Tài liệu Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên]

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊCAO PHƯƠNGDUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNHQUADATHÌ ĐẦU CÓ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌCY DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊCAO PHƯƠNGDUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CÓ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠTIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Nội Tim Mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn 2. PGS.TS. Phạm Thái Giang HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM&ƠN Với tất cả sự chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tớiĐảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108,Phòngsau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y&dược lâmsàng 108,Banlãnh đạo Bệnh viện Nguyễn Tri0Phươngđã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp8đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biếtơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Nguyên Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Chủ nhiệm B ộ môn Nội Tim mạch đã.hướng dẫn và,giúp8đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biếtơn sâu+sắc tới GS. TS. Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Viện Tim Hà Nội; PGS. TS. Phạm Thái Giang, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Bệnh viện TƯQĐ 108, những người thầy đã trực tiếp8hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Nội Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ108 đã giúp đỡ, tạoEđiều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Nguyễn TriPhươngđã.giúp đỡ, t ạoEđiều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Với lòng biếtơn vô2hạn, tôi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, những người đã.sinh thành, nuôi dưỡng và dạy bảo tôi. Xin chân thành c ảmơn người v ợ hiền cùng ba con gái yêu quý, cảm ơn những ngườithân yêu tronggia đình đã.luôn bên cạnh, động viên giúp8đỡ tôi, là hậu!phương vững chắc cho tôi trên con đường khoa học. NCS)Lê.Cao Phương Duy LỜI CAM&ĐOAN Tôi xin cam đoan đâyDlà công trìnhJnghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những lời cam kết trên. Người thực hiện NCSLêCaoPhương Duy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂUĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN.................................................................................... 3 1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠTIMTRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM........................................................................................... 3 1.1.1. Trên thế giới............................................................................................ 3 1.1.2. Tại Việt Nam........................................................................................... 4 1.2.ĐẠI CƯƠNG#VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN........................................................................ 4 1.2.1. Định*nghĩa............................................................................................. 4 1.2.2. Cơ.chế bệnh sinh.................................................................................. 8 1.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒIMÁUCƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN.................................................................................. 9 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng............................................................................ 9 1.3.2. Khám thực thể....................................................................................... 10 1.3.3. Cận lâm sàng.......................................................................................... 10 1.3.4. Chẩn)đoán)xác=định.......................................................................... 13 1.3.5. Chẩn)đoán)phân biệt......................................................................... 14 1.4.ĐIỀU TRỊ........................................................................................................... 14 1.5.KĨ THUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN....24 1.5.1. Định*nghĩa, phân loạiBvàLcơ.chế hình thành huyết khối:......24 1.5.2. Cơ sở lý luận của HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu..................................................................................................... 26 1.5.3. Phân loại hình thái huyết khối trong can thiệp động mạch vành qua daU thìQđầu 27 1.5.4. Chỉ định HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì*đầu ............................................................................................................................. 27 1.5.5. Kĩ,thuật.................................................................................................. 28 1.5.6. Đánh giá kết quả................................................................................ 30 1.5.7. Các hạn chế và biến chứng thường gặp của thủ thuật HHK......30 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊNQUANĐẾN ĐỀ TÀI LU ẬN ÁN..................31 1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới..................................................................... 31 1.6.2. Nghiên cứu ở trong nước.................................................................. 37 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU................40 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................ 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................. 401 2.1.3. Số lượng bệnh nhân và phân nhóm nghiên cứu..............................41 2.1.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu......................................................... 42 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU...................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 43 2.2.2. Phương.tiện và dụng cụ nghiên cứu............................................... 43 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................... 45 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu........................................53 2.3. XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.................................................. 61 2.4.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................................ 61 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU................................................................................. 63 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................ 64 3.1.ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG#ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP3ĐỘNG MẠCH VÀNHQUA DA THÌrĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI..............................64 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện..................64 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện.................67 3.1.3. Đặc điểm mạch vành tổn)thương................................................... 70 3.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành quaTda thìQđầu ............................................................................................................................. 71 3.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶCĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP3ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA_THÌrĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒIMÁUCƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN................................................................................. 77 3.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm sau can thiệp 77 3.2.2. Thời gian nằm viện và các biến cố trong quá trình điều trị tại bệnh viện của 2 nhóm nghiên cứu..................................................... 83 3.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên............................................ 85 3.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ thuật can thiệp?động mạch vành qua da thì đầu kết hợp HHK ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên............................................ 89 Chương 4. BÀN LUẬN....................................................................................... 93 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠ TIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊNĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DAqTHÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK............................ 93 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện..................93 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện..........95 4.1.3.Đặc điểm mạch vành tổn)thương................................................... 92 4.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thìQđầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên. . .98 4.1.5. Kết quả sau HHK............................................................................... 105 4.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP3ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁUCƠTIMCẤP CÓ ST CHÊNH LÊN.......................................................... 107 4.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu . 107 4.2.2. Thời gian nằm viện và các biến chứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện 112 4.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công trong can thiệp?động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 113 4.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ thuật can thiệp?động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 124 KẾT LUẬN........................................................................................................... 130 KIẾN NGHỊ.......................................................................................................... 132 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨULIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNĐÃFĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II. HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC III. DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACEi Thuốc ức chế men chuyển ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II BMV Bệnh mạch vành CABG Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CK-MB Creatine kinase-MB CPK Creatin phosphokinase cTnT, cTnI Troponin T, Troponin I ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện)tâm đồ ĐTNKÔĐ ĐauTthắt ngực không ổn)định FCM First Contact Medical: tiếp cận y tế đầu tiên FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ HATTh Huyết áp tâm thu HATTr HuyếtPáp?tâm trương HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HHK Hút huyết khối hs-cTn Troponin siêu nhạy LAD Động mạch liên thất*trước LCx Động mạch mũ LMWH Heparin trọng lượng phân tử thấp MBG Myocardial Blush Grade: mức độ tưới máuTcơ tim NMCT NhồiBmáu=cơ.tim PCI can thiệp?động mạch vành qua da Rpa Reteplase RCA Động mạch vành phải STR ST resolution: Sự7phục hồiBcủaOđoạn ST TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction TMP TIMI myocardial perfusion TNK – Tpa Tenecteplase Tpa Alteplase TSH Tiêu sợi huyết UFH Heparin)không*phân@đoạn WHO Tổ chức y tế thế giới DANH MỤCBẢNG Bảng 1.1.Định*nghĩa-và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT...............................6 Bảng 1.2. Hình dạng ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp...................................7 Bảng 1.3. Chẩn)đoán phân)biệt HCMVC và bệnh lýJgây đau ngực khác .................................................................................................................................... 14 Bảng 1.4. Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi thời gian từ lúc đến)cơ.sở y tế (FCM)đến khi có thể bắtPđầu can thiệp?động mạch vành qua da thì đầu ≥Œ120 phút 19 Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết........................................................... 20 Bảng 1.6. Chống chỉ định và thận trọng khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết .. 21 Bảng 1.7. Can thiệp động mạch vành qua-da-thì đầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 22 Bảng 1.8. Chỉ định can thiệp?động mạch vành qua-da-động mạch vành thủ phạm ở bệnh*nhân đã điều trị tiêu sợi huyết hoặc chưaZđược tái tưới máu 23 Bảng 1.9. Khuyến cáo ACC 2015 về HHK trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 28 Bảng 3.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân lúc nhập viện..............................64 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện.........................61 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân lúc nhập viện..................65 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành của bệnh nhân...................66 Bảng 3.5. Bệnh lý kèm theo của bệnh nhân lúc nhập viện.............................66 Bảng 3.6.Đặc điểm điện)tâmPđồ của bệnh nhân lúc nhập viện................67 Bảng 3.7.Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân lúc nhập viện....................67 Bảng 3.8.Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân lúc nhập viện..............68 Bảng 3.9.Đặc điểm sinh hóa của bệnh nhân lúc nhập viện..........................69 Bảng 3.10. Đặc điểm mạch vành tổn)thương............................................... 70 Bảng 3.11. Chỉ số TIMI, TMPtrước can thiệp.................................................. 71 Bảng 3.12. ThờiBđiểm can thiệp?động mạch vành và thời gian cửa-bóng71 Bảng 3.13.gĐặc điểm về hình thái và vị trí huyết khối................................. 72 Bảng 3.14. Kết quả HHK...................................................................................... 73 Bảng 3.15. Đặc điểm về TIMI, TMPtrước và sau hút của hai nhóm hút thành công và hút không thành công 73 Bảng 3.16. Mối liên quan của đặc/điểm lâm sàng lúc nhập viện tới HHK thành công 74 Bảng 3.17. Mối liên quan của đặc/điểm TIMI, TMP, và vị trí vùng nhồi máu tới HHK thành công 75 Bảng 3.18. MốiBliên quan đặc điểm mạch vành tổn)thương vàLhình tháiB huyết khối tới HHK thành công 76 Bảng 3.19. Tình trạng+đauTngực/và phân độ Killip sau can thiệp...........77 Bảng 3.20. Chỉ số trung bình của TIMI, TMP và mức độ chênh lên của đoạn ST trước và sau can thiệp 78 Bảng 3.21. Chỉ số TIMI=3, TMP=3 và TIMI frame count sau can thiệp ở hai nhóm 80 Bảng 3.22. Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu .................................................................................................................................... 81 Bảng 3.23. Nồng độ Troponin I và CKMB 24 giờ sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu 82 Bảng 3.24. Thời gian nằm viện và biến chứng+trong - Xem thêm -