độ kéo dài sợi giảm xuống, qua đó có thể đánh giá được chất nhày đặc hay loãng.  Sự kết tinh dương xỉ để mô tả kiểu kết tinh của chất nhày cổ tử cung trên phiến kính sau khi để khô. Chất nhày cổ tử cung có hai thành phần: thành phần có độ nhớt cao (dạng gel) được tạo bởi một mạng các phân tử lớn của chất nhầy, quyết định các đặc tính của chất nhày cổ tử cung; và thành phần có độ nhớt thấp tạo bởi các chất điện giải, hợp chất hữu cơ, protein dạng hòa tan. Sự thay đổi của chất nhày cổ tử cung có thể ảnh hưởng tới khả năng thâm nhập và sự sống còn của tinh trùng. Tinh trùng có khả năng thâm nhập vào chất nhày cổ tử cung bắt đầu vào khoảng ngày thứ 9 của vòng kinh 28 ngày và tăng lên một cách từ từ tới 12 thời điểm phóng noãn. Sự thâm nhập của tinh trùng thường bị giảm sau khi phóng noãn 1 – 2 ngày. Những tinh trùng di động được kéo theo sợi nhầy vào cổ tử cung rồi được phóng thích từ từ vào tử cung và vòi tử cung. Cổ tử cung và sự chế tiết chất nhầy của nó ảnh hưởng đến tinh trùng như sau: 1. Làm tăng khả năng thâm nhập của tinh trùng vào chất nhày quanh thời điểm phóng noãn và làm giảm khả năng này vào những thời điểm khác. 2. Bảo vệ tinh trùng khỏi các tác nhân có hại trong môi trường âm đạo và khỏi bị thực bào. 3. Bổ sung năng lượng dự trữ cho tinh trùng. Tinh trùng cũng giảm khả năng thâm nhập và hoạt động khi chất nhày cổ tử cung có độ nhớt cao, có nhiều bạch cầu hay có kháng thể kháng tinh trùng. 1.2.3.3. Sự di chuyển của noãn Khi vỡ nang De Graff, noãn thoát ra và nằm ở bề mặt buồng trứng, xung quanh có màng trong suốt và lớp tế bào hạt. Sau đó noãn được hút về phía vòi tử cung (chưa rõ cơ chế), trong đó, có sự hoạt động của các tua vòi tử cung, yếu tố “hướng tâm” của dịch ổ bụng chuyển động về phía loa vòi. Ngoài ra, nồng độ cao estrogen trong giai đoạn phóng noãn đã kích thích sự co bóp của cơ trơn nên đẩy noãn đi nhanh hơn. Noãn và tinh trùng gặp nhau và thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung. 1.2.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng Sau mỗi lần giao hợp, tại âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng vài nghìn tinh trùng đến được 1/3 ngoài vòi tử cung để gặp noãn. Sự thụ tinh diễn ra ở đoạn bóng của vòi tử cung và thường chỉ có một tinh trùng xâm nhập được vào noãn. Sau đó trứng phải mất 3 – 4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung dưới tác động của các lông chuyển và nhu động của vòi tử cung. Khi đến tử cung, trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào 13 với khoảng 100 tế bào. Trong thời gian đó nội mạc tử cung cũng được chuẩn bị cho quá trình làm tổ của phôi dưới ành hưởng của progesteron do buồng trứng tiết ra trong giai đoạn hoàng thể. 1.2.5. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ o o o o Phải có noãn đủ chất lượng, được phóng ra khỏi nang Phải có tinh trùng đủ số lượng và chất lượng Phải có sự tiếp xúc giữa noãn và tinh trùng. Phải có sự đâm xuyên của tinh trùng vào noãn và có sự kết hợp của 2 tiền nhân đực và cái thành trứng, trứng có khả năng phát triển thành phôi, thành thai. o Vòi tử cung phải thông tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào buồng tử cung được o Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng đón trứng vào làm tổ 14 1.3. Chuẩn bị tinh trùng 1.3.1. Rửa và xử lý tinh trùng Rửa tinh trùng là quy trình cơ bản cho việc phân lập tinh trùng khỏi tinh dịch, thường bao gồm hai bước (1) pha loãng, (2) ly tâm. Mục đích tách tinh trùng khỏi tinh dịch nhằm : - Loại bỏ những yếu tố ngăn cản khả năng hóa và những yếu tố bất lợi khác. - Cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ. Trong một số trường hợp, mẫu tinh dịch cần được xử lý trước hoặc trong quá trình rửa tinh trùng. Nếu tinh dịch có độ nhớt cao hoặc nghi ngờ có kháng thể kháng tinh trùng thì việc xử lý này thật sự cần thiết. Ngoài ra, tinh trùng có độ di động kém, tinh trùng từ phẫu thuật hay tinh trùng cần được hỗ trợ trong quá trình khả năng hóa đều cần đến việc xử lý này. 1.3.2. Các kỹ thuật lọc rửa tinh trùng Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng lý tưởng là kỹ thuật có thể chọn được tối đa số lượng tinh trùng di động, hình dạng bình thường, được cô đặc trong một thể tích nhỏ môi trường cấy sinh lý, không còn tinh dịch, tinh trùng chết, tinh trùng bất thường, bạch cầu, vi trùng. Độ di động của tinh trùng và tỷ lệ tinh trùng có hình dáng bình thường là những yếu tố quan trọng nhất trong mẫu bơm để có thai. Có nhiều phương pháp lọc rửa tinh trùng khác nhau và việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào mẫu tinh trùng. Nói chung có ba nhóm: - Nhóm thứ nhất lọc rửa dựa trên khả năng bơi của tinh trùng ra khỏi tinh dịch để vào môi trường (Phương pháp bơi lên và bơi xuống) - Nhóm thứ hai lọc rửa dựa trên thang nồng độ (Phương pháp thang nồng độ) 15 - Nhóm thứ ba là phương pháp lọc rửa cổ điển bằng cách trộn đều tinh dich với môi trường sau đó ly tâm lấy cặn để sử dụng. Sự thành công của một kỹ thuật lọc rửa được quy định theo hiệu suất tinh trùng di động thu được Hiệu suất là tỷ lệ giữa số tinh trùng có di động tiến ở mẫu đã lọc rửa so với chưa rửa. vc pm% Hiệu suất % = VCPM% Trong đó: v: thể tích mẫu tinh trùng sau lọc c: mật độ tinh trùng sau lọc pm%: là độ di động tiến tới ở mẫu đã lọc V: thể tích mẫu tinh trùng ban đầu C: mật độ tinh trùng trong mẫu ban đầu PM%: là độ di động tiến tới ở mẫu ban đầu 1.3.3. Lợi ích của việc lọc rửa tinh trùng  Chọn được các tinh trùng bình thường di động tốt, cô đặc tinh trùng trong một thể tích nhỏ, thuận lợi cho việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung  Loại được các tế bào chết, hầu hết các vi sinh vật, phần lớn các chất độc với tinh trùng do đó giảm được phần lớn nguy cơ nhiễm trùng từ tinh dịch.  Loại được phần lớn prostaglandin trong tinh dịch nên tránh co thắt tử cung trong phương pháp IUI. Kích thích sự hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho quá trình thụ tinh với noãn.  Tránh được nguy cơ sốc phản vệ đôi lúc xảy ra khi cho tinh dịch vào buồng tử cung. 16 Đào Thúy Phượng và Nguyễn Thị Bình (2006) nghiên cứu trên 30 mẫu tinh dịch người chồng của các cặp vợ chồng đang khám, điều trị vô sinh đến làm xét nghiệm tại phòng xét nghiệm mô phôi trường Đại học Y Hà Nội và được xác định có tinh dịch đồ bình thường bằng 2 phương pháp bơi lên và thang nồng độ, các tác giả nhận thấy cả hai phương pháp đều loại bỏ được các mảnh vụn trong tinh dịch, chất lượng tinh trùng được cải thiện nhiều. Mật độ tinh trùng sau lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ cao hơn so với phương pháp bơi lên (73,2 triệu/ ml so với 44,5 triệu/ ml với p < 0,05 ) nhưng tỷ lệ tinh trùng di động sau lọc rửa của phương pháp bơi lên cao hơn phương pháp thang nồng độ [27]. 1.4. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng tử cung được dịch từ cụm từ IUI (intrauterine insemination). Thuật ngữ này cũng có thể dùng bằng cụm từ thụ tinh nhân tạo (artificial insemination). Thực tế thụ tinh nhân tạo bao gồm nhiều phương pháp khác nhau như bơm tinh dịch vào cùng đồ sau âm đạo, ống cổ tử cung, vào vòi tử cung (vòi Fallope) và vào buồng tử cung. Tuy nhiên bơm tinh dịch vào âm đạo và cổ tử cung hầu như không có hiệu quả cao hơn so với giao hợp trực tiếp. Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng của người chồng thường được chỉ định cho các cặp vợ chồng vô sinh nguyên nhân do chất nhày cổ tử cung, do có kháng thể kháng tinh trùng ở người vợ hay chồng, do bất thường nhẹ tinh trùng chồng (tinh trùng ít, tinh trùng yếu …) hay vô sinh không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên hầu như không có kết quả thụ thai ở những trường hợp tinh trùng quá yếu. Ngoài ra, prostaglandin có trong tinh dịch có thể gây co thắt tử cung, do đó khi bơm tinh dịch trực tiếp vào buồng tử cung có thể gây dị ứng hay sốc phản vệ. Vì vậy các phương pháp lọc rửa tinh trùng ra đời và kỹ thuật bơm tinh trùng đã qua xử lý được phổ biến nhanh chóng và được chấp nhận rộng rãi trên thế giới. 17 Kỹ thuật bơm tinh trùng trực tiếp vào buồng tử cung đã giảm một số yếu tố có hại lên tinh trùng như pH acid của âm đạo có thể làm chết tinh trùng, chất nhầy cổ tử cung có thể giữ tinh trùng tại chỗ. Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh trùng với mật độ cao gồm những tinh trùng có độ di động tốt, khả năng thụ tinh cao và đặt ở vị trí gần vòi tử cung xung quanh thời điểm phóng noãn. Để tăng tỷ lệ thành công, người ta thường kèm với kích thích buồng trứng bằng thuốc và kiểm soát thời điểm phóng noãn bằng HCG (human chorionic gonadotropin). 1.4.1. Chỉ định của IUI 1. Bất thường phóng tinh 2.Bất thường yếu tố cổ tử cung 3.Vô sinh nam do 4.Bất thường về miễn dịch 5.Vô sinh không rõ nguyên nhân 6.Lạc nội mạc tử cung 7.Rối loạn phóng noãn 8.Bơm tinh trùng người cho 9.Phối hợp nhiều bất thường trên 10.Vô sinh do BTĐN, do VTC sau phẫu thuật nội soi - Lỗ niệu thấp - Chấn thương tủy sống - Xuất tinh ngược dòng - Bất lực do nguyên nhân thể lực hay tâm lý - Chất nhày cổ tử cung không thuận lợi - Chất nhày cổ tử cung ít - Tinh trùng ít (oligozoospermia) - Tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia ) - Tinh trùng dị dạng (teratozoospermia) - Phối hợp các bất thường trên (O.A.T) - Kháng thể kháng tinh trùng ở nam giới (tự kháng thể) - Kháng thể kháng tinh trùng ở nữ - Dạng nhẹ và vừa - Phối hợp gây phóng noãn - Chồng không có tinh trùng 18 1.4.2. Yêu cầu cần thiết của mẫu tinh trùng để làm IUI Tiêu chuẩn về tinh dịch đồ được WHO đưa ra 2010 tập trung đến tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh tối thiểu phải là 39.106 / lần xuất tinh, tỷ lệ tinh trùng di động tối thiểu là 40%, tỷ lệ tinh trùng bình thường phải trên 4%. Tuy nhiên chất lượng mẫu tinh trùng để bơm IUI khác với tiêu chuẩn của WHO vì mẫu tinh trùng trong IUI đã được lọc rửa, và lại được bơm trực tiếp vào buồng tử cung, tinh trùng không phải di chuyển qua cổ tử cung nên yêu cầu cũng khác hơn. Các nghiên cứu khác nhau cũng đưa ra các ngưỡng khác nhau về chất lượng mẫu tinh trùng tối thiểu đủ điều kiện để bơm IUI. Theo tiêu chuẩn yêu cầu của Viện nghiên cứu về vô sinh ở New Orleans thì yêu cầu mẫu tinh trùng trước lọc rửa để bơm IUI đạt được có thai bình thường tối thiểu mật độ 5.106 /ml, tổng số tinh trùng một lần xuất tinh là 10.10 6, tổng số tinh trùng di động là 5.106 với 30% di động tiến tới và 5% tinh trùng hình thái bình thường. Còn đối với mẫu sau lọc rửa phải đạt 4.10 6 tổng số tinh trùng và 50% di động [15]. Còn theo nghiên cứu của Tooba Merhannia tại Iran năm 2006 [83] trên 824 chu kỳ IUI thì tổng số tinh trùng phải trên 10.10 6 / lần xuất tinh và trên 50% tinh trùng di động. Theo khuyến cáo ngưỡng các chỉ số tinh dịch đồ để chỉ định bơm tinh trùng vào buồng tử cung của Hồ Sỹ Hùng, Nguyễn Việt Quang, chỉ bơm IUI trong các trường hợp mật độ mẫu tinh trùng >10.10 6 / ml, tỷ lệ di động ≥ 2%, hoặc tổng số tinh trùng trên 20.106,trong đó tinh trùng di động trên 10. 106. 1.5. Kích thích buồng trứng. Số bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ khá cao, điều trị các trường hợp này phụ thuộc rất nhiều vào kết quả kích thích buồng trứng. 19 Kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh đóng một vai trò rất quan trọng. Kích thích buồng trứng thế nào để thu được đủ số nang với chất lượng tốt nhất, với chi phí ít nhất, hạn chế tỷ lệ bệnh nhân đa thai cũng như bị quá kích buồng trứng. Mục tiêu kích thích buồng trứng trong IUI phải thu được khoảng 1 – 3 nang noãn phát triển và mong muốn:      Tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm Tránh phóng noãn tự nhiên Cải thiện tình trạng niêm mạc tử cung Giảm bớt những phiền hà cho bệnh nhân Giảm tỷ lệ bệnh nhân bị quá kích buồng trứng 1.5.1. Nguyên nhân rối loạn phóng noãn Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nguyên nhân rối loạn phóng noãn chia làm 3 nhóm: Nhóm 1: Do suy vùng dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic pituitary failure), nhóm này gồm những bệnh nhân vô kinh do vùng dưới đồi, vô kinh do stress, hội chứng kallmann, suy sinh dục với đặc điểm là suy sinh dục có giảm nồng độ các hormone hướng sinh dục và estrogen Nhóm 2: Rối loạn chức năng vùng dưới đồi – tuyến yên (hypothalamic – pituitary dysfunction), hay gặp nhất là hội chứng buồng trứng đa nang. Nhóm 3: Suy buồng trứng (ovarian failure), biểu hiện nồng độ hormone hướng sinh dục cao, nồng độ estrogen thấp. 1.5.2. Các thuốc kích thích phóng noãn thường dùng trong hỗ trợ sinh sản a. Clomiphene citrate - Cơ chế: Thuốc có cấu trúc hóa học tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh với các thụ thể estrogen vùng dưới đồi, làm ức chế điều khiển ngược của estrogen dẫn đến làm tăng tiết FSH, LH, FSH sẽ kích thích nang noãn phát triển. 20 - Chỉ định: cho bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn hay kém phóng noãn mà trục dưới đồi – tuyến yên bình thường, đặc biệt là hội chứng buồng trứng đa nang. - Liều dùng: CC viên 50 mg, uống 50 mg – 250 mg/ ngày x 5 ngày, bắt đầu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của chu kỳ kinh. Liều hay sử dụng là 50 mg/ ngày (chiếm 71%), nếu không đáp ứng thì chu kỳ sau tăng thêm 50 mg, ít khi tăng quá 150 mg. Ngày nay đa số các tác giả thích sử dụng vào ngày thứ 2, 3 của chu kỳ kinh nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của CC (niêm mạc tử cung mỏng và đặc chất nhày cổ tử cung). - Số chu kỳ sử dụng tối đa theo FDA (Food and Drug Administration) có thể dùng được 12 chu kỳ, nhưng thực tế lâm sàng thường sử dụng 3- 6 chu kỳ, nếu dùng thêm tỷ lệ thành công tăng không đáng kể và nếu dùng trên 12 chu kỳ thì nguy cơ ung thư buồng trứng tăng lên. b. FSH - Cơ chế: kích thích trực tiếp nang noãn buồng trứng phát triển thành nang noãn trưởng thành, chín và phóng noãn. - Chỉ định: Các bệnh nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn nhóm I và II theo WHO. Tất cả các trường hợp này, buồng trứng còn hoạt động tốt, do vậy khi dùng FSH sẽ kích thích nang noãn phát triển.