Tài liệu Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt. Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại TTTNT mới ra đời đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao chất lượng phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật đục thể thủy tinh hiện đại không chỉ khôi phục thị lực về chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn gần và trung gian. Điều đó chỉ có thể đạt được khi đặt TTTNTđa tiêu cự. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1 điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Trên thực tế lâm sàng, khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể có loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị kèm theo như phẫu thuật rạch giác mạc rìa hoặc đường rạch xuyên giác mạc đối xứng trong quá trình mổ phaco. Sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao gồm cả loạn thị. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó còn liên quan đến khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn đề phục hồi vết thương. TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có nhu cầu sử dụng TTTNT đa tiêu cự. Loại TTTNT này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Ở Việt Nam, ART đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Tính cấp thiết của đề tài Đục thể thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở Việt Nam. Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođã đem lại ánh sáng cho các bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống. Ngày nay, phẫu thuật thể thủy tinh được coi như phẫu thuật khúc xạ, đòi hỏi kết quả thị lực cũng như tình 2 trạng khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế nhằmnâng cao chất lượng điều trị. Cùng với những tiến bộ về kỹ thuật mổ, các loại thể thủy tinh nhân tạocũng được cải tiến không ngừng cả về chất liệu sinh học và đặc tính quang học nhằm cải thiện thị lực ở mọi khoảng cách. Theo nghiên cứu của một số tác giả có khoảng 30% bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên. Nếu những bệnh nhân này đặtthể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự thông thường thì mặc dù thị lực được cải thiện nhưng bệnh nhân vẫn nhìn nhòe, lóa mắt. Phẫu thuật phaco đặtthể thủy tinh nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric vừa đem lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị giác mạc mà bệnh nhân chỉ phải phẫu thuật một lần duy nhất. Vì vậy, nghiên cứu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric trong phẫu thuật phaco điều trị những bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đềulà đề tài nghiên cứu cần thiết. Đề tài có ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn, phù hợp với xu thế phát triển của phẫu thuật thể thủy tinh, giải quyết triệt để các bất thường về khúc xạ cho người bệnh đục thể thủy tinh. Những đóng góp mới của luận án Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách khá toàn diện về kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạođa tiêu điều chỉnh loạn thị. Luận án đã đánh giá được hiệu quả về mặt thị lực, điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn trước phẫu thuật, giảm sự lệ thuộc vào kính, làm tăng chất lượng thị giác cho bệnh nhân. Đồng thời luận án cũng đánh giá được tính an toàn của phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp, không gặp biến chứng nghiêm trọng. Luận án cũng đưa ra một số kinh nghiệm về phương pháp tính toán, lựa chọn công suất thể thủy tinh nhân tạođạt được kết quả tốt nhất. Bố cục của luận án Luận án dày 131 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 33 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu 31 trang; chương 4 - Bàn luận 41 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Luận án gồm 41 bảng, 14 biểu đồ, 8 hình, 108 tài liệu tham khảo. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.1. Loạn thị giác mạc * Khái niệm loạn thị giác mạc 3 * Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh: đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master. * Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh: là sự kết hợp giữa loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra. Phương pháp phân tích loạn thị: phương pháp phân tích vector hay được áp dụng hơn cả vì phương pháp này khá đơn giản và cho kết quả tương đối chính xác. 1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh 1.1.2.1. Chỉnh kính * Kính gọng:đơn giản, an toàn song bất tiện trong sinh hoạt, thị trường bị thu hẹp và không thẩm mỹ * Kính tiếp xúc:thẩm mỹ và không gây thu hẹp thị trường song nhược điểm là vấn đề bảo quản kính tiếp xúc, tổn hại biểu mô, biến đổi hình dạng giác mạc, khả năng nhiễm khuẩn giác mạc. 1.1.2.2. Phẫu thuật laser bổ sung Được tiến hành sau phẫu thuật đục thể thủy tinh khoảng 6 tháng, kết quả tương đối chính xác. Tuy nhiênbệnh nhân phải chịu thêm 1 phẫu thuật nữa, chi phí cao và làm nặng thêm tình trạng khô mắt. 1.1.2.3. Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc * Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc vùng rìa: tạo hai đường rạch hình cung vùng rìa đối xứng nhau qua kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiều dày giác mạc. Kỹ thuật nàydễ thực hiện, chi phí thấp song có nhược điểm là phải sử dụng một thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài, độ sâu của đường rạch, khó dự đoán được kết quả. Chống chỉ định ở những mắt có giá trị K quá cao hay thấp hoặc chiều dày giác mạc chu biên mỏng. * Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco: phẫu thuật viên mở giác mạc bằng đường rạch xuyên giác mạc tại rìa giác mạc trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất. Sau khi tiến hành phẫu thuật phaco, đặt TTTNT vào trong túi bao, phẫu thuật viên thực hiện đường mổ xuyên giác mạc thứ 2 đối xứng với đường rạch thứ 1 tại bờ cung mạch ở kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất. Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, không gây tổn hại nhiều đến cấu trúc của giác mạc song chỉ áp dụng được cho các trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ và trung bình. Kết quả khó tiên đoán và không ổn định do bị thoái triển tác dụng theo thời gian. 1.1.2.4. Phương pháp dùng TTTNT điều chỉnh loạn thị 4 * Nguyên lý: Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị được cấu tạo bởi hai phần tích hợp với nhau là phần kính cầu và phần kính trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh loạn thị của TTTNT sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác mạc làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và được đánh dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục đánh dấu trên giác mạc, nhờ vậy, sẽ khử được loạn thị do giác mạc gây ra. *Ưu điểm: an toàn, dễ thực hiện, hiệu quả và chính xác, điều chỉnh loạn thị ngay trong thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể, dự đoán độ loạn thị tồn dư sau mổ. Kỹ thuật này không phụ thuộc vào các phản ứng lành sẹo hay thoái triển của giác mạc nên kết quả có tính ổn định cao. Áp dụng được cho những bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị giác mạc đều ≥ 1,0D. *Nhược điểm: vấn đề xoay trục IOL. 1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) 1.2.1. TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ART * Cấu tạo: ART ra đời và được áp dụng lần đầu tiên tại Mỹ vào năm 2010. ART được xây dựng dựa trên nền tảng của TTTNT đa tiêu cự ReSTOR và TTTNT điều chỉnh loạn thị Acrysof Toric. Hiện nay, ART có 5 mẫu SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5, SND1T6 với dải công suất kính trụ tại mặt phẳng giác mạc lần lượt là 0,68D, 1,03D, 1,55D, 2,06D và 2,57D tương ứng công suất trụ tại mặt phẳng IOL là 1D, 1,5D, 2,25D, 3,0D và 3,75D. * Thiết kế: kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, đường kính optic 6mm, chiều dài 13mm, càng hình chữ L với góc gấp linh hoạt giúp ổn định xoay, hiệu chỉnh chính xác loạn thị, ổn định lâu dài. * Đặc tính sinh học: ART được làm bằng chất liệu acrylic kỵ nước với chiết suất là 1,55 làm giảm hiện tượng đục bao sau. 1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu loạn thị ART 1.2.2.1. Kết quả thị lực Nghiên cứu của Hayashi K và cộng sự (2015) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt ART, nhóm 2 đặt toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn gần và trung gian ở nhóm đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt toric đơn tiêu trong khi thị lực nhìn xa tương đương nhau. Khoảng 95% bệnh nhân được đặt ART không phải dùng kính, trong khi 88% bệnh nhân đặt toric đơn tiêu phải đeo kính để nhìn gần. Sự hài lòng của bệnh nhân với tầm nhìn gần ở nhóm 1 5 cao hơn so với nhóm 2, trong khi đó tầm nhìn xa là tương đương. Nghiên cứu của Micheal C. và cộng sự, ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 95% bệnh nhân không cần kính cho các hoạt động nhìn xa và gần. Điều này chứng tỏ ART đã mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, gần và trung gian mà không cần kính. 1.2.2.2. Kết quả khúc xạ Nghiên cứu của Alfonso JF (2014) trên 88 mắt được mổ phaco đặt TTTNT ART cho thấy sáu tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Độ loạn thị trung bình giảm từ 1,07 ± 0,71 D trước mổ xuống còn 0,33 ± 0,44 D sau mổ (78,6% có độ loạn thị sau mổ từ 0,5 D trở xuống và 92,9% có độ loạn thị dưới 1D). Điều chỉnh loạn thị bằng TTTNT ART đã cho thấy kết quả tốt, đặc biệt, độ giảm loạn thị vẫn ổn định trong các lần khám sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của Gangwani V và cộng sự (2010) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 đặt TTTNT đa tiêu (ReSTOR) kết hợp rạch giác mạc rìa. Kết quả cho thấy độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật giảm từ 1,82 ± 0,45 D xuống còn 0,45 ± 0,49D sau phẫu thuật 3 tháng ở nhóm 1, và từ 1,67 ± 0,58 D còn 0,72 ± 0,61 D ở nhóm 2. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,046). Sự chênh lệch khúc xạ so với dự đoán là 0,22 ± 0,25 D (tối đa 0,75 D) trong nhóm 1 và 0,36 ± 0,30 D (tối đa 1,00 D) trong nhóm 2.Cả phương pháp đặt toric IOL và rạch giác mạc rìa đều có tác dụng giảm loạn thị. Tuy nhiên, toric IOL có một số lợi thế hơn rạch giác mạc rìa. Với toric IOL, loạn thị giác mạc có sẵn giảm nhiều hơn, sau mổ khúc xạ tồn dư là nhỏ hơn. Toric IOL có khả năng dự đoán được gần đúng độ loạn thị tồn dư hơn so với các phương pháp khác. 1.2.2.3. Độ nhạy cảm tương phản Hayashi K và cộng sự (2015) đã tiến hành so sánh thị lực của bệnh nhân đặt TTTNT toric đơn tiêu và toric đa tiêu (ART) cho thấy độ nhạy cảm tương phản ở những mắt đặt ART thấp hơn những mắt đặt toric đơn tiêu. Nghiên cứu của Liang J.L. (2012) cũng cho kết quả tương tự. Độ nhạy cảm tương phản ở nhóm đặt ART thấp hơn nhóm đặt toric đơn tiêu ở tần số 18cpd trong điều kiện ánh sáng bình thường và ở tần số 12 cpd trong điều kiện ánh sáng yếu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 1.2.2.4. Cảm giác chủ quan Một trong các cảm giác chủ quan mà bệnh nhân gặp phải là hiện tượng chói lóa, quầng sáng như khi đặt TTTNT đa tiêu không điều chỉnh loạn thị. Trong nghiên cứu của Visser N, xấp xỉ 50% bệnh nhân thấy hiện tượng chói lóa và quầng sáng. Nghiên cứu của Hayashi K cho thấy tỉ lệ 6 bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng chói lóa hoặc quầng sáng tương ứng ở nhóm đặt ART (60,6%, 34%) cao hơn so với nhóm toric đơn tiêu (15,1% và 12,1%). Tuy nhiên, các triệu chứng này gặp ở mức độ trung bình và nhẹ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,0003). 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 1.3.1. Kích thước đồng tử Kết quả nghiên cứu của Wang M (2016)trên bệnh nhân đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị cho thấy kích thước đồng tử có ảnh hưởng tới thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật. Loại TTTNT này mang lại hình ảnh rõ nét cho tất cả các mắt mà kích thước đồng tử trước phẫu thuật lớn hơn 2 mm. Theo Wang M, đường kính đồng tử trước phẫu thuật hữu ích hơn đường kính đồng tử sau phẫu thuật khi dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa chọn loại TTTNT tối ưu cho bệnh nhân bị đục thủy tinh thể. Nghiên cứu của Salati C. và cộng sự về ảnh hưởng của kích thước đồng tử đến chức năng thị giác và sự hài lòng của bệnh nhân sau đặt TTTNTđa tiêu cự cho thấy những bệnh nhân có kích thước đồng tử nhỏ hơn 3 mm ít than phiền về hiện tượng chói lóa, quầng sáng và có thị lực cũng như sự hài lòng cao hơn những bệnh nhân có kích thước đồng tử từ 3mm trở lên với p<0,001. 1.3.2. Vị trí trục IOL Kết quả của phẫu thuật phaco đặt ART còn phụ thuộc vào vị trí của IOL so với trục dự định đã đánh dấu trước mổ. Độ loạn thị còn sót lại là do sai lệch trục đặt IOL. Nếu trục IOL lệch 1°, hiệu quả điều chỉnh loạn thị sẽ giảm 3,3%. Khi trục IOL lệch 30 độ, nó không còn tác dụng điều chỉnh loạn thị nữa mà chỉ có tác dụng tương tự như IOL cầu. Sai lệch trên 10 độ cần phải phẫu thuật chỉnh lại trục IOL cho đúng vị trí. Kết quả nghiên cứu của Alfonso JF tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thấy có 14 mắt (16,7%) bị xoay trục IOL, với giá trị trung bình là 1,98 ± 0,82 độ (khoảng 0,40 đến 3,40 độ). Hai mắt đã phải chỉnh lại trục IOL ngay sau mổ 1 ngày do IOL đặt không đúng vị trí. Điều này là do thiếu sót trong chẩn đoán và đánh dấu trục trước mổ. Kết quả nghiên cứu của Garzon N và cộng sự cho thấy thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính ở nhóm đặt toric đa tiêu bị ảnh hưởng nhiều hơn so với nhóm toric đơn tiêu khi trục IOL bị xoay với p<0,001. 1.3.3. Độ loạn thị tồn dư Điều chỉnh loạn thị bằng TTTNT toric đã trở thành một lựa chọn cho nhiều phẫu thuật viên nhãn khoa nhưng kết quả không phải lúc nào cũng được dự đoán chính xác. Một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng thị lực và sự không hài lòng của bệnh nhân trên bệnh nhân đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị là tật khúc xạ còn lại trong đó có loạn thị tồn dư. Nguyên nhân có thể do sự thiếu chính xác khi đo sinh 7 trắc học, khi tính toán công suất TTTNT, đánh dấu trục trước mổ, đặt IOL lệch trục trong mổ hay hiện tượng xoay trục IOL sau phẫu thuật. Theo Viestenz A, với loạn thị ±1,0 D thì thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) chỉ được 20/40 tức 50% thị lực, nếu loạn thị ± 2,0 D thì sẽ ảnh hưởng tới 70% thị lực nhìn xa. Visser N và cộng sự năm 2012 đã báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi bị đục TTT và có loạn thị giác mạc 1,51 D ở trục 173°. Bệnh nhân được phẫu thuật phaco đặt ART mẫu SND1T4. Hai tuần sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính của bệnh nhân là 20/50 và khúc xạ tồn dư là 0,25/-1,00 x102°. Sau khi chỉnh kính tối đa theo khúc xạ, thị lực nhìn xa của bệnh nhân đạt được 20/20. 1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của Alfonso JF, tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, có 1 mắt (1,2%) tăng nhãn áp, 1 mắt (1,2%) phù hoàng điểm dạng nang, 3 mắt (3,6%) đục bao sau.Đục bao sau là một trong những biến chứng muộn hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT. Đây là một yếu tố lâu dài ảnh hưởng đến hiệu quả của TTTNT đa tiêu loạn thị trong phẫu thuật phaco. Những bệnh nhân bị đục bao sau có thị lực thấp hơn những bệnh nhân không bị đục bao sau. Tuy nhiên, sau khi mở bao sau bằng laser YAG, thị lực bệnh nhân được cải thiện và bệnh nhân vẫn hoạt động bình thường. 1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam Tại Việt Nam đã có những báo cáo ngắn về việc sử dụng phương pháp phẫu thuật phaco và đặt TTTNT toric đơn tiêu trong điều trị bệnh đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc song chưa có báo cáo nào về hiệu quả của TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả TTTNT ART trong phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị giác mạc. Gangwani V và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt TTTNT ART, nhóm 2 đặt TTTNT ReSTOR kết hợp rạch giác mạc rìa. Hayashi K (2011) và Liang JL (2012) nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân, nhóm 1 đặt ART và nhóm 2 đặt Toric đơn tiêu. Lehmann R. (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trước phẫu thuật từ 0,75-2,82D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu không điều chỉnh loạn thị (ReSTOR). Hầu hết bệnh nhân hài lòng với việc sử dụng TTTNT đa tiêu cự loạn thị trong phẫu thuật và xin tiếp tục dùng kính trong lần mổ tới. 8 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đục thể thủy tinh từ 18 tuổi trở lên kèm loạn thị giác mạc đều từ 1-3D được mổ theo phương pháp phaco đặt TTTNT ART, tại khoa Khám bệnh và Điều trị theo yêu cầu bệnh viện Mắt Trung Ương từ T10/2012 - 2/2016. * Tiêu chuẩn loại trừ:đục lệch TTT, không soi được đáy mắt, bệnh nhân bị các bệnh lý khác phối hợp tại mắt (viêm màng bồ đào, glôcôm, loạn dưỡng giác mạc, thoái hóa hoàng điểm, bệnh võng mạc đái tháo đường…), đã phẫu thuật nội nhãn, đã phẫu thuật khúc xạ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng, không đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu n=Z 2 1−α / 2 p ( 1− p ) d2 Trong đó : n: số bệnh nhân cần nghiên cứu α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05) Z: hệ số tin cậy, Z 1- α/2 =1,96 p: tỉ lệ thành công ước tính (p=0,87) d: sai số mong muốn, chọn là 10% Tính toán ra cỡ mẫu n = 43,4 bệnh nhân. Chọn n = 45 2.2.3. Phương pháp tiến hành * Khám trước mổ: xác định mức độ đục TTT, hình thái và mức độ loạn thị, tính toán công suất cầu và trụ của TTTNT,kích thước đồng tử, vị trí vết mổ, trục đặt TTTNT,dự đoán độ loạn thị tồn dư. * Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Đánh dấu vết mổ và vị trí trục của TTTNT bằng đèn khe trên sinh hiển vi khám bệnh khi bệnh nhân ở tư thế ngồi. Nguyên tắc xác định trục trên giác mạc khi đánh dấu các vị trí là 0° ở bên trái của bệnh nhân, 90° ở phía trên, bên phải là 180°. 9 * Tiến hành phẫu thuật phaco tiêu chuẩn với dao 2.2mm, vị trí vết mổ đúng vị trí đánh dấu. Sau khi đặt TTTNT ART cầnxoay trục loạn thị của IOL trùng với vị trí trục loạn thị đã đánh dấu trên giác mạc. * BN được khám lại sau mổ 1 ngày đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí IOL. * Bệnh nhân được khám định kỳ sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, 1 năm: - Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, vị trí IOL, bao sau, đáy mắt. - Thử thị lực nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần, tần suất đeo kính - Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động, đánh giá khúc xạ trụ tồn dư sau mổ so với khúc xạ trụ dự đoán trước phẫu thuật.Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật theo phương pháp phân tích loạn thị của Alpin. - Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann. - Độ nhạy cảm tương phản: đánh giá bằng thị lực đo ở bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrender khoảng cách 63cm. So sánh thị lực đo ở độ nhạy cảm tương phản cao 100% và độ nhạy cảm tương phản thấp 10%. - Đánh giá vị trí IOL xem trục IOL sau phẫu thuật, IOL chính tâm hay lệch tâm trên sinh hiển vi. - Đánh giá các rối loạn thị giác như quầng sáng, chói lóa theo Kohnen T., - Mức độ hài lòng của BN: được thăm dò theo bộ câu hỏi VF-14 (phiên bản của Đức được sử dụng trong thăm dò chức năng thị giác trên BN sau PT thể thủy tinh, BN glôcôm, BN đái tháo đường...). Kết quả được đánh giá theo thang điểm từ 0 (không thể làm được bất cứ việc gì trong cuộc sống) tới 4 (có thể tự làm mọi việc dễ dàng) sau đó cộng lại với nhau, chia trung bình rồi nhân với 25. 2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu * Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: tổng số bệnh nhân phẫu thuật, tổng số mắt phẫu thuật, tuổi, giới, thị lực, nhãn áp trước phẫu thuật, hình thái loạn thị, độ loạn thị giác mạc trung bình, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, kích thước đồng tử, trục nhãn cầu, công suất IOL (cầu và trụ), vị trí vết mổ. * Hiệu quả phẫu thuật: - Kết quả về thị lực (nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian) chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa. - Kết quả khúc xạ: khúc xạ cầu và độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật, tần suất đeo kính. - Nhãn áp sau phẫu thuật. - Độ nhạy cảm tương phản. 10 - Các biến chứng trong và sau phẫu thuật. - Mức độ hài lòng của bệnh nhân. * Yếu tố liên quan đến kết quả - Liên quan giữa kích thước đồng tử, vị trí vết mổ, vị trí IOL, loạn thị tồn dư, các biến chứng sau phẫu thuật với thị lực, độ nhạy cảm tương phản, các rối loạn thị giác như hiện tượng quầng sáng, chói lóa. 2.2.6. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 16.0, sử dụng test T - student, test χ², giá trị p, tỉ lệ % để so sánh, xác định sự khác biệt và tìm mối liên quan. Giá trị < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 46 bệnh nhân với 52 mắt mổ phaco đặt TTTNTART trong đó 6 bệnh nhân mổ 2 mắt đặt ART. 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 3.1.1. Tuổi, giới Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 40,61 ±16,02 tuổi, nhỏ nhất 18, lớn nhất 80. Độ tuổi dưới 60 hay gặp nhất chiếm 89,13%. Nam giới chiếm 47,8%, nữ chiếm 52,2%. 3.1.2. Mức độ và hình thái đục thể thủy tinh Trong nghiên cứu, chủ yếu gặp đục thể thủy tinh độ 2 và 3 (84,62%), còn lại là độ 4 chiếm 15,38%, đục dưới bao sau chiếm 65,39%. 3.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước mổ Trong số 52 mắt được phẫu thuật, có 53,85% loạn thị thuận, 34,61% loạn thị nghịch và 11,54% loạn thị chéo. Độ loạn thị trung bình 1,94 ± 0,53D, độ loạn thị thấp nhất 1,1D, cao nhất 2,9D 3.1.4. Thị lực, nhãn áp trước mổ 96,15% mắt có thị lực nhìn xa trước phẫu thuật dưới 20/70, chỉ có 3,85% mắt có thị lực nhìn xa >20/70 với thị lực trung bình là 1,26±0,49 logMAR. 90,38% mắt có thị lực nhìn gần dưới 20/70 và 86,54% mắt có thị lực trung gian dưới 20/70. Tất cả mắt phẫu thuật đều có nhãn áp trong giới hạn bình thường với nhãn áp trung bình là 15,58±1,61mmHg. 3.1.5. Kích thước đồng tử 11 75% mắt phẫu thuật có kích thước đồng tử trong điều kiện ánh sáng phòng dưới 3mm, 25% mắt có kích thước đồng tử từ 3mm trở lên. Kích thước đồng tử trung bình là 2,83±0,51 mm. 3.1.6. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật SND1T4 và SND1T5 là hai mẫu ART được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 82,7%, SND1T3 chiếm 9,6% và SND1T6 chiếm 7,7% 3.1.7.Vị trí vết mổ Vị trí vết mổ chủ yếu đặt trên kinh tuyến cong (67,31%), có 23,08% vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt, kinh tuyến khác chiếm 9,61%. 3.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric 3.2.1. Kết quả thị lực *Thị lực nhìn xa sau mổ:Trong 52 mắt phẫu thuật, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình là 0,13 ± 0,08 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 96,16% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Ở thời điểm 1 tháng, TLNXCCK trung bình là 0,09± 0,08 logMAR với 98,07% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên, 76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng, thị lực không thay đổi so với thời điểm sau mổ 1 tháng. Tại thời điểm 12 tháng, 75% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên, có 3 mắt (5,77%) thị lực dưới 20/40. Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa (TLNXCKTĐ) trung bình là 0,05± 0,06 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 88,46% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm 1 tháng, TLNXCKTĐ trung bình là 0,01± 0,08 logMAR với 94,23% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng, thị lực không thay đổi. Tại thời điểm 12 tháng, 92,31% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. * Thị lực nhìn gần sau mổ:Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình là 0,21±0,08 logMAR, trong đó 80,77% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ, TLNGCCK trung bình là 0,18±0,07 logMAR với 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, TLNGCCK trung bình vẫn là 0,18±0,07 logMAR và 86,54% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên trong đó 44,23% thị lực trên 20/25. Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa (TLNGCKTĐ) trung bình là 0,06± 0,07 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng TLNXCKTĐ trung bình là 0,05± 0,06 logMAR với 86,54% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới 20/40. 12 * Thị lực nhìn trung gian sau mổ:Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) trung bình là 0,18±0,08 logMAR, trong đó 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình là 0,13±0,07 logMAR với 92,31% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình vẫn là 0,13±0,07 logMAR và 88,46% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa (TLTGCKTĐ) trung bình là 0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46% mắt có thị lực từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới 20/40. 3.2.2. Kết quả khúc xạ Trong số 52 mắt phẫu thuật phaco đặt ART, số mắt có khúc xạ cầu tồn dư ≤0,5D chiếm tỷ lệ 94,23% tại thời điểm 1 tuần và 98,02% tại các thời điểm sau mổ 1 tháng đến 12 tháng. Khúc xạ cầu tương đương sau mổ chủ yếu nằm trong khoảng từ -0,5D đến +0,5D với tỉ lệ 88,46% ở thời điểm 1 tuần, 92,31% tại thời điểm 1 tháng, 94,23% ở thời điểm 3 tháng đến 12 tháng. Khúc xạ trụ sau mổ 1 tuần có 76,92% mắt dưới 0,5D trong đó 32,69% độ loạn thị trong khoảng 0,25D. Khúc xạ trụ không thay đổi từ tháng thứ 3 trở đi, 100% mắt có khúc xạ trụ dưới 1,0D.Tại thời điểm sau mổ 1 tuần, độ loạn thị tồn dư trung bình đạt -0,45±0,59D, sau đó giảm dần còn -0,37±0,54D sau mổ 1 tháng và ổn định ở mức -0,32±0,47 D từ tháng thứ 3 trở đi đến 12 tháng mặc dù độ loạn thị giác mạc trung bình gần như không thay đổi tại các thời điểm sau mổ so với trước mổ. Độ loạn thị tồn dư trong nhóm SND1T3 thấp nhất khoảng -0,13±0,58D và nhóm SND1T6 tồn dư nhiều nhất khoảng -0,39±0,19D sau 1 năm. * Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin Mức khử loạn thị mong muốn do phẫu thuật tạo ra (TIA): 1,76 ± 0,81D Mức khử loạn thị do phẫu thuật đạt được: ở tất cả các thời điểm đều đạt mức xấp xỉ TIA. Ở thời điểm 1 năm là 1,65 ± 0,77D Mức loạn thị cần có thêm để đạt được kết quả mong muốn (DV): cần thêm một vector 0,33 ± 0,24 D. Hệ số điều chỉnh (CI): 1,03 ± 0,12. Hệ số thành công (IS): đều ở mức trên 86% từ thời điểm 1 tuần sau mổ. 13 * Tần suất đeo kính:Trong 52 mắt phẫu thuật, 96,15% mắt không cần đeo kính nhìn xa, 90,38% không đeo kính khi nhìn trung gian và 86,53% không đeo kính khi nhìn gần. Chỉ có 3,85% mắt phải đeo kính thường xuyên khi nhìn gần, nhìn trung gian. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 3.2.3. Độ nhạy cảm tương phản Trong nghiên cứu của chúng tôi, 90,38% mắt có độ nhạy cảm tương phản bình thường, chỉ có 9,61% mắt giảm độ nhạy cảm tương phản. 3.2.4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật * Biến chứng trong phẫu thuật Trong 52 mắt phẫu thuật, không mắt nào bị rách bao trước, xuất huyết tiền phòng hay bỏng vết mổ. Chỉ có 1 mắt (1,92%) rách màng Descemet quanh vết mổ. * Biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 mắt (5,77%) phù GM sau mổ 1 tuần, chủ yếu ở gần mép mổ và giác mạc trong trở lại sau 2 tuần. Có 1 mắt (1,92%) bị viêm màng bồ đào trước với mức độ nhẹ và đáp ứng với thuốc điều trị chống viêm trong vòng 1 tháng điều trị.Có 2 mắt (3,85%) đục bao sau. Chúng tôi không gặp trường hợp nào nặng ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực sau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, bong võng mạc hay phù hoàng điểm dạng nang ... * Lệch trục IOL Sau mổ 1 ngày, có 5 mắt (9,62%) lệch trục IOL song 100% dưới 3 độ với độ lệch trục trung bình 2,06±0,08˚. Sau mổ 1 tuần, 15,38% mắt lệch trục IOL trong đó 75% dưới 3 độ, 25% từ 3 độ đến 5 độ, độ lệch trục trung bình 2,42±1,12˚. Sau mổ 1 tháng đến 12 tháng có 17,31% mắt lệch trục IOL, 100% dưới 5 độ, độ lệch trục trung bình là 2,28±1,34˚. * Các rối loạn về thị giác Trong 52 mắt phẫu thuật, có 26,92% mắt gặp hiện tượng chói lóa,17,31% mắt có hiện tượng quầng sáng 3.2.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, trong đó 88,46% bệnh nhân rất hài lòng về kết quả phẫu thuật.Số điểm VF-14 trung bình của 52 mắt phẫu thuật là 96,76±3,88 trong đó 86,54% mắt có thể thực hiện được tất cả các hoạt động. 14 3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 3.3.1. Kích thước đồng tử * Liên quan giữa kích thước đồng tử và thị lực: Kích thước đồng tử không liên quan đến thị lực nhìn xa song có liên quan đến thị lực nhìn gần và nhìn trung gian. Thị lực nhìn xa giữa nhóm có kích thước đồng từ dưới 3mm và nhóm trên 3mm tương đương nhau. Tuy nhiên, thị lực nhìn gần và trung gian ở nhóm có kích thước đồng tử dưới 3mm tốt hơn so với nhóm có kích thước đồng tử trên 3mm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. * Liên quan giữa kích thước đồng tử và chức năng thị giác: Trong 5 mắt có giảm độ nhạy cảm tương phản, 4 mắt có kích thước đồng tử từ 3mm trở lên. Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến hiện tượng chói lóa với p<0,05 nhưng không ảnh hưởng đến hiện tượng quầng sáng với p>0,05. 3.3.2. Vị trí vết mổ * Liên quan giữa vị trí vết mổ và thị lực: thị lực không có sự khác biệt khi vết mổ đặt trên các kinh tuyến khác nhau với p>0,05 * Liên quan giữa vị trí vết mổ và chức năng thị giác: Không có mối liên quan giữa vị trí vết mổ với độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng chói lóa hay quầng sáng với p>0,05. * Liên quan giữa vị trí vết mổ và độ loạn thị tồn dư: Trong số 35 mắt mà vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, có 32/35 (91,43%) mắt có độ loạn thị tồn dư nhỏ hơn 0,5D. Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt, có 4/12 (33%) mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.3.3. Vị trí trục IOL * Liên quan giữa độ lệch trục IOL và thị lực sau mổ: độ lệch trục IOL ảnh hưởng có ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa, nhìn gần và nhìn trung gian với p<0,05. * Liên quan giữa mức độ lệch trục IOL và chức năng thị giác: độ lệch trục IOL không ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản với p>0,05 Độ lệch trục IOL ảnh hưởng đến hiện tượng chói lóa với p<0,05 nhưng không ảnh hưởng đến hiện tượng quầng sáng với p>0,05. * Liên quan giữa độ lệch trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ: Khi trục IOL lệch dưới 3 độ , độ loạn thị tồn dư trung bình là -0,12±0,08 D, khi trục IOL lệch trên 3 độ, độ loạn thị tồn dư trung bình là -0,37±0,26. Trục IOL lệch càng nhiều thì độ loạn thị tồn dư càng lớn với p<0,05 15 3.3.4. Khúc xạ tồn dư sau mổ * Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị tồn dư sau mổ: Trong số 27 mắt có độ loạn thị trước mổ dưới 2 D, có 92,59% độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D, còn 25 mắt có độ loạn thị trên 2D có 24% độ loạn thị tồn dư từ 0,75 đến 1 D. Độ loạn thị trước mổ càng cao thì loạn thị tồn dư sau mổ càng lớn với p<0,05. * Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực: ở nhóm độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D 88,64% mắt cóTLNXCCKtừ 20/25 trở lên,95,46% mắt có TLTGCCK từ 20/40 trở lên và 93,18% mắt có TLNGCCK từ 20/40 trở lên. Trong khi đó, ở nhóm có độ loạn thị tồn dư từ 0,5-1D, chỉ có 75% mắt có TLNXCCK từ 20/40 trở lên, 50% mắt có TLTGCCK và TLNGCCK từ 20/40 trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Độ loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng cao. * Liên quan giữa loạn thị tồn dư và chức năng thị giác: trong 5 mắt có độ nhạy cảm tương phản giảm thì 2 mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D và 3 mắt có độ loạn thị tồn dư trên 0,5D. Độ loạn thị tồn dư không liên quan tới độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng chói lóa hay quầng sáng với p>0,05 * Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ: Trong hình thái loạn thị thuận, có 46,15% mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 6 lần so với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5-1D. Đối với hình thái loạn thị nghịch và chéo, mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 5 lần so với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5-1D. Độ loạn thị tồn dư không liên quan đến kiểu loạn thị trước mổ với p=0,165. 3.3.5. Đục bao sau * Liên quan giữa đục bao sau và thị lực: Tại thời điểm sau mổ 12 tháng có 2 mắt (3,85%) bị đục bao sau. Đục bao sau có ảnh hưởng tới thị lực sau mổ. Cả thị lực xa, gần và trung gian đều giảm chỉ đạt 20/80. * Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác: Cả hai mắt đục bao sau đều có giảm độ nhạy cảm tương phản, gặp cả hiện tượng chói lóa hay quầng sáng. Chương 4: BÀN LUẬN 16 4.1. Đặc điểm chung 4.1.1. Tuổi và giới 89,13% bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi dưới 60. Đây là lực lượng lao động chính nên họ rất mong muốn được đặt loại TTTNT tốt giúp họ vừa nhìn gần, vừa nhìn xa trong cuộc sống, ít bị lệ thuộc vào kính gọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi,tỷ lệ nữ (52,2%) nhiều hơn nam (47,8%). Có thể do nữ giới thường có nhu cầu thẩm mỹ hơn nam giới. 4.1.2. Mức độ và hình thái đục thể thủy tinh Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số mắt bị đục thể thủy tinh ở mức độ 2 và độ 3 (84,62%)do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn còn trẻ và đục dưới bao sau. Không có trường hợp nào nhân cứng độ 5 do những mắt này không đánh giá được tình trạng đáy mắt nên không được lấy vào nghiên cứu. 4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi có 53,85% mắt loạn thị thuận, 34,61% mắt loạn thị ngược và 11,54% loạn thị chéo. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,94 ± 0,53D.Nghiên cứu của Hayashi K. (2015), độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ là1,72 ± 1,02D, của Tiago B. (2013) là 1,76 ±0,56. Độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi có loạn thị giác mạc từ 1,1 đến 3D, trong khi các tác giả khác lại lựa chọn từ 0,75D đến 2,5 hoặc 3,0D. 4.1.4. Thị lực trước phẫu thuật Thị lực nhìn xa trung bình trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,36±0,48 logMAR trong đó 61,54% mắt có mức TL nhìn xa dưới 20/200. Nghiên cứu của Hoffmann PC thị lực nhìn xa trung bình trước phẫu thuật là 0,93 ± 0,42 logMAR. Nghiên cứu của Miyake TL trước phẫu thuật trung bình là 0,93 ± 0,50 logMAR. 4.2. Hiệu quả phẫu thuật 4.2.1. Kết quả thị lực 4.2.1.1. Thị lực nhìn xa Sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với p<0,001. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình ở thời 17 điểm sau mổ 1 tuần là 0,09 ± 0,08 logMAR và 95,65% mắt có TLNXCCK bằng 20/30 hoặc tốt hơn. Độ nét nhìn thấy sau phẫu thuật cho thấy không có sự khác biệt giữa giá trị thị lực ở thời điểm 1 tháng và 6 tháng chứng tỏ thị lực đã phục hồi hoàn toàn trong vòng 1 tháng sau khi phẫu thuật. Đạt được kết quả này là do nhóm nghiên cứu đã tính toán chính xác công suất TTTNT và đặt TTTNTđúng trục được đánh dấu trên giác mạc. Nghiên cứu Tiago B. (2013) tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK trung bình 0,07 ± 0,10 logMAR. Kết quả nghiên cứu của Chen X. (2015) thấy có sự cải thiện đáng kể trong TLNXCCK có liên quan đến việc giảm đáng kể loạn thị trước mổ. TLNXCKTĐ cũng tốt hơn một chút so với TLNXCCK ở hầu hết các thời gian theo dõi, có lẽ do sự điều chỉnh các sai sót nhỏ còn lại. Sau phẫu thuật, 87% mắt đạt được TLNXCCK 0,1 logMAR hoặc tốt hơn, dao động từ 0,30 đến -0,10 logMAR trong khi TLNXCCK trung bình của nghiên cứu thu được là 0,09 ± 0,04 logMAR. 4.2.1.2. Thị lực nhìn gần Sau phẫu thuật, thị lực nhìn gần của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với p<0,001. Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1 tháng và giữ ổn định ở các thời điểm sau đó. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình 0,18±0,07 logMAR. Với thị lực này, tất cả bệnh nhân đều đọc rõ chữ trên sách báo hay xem tin nhắn điện thoại ở khoảng cách 40cm tương đương cỡ chữ G4 trở lên. Khi đọc cỡ chữ nhỏ hơn như nhãn hộp thuốc, có 86,54% không cần phải đeo kính gọng. Kết quả nghiên cứu của Chen X. (2015) cho thấy thị lực nhìn gần cũng có một sự cải thiện đáng kể với 100% mắt đều đạt 0,3 logMAR hoặc tốt hơn trong nghiên cứu và TLNGCCK trung bình thu được là 0,12 ± 0,07 logMAR. GangwaniV(2014) nghiên cứu trên 58 mắt phẫu thuật phaco đặt ART nhận thấy TLNGCCK trung bình 0,23 ± 0,07 logMAR. Nghiên cứu của Alfonso JF (2014) cho thấy, độ sắc nét đã được cải thiện và tốc độ đọc trên bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt ART sau mổ 6 tháng được tăng lên so với tốc độ đọc trước mổ. Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43 ± 33,58 từ/phút (wpm) trước mổ lên 132,68 ±23,69 wpm sau mổ. Kích thước chữ trung bình nhỏ hơn (tốt hơn) sau phẫu thuật, có nghĩa là bệnh nhân có thể đọc được bản in nhỏ hơn. 4.2.1.3. Thị lực trung gian Sau phẫu thuật, thị lực nhìn trung gian của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ với p<0,001. Sau mổ 1 tuần, thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) trung bình là 0,18±0,08 logMAR, trong đó 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình là 0,13±0,07 logMAR với 92,31% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, 88,46% mắt có TLTGCCKtừ 18 20/40 trở lên. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa (TLTGCKTĐ) trung bình là 0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46% mắt có thị lực từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới 20/40 do bị đục bao sau. Kết quả thị lực trung gian của chúng tôi tương tự Tiago B. (2013) và Chen X (2015) song lại cao hơn so với nghiên cứu của Gangwani V (2014) (thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính ở khoảng cách 63 cm trung bình là 0,21 ± 0,06 logMAR).Nghiên cứu của Hayashi K. (2014) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt ART, nhóm 2 đặt toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn trung gian ở nhóm đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt toric đơn tiêu trong khi thị lực nhìn xa tương đương nhau, TLTGCCK ở 0,5m tương ứng là 20/25 ở nhóm 1 và 20/30 ở nhóm 2. 4.2.2. Kết quả khúc xạ 4.2.2.1. Khúc xạ cầu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khúc xạ cầu tồn dư và khúc xạ cầu tương đương (SE) sau mổ sát với độ cầu dự kiến sau phẫu thuật. Khi tính công suất cầuTTTNT, chúng tôi sử dụng công thức SRK/T cho những mắt có trục nhãn cầu từ 22mm đến 24mm và công thức Hoffer Q với những mắt có trục nhãn cầu dưới 22mm. Đối với mắt có trục nhãn cầu từ 24mm trở lên chúng tôi sử dụng công thức Holladay II. Tiago B. (2013) nghiên cứu trên 38 mắt đặt ART cho thấy 84% SE nằm trong khoảng ±0,5D, SE trung bình tính được bằng -0,17 ± 0,43D. Nghiên cứu của Chen X (2015) cho thấy 90% SE nằm trong khoảng 0,5D và SE trung bình là 0,095 ±0,394D. 4.2.2.2. Khúc xạ trụ (loạn thị tồn dư) Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ là 1,94 ± 0,53D giảm xuống còn -0,45± 0,59D sau mổ 1 tuần và chỉ còn -0,32 ± 0,47D sau mổ 1 tháng. Ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm theo dõi, độ loạn thị tồn dư không có sự khác biệt chứng tỏ độ loạn thị ổn định sau 3 tháng phẫu thuật. Độ loạn thị tồn dư tại các thời điểm theo dõi giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với trước mổ. Trong khi đó, khúc xạ giác mạc thay đổi rất ít, hầu như không thay đổi so với trước mổ. Kết quả này chỉ ra việc giảm loạn thị trong phẫu thuật phaco đặt ART là nhờ vào tác dụng điều chỉnh loạn thị của ART, không phải do tác động vào giác mạc. Alfonso J. F. (2014) nghiên cứu trên 88 mắt được mổ phaco đặt TTTNT ART cho thấy 6 tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Độ loạn thị giác mạc trung bình là 1,07 ± 0,71 D trước mổ nhưng sau mổ độ loạn thị tồn dư còn 19 0,33 ± 0,44D, 78,6% mắt có độ loạn thị sau mổ từ 0,5 D trở xuống và 92,9% có độ loạn thị dưới 1D. Điều đó chứng tỏ ART có hiệu quả trong việc điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có sự giảm đáng kể khúc xạ trụ trung bình sau phẫu thuật với tất cả các mẫu ART. Việc giảm khúc xạ trụ với ART đã được chứng minh là mang lại cho bệnh nhân kết quả thị giác tốt hơn đáng kể so với TTTNTđơn tiêu. Các nghiên cứu khác cho thấy việc điều chỉnh độ loạn thị thấp cũng mang lại kết quả thị giác tốt hơn đáng kể sau khi đặt TTTNTtoric so với đặt TTTNTđơn tiêu. Nghiên cứu của Hao J. (2019) trên 34 mắt có loạn thị giác mạc đều dưới 1 điốp chia 2 nhóm: nhóm 1 đặt ART, nhóm 2 đặt ReSTOR. Kết quả cho thấy độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật đặt ART thấp hơn đáng kể so với ReSTOR khi loạn thị giác mạc trước phẫu thuật nằm trong khoảng 0,5-1,0 D. Độ loạn thị trung bình giảm 0,75 D sau phẫu thuật có khả năng tạo ra những cải thiện đáng kể về thị lực và sự hài lòng của bệnh nhân. * Phân tích kết quả điều chỉnh loạn thị theo phương pháp Alpin. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở thời điểm 1 năm, mức loạn thị tạo ra do phương pháp phẫu thuật là 1,65±0,77D. Cần thêm một vector 0,33 ± 0,24 D để đạt được hiệu suất tối đa. Chỉ số điều chỉnh là 1,03 ± 0,12 tức là >1 chỉ ra việc điều chỉnh của nhóm nghiên cứu là tình trạng thiểu chỉnh, tuy nhiên thiểu chỉnh nhẹ do chỉ số rất gần mức 1. Trong khi chọn công suất trụ của TTTNTART, chúng tôi luôn tuân thủ nguyên tắc không bao giờ chọn điều chỉnh quá mức với loạn thị có trước phẫu thuật, đặc biệt là các trường hợp loạn thị thuận. Chỉ số thành công của phẫu thuật cũng ở mức cao với kết quả là 88,46% ở thời điểm 1 năm. Hayashi (2015) báo cáo kết quả đặt ART trên 66 mắt với độ loạn thị GM trung bình trước mổ là 1,42±0,51D. Loạn thị tồn dư trung bình là 0,71 ± 0,32D. Với phương pháp Alpin, tác giả tính được TIA là 1,28 ± 0,4 D, trong khi thực tế SIA có độ lớn là 1,38 ± 0,68 D và còn cần 0,72 ± 0,29D nữa (vector DV) để đạt được hiệu suất tối đa. Chỉ số điều chỉnh tính được là 1,09 ± 0,47 rất gần với 1 nhưng lớn hơn 1 cho thấy phương pháp thiểu chỉnh nhẹ, hệ số thành công là 0,6±0,25 cho thấy tính chính xác cao của phương pháp. 4.2.3. Tần suất đeo kính Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,15% không phải đeo kính khi nhìn xa, chỉ có 1 bệnh nhân thỉnh thoảng đeo kính chiếm 3,85%. Khi nhìn gần, 86,53% không phải đeo kính và khi nhìn trung gian thì 90,38% không phải đeo kính. Điều này đã phần nào đáp ứng được nguyện vọng của bệnh nhân khi tham gia phẫu thuật. ART được thiết kế dựa trên nền tảng ReSTOR và Toric trong đó phần kính trung tâm được cộng thêm +3D. 20 Chính vì vậy, tất cả bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và đều mong muốn lựa chọn loạn TTTNT này nếu phải phẫu thuật lần nữa trên mắt còn lại. Nghiên cứu của Hayashi và cộng sự (2014) cho thấy khoảng 95% bệnh nhân được đặt ART không phải dùng kính trong khi 88% bệnh nhân đặt IOL Toric đơn tiêu phải đeo kính để nhìn gần. Sự hài lòng của bệnh nhân với tầm nhìn gần ở nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, trong khi đó tầm nhìn xa là tương đương. 4.2.4. Độ nhạy cảm tương phản Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có giảm độ nhạy cảm tương phản chiếm 9,61% còn lại là trong giới hạn bình thường chiếm 90,39%. Thị lực trung bình chưa chỉnh kính ở độ nhạy cảm tương phản 10% khoảng cách 63cm là 0,34±0,16 logMAR (khoảng 20/40 Snellen) thấp hơn thị lực trung bình ở độ nhạy cảm tương phản 100% là 0,21±0,08 logMAR khoảng 2 dòng. ART có thiết kế phi cầu để cải thiện độ nhạy cảm tương phản. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về ART cũng tương tự như tác giả khác khi đánh giá độ nhạy cảm tương phản của thể thủy tinh đa tiêu cự. Kết quả nghiên cứu của Lehmann R. và cộng sự (2013) cho thấy độ nhạy cảm tương phản không có sự khác biệt giữa nhóm đặt ART và ReSTOR docấu tạo của cả hai dựa trên nền tảng thiết kế tương tự nhau. Không có xu hướng cải thiện về độ nhạy cảm tương phản trong thời gian theo dõi sau phẫu thuật, ngoại trừ tần số không gian cao nhất được đánh giá (18 cpd). Những thay đổi ở 18 cpd có thể liên quan đến sự lệch vị trí của trục TTTNT và sự cải thiện nhỏ trong TLNXCKTĐ giữa tháng thứ nhất và thứ sáu sau phẫu thuật. 4.2.5. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. * Biến chứng trong phẫu thuật: chúng tôi không gặp trường hợp nào bị rách bao trước, rách bao sau, chấn thương mống mắt, xuất huyết tiền phòng. Chỉ có 1 mắt (1,92%) bị rách màng descemet nhưng ở mức độ nhẹ, quanh vết mổ. Điều này có thể do mức độ đục nhân TTT trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn độ 2,3 và phẫu thuật viên là người có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật TTT- khúc xạ nên không gặp khó khăn trong khi xử lý nhân. * Biến chứng sau phẫu thuật: phù giác mạc là biến chứng sớm hay gặp nhất chiếm 5,77%. Tuy nhiên phù giác mạc đều là mức độ nhẹ và hết dần sau một vài tuần điều trị. Có 1 mắt (2,38%) bị viêm màng bồ đào trước với