Tài liệu Nghiên cứu kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng xung hơi tại bệnh viện c thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN THẾ GIANG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thái Nguyên - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN THẾ GIANG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: CK 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ Thái Nguyên - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả đưa ra trong bản luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong các công trình nào khác. Các tài liệu tham khảo được trích dẫn rõ ràng về nguồn gốc. Tôi xin cam đoan đề tài của tôi phù hợp với các yêu cầu về đạo đức trong y học. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về bản luận văn của mình. Tác giả luận văn Trần Thế Giang LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của nhà trường, các bệnh viện, các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân thành gửi lời cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn ngoại, Trường Đại học Y_ Dược Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Tôi xin trân thành cảm ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy nghiêm khắc nhưng luôn tận tâm, tận lực dậy bảo hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành tới Th.s. BSCKII Nguyễn Vũ Phương, Th.s.BSCKII Nguyễn Công Bình đã cho tôi những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thiện luận văn. - Tôi xin được trân thành cảm ơn TS. Vũ Thị Hồng Anh, TS. Hạc Văn Vinh đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thiện luận văn. - Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các nhà nghiên cứu mà tôi đã tham khảo tài liệu. - Tôi xin trân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện C Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được thực hiện và hoàn thành nghiên cứu này. - Tôi xin gửi lời cảm ơn tới khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện C Thái Nguyên luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. - Cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập. - Cảm ơn gia đình nhỏ, động lực to lớn giúp tôi luôn phấn đấu trong suốt sự nghiệp của mình. Tác giả luận văn Trần Thế Giang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: bệnh nhân BQ: bàng quang ĐM: động mạch Fr: French scale (đơn vị đo đƣờng kính, 1Fr = 1/3mm) HTN: hệ tiết niệu NQ: niệu quản NSTS: nội soi tán sỏi TSNCT: tán sỏi ngoài cơ thể TSQD: tán sỏi qua da. UIV: chụp niệu đồ tĩnh mạch UPJ: đoạn nối bể thận niệu quản UO: đoạn niệu quản thành bàng quang SL: số lƣợng bệnh nhân XN: xét nghiệm MỤC LỤC TRANG BÌA TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................... 1 Chƣơng 1:TỔNG QUAN................................................................................3 1.1 Giải phẫu và sinh lý của niệu quản ............................................................. 3 1.2. Thành phần hóa học, diễn biến tự nhiên và các yếu tố ảnh hƣởng đến sự di chuyển của sỏi niệu quản ............................................................................ 10 1.3. Sinh lý bệnh đƣờng tiết niệu trên của sỏi niệu quản ................................ 13 1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản .......................................................................... 15 1.5. Các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản................................................... 17 1.6.Tình hình nghiên cứu về nội soi tán sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam ................................................................................................................. 23 1.7. Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả nội soi tán sỏi NQ............................... 25 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 27 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 27 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 28 2.4 Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 28 2.5 Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ...................................................... 39 2.6 Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................41 3.1. Kết quả điều trị tán sỏi nội soi. ................................................................ 41 3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nội soi tán sỏi niệu quản ............... 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN..................................................................................56 4.1 Về kết quả nội soi tán sỏi bằng xung hơi .................................................. 56 4.2 Kết quả nội soi tán sỏi ............................................................................... 62 4.3 Tai biến và biến chứng của nội soi tán sỏi. ............................................... 67 4.4 Một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả nội soi tán sỏi niệu quản...................... 69 KẾT LUẬN ............................................................................. 74 KHUYẾN NGHỊ ...................................................................... 75 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC ẢNH MINH HỌA DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1 Giải phẫu mặt trƣớc thận và niệu quản ............................................. 3 Hình 1. 2 NQ đoạn bắt chéo động mạch chậu. ................................................. 4 Hình 1. 3 Liên quan NQ 1/3 dƣới nữ (a) và nam (b). ...................................... 5 Hình 1. 4 Hình dạng, kích thƣớc và chia đoạn của niệu quản .......................... 6 Hình 1. 5 Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang ........................................ 7 Hình 1. 6 Giải phẫu vi thể NQ .......................................................................... 8 Hình 1. 7 Máy khí nén và các loại máy tán sỏi sử dụng khí nén. ................... 23 Hình 2. 1 Máy soi niệu quản Karl Storz ......................................................... 35 Hình 2. 2 Đặt ống soi vào lỗ NQ trên 1 hoặc 2 dây dẫn đƣờng ...................... 36 Hình 2. 3 Động tác xoay ống soi 1800 . .......................................................... 37 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Tuổi và giới của đối tƣợng nghiên cứu............................................ 41 Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện điều trị ......................... 42 Bảng 3. 3 Lý do vào viện ................................................................................ 42 Bảng 3.4 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ................................... 43 Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu .......................................................... 43 Bảng 3.6 Đánh giá độ suy thận bằng XN creatinin........................................ 44 Bảng 3. 7 Vị trí sỏi NQ trên siêu âm HTN ..................................................... 44 Bảng 3. 8 Kích thƣớc sỏi NQ đo trên siêu âm HTN (đo theo chiều dọc viên sỏi) ................................................................................................................... 45 Bảng 3. 9 Độ giãn thận do sỏi NQ trên siêu âm HTN .................................... 45 Bảng 3. 10 Chẩn đoán sỏi NQ trên phim X quang HTN không chuẩn bị ...... 46 Bảng 3. 11 Số lƣợng sỏi NQ trên phim X quang HTN không chuẩn bị ......... 46 Bảng 3. 12 Đánh giá chức năng thận có sỏi NQ bằng chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) ............................................................................................................... 47 Bảng 3. 13 Kết quả đặt máy vào niệu quản tiếp cận đƣợc sỏi ........................ 47 Bảng 3. 14 Tình trạng niêm mạc niệu quản quan sát qua nội soi ................... 48 Bảng 3. 15 Đánh giá kết quả gần nội soi tán sỏi NQ ..................................... 48 Bảng 3. 16 Đánh giá tổn thƣơng niêm mạc và phƣơng pháp xử trí................ 49 Bảng 3. 17 Thời gian nội soi tán sỏi NQ......................................................... 49 Bảng 3. 18 Chuyển phƣơng pháp điều trị do thất bại trong NSTS ................. 50 Bảng 3. 19 Thời gian nằm viện sau NSTS NQ ............................................... 50 Bảng 3. 20 Các triệu chứng cơ năng sau NSTS NQ ....................................... 51 Bảng 3. 21 Tình trạng nƣớc tiểu sau NSTS .................................................... 51 Bảng 3. 22 Kết quả siêu âm thận và niệu quản sau nội soi tán sỏi NQ .......... 51 Bảng 3. 23 Tai biến, biến chứng trong và sau NSTS NQ ............................... 52 Bảng 3. 24 Liên quan giữa giới với kết quả NSTS NQ .................................. 52 Bảng 3. 25 Liên quan giữa vị trí sỏi với kết quả NSTS NQ ........................... 53 Bảng 3. 26 Liên quan giữa kích thƣớc sỏi với kết quả NSTS NQ .................. 53 Bảng 3. 27 Liên quan giữa số lƣợng sỏi với kết quả NSTS NQ ..................... 54 Bảng 3. 28 Liên quan giữa độ giãn thận với kết quả NSTS NQ..................... 54 Bảng 3. 29 Liên quan giữa tình trạng niêm mạc NQ với kết quả NSTS NQ . 55 Bảng 3.30 Liên quan giữa thời gian tán sỏi với mức độ tổn thƣơng niêm mạc NQ ................................................................................................................... 55 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh khá thƣờng gặp ở nƣớc ta, chiếm tỉ lệ 5- 10% dân số, chiếm 30 - 40% bệnh lý thận tiết niệu và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Theo một nghiên cứu của Mỹ thì tỉ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm 2-3% dân số và tỉ lệ có nguy cơ cao khoảng 12%. Sỏi có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đƣờng tiết niệu, trong đó sỏi thận gặp khoảng 40-50%, sỏi niệu quản gặp khoảng 25-30%, sỏi bàng quang gặp khoảng 30%, sỏi niệu đạo gặp khoảng 5% [1] Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức thì tỷ lệ sỏi phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50 - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu [33]. Trong số các sỏi tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại thƣờng gây tắc và tổn thƣơng sớm đến đƣờng tiết niệu. Sỏi niệu quản thƣờng do sỏi thận di chuyển xuống, tại thận viên sỏi thƣờng ở thể yên lặng và chỉ biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [1]. Sau đó viên sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nƣớc tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm nhƣ thận ứ nƣớc, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận.Vì vậy việc tìm ra một phƣơng pháp tối ƣu cho điều trị sỏi niệu quản là rất cần thiết [31]. Hiện nay, nhờ vào những thành tựu to lớn về khoa học kĩ thuật, năng lƣợng, điện tử và quang học, các năng lƣợng phá sỏi nhƣ: thuỷ điện lực, điện động học, siêu âm, laser và nguồn ánh sáng lạnh, cùng với hệ thống quang học phát triển các nhà khoa học đã chế tạo ra các ống nội soi cứng và mềm có đƣờng kính ngày càng nhỏ, cho phép các nhà tiết niệu thực hiện kỹ thuật đƣợc dễ dàng và kết quả tán sỏi có tỉ lệ thành công cao hơn. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phƣơng pháp điều trị sỏi tiết niệu ít xâm lấm ngày càng phổ biến nhƣ phƣơng pháp tán sỏi qua da, phƣơng pháp tán sỏi qua nội soi hay phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể [33]. 2 Tán sỏi nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện, trở thành một phƣơng pháp rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi niệu quản. Nội soi tán sỏi niệu quản hiện nay đã đƣợc áp dụng để điều trị sỏi niệu quản ở hầu hết các bệnh viện lớn trong cả nƣớc. Trong các loại năng lƣợng dùng để tán sỏi hiện nay thì tán sỏi bằng xung hơi có ƣu điểm nhƣ dễ sử dụng, chi phí thấp thích hợp với điều kiện kinh tế đối với các bệnh viện ở vùng nông thôn, miền núi mà vẫn đạt đƣợc sự an toàn, hiệu quả và tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Cùng với các loại năng lƣợng khác thì phƣơng pháp này cũng đã khẳng định đƣợc vai trò của nó trong điều trị sỏi niệu quản [33]. Bệnh viện C Thái Nguyên là một bệnh viện tuyến tỉnh, đã áp dụng phƣơng pháp tán sỏi nội soi điều trị sỏi niệu quản bằng xung hơi từ nhiều năm nay, để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phƣơng pháp này tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng xung hơi tại Bệnh viện C Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng xung hơi tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ 2011 – 2016. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nội soi tán sỏi niệu quản bằng xung hơi tại Bệnh viện C Thái Nguyên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu và sinh lý của niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 01cm, đƣờng kính ngoài khoảng 04-05 mm, đƣờng kính trong khoảng 03-04 mm [38]. Hình 1.1 Giải phẫu mặt trƣớc thận và niệu quản [26] Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới: 4 *Đoạn thắt lưng:dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng, các dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lƣng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [38]. *Đoạn chậu: dài 03-04cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới eo trên của xƣơng chậu. Liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5cm, cả hai NQ đều cách đƣờng giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây NQ vắt qua động mạch thƣờng bị hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản [38]. Hình 1. 2 NQ đoạn bắt chéo động mạch chậu [9]. *Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, NQ chạy từ eo trên xƣơng chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xƣơng chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau NQ, phía trƣớc liên quan khác nhau giữa nam và nữ. 5 - Nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. - Nam giới: niệu quản chạy vào trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [38]. Hình 1. 3 Liên quan NQ 1/3 dƣới nữ (a) và nam (b) [9]. * Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5cm, NQ đi vào bàng quang theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc, NQ trƣớc khi đổ vào bàng quang (BQ) đã chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ BQ lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm khi bàng quang rỗng và 05cm khi BQ đầy [38]. * Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đƣờng kính khoảng 2mm (6Fr), đây là chỗ hẹp sinh lý và máy soi và ống thông có thể đi qua dễ dàng. Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12Fr), vị trí này NQ vừa bị gấp góc mở ra trƣớc vừa bị động mạch chậu chèn ép từ ngoài vào, tuy nhiên vị trí này không có sự thay đổi đƣờng kính. Vị trí thứ ba là chỗ nối NQ - BQ, lỗ niệu quản 3- 6 4mm, đây là chỗ hẹp thực sự, do đó thƣờng phải nong trƣớc khi đặt máy soi [33]. Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn: - Niệu quản đoạn1/3 trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu quản đến bờ trên của xƣơng cùng. - Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): từ bờ trên xƣơng cùng chạy xuống bờ dƣới xƣơng cùng. - Niệu quản đoạn1/3 dƣới (lower ureter): chạy từ bờ dƣới xƣơng cùng xuống bàng quang [49]. Hình 1. 4 Hình dạng, kích thƣớc và chia đoạn của niệu quản [2]. Mũi tên chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu 7 UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang I: Đoạn niệu quản 1/3 trên II: Đoạn niệu quản 1/3 giữa III: Đoạn niệu quản 1/3 dƣới. 1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Hình 1. 5 Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [27]. Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn. Nhánh từ động ĐM thận cấp máu cho 1/3 trên NQ và bể thận. Các nhánh nhỏ từ ĐM chủ bụng, ĐM mạch treo tràng dƣới, ĐM chậu trong, ĐM sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa NQ. Nhánh từ ĐM bàng quang, ĐM chậu trong cấp máu cho 1/3 dƣới NQ. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú quanh NQ. Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dƣới, tĩnh mạch thận ở trên. Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [38]. 8 1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép NQ căng và xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản trong thành bàng quang và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận. Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dƣới với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của NQ [38]. Hình 1. 6 Giải phẫu vi thể NQ [9]. 1.1.2.Sinh lý niệu quản 1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản. 9 * Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản. Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đƣa nƣớc tiểu từ thận xuống BQ. Khi bể thận nhận đầy nƣớc tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên, kích thích trƣơng lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nƣớc tiểu xuống đoạn NQ xẹp ở phía dƣới. Khi niệu quản co bóp, áp lực trong NQ cao hơn bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản đƣợc đóng lại làm cho nƣớc tiểu không trào ngƣợc từ NQ lên thận đƣợc [18]. * Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản Khi giọi nƣớc tiểu đƣợc đẩy từ bể thận xuống NQ, NQ co bóp đẩy giọt nƣớc tiểu xuống đoạn dƣới, đoạn niệu quản phía trên khép lại để ngăn chặn tình trạng trào ngƣợc. Sự co bóp này diễn ra liên tục tạo thành các nhu động dạng sóng. Các sóng nhu động này tiếp tục đƣa giọt nƣớc tiểu khác xuống dƣới. Tốc độ của sóng nhu động khoảng từ 02cm đến 06cm trong 1 phút [18]. Có hai loại áp lực trong lòng NQ: thứ nhất là áp lực tĩnh của NQ khoảng từ 0 đến 5 cmH2O, thứ hai là áp lực co bóp của NQ khoảng từ 20 đến 80 cmH2O, tuỳ từng đoạn của NQ mà áp lực co bóp của NQ khác nhau cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang. Nƣớc tiểu đƣợc đẩy từ bể thận qua NQ xuống BQ theo 1 chiều. Trong đó, áp lực ở bể thận là 15 cmH2O, áp lực NQ ở đoạn thắt lƣng là 20 đến 30 cmH2O, áp lực NQ đoạn chậu là 30 đến 40 cmH2O, áp lực NQ đoạn chậu hông là 40 đến 50cmH2O [18]. * Sinh lý chỗ nối niệu quản - bàng quang Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nƣớc tiểu từ trên xuống tới chỗ nối NQBQ, tại đây áp lực giữa giọt nƣớc tiểu phải vƣợt quá áp lực trong BQ để đẩy nƣớc tiểu vƣợt qua chỗ nối vào trong BQ. Nếu BQ bị căng nƣớc tiểu thì áp lực trong lòng BQ sẽ vƣợt quá áp lực co bóp của NQ gây nên hiện tƣợng trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản [18]. 1.1.2.2.Trương lực cơ của niệu quản Sự di chuyển nhịp nhàng của nƣớc tiểu trong niệu quản là nhờ sự vận động 10 của hệ thống cơ thành ống tiết niệu. Bình thƣờng, tần số co bóp từng đoạn trên đƣờng tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhƣng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ có thêm một lƣợng nƣớc tiểu đƣợc vận chuyển xuống, các giọt nƣớc tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhƣng vẫn có khoảng cách hằng định giữ cho không có hiện tƣợng trào ngƣợc [1]. 1.2. Thành phần hóa học, diễn biến tự nhiên và các yếu tố ảnh hƣởng đến sự di chuyển của sỏi niệu quản 1.2.1.Thành phần hoá học của sỏi Ở Việt Nam hầu nhƣ tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên. Năm 1994, Nguyễn Phƣơng Hồng đã phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số sỏi là sỏi canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là oxalate canxi (chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat, cystin. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau. Trong sỏi gồm có 90% trọng lƣợng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nƣớc, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lƣợng khác nhƣ citrat, kim loại kiềm, fluor…[15] Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: + Calcium oxalate: hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, dƣới dạng có hai phân tử nƣớc và một phân tử nƣớc, màu vàng hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn. + Calcium phosphate: dƣới dạng brushite hay apatite, màu trắng, có nhiều lớp cản quang, kích thƣớc lớn, dễ vỡ khi tán. + Struvite (magnesium ammonium phosphate): chiếm 5 – 15% các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm vi khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp nhiều khó khăn.