Tài liệu Nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên cone beam ct (2)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất răng ảnh hưởng lớn tới chức năng ăn nhai, chức năng nói, nuốt, thẩm mỹ, giao tiếp....Mất răng không chỉ mất chức năng của răng mất mà còn ảnh hưởng tới chức năng của các răng còn lại của bộ răng và của toàn bộ hệ thống nhai. Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước thì tỷ lệ mất răng và nhu cầu điều trị ở nước ta còn cao: theo Võ Thế Quang (1990) [11] tỷ lệ mất răng của lứa tuổi 35-44 là 47,33% và nhu cầu điều trị là 26,33%, theo Nguyễn Văn Bài (1994) [2] tỷ lệ mất răng ở miền Bắc lứa tuổi 35-44 là 27,27% nhu cầu điều trị là 90,43%, theo Nguyễn Mạnh Minh (2008) [10] tỷ lệ mất răng ở Hà Nội là 35,33% và nhu cầu phục hình là 33,4% trong đó nhu cầu điều trị phục hình bằng cầu răng là 86,88%. Biết rõ được cấu trúc răng như độ dày men ngà giúp nha sỹ quyết định được nên mài ở vị trí nào là bao nhiêu để đảm bảo yêu cầu không ảnh hưởng đến tủy răng và đảm bảo nguyên tắc tiết kiệm mô răng tối đa [7], [55], [57], [58]. Hình thái răng như số lượng chân răng, độ cong của chân răng, tiết diện chân răng, chiều dài chân răng trong xương ổ răng... giúp ta quyết định xem răng đó có mang móc hay làm răng trụ được không [6], [12]. Chính vì thế từ những năm 1970 trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hình thái và cấu trúc của răng như Shillingburg (1973) [47] đo chiều dày men ngà răng bằng cách cắt răng để đo, và các nghiên cứu tiết diện chân răng chức năng, số lượng chân răng, đo kích thước răng... Nhưng đây là nhưng nghiên cứu xâm lấn do thực hiện trên răng đã được nhổ khỏi cung hàm và phải cắt bỏ răng nên khó tìm ra mối liên quan giữa các răng trên cùng một hàm. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phim CT scanner ra đời , các tác giả trên thế giới đã tiến hành đo kích thước răng người trên phim CT [14], [18] cho kết quả tương đối chính xác với sai số so với đo trên răng thật là rất 2 thấp, nhưng nhược điểm của phim CT Scan là giá thành cao và lượng tia X nhiều. Mười năm trở lại đây cùng với sự ra đời của phim Cone beam CT đã được ứng dụng rộng rãi trong X quang răng với ưu điểm giá thành hạ, lượng tia X cho bệnh nhân thấp, hình ảnh rõ nét và quan sát theo 3 mặt phẳng cắt, có thể dựng lại hình ảnh 3D trên phần mềm [50] với độ chính xác cao [46] trên thế giới có nhiều nhà nghiên cứu đã ứng dụng phim vào nghiên cứu răng hàm mặt như đo các kích thước của răng [25],[66] đo kích thước ống tủy [32]... Để góp phần tìm hiểu thông số của người Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hình thái thân chân răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai trên Cone Beam CT" với mục tiêu sau: 1. Xác định số lượng chân răng, độ chụm chân răng, độ cong của chân răng, tỷ lệ thân chân răng chức năng của răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai. 2. Xác định độ dày men ngà thân răng của các răng này. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược cấu trúc của răng [5] [43] 1.1.1. Các phần của răng Mỗi răng có phần thân răng và chân răng. Giữa phần thân răng và chân răng là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) là một đường cong, còn gọi là đường nối men-xê măng. Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được xê măng bao phủ. Hình 1.1: Cấu tạo răng Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý. Phần răng thấy được trong miệng là thân răng lâm sàng. Cổ răng sinh lý thay đổi tùy theo nơi bám và bờ của lợi viền, khi tuổi càng cao thì nơi bám này càng có xu hướng di chuyển dần về phía chóp răng. 4 1.1.2. Cấu tạo của răng Bao gồm men răng, ngà răng (mô cứng) và tủy răng (mô mềm). 1.1.2.1. Men răng Men răng có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể là tổ chức có tỉ lệ muối vô cơ dày nhất trong các tổ chức rắn của cơ thể: 96% là muối vô cơ. Tính chất hóa học: men răng là tổ chức cứng, giòn, cản tia X. Bình thường men có màu trong mờ, mỏng, ngấm vôi tốt, qua lớp men có thể nhìn thấy ngà ở dưới nên răng có màu trắng hơi vàng. Khi men dày, ngấm vôi không đều, màu men chuyển sang xám hoặc trắng xanh. Lớp men phủ thân răng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5mm), ở vùng cổ răng, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Tỷ trọng của men: 2,9 - 3. Tính chất hóa học: Thành phần vô cơ: chiếm 96%, chủ yếu là hydroxy apatit Ca10 (PO4)6(OH)2, ngoài ra còn 1 số lượng rất ít nhưng không thể thiếu được là muối cacbonat: trong đó có MgCO3 chiếm 2% chất vô cơ, một lượng nhỏ clorua, fluorua, sunfat Na và K. Thành phần hữu cơ: chiếm 1%, chủ yếu là axit amin histidin, lysin arginin (các axit amin trong keratin), còn lại 3% là nước. Cấu trúc tổ chức học: phần vô cơ bao gồm những trụ bao bọc bởi chất hũu cơ, trên kính hiển vi điện tử thường thấy các trụ men rộng 5 - 10µm (1micromet = 10-6 met) tối đa có thể tới 20µm. Trên kính hiển vi điện tử: một trụ men gồm có trụ nhỏ từ 500-1000A chiều rộng và 3000-5000A (1 Angstrom = 10-8 cm) chiều dài. Các trụ này cũng được bao bọc bởi chất hữu cơ. Hướng trụ men là thẳng đứng với ngà răng. Trên núm răng : hướng trụ men như nan hoa bánh xe mà tâm là sừng tủy. Hướng trụ men ở cổ răng hàm cũng vuông góc đối với ngà răng. Bên ngoài men răng có phủ một lớp hữu 5 cơ : gọi là màng thứ phát. Lúc răng mới mọc, men răng còn non, có tới 30% chất hữu cơ và nước. Dần dần men răng già đi, chất vô cơ tăng dần, có thể là do các tinh thể sắp xếp lại sát nhau hơn, mặt khác men răng cũng ngấm các chất vi lượng chủ yếu là Fluor làm cho apatit chuyển thành Fluoroapatit. Trên men răng không phải là chỗ nào cũng cứng đều, nơi cứng nhất là ở bên ngoài. 1.1.2.2. Ngà răng Ngà là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, trong điều kiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài, và được bao phủ hoàn toàn bởi men răng và xương răng. Ngà răng bao bọc và bảo vệ cho tủy răng. Ngà là tổ chức ít rắn hơn và chun giãn hơn men răng, không giòn và dễ vỡ như men. Tính chất hóa học : * Thành phần vô cơ: chiếm 70%, chủ yếu là photphat 3 canxi apatit 3[Ca3(PO4)2]2 H2O. Ngoài ra, còn có cacbonat canxi, Mg và Fluor. Các tinh thể ở ngà răng nhỏ hơn các tinh thể ở men răng. * Thành phần hữu cơ và nước: chiếm 30%, chủ yếu là chất keo collagen. Cấu trúc tổ chức học: tùy theo giai đoạn xảy ra sự tạo ngà mà có những thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc, gồm 2 loại tổ chức sau đây: - Ngà tiên phát: lớp ngà tạo nên trong quá trình hình thành răng, chiếm khối lượng chủ yếu của răng, gồm: ống ngà, chất giữa các ống ngà và dây Tomes. + Ống ngà: ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chay suốt chiều dài của ngà và tận cùng bằng một đầu chột của đường ranh giới men ngà. Các ống ngà ở cùng một vùng thường chạy song song với nhau nhưng không bao giờ chạy theo một đường thẳng mà có đoạn chạy gấp khúc, đặc biệt là ở đoạn vùng cổ răng. Các ống ngà có đường đi hình chữ S ở ngà thân răng, đường đi khá thẳng ở ngà chân răng. Số lượng ống ngà ở vùng gần tủy răng: 50.000 ống/mm2, ở vùng ngoại biên: 15.000 ống/mm 2. Lý do là vì tỷ lệ diện tích bề 6 mặt phía trong (mặt tiếp giáp ngà tủy) so với bề mặt phía ngoài (mặt ranh giới men ngà và ngà - xương răng) là 1: 5. Đường kính ống ngà vùng tủy là 3-5 µm, vùng ranh giới men ngà là 1µm . Thực ra lúc đầu, đường kính ống ngà ở vùng ranh giới men ngà cũng to nhưng dần bị thu hẹp lại trong quá trình tồn tại. Ngoài ra còn có các ống ngà phụ và các nhánh nối. + Ngà gian ống: chất giữa các ống ngà được hình thành bởi sự ngấm vôi những thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi, trong đó chủ yếu là những sợi keo sắp xếp thẳng góc với ống ngà. + Dây Tomes: trong ống ngà có dây tomes là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tạo ngà bào, nó bảo đảm sự trao đổi chuyển hóa và khả năng tạo ngà. Tùy theo chiều dày của lớp ngà răng, chiều dài của đuôi này thường là 2-3 mm nhưng có thể đạt tới 5mm. Đường kính của nó thay đổi, giảm dần từ trong ra ngoài, khoảng 4-5µm trước khi đi vào lớp tiền ngà, 1-3µm ở vùng ngà gần tủy, 0,5-1µm ở vùng ngà xa tủy. Trên đường đi, nó cho các nhánh bên (vi nhung mao) đi vào các ngà gian ống, các nhánh này có đường kính 0.35µm đến 0.6µmm có thể tiếp xúc với nhánh của các đuôi lân cận . Ngà thứ phát: là ngà được hình thành ở giai đoạn răng đã hình thành rồi, có 2 loại. + Ngà sinh lý được hình thành liên tục trong suốt thời gian tồn tại của răng với nhịp độ rất chậm. + Ngà thứ phát bệnh lý hình thành bởi quá trình bệnh lý của răng (lớp ngà phản ứng ) do sâu răng, do sang chấn, do quá trình làm mòn răng hoặc do tạo lỗ hàn. Độ cứng của ngà răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau. Tuy vậy, tùy theo vùng, độ cứng của ngà có khác nhau. Ngà răng cứng nhất được thấy ở khoảng cách tủy 0,4 đến 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà, ở gần tủy, ngà răng mềm hơn, vùng ngà răng ở ngoại vi tương đối mềm. Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao.Ngà răng xốp và có tính thấm. 7 1.2. Mô tả nhóm răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai [4], [5] Hàm răng có bốn nhóm răng: răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn. Nhóm răng hàm lớn: gồm 12 răng, 6 răng trên 6 răng dưới. Nhóm răng hàm lớn thứ nhất gồm 4 răng số 6: Răng 6 ở hàm trên bên phải gọi là răng 16, bên trái gọi là 26, răng 6 hàm dưới bên trái gọi là 36, bên phải gọi là 46. Nhóm răng hàm lớn thứ hai gồm 4 răng số 7: Răng 7 ở hàm trên bên phải gọi là răng 17, bên trái gọi là 27, răng 7 hàm dưới bên trái gọi là 37, bên phải gọi là 47 Răng hàm lớn thứ nhất trên và dưới là những răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm, mặt nhai rộng có nhiều núm. Nhóm răng hàm lớn hàm trên mặt nhai có 4 núm gồm: gần ngoài, gần trong và xa ngoài, xa trong. Thường có 3 chân: 2 chân ngoài là gần ngoài và xa ngoài, 1 chân trong. Nhóm răng hàm lớn hàm dưới mặt nhai có 5 núm gồm: gần ngoài gần trong và xa ngoài xa trong và núm xa. Thường có 2 chân: 1 chân gần và 1chân xa. 1.3. Ứng dụng của hình thái thân chân răng trong phục hình 1.3.1. Ứng dụng của hình thái chân răng [56] R¨ng mÊt cÇn ®îc thay thÕ, nhÊt lµ ®èi víi mÊt r¨ng cöa. Hµm gi¶ tr¶ l¹i cho bÖnh nh©n chøc n¨ng nhai, gi÷ c¸c r¨ng l©n cËn vµ c¸c r¨ng ®èi diÖn ë nguyªn vÞ trÝ. NÕu ®iÒu kiÖn cho phÐp th× lµm cÇu r¨ng lu«n tèt h¬n lµ lµm hµm th¸o l¾p ®èi víi trêng hîp mÊt r¨ng ®¬n ®éc. Thêng th× cÇu r¨ng cÇn mét trô cÇu mçi bªn kho¶ng mÊt r¨ng. CÇu r¨ng sÏ duy tr× ®îc chøc n¨ng l©u dµi nÕu nh tæ chøc quanh r¨ng cña r¨ng trô tèt, kho¶ng mÊt r¨ng ng¾n vµ th¼ng hµng, ngêi mµi răng hiÓu râ nguyªn t¾c vµ thùc hiÖn chÝnh x¸c. Cã rÊt nhiÒu yÕu tè quyÕt ®Þnh chØ ®Þnh cÇu r¨ng còng nh chän r¨ng trô vµ c¸ch mµi. TÊt c¶ c¸c thµnh phÇn cña cÇu r¨ng ph¶i cã kh¶ n¨ng chÞu ®îc lùc nhai t¸c ®éng lªn nã. §iÒu nµy cã ý nghÜa quan träng, v× lùc nhai t¸c ®éng lªn r¨ng mÊt sÏ truyÒn vµo r¨ng trô qua trung gian cña nh÷ng thµnh phÇn nèi vµ b¸m gi÷, lµm cho r¨ng trô ph¶i g¸nh thªm lùc nhai. 8 Tæ chøc quanh r¨ng cña r¨ng trô ph¶i kh«ng bÞ viªm, r¨ng kh«ng lung lay v× nã cßn ph¶i chÞu thªm lùc nhai. Cã 3 yÕu tè quan träng cÇn ph¶i chó ý khi ®¸nh gi¸ ch©n r¨ng trô: - Tû lÖ th©n/ch©n r¨ng lâm sàng . - H×nh d¸ng cña ch©n r¨ng. - BÒ mÆt ch©n r¨ng cßn chøc n¨ng. 1.3.1.1. Tû lÖ th©n/ch©n r¨ng lâm sàng: Nói đế tỷ lệ thân chân răng thì cần phân biệt hai thuật ngữ là tỷ lệ thân chân răng giải phẫu là chiều dài của thân răng giải phẫu tính từ đỉnh núm hay rìa cắn đến đường nối men xi măng chia cho chiều dài chân răng giải phẫu tính từ đường nối men ximăng đến chóp chân răng. Và thuật ngữ tỷ lệ thân chân lâm sàng là chiều dài của răng ở bên trên xương ổ răng chia cho chiều dài của chân răng trong xương[27]. Trên lâm sàng thì khái niệm chiều cao thân răng giải phẫu và chiều dài chân răng giải phẫu thực sự không được quan tâm nhiều. Điều quan trọng chính là phần răng có trong xương hay chính là phần chân răng lâm sàng là yếu tố quan trọng để cân nhắc trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và tiên lượng điều trị phục hình. Điều này đã làm cho tỷ lệ thân chân răng lâm sàng có vai trò quan trọng [28]. Hình 1.2: Tương quan thân/chân răng . Hỡnh A tương quan thân chân răng 2/3 (A). Hỡnh B tương quan thân chân răng chấp nhận được 1/1 X¬ng æ r¨ng cµng tiªu nhiÒu th× thân răng lâm sàng càng dài và chân răng lâm sàng càng ngắn làm cho lực ®ßn bÈy cña th©n r¨ng cµng lín, vµ lùc nhai cµng g©y nhiÒu t¸c h¹i. Tû lÖ th©n/ch©n r¨ng trªn l©m sµng lý tëng lµ 1/2 hoÆc nÕu kh«ng th× còng ph¶i 2/3, giíi h¹n cuèi cïng lµ 1/1 (H×nh 1.2). 9 1.3.1.2. H×nh d¸ng ch©n r¨ng: H×nh d¸ng cña ch©n r¨ng còng cÇn ph¶i xem xÐt trong chØ ®Þnh lµm r¨ng cè ®Þnh. Đối với răng nhiều chân thì nếu chân răng xòe sẽ chịu lực tốt hơn ( có thể làm trụ cho những cầu dài) là chân răng chụm( chỉ có thể làm trụ cho những cầu ngắn). Tương tự như vậy nếu chân răng cong queo không thẳng cũng là một yếu tố giúp chịu lực tốt hơn. NÕu ch©n r¨ng cã ®êng kÝnh chiÒu ngoµi trong lín h¬n chiÒu gÇn xa th× thuËn lîi h¬n lµ mét ch©n r¨ng cã ®êng kÝnh gÇn xa lín h¬n ngoµi trong hay ®êng kÝnh ®Òu. Bởi vì ch©n r¨ng cã ®êng kÝnh theo chiÒu ngoµi trong lín h¬n sÏ hÊp thô lùc nhai tèt h¬n c¸c lo¹i cßn l¹i (H×nh 1.3). Hình 1.3: đường kính chân răng theo rộng theo chiều ngoài trong hơn thì khả năng chịu các momen xoắn tạo ra khi nhai tốt hơn. 1.3.1.3. Bề mặt chân răng chức năng: BÒ mÆt ch©n r¨ng chøc n¨ng, lµ bÒ mÆt ch©n r¨ng cã d©y ch»ng quanh r¨ng b¸m vµo. Nh÷ng r¨ng lín th× bÒ mÆt ch©n r¨ng còng lín nªn còng chÞu lùc tèt h¬n. Jepsen ®· ®o diÖn tÝch ch©n r¨ng cña tÊt c¶ c¸c r¨ng (h×nh 1.3 vµ 1.4). Theo b¶ng nµy th× gi¸ trÞ tuyÖt ®èi Ýt cã ý nghÜa h¬n gi¸ trÞ t¬ng ®èi vµ tû lÖ gi÷a c¸c r¨ng trªn cïng mét cung hµm. NÕu tæ chøc x¬ng æ r¨ng gi¶m ®i do 10 bÖnh quanh r¨ng th× kh¶ n¨ng mang hµm gi¶ sÏ kÐm h¬n, vµ chóng ta còng ph¶i tÝnh to¸n ®Õn khi quyÕt ®Þnh ®iÒu trÞ. Khi chØ ®Þnh cÇu r¨ng cÇn ph¶i ®¸nh gi¸ r¨ng trô vµ kh¶ n¨ng chÞu lùc cña nã. Ngay c¶ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n mÊt nhiÒu r¨ng, nÕu nh÷ng r¨ng cßn l¹i tèt th× còng cã thÓ lµm hµm cè ®Þnh. Theo Tylman, 2 r¨ng trô th× cã thÓ mang ®îc 2 nhÞp cÇu. Jonhston vµ cộng sù th× ¸p dông "®Þnh luËt Ante": tæng diÖn tÝch bÒ mÆt cña ch©n r¨ng trô ph¶i lín h¬n hoÆc b»ng tæng diÖn tÝch bÒ mÆt cña ch©n r¨ng mÊt. M/M2 Bề mặt chân răng chức năng của răng hàm trên Hình 1.4: Diện tích chân răng hàm trên M/M2 Bề mặt chân răng chức năng của răng hàm dưới Hình 1.5: Diện tích chân hàm dưới NÕu cÇu r¨ng chØ cã mét nhÞp cÇu, tùa lªn 2 r¨ng bªn c¹nh, th× tæ chøc quanh r¨ng cña 2 r¨ng nµy còng cã thÓ chÞu ®îc tæng lùc c¾n t¸c ®éng lªn toµn bé 3 r¨ng (h×nh 1.6). NÕu mÊt 2 r¨ng liÒn nhau th× 2 r¨ng giíi h¹n kho¶ng mÊt r¨ng còng cã thÓ chÞu ®îc toµn bé lùc nhai t¸c ®éng lªn 4 r¨ng, tuy nhiªn ®©y lµ giíi h¹n cuèi cïng cña chØ ®Þnh (h×nh 1.7). Ngược lại nếu tæng diÖn tÝch bề mặt 11 ch©n r¨ng mÊt lín h¬n tæng diÖn tÝch bề mặt ch©n r¨ng trô thì không được(h×nh 1.8). Tãm l¹i tÊt c¶ c¸c cÇu r¨ng thay thÕ dù trªn 2 r¨ng mÊt ®Òu lµ nh÷ng ®iÒu trÞ cã nhiÒu nguy c¬. Hình 1.6: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ lớn hơn diện tích bề chân răng mất Hình 1.7: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ bằng tổng diện tích bề chân răng mất 12 Hình 1.8: Tổng diện tích bề mặt chân răng trụ bé hơn tổng diện tích bề chân răng mất 1.3.2. Ứng dụng của độ dày men ngà răng: Tiết kiệm tổ chức răng là một trong những năm nguyên tắc đầu tiên khi mài cùi răng làm phục hình [1],[7],[55],[57] [58]. Mµi qu¸ nhiÒu tæ chøc sÏ ®Ó l¹i nh÷ng hËu qu¶ tai h¹i: - Lµm gi¶m kh¶ n¨ng b¸m gi÷ vµ kh¶ n¨ng chÞu lùc. - Mµi ®Õn s¸t buång tñy cã thÓ g©y nh¹y c¶m tñy víi nhiÖt, g©y viªm tñy, thËm chÝ g©y ho¹i tö tñy. Gióp chóng ta ®Þnh híng ®é dµy nªn mµi Shilingburg [47] đã đưa ra số đo chiều dày men ngà của các răng dựa trên kết quả đo 259 răng. Bảng 1.1 Độ dày men ngà răng trước hàm trên( mm) Răng R1 R2 R3 Rìa Men Ngà Men cắn 0,9 3,4 0,8 0,9 Ngà Men Ngà 3,3 1,1 4,4 Giữa thân răng G N X T Nối men ngà răng G N X T 0,7 1,6 1,0 1,0 1,4 0,6 0,7 1,6 0,7 0,7 1,0 2,2 2,5 2,3 3,1 1,2 0,7 1,8 1,1 0,8 2,0 1,2 0,8 2,2 0,9 0,7 2,0 1,8 2,2 1,7 2,4 2,0 2,7 2,2 2,9 Bảng 1.2: Độ dày men ngà răng hàm nhỏ hàm trên(mm) Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà răng 13 Múi R4 R5 Men Ngà Men Ngà Múi Rãnh N 1,5 3,0 1,7 3,3 T 1,8 3,3 1,7 3,4 1,3 3,1 1,3 3,2 G N X T 1,2 1,3 1,3 1,4 1,1 1,3 1,1 G N X T 2,2 2,6 2,2 2,7 2,0 2,2 1,9 2,3 1,4 Bảng 1.3: Độ dày men ngà răng hàm lớn hàm trên(mm) Giữa thân răng Mặt nhai Nối men ngà răng GN XN R6 Men Ngà R7 Men Ngà 1,8 3,9 2,0 3.8 Rãnh 1,9 TT 0,6 1,9 5,0 GT XT G N X T G N X T 1,9 1,9 1,3 1,5 1,4 1,6 4,0 2,5 2,8 2,6 2,8 2,1 1,9 1,3 1,4 1,3 1,6 4,4 2,6 2,9 2,6 3,0 Bảng 1.4: Độ dày men ngà răng trước hàm dưới (mm) Rìa Răng R1 R3 Men Ngà Men Ngà cắn 0,9 3,7 1,0 3,6 Giữa thân răng G N X T 0,6 1,1 0,6 2,0 0,9 1,1 0,8 2,0 0,7 1,2 0,8 2,1 Nối men ngà răng G N X T 0,6 0,9 0,6 1,7 1,5 2,3 1,5 2,4 2,1 2,8 2,2 2,9 Bảng 1.5: Độ dày men ngà răng hàm nhỏ hàm dưới (mm) Mặt nhai Múi R 4 R 5 Men Ngà N 1,3 3,2 Men Ngà 1,6 3,4 Rãnh Giữa thân răng Múi 1,2 2,0 T 1,1 3,0 1,3 2,7 1,6 3,8 Nối men ngà răng G N X T 1,0 1,2 1,0 1,1 1,1 1.3 1,1 G N X T 2,1 2,5 2,1 2,8 2,2 2,6 2,2 2,5 1,2 Bảng 1.6: Độ dày men ngà răng hàm lớn hàm dưới (mm) 14 Mặt nhai Giữa thân răng Nối men ngà răng GN XN R6 Men 2,0 Ngà 3,8 R7 Men 2,0 Ngà 3,6 1,8 3,3 1,9 Rãnh TT 0,5 0,5 GT XT G N X T N X T 1,9 1,8 1,2 1,5 1,3 1,3 3,7 3,3 2,5 2,8 2,7 2,6 1,8 1,4 1,6 1,5 1,5 1,8 3,3 3,6 3,6 G 2,5 3,0 2,8 2,6 Ở Việt Nam theo tác giả Trương Mạnh Dũng [3] đo chiều dày tổ chức cứng của thân răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở người Việt Nam từ 30-40 tuổi cho kết quả như sau. Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 hàm trên ở mặt nhai (mm) Nam Nữ Nam- Nữ ( X ±SD) ( X ±SD) ( X ±SD) 5,310±0,692 5,038±0,203 4,404±0,444 4,514±0,178 4,009±0,4184,069±0,153Sừng tủy 4,876±0,556 ngoài-đỉnh núm ngoài Trần buồng tủy- rãnh mặt 4,589±0,589 nhai4,110±0,493 Sừng tủy ngoài thẳng góc mặt nhai Sừng tủy trong- đỉnh núm trong 4,159±0,453 4,226±0,474 4,185±0,152 Sừng tủy trong thẳng góc mặt nhai 4,625±0,345 5,270±0,673 4,874±0,27 Buồng tủy - núm gần 5,183±0,705 5,118±0,580 5,156±0,216 Buồng tủy đến núm xa 5,335±0,654 4,982±0,656 5,246±0,197 Chiều dày tổ chức cứng của răng 6 ở mặt bên ( mm) Nam( X ±SD) Nữ( X ±SD) Nam-Nữ ( X 15 ±SD) Sừng tủy đến mặt ngoài 3,397±0,228 3,157±0,177 3,217±0,137 Sừng tủy đến mặt trong 3,310±0,437 3,035±0,280 3,172±0,174 Sừng tủy đến mặt gần 2,624±0,294 2,386±0,191 2,504±0,111 Sừng tủy đến mặt xa 2,665±0,264 2,451±0,226 2,552±0,09 16 Tác giả Phạm Văn Việt [13] đo chiều dày tổ chức cứng của thân răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Việt Nam tuổi từ 30-40 cho kết quả như sau: Vị trí Nam ( X ±SD) Nữ ( X ±SD) 3,961±0,402A C3,797±0,664 5,018±0,634 4,598±0,540 4,977±0,475 4,516±0,573 B d e g h k l 4,17±0,494 5,224±0,616 4,840±0,434 3,976±0,366 4,318±0,837 5,157±0,705 3,722±0,674 4,774±0,645 4,588±0,696 3,918±0,502 4,203±0,799 5,413±0,707 Trong đó a là điểm cao nhất buồng tủy phía gần đến cao nhất men răng mặt ngoài phía gần Trong đó b là điểm cao nhất sừng tủy gần đến mặt nhai. Trong đó c là điểm cao nhất buồng tủy đến mặt nhai. Trong đó d là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến cao nhất men răng mặt ngoài phía xa Trong đó e là điểm cao nhất buồng tủy phía xa đến mặt nhai. Trong đó g là điểm cao nhất buồng tủy phía ngoài đến cao nhất men răng mặt ngoài phía ngoài Trong đó h là điểm cao nhất buồng tủy phìa ngoài đến mặt nhai. Trong đó k là điểm cao nhất buồng tủy phía trong đến cao nhất men răng mặt ngoài phía trong. Trong đó l là điểm cao nhất buồng tủy phìa trong đến mặt nhai. 1.4. Kỹ thuật chụp phim Cone beam CT 1.4.1. Khái niệm về chụp CBCT Ngày nay, ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực, máy chụp phim CBCT với phần mềm 3D đã được ứng dụng để chẩn đoán và theo 17 dõi kết quả điều trị trong một số bệnh lý răng hàm mặt như: xác định chính xác vị trí của các răng ngầm và các tổ chức liên quan trong chẩn đoán và điều trị nắn chỉnh răng [17], [25], xác định kích thước xương hàm và lập kế hoạch điều trị trong cấy ghép Implant [47], xây dựng hình ảnh cấu trúc xương và phần mềm theo không gian 3 chiều (3D) cho phép chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt [17], [19], [50], [51]. CBCT được sử dụng từ năm 1982 [44] để chụp mạch và sau đó được ứng dụng trong hàm mặt. Nó sử dụng nguồn tia ion hóa phân kỳ hoặc hình nón. Bộ phận cảm biến tia được gắn chặt vào giàn xoay tròn để thu nhận hình ảnh liên tiếp của vật cho hình quét trọn vẹn, đầy đủ hình ảnh bao quanh vùng cần xem xét. Phim CBCT sử dụng phần cảm biến theo vùng chứ không phải cảm biến theo dạng đường thẳng như CT scanner. Phần cảm biến này kết hợp với chùm tia 3 chiều, cùng với chuẩn trực dạng ống để cho chùm tia có dạng hình nón. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần chụp nên chỉ cần một lần quét của giàn xoay là đủ để thu thập đầy đủ thông tin để tái tạo hình ảnh, cho số liệu tổng thể về thể tích của vật. Do đặc tính này nên nó cho kết quả nhanh hơn phim CTscanner và do đó đỡ tốn kém hơn. Sự tổng hợp hình ảnh và thu nhận hình ảnh một cách đặc biệt của hệ thống này giúp phản ánh các đặc tính của vật theo 3 chiều không gian. 18 Hình 1.9: Máy chụp phim CTCB CBCT Nha khoa, chùm tia X hình nón xoay quanh vùng đầu bệnh nhân khác với CT y khoa chùm tia X quét hình quạt Hình 1.10: nguyên lý chụp của CT và CBCT 19 X Nguổn tia Xoay ≥ 1800 Xử lý hình ảnh Hình ảnh CBCT Hình ảnh cơ bbanbản Hình 1.11. Quy trình xử lý hình ảnh trên CBCT 1.4.2. Lợi ích của phim CTCB [49] + Về kích thước và chi phí: phim CBCT này có kích thước nhỏ hơn rất nhiều so với phim CTscanner thông thường và chi phí 1/4 đến 1/5 so với phim CTscanner. Cả 2 đặc điểm này làm cho phim được sử dụng phổ biến hơn trong phòng khám răng. + Về quét tốc độ cao: so sánh với phim CT thì thời gian quét phim ngắn hơn, dưới 30 giây do phim CBCT chỉ cần quét một lần còn phim CTscanner cần nhiều vòng xoay để thu thập toàn bộ hình ảnh của vật. + Về độ phân giải dưới 1 milimet: phim CBCT cho hình ảnh kích thước từ 0.125 đến 0.4 mm. Độ phân giải này rất phù hợp với ứng dụng ở vùng hàm mặt. + Liều tia cho bệnh nhân thấp: phim CBCT có lượng tia cao hơn các loại phim chụp 2D trong nha khoa, nhưng lại có lợi ích chẩn đoán cao hơn các phim đó.Tuy nhiên, khi so sánh với phim CTscanner thông thường chụp vùng đầu cho thấy lượng tia giảm 51% - 96%. + Phân tích đa chiều: có thể xem cấu trúc, đo đạc và xem số liệu trên phim bằng máy tính cá nhân. Hơn nữa, phần mềm có thể được mở rộng cho những ứng dụng chuyên biệt như trong implant và phân tích chỉnh hình răng mặt. 20 1.4.3. Ứng dụng của phim CTCB CBCT được sử dụng rất hiệu quả để đánh giá mô cứng của vùng hàm mặt,với độ phân giải dưới 1mm, với thời gian quét ngắn hơn, liều tia thấp hơn, giá thành hạ hơn so với phim CTscanner. Vì vậy, CBCT hỗ trợ có hiệu quả trong chẩn đoán bệnh lý vùng hàm mặt, hỗ trợ cho phẫu thuật, trong điều trị nắn chỉnh răng và trong cấy ghép Implant [42], trong đo đạc các kích thước của răng. Tác giả Sebastian( 2009) [46] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 sọ người, 30 sọ này được chụp phim CBCT sau đó ông đo kích thước các răng trên phim CBCT. Các kích thước đo trên phim cũng được đo lại trên sọ bằng compa sau đó so sánh và tác giả thấy hai phương pháp đo này đều có độ chính xác cao với p<0,05, tuy nhiên đo trên CBCT cho kích thước thấp hơn kích thước giải phẫu thật nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Phim CBCT không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà còn được sử dụng trong theo dõi kết quả điều trị nắn chỉnh răng [16], đặc biệt trong các trường hợp dịch chuyển răng ngầm, định hướng cho bác sĩ phẫu thuật bộc lộ răng cũng như hướng kéo răng ngầm [33]. Trong đo đạc các cấu trúc giải phẫu vùng hàm mặt phim CBCT rất tiện dụng vì đọc phim đơn giản chỉ cần đọc trên máy tính cá nhân, trên phim có sẵn thước đo chiều dài khi đo chỉ cần dịch chuyển thước đến vị trí cần đo. Chính vì vậy có nhiều tác giả đã ứng dụng phim CBCT để đo chiều dài chân răng và chiều dài xương ổ răng trước trong và khi kết thúc điều trị chỉnh nha [25], đo chiều dài ống tủy và đường kính của ống tủy ở các vị trí khác nhau [32]...