Tài liệu Nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PhẠM ĐỨC HIẾU Nghiªn cøu kÕt qu¶ håi søc tÝch cùc mét sè biÕn chøng s¶n khoa t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai tõ 1/2008 – 6/2012 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 2 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PhẠM ĐỨC HIẾU Nghiªn cøu kÕt qu¶ håi søc tÝch cùc mét sè biÕn chøng s¶n khoa t¹i bÖnh viÖn B¹ch Mai tõ 1/2008 – 6/2012 Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu M· sè : 60.72.31 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN GIA BÌNH TS. NGUYỄN VIỆT HÙNG HÀ NỘI – 2012 3 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT CBCNV Cán bộ công nhân viên KHHGĐ Kế hoạch hóa gia đình LMAT Làm mẹ an toàn MMR Maternal Mortality Rate (Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống) SKSS Sức khỏe sinh sản TBSK Tai biến sản khoa TĐHV Trình độ học vấn THCN Trung học chuyên nghiệp THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông TV Tử vong UNFPA United Nations Population Fund (Quỹ Dân số Liên hiệp quốc) UNICEF United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc) WB World Bank (Ngân hàng thế giới) 4 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực hiện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, không trùng lặp với công trình khoa học của các tác giả khác. Các số liệu trong bản luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình khoa học nào khác. Phạm Đức Hiếu 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các tai biến sản khoa có thể xảy ra. Tai biến sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản sau đẻ. Các tai biến sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén… Các tai biến sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ. Trong tai biến sản khoa, một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ nghiêm trọng là lệ tử vong mẹ. Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là 400/100.000 trẻ sinh ra sống [316]. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 bà mẹ tử vong do các nguyên nhân có liên quan đến thai sản, trong đó 99% xảy ra ở các nước đang phát triển [113]. Nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ. Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [113], còn theo ước tính của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống [2833]. Nguyên nhân chính gây ra tử vong mẹ ở Việt Nam là do các tai biến sản khoa. Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những năm qua giảm không đáng kể. Do vậy, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hội quan tâm. Trong đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý, 7 theo dõi, phòng bệnh cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến sản khoa xảy ra. Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa. Trong đó cấp cứu các tai biến sản khoa chiếm phần không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng và đa dạng về mặt bệnh. Mặc dù có vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào về tình hình cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa này. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tình hình cấp cứu sản khoa tại khoa hồi sức tích cựctại bệnh bệnh viện Bạch Mai từ 1/2008 – 6/2012” Với mục tiêu: 1. Mô tả các hình thái biến chứng sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức tích cực. Xác định tỉ lệ cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức tích cực 2. Nhận xét kết quả điều trị các biến chứng thường gặp trên Nhận xét các hình thái cấp cứu sản khoa và phương pháp điều trị các cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức tích cực. 8 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tử vong mẹ và TBSK trên thế giới và tại Việt Nam 1.1.1. Tình hình tử vong mẹ và TBSK trên thế giới Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 phụ nữ tử vong có liên quan đến thai sản. Phần lớn do hậu quả hoặc những biến chứng liên quan đến thai nghén và nạo phá thai không an toàn [113], [2934]. Không những thế, theo ước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 30 bà mẹ khác bị đau yếu, mất sức lao động hoặc bị những tổn thương sinh lý do hậu quả của các biến chứng thai sản [2934]. Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2000 của WHO, UNICEF, UNFPA thì số tử vong bà mẹ trên toàn thế giới là 529.000 bà mẹ. Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhau giữa các châu lục và có tới 99% là những người đang sống ở các nước đang và kém phát triển, đặc biệt là ở châu Phi (251.000 bà mẹ), châu Á (253.000 bà mẹ). Ấn Độ là nước có số bà mẹ tử vong cao nhất (136.000 bà mẹ), tiếp theo đó là Nigeria (37.000 bà mẹ), Paskistan (26.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô và Ethiopia (24.000 bà mẹ), Cộng hòa Tanzania (21.000 bà mẹ), Afghanistan (20.000 bà mẹ), Bangladesh (16.000 bà mẹ), Angola (11.000 bà mẹ), Trung Quốc (11.000 bà mẹ), Kenya (11.000 bà mẹ), Indonesia (10.000 bà mẹ) và Uganda (10.000 bà mẹ). Tổng số bà mẹ tử vong ở 13 nước này đã chiếm tới 67% tổng số bà mẹ tử vong trên toàn thế giới năm 2000 [36]. 9 Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống(MMR) của thế giới là 400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia và các châu lục trên thế giới [2833], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu của UNICEF năm 2000, MMR của các nước công nghiệp phát triển là 13, của các nước đang phát triển là 440 còn của các nước kém phát triển là 890 [2833]. Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong mẹ giữa các vùng/châu lục trên thế giới Vùng/Châu lục Số tử vong Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh sống (MMR) Châu Âu 1700 24 Châu Phi 251.000 830 Châu Á 253.000 330 Châu Mỹ La tinh 22.000 190 Châu Đại Dương 530 240 529.000 400 Toàn thế giới (Nguồn:WHO/UNICEF/UNFPA, 2004 [316]) Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các TBSK và nguy cơ tử vong mẹ do TBSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều kiện kinh tế – xã hội – y tế khác nhau. Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh [113]. Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián tiếp khác trong đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên thế giới [258], [349]. Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các TBSK (trong các giai đoạn mang thai, đẻ con và sau đẻ). Có năm nguyên nhân sản khoa hay gặp nhất gây tử vong mẹ là :: băng huyết (thường trong giai đoạn 10 sau đẻ), nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó và tai biến do nạo phá thai [258], [2934],[305], [349]. Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ thường liên quan đến tình trạng bệnh tật trước khi mang thai hoặc các bệnh tật trong khi quá trình thai nghén, thường gặp nhất là sốt rét, thiếu máu, HIV/AIDS, bệnh tim mạch… [305], [349]. Điều đáng quan tâm là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các nguyên nhân sản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiếp khác, đặc biệt là các TBSK đều có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp thời khi có dấu hiệu sớm cũng như có sự chăm sóc đối với người phụ nữ trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và thời kì hậu sản. TBSK vẫn luôn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu để giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Theo tài liệu của WHO thì tỷ lệ TBSK có thể lên tới 15%, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [269]. Trong các TBSK thì chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái TBSK thường gặp nhất. WHO ước tính hàng năm có khoảng 20 triệu trường hợp bệnh lý do băng huyết sau đẻ [31]. Hội nghị sản phụ khoa quốc tế diễn ra ở Hà Nội tháng 5 năm 2007 cho biết, băng huyết sau sinh chiếm khoảng hơn 10% trong đó 1% trường hợp nguy kịch, và 25% trường hợp tử vong do băng huyết nặng gây ra[22]. Tiền sản giật/sản giật cũng là một hình thái TBSK ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ và trẻ. Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc thai ghén thường gặp, chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữ mang thai và 85% trường hợp xảy ra trong thời kì mang thai đầu tiên [2], [30]. Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái TBSK thường gặp, nhiễm khuẩn hậu sản có thể chiếm 3-4% trong số những phụ nữ có thai và đẻ . TBSK do nạo phá thai không an toàn cũng là một trong những vấn đề hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe sinh sản và là một trong những vấn đề được quan tâm 11 trên toàn thế giới. Theo tài liệu của WHO thì mỗi năm trên thế giới có khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn và có khoảng 40% các ca nạo phá thai không an toàn trong lứa tuổi vị thành niên từ 15-24 tuổi [3540]. Mỗi năm có khoảng 68.000 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an toàn, chiếm khoảng 13% phụ nữ tử vong do các nguyên nhân [338], [3540]. Theo thống kê năm 2004 của Hiệp hội Kế hoạch hóa gia đình khu vực Đông Á Châu Đại Dương cứ một phút trên thế giới có 10 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an toàn [79]. Hầu hết các trường hợp nạo phá thai không an toàn được thực hiện ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 95% tổng số trường hợp nạo phá thai không an toàn [338]. Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ không chỉ là một vấn đề sức khỏe mà còn là một vấn đề mất công bằng xã hội và là một trong những chỉ số để đánh giá sự phát triển của một quốc gia [305]. Thế giới đang nỗ lực để giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyên nhân liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ chính là một trong những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia trên thế giới đang phấn đấu đạt được. 1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ tuổi sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử vong mẹ và TBSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1995), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [113]. Theo ước tính của UNICEF năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống [2833]. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc điểm kinh tế - xã hội khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở Việt Nam cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp. 12 Năm TBSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt động chăm sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là :: Chảy máu (đặc biệt là chảy máu sau đẻ - băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật/sản giật, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tỷ lệ TBSK cũng như tỷ lệ các hình thái TBSK trên phạm vi rộng toàn quốc nhưng các số liệu báo cáo cũng như các nghiên cứu tại một số bệnh viện phần nào phản ánh được tình hình TBSK tại Việt Nam. Tại TPHCM và một số tỉnh lân cận như Bình Dương, Long An…trong năm 2006 có 110.207 bà mẹ sinh nở, trong đó TBSK chiếm 1.249 ca. Trong tổng số 1.249 ca bị TBSK trong năm 2006, có đến 1.121 ca chảy máu sau đẻ [203]. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái TBSK thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu ở Việt Nam. Theo một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ, từ 01/10/2000 đến 30/4/2001, băng huyết sau sinh là tai biến đứng đầu, với tỷ lệ 2-10% trên tổng số sinh [31]. Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái TBSK thường gặp, đặc biệt tại các vùng mà điều kiện chăm sóc sản phụ cũng như điều kiện vật chất của cơ sở y tế còn nhiều khó khăn. Cùng với năm TBSK thường gặp, một trong những vấn đề hàng đầu được quan tâm trong các nội dung chăm sóc SKSS ở Việt Nam là tai biến do nạo phá thai không an toàn. Ở Việt Nam, tỷ lệ phá thai được đánh giá là cao so với khu vực và thế giới. Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong tuổi sinh sản, và tỷ suất nạo phá thai là 2,5 lần trên mỗi phụ nữ. Hàng năm có 1/2 đến 1/3 số ca thực hiện phá thai tại cơ sở y tế tư nhân mà cơ sở y tế công không kiểm soát được.Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam, cứ năm ngày lại có một phụ nữ chết do nạo hút thai không an toàn [146]. Một điều đang được báo động là tỷ lệ nạo phá thai ngày càng gia tăng ở lứa tuổi vị thành niên từ 15-24 tuổi. Do vậy, quản lý và thực hiện nạo phá thai an toàn 13 cũng là một trong những nội dung quan trọng trong công tác chăm sóc SKSS ở Việt Nam. Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấy tình hình mắc và tử vong do các TBSK ở nước ta những năm vừa qua có giảm nhưng chưa đáng kể (Bảng 1.2 và Bảng 1.3). Theo số liệu báo cáo của Niên giám thống kê năm 2004, số lần khám thai bình quân của một phụ nữ đẻ là 2,7 lần, tỷ lệ người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc là 94,7 % [13]. Bảng 1.2. Tình hình mắc năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005 Loại tai biến Băng huyết Nhiễm khuẩn Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 n % n % n % n % n % 4380 71,84 3315 71,57 3263 73,05 2133 71,19 2426 74,19 758 12,43 551 11,90 479 10,72 329 10,99 325 9,94 Sản giật 450 747 12,25 630 13,60 558 12,49 438 14,62 13,7 6 Vỡ tử 150 2,46 94 2,03 134 3,00 78 2,60 52 1,59 Uốn ván 62 1,02 42 0,90 33 0,74 18 0,60 17 0,52 Tổng số 6097 100,00 4632 100,00 4467 100,00 2996 100,00 3270 100,00 cung ( Nguồn :: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [24] ) 14 Bảng 1.3. Tử vong do năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005 Loại tai Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 biến n n n % n % n % n % Băng huyết 75 53,57 70 60,7 69 57,50 80 76,92 69 74,20 9 6,43 4 3,48 6 5,00 5 4,81 6 6,45 9,56 15 10,71 11 10, Nhiễm khuẩn Sản giật 13 83 8 7,6 9 8 8,6 0 Vỡ tử cung 11 7,86 9 7,83 12 10,00 5 4,81 4 4,30 Uốn ván 30 21,43 21 18,26 20 16,67 6 5,77 6 6,45 Tổng số 140 100,00 115 100,00 120 100,00 104 100,00 93 100,00 ( Nguồn : Niên giám thống kê y tế năm 2005 [24] ) Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình TBSK trong các báo cáo tuy phản ánh một phần tình hình TBSK nhưng chắc chắn thấp hơn rất nhiều so với thực tế. Điều đáng chú ý là phần lớn những tai biến gây tử vong mẹ liên quan đến thai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự chăm sóc cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và sau đẻ. Chính vì vậy giảm tỷ lệ TBSK cũng như tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ vẫn luôn là một vấn đề thách thức mà Việt Nam luôn nỗ lực giải quyết để nâng cao sức khỏe phụ nữ. 1.2.Tai biến sản khoa(TBSK) và các hình thái TBSK thường gặp 1.21.1. Tai biến sản khoa TBSK là những biến chứng gặp trong các giai đoạn khi mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản sau đẻ. TBSK là nguyên nhân chính trực tiếp gây tử vong mẹ và hiện nay nguyên nhân này chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên thế giới [258], [305]. 15 Trước đây khi đánh giá tình hình TBSK, các nghiên cứu thường dựa vào số liệu báo cáo cũng như thông tin ở các phòng đẻ và của các cơ sở y tế chăm sóc thai sản. Trong nghiên cứu này, những phụ nữ trong và sau khi kết thúc thai nghén có một hoặc nhiều triệu chứng của TBSK có biểu hiện suy tạng sẽ được đưa vào nghiên cứu. 1.21.2*. Các hình thái TBSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ của TBSK Với khái niệm TBSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi mang thai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức độ TBSK khác nhau. Theo WHO, trong các hình thái TBSK thì năm TBSK hay gặp nhất là :: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai [258], [305]. Tuy nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác nhau thì tỷ lệ các hình thái TBSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái TBSK thì lại có những yếu tố nguy cơ khác nhau. 1.2.2. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) Chảy máu sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [911]. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các cuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [179]. Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản. Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml [1] . 16 Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo lượng máu mất như sau [327]: Tỷ lệ máu mất so với Độ 1 2 3 4 Lượng máu mất (ml) khối lượng tuần hoàn <900 1200 – 1500 1800 – 2100 >2400 (%) 15 20 – 25 30 – 35 40 Tuy nhiên việc đánh giá lượng máu mất sau đẻ được coi là bất thường khác nhau theo từng tác giả và tùy từng nơi nghiên cứu. Mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn tùy thuộc vào thể trạng của bà mẹ. Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị thiếu máu trong ba tháng cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 – 60% vì vậy có thể tạm thời quy định nếu lượng máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên coi như chảy máu sau đẻ (băng huyết) [810]. Cũng theo tác giả này, bình thường lượng máu mất sau đẻ chiếm khoảng 10% khối lượng máu của toàn cơ thể, theo một định nghĩa khác nếu lượng máu mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọi là chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) [810]. * Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung), bất thường về bong, sổ rau, lộn tử cung, các bệnh về máu * Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ :: Theo Bác sỹ Nguyễn Thị Thanh Hà, trưởng khoa Sản Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thì chảy máu sau đẻ thường xảy ra trên những sản phụ sinh con 17 thứ 3 trở lên hoặc sản phụ có bệnh lý tiền sản giật (bị phù nề). Quá trình chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặng cân (từ 4-5kg), nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa như tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ [31]. Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, vì vậy cần phải phòng chảy máu sau đẻ, đặc biệt đối với các đối tượng có nguy cơ cao và cần có những biện pháp xử trí đúng đắn và kịp thời với các trường hợp chảy máu sau đẻ để giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ. 1.2.3 .Nhiễm độc thai nghén - sản giật Nhiễm độc thai nghén là một hình thái TBSK nhưng hiện chưa rõ nguyên nhân và tỷ lệ mắc nhiễm độc thai nghén khác nhau tùy từng vùng, từng quốc gia. Nhiễm độc thai nghén là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng cuối của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính :: phù, tăng huyết áp và prôtein niệu [225]. + Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con. Trong nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu từ tuần 32 của thai kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6 tuần huyết áp vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tĩnh. Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai: 18 - Đánh giá theo hằng số sinh lý :: Dùng cho những ai chưa có số đo huyết áp. Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thì được coi là tăng huyết áp. - Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai :: nếu huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp. Nếu đánh giá so sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi thai ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai nghén. + Prôtein niệu thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được xác định bằng lượng prôtein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi: - Lượng Prôtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ - Lượng Prôtein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên + Phù do nhiễm độc thai nghén có hai thể :: - Thể biểu hiện trên lâm sàng :: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cả trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do nhiễm độc thai nghén bắt đầu từ phù thấp (chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân. - Thể không biểu hiện lâm sàng :: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy. Hai thể phù này đều thể hiện :: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên 500g/tuần hay trên 2250g/tháng). Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là tương đối chính xác. * Tiền sản giật và sản giật [225] Tiền sản giật là giai đoạn quá độ từ nhiễm độc thai nghén thành biến chứng sản giật. Giai đoạn tiền sản giật có thể diễn biến khoảng vài giờ, vài ngày, vài tuần, tùy mức độ nặng hay nhẹ của bệnh; cũng có thể thoáng qua gần như bỏ qua giai đoạn này. Vì thế có thể coi nhiễm độc thai nghén nặng là tiền sản giật. 19 Sản giật là biến chứng của nhiễm độc thai nghén, khoảng 75% sản giật xẩy ra ở ba tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 1-5% trong thời kì hậu sản, chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật biểu hiện bằng những cơn co giật qua bốn giai đoạn :: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật gián cách, giai đoạn hôn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn sản giật. *Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh nhiễm độc thai nghén, sản giật và tiền sản giật [225]: - Số lần có thai :: Thai phụ có con rạ tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn con so - Tuổi mẹ :: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát sinh bệnh - Số lượng thai :: thai đôi, đa thai - Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn - Chế độ dinh dưỡng của thai phụ :: Tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn ở người suy dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn… - Chế độ làm việc :: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần là yếu tố nguy cơ - Tiền sử sản khoa đã có nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, sản giật Nhiễm độc thai nghén - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì để phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bất thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do nhiễm độc thai nghén - sản giật. 1.2.4 Hội chứng HELLP [4311], [3242], [3343] * Đại cương: 20 - Tác giả Weinstein mô tả năm 1982. - Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan máu; tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai. - Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, tỷ lệ tử vọng của mẹ là 35%. - Do có nguy cơ gây tử vong cả mẹ và thai, nên hội chứng Hellp thực sự là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu tại các đơn vị sản khoa và hồi sức cấp cứu. - Ở Việt Nam chưa có số liệu chính xác về hội chứng HELLP. * Chẩn đoán: a. Chẩn đoán xác định: - Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:  Phần lớn hội chứng Hellp xuất hiện trên nền một nhiễm độc thai nghén (tiền sản giật hoặc sản giật).  Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị (65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn.  Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP): o Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch, tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH giảm Haptoglobulin máu, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến dạng trên tiêu bản máu đàn. o Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường. Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu gan, gây đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng. o Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mô bị tổn thương lan tỏa. b. Chẩn đoán phân biệt: