BỘ GIÁ O DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒ NG
HỌC VIỆN QUÂ N Y
LÊ QUANG ĐỨC
NGHIÊ N CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO
LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG
LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊ M DUNG DỊCH
ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI
LUẬN Á N TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁ O DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒ NG
HỌC VIỆN QUÂ N Y
LÊ QUANG ĐỨC
NGHIÊ N CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO
LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN ĐÔNG
LƯỠNG CỰC ĐƠN THUẦN VÀ PHỐI HỢP TIÊ M DUNG DỊCH
ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.43
LUẬN Á N TIẾN SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Trần Việt Tú
2. PGS.TS Nguyễn Quang Duật
HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trì nào khác.
nh
Tác giả
Lê Quang Đức
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN Á N
DANH MỤC CÁ C BẢNG
DANH MỤC CÁ C BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG CHẢY
MÁ U TIÊ U HÓ A .............................................................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học ........................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu ................................................. 5
1.1.3. Một số yếu tố thuận lợi gây loét .......................................................... 9
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG ......... 11
1.2.1. Lâm sàng ............................................................................................ 11
1.2.2. Chụp cản quang động mạch thân tạng ............................................... 12
1.2.3. Nội soi dạ dày tá tràng ....................................................................... 12
1.2.4. Các yếu tố dự báo nguy cơ trên lâm sàng và nội soi ......................... 15
1.3. ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁ U DO LOÉ T DẠ DÀ Y - TÁ TRÀ NG ................ 15
1.3.1. Điều trị nội khoa ................................................................................ 15
1.3.2. Cầm máu qua nội soi.......................................................................... 19
1.3.3. Điều trị ngoại khoa............................................................................. 19
1.3.4. Điều trị can thiệp mạch ...................................................................... 20
1.3.5. Chiến thuật điều trị............................................................................. 20
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁ U QUA NỘI SOI .............................. 21
1.4.1. Phương pháp nhiệt đông, điện đông .................................................. 21
1.4.2. Phương pháp tiêm cầm máu............................................................... 26
1.4.3. Phương pháp cơ học........................................................................... 30
1.4.4. Các phương pháp khác ....................................................................... 31
1.4.5. Các phương pháp phối hợp cầm máu ................................................ 32
1.5. NGHIÊ N CỨU VỀ ĐIỆN ĐÔNG CẦM MÁ U TRONG NỘI SOI ........ 35
1.5.1. Tì hì sử dụng điện đông trên thế giới......................................... 35
nh nh
1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam: .................................................................. 37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊ N CỨU ................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 39
2.2.2. Các bước tiến hành............................................................................. 42
2.2.3. Phương tiện và kỹ thuật cầm máu ...................................................... 45
2.2.4. Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu ......................................... 53
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 58
2.2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 58
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU ....................................................... 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 60
3.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 60
3.1.2. Nghề nghiệp ....................................................................................... 62
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG ................................................................. 62
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ..................................................... 62
3.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ....................................................... 64
3.2.3. Thang điểm tiên lượng Rockall và Blatchford .................................. 64
3.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U................................. 65
3.3.1. Phân loại Forrest ................................................................................ 65
3.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét .................................................................. 66
3.3.3. Kết quả cầm máu................................................................................ 67
3.3.4. Mối liên quan kết quả cầm máu và hì ảnh nội soi ......................... 74
nh
3.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N .................................... 77
3.4.1. Đặc điểm kỹ thuật và tí an toàn ..................................................... 77
nh
3.4.2. Diễn biến lâm sàng............................................................................. 80
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN KẾT QUẢ CẦM MÁ U ..................... 80
3.5.1. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và một số yếu tố .............. 80
3.5.2. Liên quan truyền máu và một số yếu tố ............................................. 82
3.5.3. Liên quan thời gian nằm viện và lâm sàng, nội soi ........................... 82
3.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát ............................................................ 83
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................... 86
4.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................ 86
4.1.2. Nghề nghiệp ....................................................................................... 87
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂ M SÀ NG VÀ CẬN LÂ M SÀ NG .......................... 88
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ..................................................... 88
4.2.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khi vào viện................................... 89
4.2.3. Các thang điểm tiên lượng ................................................................. 90
4.3. HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ KẾT QUẢ CẦM MÁ U................................. 91
4.3.1. Phân loại hì thái chảy máu theo Forrest......................................... 92
nh
4.3.2. Vị trí và kích thước ổ loét .................................................................. 93
4.3.3. Kết quả cầm máu................................................................................ 94
4.3.4. Một số mối tương quan giữa tì trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 109
nh
4.3.5. Vai trò của phối hợp tiêm và điện đông........................................... 109
4.4. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀ N .................................. 110
4.4.1. Đặc điểm kỹ thuật ............................................................................ 110
4.4.2. Một số mối tương quan giữa tì trạng bệnh và đặc điểm kỹ thuật 111
nh
4.4.3. Tí an toàn ..................................................................................... 113
nh
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊ N QUAN VỚI KẾT QUẢ CẦM MÁ U ........... 114
4.5.1. Các thang điểm tiên lượng và mối liên quan với một số yếu tố ...... 114
4.5.2. Liên quan truyền máu và tiên lượng ................................................ 115
4.5.3. Thời gian nằm viện .......................................................................... 116
4.5.4. Tiên lượng chảy máu tái phát .......................................................... 117
KẾT LUẬN ................................................................................................... 119
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 121
DANH MỤC CÁ C CÔ NG TRÌNH CÔ NG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊ N CỨU
CỦA ĐỀ TÀ I LUẬN Á N
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN Á N
TT Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of
ACG
Gastroenterology)
2
ASGE
Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ (American Society of
Gastrointestinal Endoscopy)
3
BA
Bệnh án
4
BCL
Bờ cong lớn
5
BCN
Bờ cong nhỏ
6
BN
Bệnh nhân
7
CMTH
Chảy máu tiêu hoá
8
COX
Cyclo-oxygenase
9
CT
Chụp cắt lớp vi tí (Computer Tomography Scanner)
nh
10
DD
Dạ dày
11
DD-TT
Dạ dày, tá tràng
12
ĐM
Động mạch
13
TM
Tĩnh mạch
14
EMR
Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Mucosal
Resection)
15
ESD
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ niêm mạc (Endoscopic
Submucosal Dissection)
16
ESGE
Hội nội soi tiêu hóa châu  u (Europian Society of
Gastrointestinal Endoscopy )
17
F
Forrest
18
Hb
Hemoglobin
TT Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
19
HC
Hồng cầu
20
He
Hematocrit
21
HP
Vi khuẩn Helicobacter Pylori
22
HSE
(Dung dịch Adrenalin và muối ưu trương)
Hyper Saline Epinephrine
23
LS
Lâm sàng
24
NSAIDs
Thuốc giảm đau chống viêm không steroid
(Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)
25
PNED
Bảng phân loại nguy cơ chảy máu tiêu hóa Italia
(Italian Progetto Nazionale Emorragia Digestive score)
26
PPI:
Ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibitor)
27
ROC
Đường biểu diễn R.O.C (receiver operating
characteristic curve)
28
SBA
Số bệnh án
29
SLT
Số lưu trữ
30
TT
Tá tràng
DANH MỤC CÁ C BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1.
Phân loại mức độ mất máu
13
2.1.
Mức độ mất máu trên lâm sàng
54
3.1.
Tuổi và giới
60
3.2.
Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu
61
3.3.
Nghề nghiệp
62
3.4.
Tần suất các triệu chứng lâm sàng
62
3.5.
Tì trạng huyết động khi vào viện
nh
63
3.6.
Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, hematocrit
64
3.7.
Điểm Rockall và Blatchford
64
3.8.
Hì ảnh nội soi trước cầm máu
nh
65
3.9.
Kích thước ổ loét
66
3.10. Hì ảnh cầm máu kỳ đầu
nh
67
3.11. Tì trạng 03 bệnh nhân không cầm máu trong lần cầm máu
nh
68
ban đầu
3.12. Tỷ lệ chảy máu tái phát
69
3.13. Kết quả cầm máu lần 1
70
3.14. Kết quả cầm máu lần 2
71
3.15. Kết quả cầm máu chung
72
3.16. Hì ảnh nội soi sau 72 giờ
nh
73
3.17. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest I
74
3.18. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest II
75
3.19. Kết quả cầm máu lần 1 và Forrest IIB
75
3.20. Thời gian nội soi
76
3.21. Số lượng máu truyền và số ngày điều trị
76
3.22. Nhận xét về kỹ thuật và tí an toàn
nh
77
Bảng
Tên bảng
Trang
3.23. Mức độ nặng và đặc điểm kỹ thuật
78
3.24. Vị trí và kích thước ổ loét và đặc điểm kỹ thuật
79
3.25. Tì trạng huyết động sau khi can thiệp
nh
80
3.26. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và vị trítổn thương
80
3.27. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và hì thái chảy máu
nh
81
3.28. Liên quan giữa điểm Rockall, Blatchford và truyền máu
81
3.29. Liên quan truyền máu và một số yếu tố
82
3.30
82
Liên quan một số yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và nội soi
với thời gian nằm viện
3.31. Các yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát
83
3.32. Mối liên quan ngưỡng tuổi trên 83,5 tuổi chảy máu tái phát
84
3.33. Mối liên quan kích thước ổ loét trên 2,1cm và chảy máu tái phát
84
3.34. Mối liên quan số điểm Rockall trên 4,5 điểm và chảy máu tái
85
phát
3.35. Mối liên quan số điểm Blatchford trên 9,5 điểm và chảy máu tái
85
phát
4.1.
So sánh phân loại Forrest của một số nghiên cứu
91
4.2.
So sánh cầm máu ban đầu của một số nghiên cứu
96
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
2.1.
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
42
3.1.
Mức độ mất máu trên lâm sàng
63
3.2.
Vị tríổ loét chảy máu
66
DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH
Ảnh
Tên ảnh, hì
nh
Trang
1.1.
Hì ảnh giải phẫu bệnh mạch máu ở đáy ổ loét
nh
8
1.2.
Hì ảnh các hì thái chảy máu ổ loét theo Forrest
nh
nh
14
1.3.
Mô hì di chuyển của dòng điện đơn cực
nh
23
1.4.
Mô hì di chuyển của dòng điện lưỡng cực
nh
24
1.5.
Cơ chế tác dụng của đầu điện đông lưỡng cực
24
2.1.
Hì ảnh ổ loét có chỉ định cầm máu
nh
39
2.2.
Hệ thống máy nội soi và nguồn điện đông
46
2.3.
Đầu dò điện đông lưỡng cực
47
2.4.
Kỹ thuật điện đông cầm máu ổ loét
49
2.5.
Điện đông với hì thái chảy máu Forrest IB
nh
50
2.6.
Lấy bỏ cục đông và tiến hành điện đông
51
2.7.
Tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000 và lấy bỏ cục đông
52
2.8.
Phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông
53
3.1.
Diễn biến sau điện đông đơn thuần máu còn chảy, can thiệp
69
thêm
3.2.
Hì ảnh can thiệp chảy máu tái phát và kết quả sau 72 giờ
nh
70
3.3.
Hì ảnh điện đông đơn thuần ổ loét tá tràng, Forrest IIA
nh
71
3.4.
Hì ảnh điện đông lần 2, ổ loét tá tràng tái phát, Forrest IIB
nh
72
3.5.
Điện đông phối hợp tiêm dung dịch adrenalin 1/10.000, ổ loét
73
hang vị, Forrest IB và kết quả sau 72 giờ
3.6.
Điện đông đơn thuần, loét tá tràng, Forrest IB
74
4.1.
Hì ảnh sử dụng phương pháp phối hợp điều trị ổ loét tá
nh
104
tràng, Forrest IIB, có cục máu đông
4.2.
Điện đông điều trị chảy máu tái phát lần 2
105
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trong những cấp cứu y học
thường gặp, ở Hoa kỳ hàng năm có khoảng 300.000 ca nhập viện [23], [66],
gây nên một gánh nặng chi phí trên 2,5 tỷ đô la Mỹ [87]. Tỷ lệ mắc tùy theo
từng nước, ở Hoa Kỳ 100/100.000 dân, ở Scotland là 172, ở Hà lan thấp hơn
là 45/100.000 dân [87]. Chảy máu đường tiêu hoá trên do nhiều nguyên nhân
gây ra, nguyên nhân thường gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng,
theo các nghiên cứu ở Anh năm 2007 là 36% [60], Pháp 2005 - 2006 là 35,6%
[139], các nghiên cứu gần đây, theo Rotondano G. (2014) là 31 - 67% [113],
theo Tiellman T. và cs (2015) tỷ lệ này là 20 - 67% [129]. Hiện nay, có rất
nhiều tiến bộ trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, nhưng tỷ lệ tử
vong vẫn còn dao động từ 1,7% - 10,8%, trung bì là 8,8% [123]. Chí vì
nh
nh
vậy, thầy thuốc cần phải chẩn đoán sớm và có biện pháp điều trị đúng, kịp
thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng [66].
Điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng có nhiều phương pháp, như
nội khoa, ngoại khoa, nội soi, can thiệp mạch. Trong đó nội soi đóng vai trò
hết sức quan trọng giúp cho việc chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức
độ chảy máu, đồng thời qua nội soi có thể thực hiện được các biện pháp can
thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền,
giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện [29].
Can thiệp cầm máu qua nội soi có nhiều phương pháp, bao gồm: tiêm
cầm máu bằng các loại dung dịch, sử dụng nhiệt đông, điện đông, argon
plasma coagulation, kẹp cầm máu v.v... Trong đó điện đông lưỡng cực là
phương pháp được hội nội soi tiêu hóa Hoa kỳ, hội nội soi tiêu hóa châu  u
và trường môn tiêu hóa Hoa kỳ đưa vào khuyến cáo mức độ mạnh với bằng
2
chứng có giá trị cao trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng [29],
[59], [79].
Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản, rẻ
tiền, tuy nhiên hiệu quả cầm máu có giới hạn trong khoảng thời gian nhất
định, dễ tái phát [20], [48], [134], [135]. Theo Lau J.Y. (2012) thì tiêm dung
dịch adrenalin đơn thuần là chưa đủ, cần phải phối hợp với dùng nhiệt hoặc
cơ học mới có hiệu quả cầm máu tốt [88]. Tiêm dung dịch adrenalin có tác
dụng cầm máu tức thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện các biện
pháp cầm máu khác, chí vì vậy, nhiều tác giả đã áp dụng biện pháp kết hợp
nh
dung dịch adrenalin và điện đông lưỡng cực cho kết quả tốt, giảm tỷ lệ chảy
máu tái phát, số lượng máu truyền và rút ngắn thời gian điều trị [23], [33].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây máy nội soi và dụng cụ can
thiệp qua nội soi đã được trang bị đến nhiều tuyến y tế, việc đào tạo kỹ thuật
nội soi và các kỹ thuật can thiệp qua nội soi đã được mở rộng cho nhiều bác sĩ
lâm sàng, chí vì vậy, các phương pháp nội soi can thiệp đã và đang được áp
nh
dụng ở nhiều bệnh viện, các phương pháp nội soi điều trị chảy máu do loét dạ
dày - tá tràng chủ yếu là tiêm các dung dịch cầm máu [2], [5], [11], [13], [14],
[20], và sử dụng clip kẹp cầm máu [8], [12]. Chưa có nghiên cứu nào về điện
đông lưỡng cực và phối hợp tiêm dung dịch adrenalin và điện đông, chí vì
nh
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày - tá
tràng bằng phương pháp điện đông lưỡng cực đơn thuần và phối hợp tiêm
dung dịch adrenalin 1/10.000 qua nội soi.
2. Tì hiểu ưu nhược điểm về mặt kỹ thuật, tí an toàn của hai
m
nh
phương pháp trên trong điều trị chảy máu do loét dạ dày - tá tràng qua nội
soi và tì hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả cầm máu.
m
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG LOÉ T DẠ DÀ Y TÁ TRÀ NG VÀ BIẾN CHỨNG
CHẢY MÁ U TIÊ U HÓ A
1.1.1. Dịch tễ học
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp trên thế giới cũng như ở
nước ta, qua nhiều thống kê cho thấy bệnh chiếm từ 5 - 10% dân số thế giới, ở
châu  u tỷ lệ mắc ở người trưởng thành là 4 - 12%, một nghiên cứu ở Bắc
Thụy Điển tỷ lệ mắc là 4,1% [103], năm 1995, ở Mỹ có 4 triệu bệnh nhân tới
khám vì loét dạ dày tá tràng tương đương 1500/100.000 dân [103], tỷ lệ mắc
trong cả cuộc đời với nam là 12%, nữ là 10% [131], tại Trung Quốc nghiên
cứu tại Thượng Hải là 17,2%, hai nghiên cứu khác tại Vũ Hán và Bắc Kinh là
22,4% và 16,0% [83]. Ước tính chi phí liên quan đến loét dạ dày tá tràng hàng
năm ở Mỹ là 5,65 - 10 tỷ đô la [105], [131].
Chảy máu do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nặng của bệnh.
Trong những năm cuối thế kỷ 20, nghiên cứu dịch tễ học tại Mỹ và châu  u
tỷ lệ dao động từ 28-59% [133]. Những năm gần đây tỷ lệ này cũng chưa có
nhiều thay đổi, theo Hearnshaw S. và cs nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại
Anh năm 2007, cho thấy tỷ lệ chảy máu do loét DD-TT là 36% [60], còn ở
Pháp theo Zeiton J. và cs nghiên cứu trong hai năm 2005 - 2006 thì tỷ lệ chảy
máu do loét DD-TT là 35,6% [139].
Nghiên cứu của Loperfido S. và cs so sánh sự thay đổi về tỷ lệ chảy
máu do loét dạ dày tá tràng từ 32,7% thời kỳ 1983 - 1985 xuống 19,5% thời
kỳ 2002 - 2004 [91]. Theo nghiên cứu của Lanas và cs (2011) đánh giá tỷ lệ
nhập viện vì chảy máu tiêu hóa từ năm 1996 so với 2005 ở Tây Ban Nha, kết
4
quả cho thấy chảy máu do loét dạ dày tá tràng giảm từ 54,6% (1996) xuống
25,8 % (2005) [82]. Tương tự theo nghiên cứu của Tiellman T. và cs (2015)
thì tỷ lệ mắc chảy máu tiêu hóa do loét DD-TT có xu hướng giảm ở những
năm đầu thế kỷ 21, ở Mỹ năm 1994 là 108/100.000 dân xuống 78/100.000
năm 2009, tỷ lệ này ở Tây ban nha năm 1996 là 54,6 và 25,8 năm 2005, ở
Italy năm 2001: 64,4 và 35,9 năm 2010, Hà lan năm 1993: 61,7 và năm 2000:
47,7; ở New Zealand năm 2001-2005 là 53,6 đến 2006-2010 là 45,8 [129].
Tuy nhiên về đặc điểm lâm sàng có sự thay đổi: tuổi mắc bệnh trung
bình có xu hướng tăng, dùng thuốc chống viêm không steroids tăng, có nhiều
bệnh phối hợp, tỷ lệ nam/nữ giảm [91]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn
Duy Thắng cho thấy tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là 33,1%
[16].
* Tỷ lệ tử vong:
Theo Avery Jones (1947) tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do loét
dạ dày tá tràng ở Anh là 16%, đến năm 1997, một nghiên cứu ở Anh có kết
quả là 14% (trí theo Church N.I.)[45]. Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ
ch
trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do chảy máu do loét dạ dày - tá tràng dao
động từ 1,7% - 10,8%, phụ thuộc vào từng báo cáo và tỷ lệ tử vong trung bình
là 8,8%. Tuổi cao, các bệnh lý kết hợp, sốc do rối loạn huyết động, chảy máu
tái phát và phẫu thuật là những yếu tố dự báo quan trọng của tử vong ở BN
chảy máu tiêu hóa do loét sau điều trị nội soi [123]. Hơn nữa, điều trị muộn
quá 24h cũng là những vấn đề quan trọng cần xem xét. Gần đây, 2 nghiên cứu
quan sát ở Mỹ cho thấy những bệnh nhân nhập viện muộn sau nhiều giờ có tỷ
lệ tử vong cao hơn, các tác giả cho rằng kết quả này có liên hệ với sự chậm trễ
trong việc can thiệp sớm [123]. Tuy nhiên, không phải tất cả trường hợp tử
vong đều có liên quan đến chảy máu không kiểm soát được. Trong một
nghiên cứu đơn trung tâm ở Hong Kong trên 10.428 trường hợp xác nhận
5
chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chỉ có 25% bệnh nhân tử vong do liên
quan đến chảy máu. Các bệnh kết hợp như bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp,
mạch máu não, suy đa tạng, tình trạng nhiễm trùng và bệnh ác tính giai đoạn
cuối chiếm phần lớn trong các nguyên nhân gây tử vong ở nghiên cứu này
[123].
Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ tử vong trong 30 ngày, theo Cesaro P.
và cs (2013) nghiên cứu tại Italia thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 4,6% [41].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu
1.1.2.1. Giải phẫu bệnh học loét dạ dày tá tràng
* Loét cấp tí
nh
- Đại thể: Các ổ loét cấp thường gặp trên bề mặt dạ dày - tá tràng, kí
ch
thước đa dạng, thường có hình tròn và ít khi ăn qua niêm mạc, đáy ổ loét có
màu nâu xám do sự giáng hóa của máu chảy ra. Loét có thể xuất hiện ở bất kỳ
vị trí nào của dạ dày tá tràng, các nếp niêm mạc xung quanh vùng ổ loét đa số
bình thường, vùng rìa và đáy ổ loét mềm mại [7].
- Vi thể: Loét cấp tí nhất là do stress, là những tổn thương diễn ra rất
nh,
nhanh. Đáy ổ loét thường phủ chất hoại tử có máu hay chất nhầy hòa lẫn, tổ
chức ở dưới phù nề và xung huyết, tùy theo thời gian của loét, có khi hì
nh
thành một tổ chức hạt mỏng, chưa sinh ra tổ chức xơ làm sẹo [7].
* Loét mạn tí
nh
- Đại thể: Các vị trí thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, loét tá tràng
thường gặp ở đoạn đầu của tá tràng và thành trước thường hay bị tổn thương
hơn. Với loét dạ dày thường gặp ở bờ cong nhỏ, chí giữa hoặc xung quanh
nh
vùng ranh giới giữa niêm mạc thân vị và hang vị. Số lượng thường có một ổ
loét đơn độc.
6
Hình thái thường có hì tròn, bầu dục, bờ gọn, niêm mạc rì ổ loét có
nh
a
thể nhô về phí lòng ổ loét, đặc biệt là ở mép trên của chu vi ổ loét. Những ổ
a
loét mới, niêm mạc vùng rìa thường bằng với niêm mạc xung quanh, không
có riềm rõ, bờ loét thoải tạo cho ổ loét có hì nón hay hì lòng chảo, nắn
nh
nh
còn mềm mại do tổ chức xơ chưa phát triển, niêm mạc xung quanh ổ loét
thường nề, xung huyết do viêm, chưa xuất hiện nếp gấp quy tụ hướng về ổ
loét. Với loét cũ tiến triển nhiều năm, niêm mạc rì có thể hơi gồ cao, bờ
a
thường thẳng đứng tạo cho ổ loét có hì chiếc cốc, nắn chắc do tổn thương
nh
xơ đã phát triển. Niêm mạc vùng xung quanh í có biến đổi, thường có phù nề
t
và xung huyết, các nếp nhăn của niêm mạc nhận biết rõ, có hướng quy tụ về
phí ổ loét [7].
a
- Vi thể: Tổn thương hình thành rõ rệt ở nền loét và bờ loét với những
mức độ khác nhau tùy giai đoạn tiến triển của bệnh.
Nền loét: với các ổ loét đang hoạt động, nền loét tổn thương đi từ trong
ra ngoài gồm 4 lớp như sau:
Lớp hoại tử: là tổ chức hoại tử gồm các mảnh vụn tế bào bị thoái hóa,
như mủ và bạch cầu đa nhân thoái hóa lẫn với những sợi tơ huyết.
Lớp phù dạng tơ huyết: được coi là một tổn thương đặc trưng, do tác
dụng của acid HCl, nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ.
Ở lớp này có xâm nhiễm viêm không đặc hiệu với bạch cầu đa nhân chiếm ưu
thế.
Lớp mô hạt: được hì thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo,
nh
nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các loại tế bào viêm, trong đó chủ yếu
là bạch cầu đơn nhân.
Lớp xơ hóa: mô hạt còn lại trên một sẹo xơ chắc hơn hoặc có chứa sợi
tạo keo. Đặc điểm sẹo xơ là có hình quạt rộng và có thể phát triển tới sát
7
thanh mạc. Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhiễm viêm bao
quanh và đôi khi bị huyết khối.
Bờ loét và vùng kế cận: 80 -100% loét tá tràng và 70% loét dạ dày có
viêm niêm mạc mạn tí
nh.
Trong quá trì tiến triển, loét dạ dày tá tràng mạn tính thường có
nh
những đợt hoạt động và những giai đoạn lui bệnh. Đặc điểm cơ bản của
những đợt hoạt động là tổn thương hoại tử trên nền tổ chức sẹo đã được sửa
chữa của đợt trước do vậy có thể gây chảy máu hoặc thủng [7].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân
gây loét ăn mòn vào thành dạ dày tá tràng, gây tổn thương máu mạch máu cỡ
trung bì ở đám rối mạch lớp dưới niêm mạc và gây nên tì trạng chảy máu
nh
nh
[49], [108]. Loét thành sau tá tràng và bờ cong nhỏ thường chảy máu do tổn
thương vào tiểu động mạch có đường kí lớn hơn, do vậy thường được đưa
nh
vào nhóm loét nguy cơ cao [108], [128].
Chảy máu thường xảy ra ở hai giai đoạn kế tiếp của bệnh: đợt hoại tử
và giai đoạn xơ hóa của loét mới cũng như loét cũ [7].
Chảy máu do rách một động mạch về nguyên tắc thường xảy ra trong
một đợt tiến triển gây hoại tử mô, trường hợp vỡ động mạch lớn có thể gây
chảy máu sét đánh gây chảy máu đe dọa tí mạng bệnh nhân, tuy nhiên tai
nh
biến này í gặp, vì tổn thương xơ và huyết quản bị viêm í nhiều cũng làm
t
t
viêm tắc mạch, hoặc vỡ mạch nhưng không gây chảy máu lớn vì đã có sự
hì thành huyết khối [7].
nh
Chảy máu do thoát mạch thường kết hợp với rối loạn tuần hoàn, do
tăng phản ứng giãn mạch ở những lưới vi mạch bất thường nằm ở đáy ổ loét
hoặc rì ổ loét trên một dạ dày viêm xung huyết. Nhiều điểm chảy máu nhỏ sẽ
a
8
dẫn đến hiện tưởng rỉ máu vào đáy ổ loét và lòng dạ dày, máu có thể trộn lẫn
với chất hoại tử hay chất nhầy quanh loét [7].
Kết quả mô bệnh học của ổ loét chảy máu được phẫu thuật ngoại khoa
cho thấy phần lớn các ca chảy máu do tổn thương động mạch đơn lẻ ở nền ổ
loét. Trong đó trên một nửa ổ loét chảy máu cấp là do tổn thương vào lớp
dưới niêm mạc. Các tổn thương thường thấy là giãn phình động mạch tại vị trí
chảy máu và viêm động mạch ở thành mạch máu cạnh đáy ổ loét [49].
Các nghiên cứu mô bệnh học của ổ loét chảy máu được thực hiện bởi
Swain C.P. và cs, cho thấy mạch máu ở đáy ổ loét, thường thấy ở lớp dưới
niêm mạc với đường kí trung bì 0,7 mm (dao động từ 0,1-1,8 mm) [128].
nh
nh
Một nghiên cứu chảy máu lớn gây tử vong do loét tá tràng thường gặp động
mạch có đường kí lớn, trung bì 1,0 mm, dao động 0,1-3,54 mm, trong đó
nh
nh
1/3 số trường hợp chảy máu gây tử vong do loét tá tràng có đường kí trên
nh
2mm [93]. Nghiên cứu của Johnston J.H. cho thấy cục máu đông trên bề mặt
ổ loét thường chứa phía dưới mạch máu nhỏ hơn phía dưới [72].
Theo Swain C.P. ổ loét chảy máu là do quá trình ăn mòn vào các tiểu
mao động mạch cỡ trung bì ở đám rối mạch dưới niêm mạc, mặt sau tá
nh
tràng và bờ cong nhỏ là nơi thường chảy máu và mức độ nặng là do sự ăn
mòn vào các mạch máu cỡ lớn hơn nằm dày đặc. Nội soi can thiệp thường có
hiệu quả làm ngừng chảy máu khi mạch máu nhỏ hơn 2mm [127].
Hì 1.1. Hì ảnh giải phẫu bệnh mạch máu ở đáy ổ loét
nh
nh
* Nguồn: theo Chen J.J. và cs (1997) [47]
- Xem thêm -