Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Nghiên cứu kết quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh ...

Tài liệu Nghiên cứu kết quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình.

.PDF
65
99
136

Mô tả:

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ĐINH QUANG SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 20 40 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN DUY CƢỜNG THÁI BÌNH – 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình; Ban Giám đốc, các khoa Lâm sàng bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình; Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học, PGS. TS Nguyễn Duy Cƣờng - Phó hiệu trưởng, TS. Vũ Thanh Bình – Trưởng Bộ môn Nội, các thầy cô trong Bộ môn Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, góp ý và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, hoàn thành luận văn. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã luôn động viên, góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người đã đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới gia đình cùng với anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp luôn là điểm tựa vững chắc, là nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, nỗ lực học tập và hoàn thành bản luận văn này. Thái Bình, ngày tháng năm 2019 Học viên Đinh Quang Sơn LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đinh Quang Sơn, học viên khóa đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp II Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình Xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS Nguyễn Duy Cường. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày tháng năm 2019 Học viên Đinh Quang Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ACEI ARBs BN CRP EPO ERI FAV HA Hb HC Hct KDIGO Kt/V LM LMCK MCH MCHC MCV MICS MLCT NKFK/DOQI nm OR PTH rHu-EPO SLHC STM TM TNTCK URR VCTM Phần viết đầy đủ Ức chế men chuyển (Angiotensin-converting enzyme inhibitor) Chẹn thụ thể (Angiotensin II receptor blockers) Bệnh nhân Protein phản ứng C (C – reactive protein) Erythropoietin Chỉ số kháng Erythropoietin Lỗ thông động tĩnh mạch (Fistula Arteriovenous) Huyết áp Hemoglobin Hồng cầu Hematocrit Hiệp hội nghiên cứu bệnh thận toàn cầu (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Chỉ số urê được lọc sạch Lọc máu Lọc máu chu kỳ Lượng Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin) Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin concentration) Thể tích trung bình hồng cầu (Mean corpuscular volume) Hội chứng suy dinh dưỡng viêm (Malnutrition-inflammation complex syndrome) Mức lọc cầu thận Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh thận (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Niêm mạc Tỷ số chênh (Odds Ratio) Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone) Erythropoietin người tái tổ hợp (Recombinant Human Erythropoietin) Số lượng hồng cầu Suy thận mạn Tĩnh mạch Thận nhân tạo chu kỳ Chỉ số thanh lọc ure trước, sau lọc máu Viêm cầu thận mạn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3 1.1. SUY THẬN MẠN ............................................................................................ 3 1.1.1. Sinh lý thận bình thường ........................................................................... 3 1.1.2. Suy thận mạn ............................................................................................. 3 1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn .......................................................... 3 1.1.4. Phương pháp thăm dò đánh giá suy thận mạn ........................................... 4 1.1.5. Phân loại mức độ suy thận mạn ................................................................. 4 1.1.6. Các biện pháp điều trị suy thận mạn.......................................................... 4 1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ ..................... 6 1.2.1. Định nghĩa thiếu máu................................................................................. 6 1.2.2. Phân loại thiếu máu 9 1.2.3. Nguyên nhân thiếu máu ........................................................................... 10 1.2.4. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn ........................................ 9 1.2.5. Hậu quả thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn ........................................ 15 1.3. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU ................................ 16 1.3.1. Thuốc kích thích tạo hồng cầu và bổ sung sắt ......................................... 16 1.3.2. Truyền khối hồng cầu .............................................................................. 14 1.3.3. Các điều trị khác ...................................................................................... 14 1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị thiếu máu ............................ 14 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC ...................................... 18 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 18 1.4.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài .................................................................. 27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 29 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 29 2.4. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 43 2.5. Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................ 43 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 43 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 45 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 45 3.2. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ................................. 47 3.3. Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu sau 3 tháng. ................................................. 49 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 57 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ........................................................... 57 4.2. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ................................. 59 4.3. Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu sau 3 tháng .................................................. 61 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 75 KIẾN NGHỊ............................................................................................................ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................................... 45 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu ............................................... 46 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 47 Bảng 3.4. Một số chỉ số huyết học của đối tượng nghiên cứu .................................. 47 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu .............................................. 48 Bảng 3.6. Phân loại thiếu máu dựa vào đặc điểm huyết học ..................................... 48 Bảng 3.7. Nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ........................................................... 49 Bảng 3.8. Các can thiệp điều trị thiếu máu ................................................................ 49 Bảng 3.9. Thay đổi tỷ lệ thiếu Sắt, Ferritin sau 3 tháng điều trị................................ 50 Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ Sắt, Ferritin sau 3 tháng điều trị giữa 2 nhóm ........... 50 Bảng 3.11. Thay đổi HC, Hb, Hct sau 3 tháng điều trị.............................................. 51 Bảng 3.12. Thay đổi mức độ thiếu máu sau 3 tháng điều trị ..................................... 51 Bảng 3.13. Tỷ lệ đáp ứng điều trị .............................................................................. 52 Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính với đáp ứng điều trị ................................. 52 Bảng 3.15. Liên quan giữa cân nặng với đáp ứng điều trị ......................................... 53 Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian lọc máu với đáp ứng điều trị ........................... 53 Bảng 3.17. Liên quan giữa mức độ thiếu máu với đáp ứng điều trị .......................... 54 Bảng 3.18. Liên quan giữa bệnh lý viêm gan virus và một số thuốc điều trị với đáp ứng điều trị ................................................................................................................. 54 Bảng 3.19. Liên quan giữa nồng độ albumin, sắt, ferritin với đáp ứng điều trị ........ 55 Bảng 3.20. Liên quan giữa số lượng bạch cầu với đáp ứng điều trị .......................... 55 Bảng 3.21. Mô hình đa biến các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị .................... 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .......................................................... 45 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn ............................ 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính là hậu quả của nhiều bệnh lý thận tiết niệu mạn tính khi số lượng nephron bị tổn thương, mất chức năng tăng thì mức lọc cầu thận và các chức năng khác của thận bị giảm đi. Nếu mức lọc cầu thận < 10ml/phút thì bệnh nhân cần phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận. Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Tại Việt Nam số lượng bệnh nhân (BN) STM giai đoạn cuối cần điều trị bằng lọc máu khoảng 72.000 BN (chiếm 0,09% dân số) nhưng hiện nay mới chỉ điều trị được khoảng 10% [2], [3], [7]. Thiếu máu rất thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn. Suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng trầm trọng. Thiếu máu làm gia tăng biến chứng tim mạch, giảm chất lượng cuộc sống và làm tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu quan trọng nhất ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thận mạn [3], [7], [8]. Trước kia việc điều trị thiếu máu ở BN STM chủ yếu dựa vào truyền máu. Lượng hồng cầu thiếu hụt được truyền vào cơ thể nhờ đó nâng cao khả năng vận chuyển oxy đến các cơ quan và giảm được các triệu chứng cũng như biến chứng do thiếu máu gây nên. Tuy nhiên truyền máu lâu dài có thể dẫn đến nhiều nguy cơ trong và sau truyền máu cho BN như: lây nhiễm virus (viêm gan B, C, HIV), dị ứng, phản ứng tan máu, quá tải sắt, kích thích tạo kháng thể ảnh hưởng đến ghép thận sau này. Do đó quan điểm điều trị thiếu máu hiện nay là tác động vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong STM. Sự ra đời của erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) đã mở ra bước đột phá trong điều trị thiếu máu ở BN STM. Tuy nhiên, điều trị thiếu máu cho BN STM nhất là với đối tượng thận nhân tạo (TNT) cho đến nay vẫn còn là thách thức đối với các nhà lâm sàng bởi có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị thiếu máu. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh thận mạn ngoài việc thiếu erythropoietin còn nhiều yếu tố khác góp phần gây thiếu máu như thiếu sắt, lọc máu không hiệu quả, mất máu qua màng lọc, nhiễm trùng, độc tố ure huyết, cường cận giáp, thiếu folic acid, vitamin B12, ngộ độc nhôm, bệnh lý ác tính… Vì vậy thiếu máu phản ánh chất lượng điều trị bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [5], [6]. Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, khoa Thận nhân tạo đang điều trị cho 210 bệnh nhân STM. Để điều trị thiếu máu cho các đối tượng này chúng tôi đang sử dụng bổ sung rHu-EPO và sắt truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cho BN STM lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” nhằm 2 mục tiêu: 2 1. Mô tả đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. 2. Nhận xét kết quả điều trị thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ sau 3 tháng. 3 - - - Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SUY THẬN MẠN 1.1.1. Sinh lý thận bình thƣờng Bình thường, cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống. Ở người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng lượng cơ thể nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít huyết tương và sử dụng 8-10 % lượng O2 của cơ thể. Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm: Duy trì sự hằng định của nội môi. Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể. Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin… Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất erythropoietin (EPO). EPO được các tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống thận tiết ra. 90% lượng erythropoietin trong cơ thể được thận sản xuất, chỉ có 10% lượng erythropoietin trong cơ thể được gan sản xuất. Do đó, nếu thận suy sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu. Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon. Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng hóa và phân giải một số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…[2], [3]. 1.1.2. Suy thận mạn Suy thận mạn (STM) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triển nặng dần không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT). Khi MLCT giảm < 60 ml/phút kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận thì được chẩn đoán là có STM. Như vậy, STM là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khi MLCT< 60 ml/phút , đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu cao ở giai đoạn cuối khi MLCT < 10 ml/phút, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [2], [4], [6], [7]. 1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. Dưới đây là 4 nhóm nguyên nhân chính gây STM: Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháo đường…) chiếm tỉ lệ khoảng 40%. Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…). Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị ứng..). 4 - Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…) [3]. 1.1.4. Phƣơng pháp thăm dò đánh giá suy thận mạn Phương pháp xác định MLCT chính xác nhất là thông qua đo độ thải sạch inulin (clearance inulin). Tuy nhiên kỹ thuật khá phức tạp vì phải tiêm truyền inulin từ ngoài vào. Trong lâm sàng, đo độ thanh thải creatinin nội sinh theo công thức Cockcroft - Gault là phương pháp thiết thực để đánh giá MLCT dựa vào creatinin do creatinin được lọc qua cầu thận và không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận. Dựa vào MLCT để phân loại mức độ và giúp xác định thời điểm điều trị thay thế thận suy [15]. 1.1.5. Phân loại mức độ suy thận mạn Phân loại mức độ suy thận có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt giúp xác định thời điểm cần điều trị thay thế thận suy. Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn suy thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012 Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m²) STM I MLCT bình thường hoặc tăng 90 - 130 II MLCT giảm nhẹ 60 - 89 III MLCT giảm trung bình 30 - 59 IV MLCT giảm nặng 15 - 29 V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế) Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo Nguyễn Văn Xang - Giai đoạnMLCT STM (ml/ph) Creatinin máu mg/dl µmol/l I 60-41 < 1,5 < 130 II 40-21 1,5- < 3,5 130-299 Hạ áp, lợi tiểu IIIa 20-11 3,5 - < 6 300-499 Ăn giảm đạm IIIb 10-5 6,0 -10 500-900 Bắt đầu lọc máu ngoài thận IV <5 > 10 > 900 Điều trị Điều trị bảo tồn Lọc máu, ghép thận là bắt buộc 1.1.6. Các biện pháp điều trị suy thận mạn * Điều trị bảo tồn bao gồm các biện pháp nhằm dự phòng và điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá và duy trì các chức năng còn lại: Điều chỉnh các yếu tố gây nặng bệnh. Chế độ ăn: hạn chế nước, giảm muối. Điều trị rối loạn nước điện giải, rối loạn thăng bằng toan kiềm. Điều trị thiếu máu 5 * Điều trị thay thế thận: khi MLCT ≤ 10 ml/phút, chỉ định điều trị thay thế thận là bắt buộc, bao gồm lọc màng bụng, thận nhân tạo và ghép thận, trong đó thận nhân tạo là phương pháp điều trị thay thế chủ yếu tại Việt Nam (chiếm 85%) [1], [2], [3], [6], [12]. + Ghép thận: Ghép thận được chứng minh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị khác. Khi ghép thận thành công, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt vì thận ghép không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hòa HA, bài tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, phục hồi chức năng sinh dục,… + Lọc màng bụng Sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và khoang dịch. Nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu. + Sự khuyếch tán do chênh lệch nồng độ các chất giữa máu và dịch trong khoang phúc mạc. Các chất trong máu có nồng độ cao hơn (ure, creatinin, axit uric, kali,…) sẽ khuyếch tán từ máu vào dịch lọc trong ổ bụng và ngược lại các chất điện giải có nồng độ cao hơn trong dịch lọc sẽ di chuyển vào máu. Do màng bụng là một màng bán thấm nên không cho các chất có trọng lượng phân tử lớn như hồng cầu, protein, vi khuẩn đi qua. + Sự siêu lọc được thực hiện do chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc. Sự di chuyển của glucose vào máu rất chậm nên sau nhiều giờ dịch lọc vẫn ưu trương hơn so với huyết tương, dẫn đến sự di chuyển nước từ huyết tương vào ổ bụng. + Thận nhân tạo chu kỳ - Nguyên lý: quá trình lọc máu dựa trên hai nguyên lý sau: + Sự khuyếch tán: là quá trình chuyển dịch các chất hòa tan qua lại hai phía của màng bán thấm do sự chênh lệch nồng độ. Tốc độ trao đổi của một chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chất đó, trở kháng của máu, của màng lọc và dịch lọc. + Sự đối lưu: là sự trao đổi đồng thời nước và các chất qua hai phía của màng bán thấm dưới ảnh hưởng chênh lệch áp lực thủy tĩnh và thẩm thấu. Trong quá trình lọc, một lượng nước theo ý muốn có thể được đào thải ra khỏi cơ thể nhờ sự siêu lọc. Sự siêu lọc này dựa trên hai cơ chế: sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh và sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. - Các trang thiết bị cơ bản + Máy thận nhân tạo: là thiết bị cơ bản của điều trị lọc máu. Các máy hiện đại thường gồm 4 phần cơ bản: hệ thống thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, kiểm soát dịch lọc, kiểm soát siêu lọc, hệ thống riêng của từng máy như hệ thống lọc một kim, bộ phận theo dõi bệnh nhân, theo dõi động học… + Quả lọc: quả lọc được sử dụng rộng rãi hiện nay là quả lọc mao dẫn với tổng diện tích bề mặt từ 0,5 m2 - 2,1 m2. Dựa vào chất liệu màng, người ta chia ra hai loại là màng tổng hợp (polysulfon, polyamid, polyacrylonitril,…) và màng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate). Quy cách của quả lọc đặc 6 + + - - - - trưng bởi hệ số thanh thải các chất hòa tan, hệ số siêu lọc và tính thấm của màng. Dịch lọc máu: loại dịch thường được sử dụng hiện nay là dịch lọc bicarbonate. Các chất điện giải trong dịch lọc máu có nồng độ tương đương với các thành phần trong máu người bình thường. Hệ thống xử lý nước: gồm 5 công đoạn chính là lọc thô - vi lọc, làm mềm nước (loại bỏ ion Ca2+, Mg2+), hấp phụ các chất vô cơ và hữu cơ bằng than hoạt tính, thẩm thấu ngược (loại bỏ gần như hoàn toàn các chất vô cơ và hữu cơ còn lại) và khử trùng bằng tia cực tím. Đường vào mạch máu: khi thận nhân tạo chu kỳ, cần phẫu thuật tạo lỗ thông động - tĩnh mạch ngoại vi. Vị trí thường được ưu tiên phẫu thuật là động mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay. Chống đông máu: thuốc thường được sử dụng là heparin. Có 3 cách dùng thuốc chống đông trong lọc máu là sử dụng liên tục với liều tấn công ban đầu 2.000UI, liều duy trì 1.200 UI/giờ, sử dụng cách quãng với liều tấn công ban đầu 4.000UI, liều tấn công nhắc lại 1.000-2.000 UI, sử dụng một liều duy nhất đầu buổi lọc đối với các thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp như lovenox, fraxiparin, fragmin. Trong buổi lọc, cần xét nghiệm thời gian hoạt hóa cục máu đông để chỉnh liều thuốc chống đông cho phù hợp. Trường hợp có nguy cơ chảy máu cao, nên lọc máu không dùng thuốc chống đông hoặc chống đông vùng bằng citrate. Biến chứng: bên cạnh một số biến chứng như tụt huyết áp, chuột rút, buồn nôn, đau đầu… thì mất máu cũng là một biến chứng thường gặp do lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể sau mỗi buổi lọc. Mất máu thường dẫn đến thiếu máu, mất sắt và giảm đáp ứng với điều trị rHu-EPO. Hiệu quả lọc máu: đánh giá thông qua chỉ số Kt/V và tỷ lệ giảm urê máu sau buổi lọc so với trước lọc (urea redution ratio - URR). Để đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, buổi lọc cần đạt được Kt/V ≥ 1,2 và hoặc URR ≥ 65%. 1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1.2.1. Định nghĩa thiếu máu Thiếu máu là một trong các biến chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn. Khi suy thận càng nặng thì tình trạng thiếu máu càng trầm trọng do thận giảm sản xuất Erythopoietin. Đây là chất cần thiết trong quá trình biệt hoá hồng cầu tại tuỷ xương. Theo Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh thận năm (K/DOQI): đối với nam giới được coi là thiếu máu khi số lượng hồng cầu dưới 4 triệu hoặc hematocrit dưới 36% hoặc Hb dưới 13 g/dl. Đối với nữ giới được coi là thiếu máu khi số lượng hồng cầu dưới 3,5 triệu hoặc hematocrit dưới 30% hoặc Hb dưới 12 g/dl [48]. 1.2.2. Phân loại thiếu máu 1.2.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu. * Do sinh máu 7 Máu được sinh ra từ tủy xương.Nhiều nguyên nhân khác nhau làm ảnh hưởng tới sinh máu: có thể do tủy xương (suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối loạn sinh tủy, tủy bị ức chế do các bệnh máu ác tính, ung thư di căn tủy) hay do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, vitamin B12, acid folic, protein. Bên cạnh đó các bệnh khác làm rối loạn điều hòa tạo máu cũng gây thiếu máu. * Do mất máu: chảy máu hoặc tan máu - Chảy máu: có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, hay mất máu do vết thương; có thể mất máu mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu... - Tan máu: bình thường hồng cầu sau khi được sinh ra sẽ vào máu và tồn tại khoảng 120 ngày, sau đó bị hủy ở lách, tổ chức liên võng. Tan máu là tình trạng hồng cầu bị hủy sớm hơn bình thường. Có nhiều nguyên nhân gây tan máu, có thể phân chia nguyên nhân gây tan máu là do tại nồng cầu hay ngoài hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải. 1.2.2.2 Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cầu Chúng ta biết các thông số hồng cầu phản ánh kích thước hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu là: thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC). Căn cứ các thông số này đẻ phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường hoặc nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc: - Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 femtolit; MCHC từ 300360 g/l. - Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng: MCV bình thường (từ 80100 femtolit); MCHC bình thường 300- 360 g/l. - Thiếu máu nhƣợc sắc hồng cầu nhỏ: MCV < 80 femtolit, MCHC < 300g/l 1.2.3. Nguyên nhân thiếu máu 1.2.3.1. Thiếu Erythropoietin Cơ chế chủ yếu gây thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là do thiếu Erythropoietin. Thận là nơi sản xuất chính EPO (90%), 10% trong gan. Tại thận EPO được sản xuất bởi các tế bào nội mô của các ống lượn gần. Khi thận suy sẽ làm giảm tiết EPO tỷ lệ thuận với mức lọc cầu thận. Thiếu EPO sẽ không kích thích được tuỷ xương sinh hồng cầu. Người ta đã xác định mức độ EPO thấp tồn tại ở tất cả các trường hợp suy thận mạn . Bình thường, nồng độ Erythropoietin (EPO) từ 3-30 mU/ml, tăng lên 100 lần khi Hb giảm. Mối liên quan nghịch này giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận < 30 ml/p. Một số cơ chế gây ra tình trạng thiếu EPO tương đối (1): thích nghi của thận giảm làm giảm tiêu thụ oxy, giảm kích thích sản xuất EPO; (2): EPO được trung hòa bởi các receptor EPO hòa tan (tăng sản xuất khi có mặt các chất trung gian; (3): EPO bị bất hoạt bởi các proteinase ( hoạt động tăng lên trong môi trường ure máu cao) ; (4): tác dụng của EPO bị giảm bởi sự có mặt của các yếu tố ngăn cản ( PTH..) [2], [4], [7], [12], [16], [19]. Erythropoietin là một nội tố kích thích sản sinh hồng cầu, là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 30.000 dalton. Phần tác dụng của EPO là một mạch đơn polypeptid với 165 acid amin, có trọng lượng phân tử 8 là 18.244 dalton. Ở người lớn 90% EPO là được sản xuất ở thận tại các tế bào quanh ống thận. Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế theo feed- back đáp ứng với lượng oxygen cung cấp cho tổ chức. Khi áp suất riêng phần oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO, EPO tác động lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu (erythroid progenitor cell) ở tủy xương, hồng cầu sẽ được sản xuất nhiều lên, làm tăng khả năng tải oxy của máu. Khi đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại đáp ứng ngược, giảm sản xuất EPO - chu kỳ đáp ứng feed- back của thận điều hòa sản sinh hồng cầu. Erythropoietin không có dự trữ trong cơ thể. Thận phải thường xuyên tổng hợp khoảng 2- 3 UI/kg/ngày để duy trì nồng độ bình thường trong huyết tương từ 2 - 2,5 mU/ml tức khoảng 1000 - 1500 UI/tuần ở người lớn bình thường, nhằm đảm bảo lượng EPO từ 10 - 12 UI/ml trong huyết tương. Erythropoietin tác động kích thích biệt hoá hồng cầu nhằm vào khâu biệt hóa hồng cầu từ tế bào tiền sinh hồng cầu được gọi là Burst forming unit - erythroid (BFU - E) (xem sơ đồ) và mạnh nhất là từ tế bào tiền hồng cầu non gọi colony forming unit (CFU - E). Có nghĩa rằng dù tủy xương có đủ khả năng sản sinh tế bào tiền sinh tạo huyết đa năng (Multipotent progenitor) nhưng nếu thiếu EPO thì hồng cầu cũng không thể tiếp tục biệt hóa, tức là không "chín" được thành hồng cầu trưởng thành. BN suy thận mạn, do tổn thương nhu mô thận mạn tính nên thận không còn sản xuất đủ erythropoietin (10 - 12 mU/ml ở người bình thường) do đó không kích thích được biệt hoá hồng cầu ở tuỷ xương. Vì vậy BN suy thận mạn bao giờ cũng có thiếu máu và là triệu chứng hằng định. Do đó suy thận càng nặng, mức độ thiếu máu càng trầm trọng. Có thể tóm tắt cơ chế và vị trí tác dụng của EPO theo sơ đồ dưới đây [28], [35], [41]: Sơ đồ. Cơ chế tác dụng của Erythropoietin [35] 1.2.3.2. Đời sống của hồng cầu giảm 9 Ở bệnh nhân suy thận mạn và lọc máu chu kỳ, cả yếu tố cơ học và yếu tố chuyển hoá làm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân lọc máu ngắn lại từ giá trị bình thường là 120 ngày rút xuống còn 70-80 ngày. Đó là hiện tượng hủy huyết mạn tính và cường lách. Trong môi trường urê máu cao gây tan máu, ức chế sản xuất của EPO và hồng cầu [1], [2], [3], [7], [12]. Để đánh giá liệu quá trình lọc máu có loại bỏ đủ chất urê độc tố, máu của bệnh nhân được lấy mẫu ngay từ đầu và tại thời điểm kết thúc lọc máu. Mức urê trong máu ở các mẫu được so sánh. Chỉ số Kt /V được đo bằng hệ số lọc sạch ure (K) nhân với thời gian lọc máu (t) chia cho thể tích trọng lượng nước của cơ thể (V). Theo hướng dẫn của NKF/KDOQI đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mục tiêu Kt/V là ≥ 1,3 và ở bệnh nhân thẩm tách màng bụng mục tiêu Kt /V là ≥ 1,7/tuần. Mặc dù cơ chế của sự kém đáp ứng rHu-EPO đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi vì có liên quan đến nhiều yếu tố trong đó có liên quan đến nồng độ ure máu. Ngoài ra có liên quan đến các yếu tố khác như viêm, tăng cao nồng độ PTH, nồng độ albumin…có thể liên quan đến đáp ứng điều trị. Sự tối ưu lọc máu cũng liên quan đến giảm chi phí, vì bệnh nhân có chỉ số Kt/V tốt dường như đáp ứng tốt hơn với điều trị rHu-EPO và thường yêu cầu liều rHu-EPO thấp hơn để duy trì nồng độ hemoglobin mục tiêu [36], [48]. 1.2.3.3. Mất máu Bệnh nhân lọc máu bị thiếu máu trước tiên là do mất máu mạn tính. Trong quá trình lọc máu có rất nhiều yếu tố làm mất máu của bệnh nhân: do lượng máu còn lại ở quả lọc, dây máu, do vỡ bầu lọc, do tụ máu, rách thành mạch, phẫu thuật nối F.A.V, lấy máu xét nghiệm và những rò rỉ máu khác. Kỹ thuật lọc máu càng tốt thì lượng máu mất đi càng ít, mất máu do lọc máu cũng gây thiếu sắt. Người ta tính trung bình mỗi tuần bệnh nhân mất khoảng 60ml máu trong 3 lần lọc máu và mỗi năm mất từ 1-3 gram sắt. Do vậy phải bù lượng sắt mất, nhất là khi sử dụng rHu-EPO. Nếu lọc màng bụng lượng sắt mất sẽ giảm đi đáng kể. Chảy máu kết hợp với suy thận đã được biết đến từ nhiều thập kỷ nay. Các biểu hiện thường thấy là giãn mao mạch và tổn thương thành mạch dạ dày, ruột gây xuất huyết tiêu hóa tiềm ẩn. Thời gian chảy máu kéo dài do bất thường chức năng tiểu cầu, do biến chứng sử dụng chống đông trong quá trình lọc máu. Biến đổi bất thường gắn kết với hoạt động của glycoprotein 2a – 2b trong môi trường ure máu cao cùng với thiếu hụt adenosine diphosphat và serotonin ở nơi chứa tiểu cầu. Mặc dù vậy tất cả các yếu tố thiếu máu trên xuất hiện như yếu tố chính trong việc thúc đẩy và duy trì xu thế chảy máu và thời gian chảy máu kéo dài, tuy vậy các ảnh hưởng của thiếu máu trong suy thận mạn ngày nay được cải thiện nhiều với truyền máu và dùng thuốc tăng hồng cầu rHu-EPO [15], [31], [34], [43], [60]. 1.2.4. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn Bệnh nhân STM hầu hết là bị thiếu máu và thường bắt đầu khi mức lọc cầu thận ≤ 30 ml/phút. Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng thiếu máu thường xuất hiện sớm hơn khi mức lọc cầu thận giảm dưới 45ml/phút. Triệu chứng cơ năng: Các biểu hiện của thiếu máu có thể là do chịu ảnh hưởng của 2 nguyên lý đó là tác động của giảm cung cấp oxy đến các mô và sự thay đổi bù trừ của 10 cung lượng tim. Các triệu chứng rõ rệt nhất là mệt mỏi và khó thở. Các triệu chứng khác có thể bao gồm mất ngủ, suy giảm nhận thức, suy giảm chất lượng cuộc sống, rối loạn giấc ngủ…Sự phản hồi của tim trong tình trạng thiếu oxy ở các mô, nên tim cố gắng duy trì cung cấp đủ lưu lượng oxy, do vậy tim tăng cung lượng, tình trạng này sẽ dẫn đến phì đại thất trái, suy tim là hậu quả cuối cùng, bệnh nhân có biểu hiện khó thở, hồi hộp trống ngực…Các vấn đề khác bao gồm rối loạn chức năng cầm máu, suy giảm chức năng miễn dịch và giảm chức năng nhận thức và tình dục, cơn đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ thoáng qua. Nhiều nghiên cứu cho thấy thiếu máu làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM [1], [3], [8], [9], [16]. Triệu chứng thực thể: Thăm khám trên bệnh nhân thiếu máu là tìm các dấu hiệu xanh xao, những nơi tốt nhất để phát hiện là lòng bàn tay, móng tay và niêm mạc mắt. Nghe tim có thể phát hiện nhịp tim nhanh, tiếng thổi tâm thu ở vùng trước tim, đo huyết áp có thể phát hiện tụt huyết áp tư thế…[1], [4], [8], [9]. Cận lâm sàng: Cũng như bệnh nhân không suy thận, chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân STM cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chẩn đoán xác định dựa vào chỉ số hemoglobin. Thiếu máu khi có Hb giảm dưới 95% của người bình thường cùng giới, cùng độ tuổi. Theo Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh thận (K/DOQI), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người lớn suy thận mạn là: hemoglobin < 13 g/dl với nam và hemoglobin < 12 g/dl với nữ [48]. Xác định mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ hemoglobin [48]: Bảng 1.2. Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin Mức độ Hemoglobin (g/dl) Không thiếu máu ≥ 11 Nhẹ 9 - 11 Vừa 7-9 Nặng <7 Đặc điểm chung của thiếu máu ở đối tượng này là tế bào bình thường và bình sắc. Đây là dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lượng hồng cầu lưới lưu hành ở máu ngoại vi thấp. Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân STM đã được biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, giảm mức độ nhận thức, sự minh mẫn, tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch và giảm chất lượng cuộc sống … Điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bảo tồn và điều trị thay thế. Tất cả các người bệnh bị thiếu máu mạn tính có liên quan đến bệnh thận mạn tính đều được xem xét chỉ định điều trị, tuỳ vào mức độ thiếu máu [1], [3], [8], [12], [18], [20]. 11 1.2.5. Hậu quả thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn Bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu kết hợp một cách độc lập với sự phát triển của dày thất trái, hiện diện đến 74% ở các bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thế thận. Là chỉ điểm tiên lượng độc lập trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do tim. Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang nhận định rằng tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu làm tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt khi nồng độ Hemoglobin < 10 g/dl. Phân tích cho thấy rằng nguy cơ tử vong, tỷ lệ nhập viện và ngày nhập viện giảm ở những bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin > 11 g/dl. Thiếu máu làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút. Do số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố giảm dẫn đến lượng O 2 được vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm dư thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi O2 của hồng cầu. Ngược lại, điều trị quá tích cực thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ cũng không có lợi. Một nghiên cứu về erythropoetin anpha ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ trong nhóm Hb mục tiêu cao hơn 13,5 g/dl nhưng kết quả bất lợi. Do đó điều trị cho lượng Hb cao hơn có khả năng có thể có hại [5], [6], [8], [29], [48], [49]. Bảng 1.3. Hậu quả của thiếu máu trong suy thận mạn 1. Giảm sử dụng oxy 2. Tăng cung lượng tim 3. Suy tim do giãn và dày cơ tim 4. Giảm nhận thức và độ tập trung 5. Giảm khuyếch tán oxy ở phổi 6. Giảm tưới máu ở da và niêm mạc 7. Giảm hoạt động thể lực 8. Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt 9. Giảm đáp ứng miễn dịch 10. Giảm sức đề kháng chống bệnh tật Tổng hợp lại thiếu máu làm giảm khả năng hoạt động và chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ tử vong do các biến cố tim mạch. 1.3. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU 1.3.1. Thuốc kích thích tạo hồng cầu và bổ sung sắt Đích điều trị thiếu máu: điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM chủ yếu dựa vào cơ chế bệnh sinh. Hội đồng cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh thận đã đưa ra khuyến cáo điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM với hemoglobin đích là từ 110g/lít đến 120g/lít nhằm hướng tới giảm các biến chứng tim mạch, cải thiện chất lượng cuộc sống, an toàn, giảm tỷ lệ tử vong và giảm chi phí [48]. Việc điều trị bổ sung EPO phải được bắt đầu sớm từ khi phát hiện được suy thận mạn. Theo KDOQI 2007, khuyến cáo điều trị EPO phải được bắt đầu từ khi Hb < 11 g/dl với mục tiêu Hb 11-12 g/dl tránh để Hb của bệnh nhân dưới 90 g/l. Tuy nhiên ở nước ta, do phát hiện suy thận mạn thường giai đoạn cuối – ít được điều trị bảo tồn nên bệnh nhân thường phải lọc máu ngay - bệnh nhân thường đến trong tình trạng thiếu máu nặng và rất nặng. Theo nghiên 12 cứu của khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai năm 2011 thì bệnh nhân tiền lọc máu (n=77) có Hb trung bình 58,63 ± 5,12 g/l. Vì vậy khi điều trị cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ gặp rất nhiều khó khăn trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân. Việc điều trị EPO sớm cho bệnh nhân ở giai đoạn điều trị bảo tồn của bệnh nhân suy thận mạn có thể kéo dài thời gian bảo tồn chức năng thận giữ bệnh nhân chậm đến suy thận giai đoạn cuối – giai đoạn lọc máu. Theo KDIGO bệnh nhân lọc máu khuyến cáo nên điều trị EPO khi xét nghiệm có Hb từ 90-110 g/l tránh để nồng độ Hb thấp dưới 90 g/l. Liều điều trị tuỳ vào từng bệnh nhân, tuỳ từng nước và khu vực. Ví dụ, Nhật Bản liều 5297 UI/tuần, Mỹ 17360 UI/tuần, tuỳ theo các chế phẩm (anpha, beta) và đường dùng (dưới da, tĩnh mạch). Cùng với điều trị bằng EPO cần phải bù đủ sắt cho bệnh nhân, ở Việt Nam thường bệnh nhân đến ở giai đoạn cuối không được điều trị bảo tồn hoăc điều trị chưa tốt nên bệnh nhân đến trong tình trạng thiếu sắt nặng (Ferritin <127,4 ng/ml). Đặc biệt khi lọc máu sử dụng EPO việc bù sắt rất quan trọng và chủ yếu bù qua đường tĩnh mạch. Liều sắt tiêm tĩnh mạch thường 200 mg/tháng. Với mục tiêu điều trị đạt mức Hb 11 – 12g/dl (KDOQI 2007 và KDIGO 2012 điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn):  Liều khởi đầu: Liều tấn công (liều khởi đầu) của rHu-EPO phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ thiếu máu và nguyên nhân cơ bản của thiếu máu. - rHu-EPO tiêm dưới da: 20 UI/kg x 3 lần/tuần hoặc 60 UI/kg x 1 lần/ tuần. - rHu-EPO tiêm tĩnh mạch: 40 UI/kg x 3 lần/ tuần hoặc 120 UI/kg x 1 lần/tuần.  Đáp ứng ban đầu và giai đoạn ổn định + Nếu Hb tăng từ 1- 2 g/dl/tháng là hợp lý, duy trì liều đang dùng. + Nếu Hb tăng < 1g/dl/tháng thì cần tăng 25% liều mỗi tuần, hoặc + Nếu Hb > 12 g/dl thì cần giảm 25 - 50% liều mỗi tuần. + Nếu Hb ≥ 13g thì cần dừng liệu pháp rHu-EPO. Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ: nên tiêm tĩnh mạch EPO vào các buổi lọc máu. Trong giai đoạn điều trị tấn công, nên kiểm tra Hb mỗi 1 – 2 tháng, giai đoạn ổn định kiểm tra Hb mỗi 3 tháng để điều chỉnh liều [30], [48]. Tác dụng phụ của EPO: Có thể gặp một số biểu hiện trên lâm sàng khi điều trị rHu-EPO, được coi như tác dụng không mong muốn của thuốc như: Tăng HA kháng trị: tăng huyết áp được gọi là kháng trị là khi điều trị không đạt được huyết áp mục tiêu bất chấp chế độ dùng 3 thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tưởng có 1 thuốc là lợi tiểu, thường ở liều tối đa. Tuy nhiên hiếm khi cần giảm liều rHu-EPO do tăng huyết áp kháng trị. Yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp từ trước, tăng nhanh nồng độ hemoglobin, thiếu máu nặng trước khi điều trị. Nguyên nhân gây tăng huyết áp đã không được nghiên cứu đầy đủ. Các yếu tố góp phần bao gồm đảo chiều của giãn mạch do não thiếu oxy như tăng hemoglobin, giảm nitric oxide, tăng endothelin máu và nhiều yếu tố khác. Nổi mẩn, ngứa: do dị ứng với một trong các thành phần của thuốc, tuy 13 nhiên rất hiếm gặp. Hội chứng giả cúm: toàn thân: nhức đầu, phù, ớn lạnh và đau xương (triệu chứng giống cảm cúm) chủ yếu ở vào mũi tiêm tĩnh mạch đầu tiên. Cần theo dõi và xử trí kịp thời, tùy thuộc vào mức độ của các biểu hiện trên để xét tiếp tục điều trị hay ngừng điều trị [1], [5], [20], [39], [48]. Bổ sung sắt: Sắt uống: Sắt uống thì an toàn và khá rẻ. Tuy nhiên, sự bổ sung sắt đường uống thì kém hiệu quả và gây tác dụng phụ như táo bón, khó tiêu, phù, hay tiêu chảy. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa sắt uống và placebo (không điều trị sắt) ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, không có nghiên cứu nào có thể chứng minh hiệu quả của bổ sung sắt đường uống. Vì vậy sắt uống không nên sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân suy thận mạn lọc máu. Sắt truyền tĩnh mạch: Thông thường, hầu hết các bệnh nhân lọc máu chu kỳ cần bổ sung sắt lâu dài khi không có quá tải sắt. Chỉ định: thiếu sắt hoặc không đáp ứng với điều trị sắt đường uống hoặc có tác dụng phụ với điều trị sắt đường uống. Các chế phẩm sắt đường tĩnh mạch và liều dùng: + Sắt Na Gluconate dạng truyền tĩnh mạch là dạng sắt không dextran được sử dụng tại Mỹ từ 1999 và tại châu Âu trong nhiều thập kỷ qua. Phản ứng phản vệ ít gặp hơn và ít nghiêm trọng hơn với sắt dextran. + Sắt sucrose dạng truyền tĩnh mạch được chấp nhận sử dụng tại Mỹ vào năm 2000 và cũng được sử dụng tại châu Âu nhiều năm qua. Tương tự như sắt gluconate, người ta sử dụng sắt không dextran rộng rãi, các báo cáo đều cho thấy độ an toàn và hiệu quả điều trị. + Liều lượng: có 2 chiến lược sử dụng sắt tiêm tĩnh mạch một là thiết lập lại lượng sắt thiếu với liều 1000 mg chia thành 8 – 10 đợt liên tiếp khi chạy thận. Hai là 1 liều duy trì 25 – 100 mg sắt mỗi tuần vì hầu hết bệnh nhân lọc máu có thiếu sắt. Không có bằng chứng phương pháp nào tốt hơn. + Nồng độ sắt đích (Target iron level): theo guideline của NKF-K/DOQI khuyến cáo nên bổ sung sắt ở bệnh nhân lọc máu để duy trì nồng độ ferritin huyết thanh ≥ 200ng/ml và không nên quá 800ng/ml. Điều chỉnh giảm liều lượng sắt khi nồng độ ferritin huyết thanh đạt mức 500ng/ml. Giai đoạn điều trị duy trì: bổ sung sắt nhằm duy trì nồng độ ferritin huyết thanh trong khoảng 200 - 500 ng/ml. + Tác dụng phụ: hoa mắt, chóng mặt, khó thở, chuột rút, ngứa, buồn nôn, tụt huyết áp, phản ứng phản vệ (hiếm gặp). Shock phản vệ: các biến chứng về điều trị sắt tĩnh mạch hiếm thấy phản ứng giống phản vệ. Đặc trưng bằng sự xuất hiện đột ngột hạ huyết áp, khó thở, đỏ bừng mặt, đau lưng. Với sắt dextran, tỷ lệ này xấp xỉ 0,7% các bệnh nhân được điều trị. Các phản ứng như thế ít thấy hơn và có thể nhẹ hơn với chế phẩm không dextran. Trong hầu hết các nghiên cứu nghiêm ngặt, kết luận này có được bằng việc quan sát trực tiếp bệnh nhân sau khi dùng thuốc, tỷ lệ bệnh nhân phản ứng với sắt sucrose là 0,04%, một tỷ lệ thấp hơn với sắt dextran đã
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

thumb
Lv duong quy...
95
1486
67

Tài liệu vừa đăng

Tài liệu xem nhiều nhất