Tài liệu Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG VĂN MAI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN, NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG VĂN MAI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS. NGUYỄN VĂN SƠN 2. BSCKII NGUYỄN VĂN SỬU THÁI NGUYÊN, NĂM 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây. Tác giả luận văn Dương Văn Mai ii LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học và các thầy cô trong bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sỹ, điều dưỡng khối Ngoại Bệnh Viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tậpvà lấy số liệu nghiên cứu. Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Sơn, BSCK II Nguyễn Văn Sửu – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ Thị Hồng Anh – những người thầy đã luôn truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập và nghiên cứu khoa học cho tôi trong suốt thời gian qua. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡng dục của bố mẹ tôi. Tôi xin cảm ơn vợ và con gái của tôi đã luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập. Chân thành cảm ơn những bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, cảm ơn những người thân, anh em, các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày 10 tháng 11 năm 2016 Dương Văn Mai iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân HCP : Hố chậu phải Ig A : Globulin miễn dịch A (Immune Globulin A) N : Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch (Pressure of arterial CO2) PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi RT : Ruột thừa T : Thân nhiệt VRT : Viêm ruột thừa % : Tỷ lệ phần trăm iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iii MỤC LỤC ........................................................................................................ iv DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa……………………………………...3 1.1.1. Phôi thai học ............................................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa .................................................................................. 3 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp.......... 5 1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp ............................................................. 5 1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp.................................................................. 5 1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp ......................................................... 6 1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ................................. 6 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em .......................... 8 1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa ................................................................ 10 1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........................................................ 11 1.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng ............................ 12 1.6.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em .............................................. 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 21 v 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 21 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 21 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 21 2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................... 22 2.4.1. Biến số và định nghĩa ............................................................................ 22 2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 23 2.5. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 28 2.6. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ................................ 28 2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................... 29 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........ 31 3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ..... 36 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 45 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em ........ 45 4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca ............... 51 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG 3.1 Liên quan giữa tuyến y tế tiếp nhận và chẩn đoán ban đầu … 33 3.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ………………. 34 3.3 Vị trí ruột thừa trên siêu âm ………………………………… 36 3.4 Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật ……………………… 36 3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……………………………………… 37 3.6 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa ……. 38 3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật …………….. 39 3.8 Liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật ……………………………………… 41 3.9 Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí ruột thừa trong phẫu thuật …………………………………………………………... 42 3.10 Liên quan giữa kết quả điều trị với tình trạng dịch trong ổ bụng …………………………………………………………... 42 3.11 Liên quan giữa thời gian có nhu động ruột và dịch ổ bụng trong phẫu thuật ……………………………………………… 4.1 43 So sánh thời gian từ khi đau bụng đến khi nhập viện của Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu của chúng tôi ………….... 46 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………….…… 31 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ……………...……… 32 Biểu đồ 3.3. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện …………….. 32 Biểu đồ 3.4. Vị trí khơi phát đau bụng …………………………… 34 Biểu đồ 3.5. Số lượng bạch cầu trong máu ..…………………….. Biểu đồ 3.6. Hình ảnh ruột thừa trên siêu âm …………………...... 35 Biểu đồ 3.7. Thời gian phẫu thuật ………………………………... 37 Biểu đồ 3.8. Thời gian có nhu động ruột …………………………. 38 Biểu đồ 3.9. Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật …………. 39 Biểu đồ 3.10. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………….. 40 Biểu đồ 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh ……………………………... 40 Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ………………… 41 Biểu đồ 3.13. Thời gian trở về sinh hoạt bình thường sau mổ …….. 44 35 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa……………………………………….. 3 Hình 1.2 Động mach mạc treo ruột thừa………………………….. 4 Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm…………………….. 9 Hình 1.4 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa .... Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa ………..………….……………….… 14 13 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…) làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên. Theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [2]. Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ [8]. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao. Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm [27]. Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em là 20% [19]. Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng, nhất là các bác sĩ nhi khoa. Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn [8]. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59]. Từ đó đến nay, cắt ruột thừa nội soi đã chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như: hạ thấp tỉ lệ biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ. Do vậy, cắt ruột thừa nội soi được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho phẫu thuật mở cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp [49]. Trên thế giới đã có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt hiệu quả cao, từ việc sử dụng 3 trocar trong nghiên cứu của Millendez [47], hay đến những kĩ thuật sử dụng 1 trocar của Sesia (2011) [54], Kang 2 (2012) [35]… Ở Việt Nam, cũng có một vài công trình nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu trên 500 bệnh nhi thì chỉ có 2% có biến chứng sau phẫu thuật trong đó có 2 bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 2,3% [19]. Tại các bệnh viện tuyến tỉnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã trở thành thường quy, tuy nhiên, các phẫu thuật viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn phẫu thuật nội soi để cắt ruột thừa viêm ở trẻ em. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em và người lớn đã được áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi và đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyên được đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thường quy, đã có báo về kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở người lớn với 247 BN của tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành công 97,2%, tuy nhiên chưa có báo cáo tổng kết nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày một tốt hơn. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 - 4/2016. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 – 4/2016. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa 1.1.1. Phôi thai học Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [56]. 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa [Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20] 4 Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8]. Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20]. Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6]. Ruột thừa Động mạch ruột thừa Manh tràng Mạch treo ruột thừa Hình 1.2. Động mạch mạc treo ruột thừa [Nguồn: pediatric surgery] [50] 5 Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [6]. 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%. Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt... hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2]. 1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa . Đây là giai đoạn viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột 6 thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc. Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể [56]. 1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa [1], [2], [29]. 1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Triệu chứng cơ năng: Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau 7 đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng ở HCP chỉ có 35,9%. Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn. Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ. Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1]. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt. Triệu chứng thực thể: Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm Mac- Burney [36]. Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho kết quả là 84,6%. Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2]. 8 Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22]. Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm. 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Công thức máu Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%. Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm), thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8]. Nếu số lượng bạch cầu trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc. Xét nghiệm CRP Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein [CRP]). CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh. CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tình trạng viêm, điều này cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so với khi sử dụng tốc độ máu lắng. Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độ globulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulin hoặc hematocrit máu. Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [1]. Siêu âm chẩn đoán Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa 9 ≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén. Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giới giữa các lớp không rõ do tình trạng viêm. Có hình ảnh ngón tay, không có nhu động. Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúc thành ruột thừa. Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa. Dịch tiết xung quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa. Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phân trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lân cận [26]. Theo nghiên cứu của Kiran Sargar [53] độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặc hiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 – 96%. Ruột thừa Hình 1.3. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm [Nguồn: pediatric sugery, 2009] [50] Hình ảnh X – Quang X – Quang: hình ảnh X – quang trên phim chụp bụng không chuẩn bị không đặc hiệu nên ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Chụp cắt lớp vi tính: Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó. Chụp cắt lớp vi tính 10 trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính xác 93 – 98% [50]. Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột thừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp cho tiên lượng và điều trị [51]. Nội soi ổ bụng chẩn đoán Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụng chẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng. Hơn thế nữa phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán. Nội soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nội soi ổ bụng trong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, có thể có ít giả mạc bao quanh, có ít dịch viêm… [1]. Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sàng giúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán. Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hình ảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bên cạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được áp dụng cho những trường hợp khó chẩn đoán. 1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa Viêm phúc mạc Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thường sau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú. Có thể viêm phúc mạc nhiều thì. Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì: