Tài liệu Nghiên cứu hình thái lâm sàng viêm thanh quản mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƢƠNG NGỌC CHU NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM THANH QUẢN MẠN TRẺ EM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƢƠNG NGỌC CHU NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM THANH QUẢN MẠN TRẺ EM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 60.72.53 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dÉn khoa học: PGS.TS. Lƣơng Thị Minh Hƣơng HÀ NỘI – 2011 Lêi c¶m ¬n Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này ngoài sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu trƣờng Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trƣờng Đại học y Hà Nội. - Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên viện Tai Mũi Họng TW. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Lƣơng Thị Minh Hƣơng, chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, Trƣờng Đại học Y Hà Nội là ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn tôi làm luận văn này; ngƣời thầy luôn tận tụy với sự nghiệp giáo dục, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi dìu dắt các thế hệ học sinh. PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, nguyên trƣởng bộ môn Tai Mũi Họng, Trƣờng đại học Y Hà Nội. PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng, Trƣờng đại học Y Hà Nội. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đặc biệt tới lãnh đạo và nhân viên khoa Phòng khám, Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện đa khoa huyện Lạng Giang, khoa Soi Nội Quản - bệnh viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác. Tôi xin gửi lời cảm ơn bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin đƣợc gửi tới cha mẹ, vợ và hai con, những ngƣời thân yêu trong gia đình và các anh chị em luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2011 Dƣơng Ngọc Chu LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại viện Tai Mũi Họng trung ƣơng trong thời gian học cao học. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011 Dƣơng Ngọc Chu CÁC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân DD-TQ : Dạ dày- thực quản KTTQ : Khó thở thanh quản TMH : Tai mũi họng TQ : Thanh quản TC : Triệu chứng V.A : Végétation Adénoides VTQ : Viêm thanh quản MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 12 Ch-¬ng 1: tæng quan .................................................................................. 14 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH ........................................ 14 1.1.1. Trên thế giới ..................................................................................... 14 1.1.2. Ở Việt Nam ...................................................................................... 15 1.2. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM .......................................... 16 1.3. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN .............................................. 16 1.4. SƠ LƢỢC MÔ HỌC THANH QUẢN .................................................. 21 1.5. SINH LÍ THANH QUẢN ....................................................................... 24 1.5.1. Chức năng phát âm ........................................................................... 24 1.5.2. Chức năng hô hấp ............................................................................. 26 1.5.3. Chức năng nuốt ................................................................................. 26 1.5.4. Bảo vệ đƣờng hô hấp ........................................................................ 26 1.6. ĐẶC ĐIỂM THANH QUẢN TRẺ EM ................................................. 27 1.7. VTQ MẠN TRẺ EM ............................................................................... 28 1.7.1.Định nghĩa .......................................................................................... 28 1.7.2. Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân ................................................ 28 1.7.3. Tổn thƣơng mô bệnh học ................................................................. 29 1.7.4. Các thể lâm sàng ............................................................................... 29 1.8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ................................................................... 36 1.8.1. Dị vật thanh quản .............................................................................. 36 1.8.2. U máu hạ thanh môn ......................................................................... 36 1.8.3. Khối u thanh quản ............................................................................. 36 1.8.4. Sẹo hẹp thanh môn: .......................................................................... 37 1.8.5. Papillome thanh quản: ...................................................................... 37 1.8.6. Liệt thần kinh hồi quy: ..................................................................... 38 1.9. VAI TRÒ NỘI SOI THANH QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VTQ MẠN .......................................................................................... 38 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. ............................................................... 41 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ...................................................................... 41 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ...................................................... 41 2.2. PHƢƠNG PHÁP VÀ PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ...................... 41 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: ................................................................. 41 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: ......................................................................... 42 2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................................................... 45 2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................... 45 2.5. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ ..................................................... 46 2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI............................................... 46 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 47 3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM ....................... 47 3.1.1. Triệu chứng toàn thân ....................................................................... 47 3.1.2. Triệu chứng cơ năng ......................................................................... 47 3.1.3. Triệu chứng thực thể ........................................................................ 49 3.1.4. Khó khăn trong thăm khám thanh quản. ......................................... 52 3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ MẠN TRẺ EM. .............................................................................................. 53 3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................ 53 3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................ 54 3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ ........................................................ 54 3.2.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện....................................... 55 3.2.5. Hoàn cảnh xuất hiện của bệnh ......................................................... 55 3.2.6. Thể trạng chung. ............................................................................... 56 3.2.7. Yếu tố môi trƣờng............................................................................ 56 3.2.8. Yếu tố dị ứng..................................................................................... 57 3.2.9. Các bệnh lý khác có liên quan. ........................................................ 57 3.2.10. Điều trị trƣớc khi đến viện. ............................................................ 58 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 61 4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM. ....................... 61 4.1.1. Triệu chứng toàn thân. ...................................................................... 61 4.1.2. Triệu chứng cơ năng. ........................................................................ 61 4.1.3. Triệu chứng thực thể ......................................................................... 63 4.1.4. Khó khăn trong thăm khám thanh quản trẻ em. .............................. 65 4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ MẠN TÍNH TRẺ EM..................................................................................... 66 4.2.1. Về tuổi . ............................................................................................. 66 4.2.2. Về giới ............................................................................................... 67 4.2.3. Về địa dƣ. .......................................................................................... 67 4.2.4. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện....................................... 67 4.2.5. Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng. ...................................................... 68 4.2.6. Thể trạng chung. ............................................................................... 69 4.2.7. Ảnh hƣởng từ môi trƣờng. ............................................................... 69 4.2.8. Yếu tố dị ứng..................................................................................... 70 4.2.9. Các bệnh lý TMH liên quan. ............................................................ 70 4.2.10. Điều trị trƣớc khi đến viện. ............................................................ 72 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Triệu chứng toàn thân .................................................................... 47 Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 47 Bảng 3.3: Đặc điểm khàn tiếng ...................................................................... 48 Bảng 3.4: Kết quả nội soi tai mũi họng ......................................................... 49 Bảng 3.5: Vị trí tổn thƣơng tại thanh quản .................................................... 49 Bảng 3.6: Hình thái bố tổn thƣơng tại thanh quản ........................................ 50 Bảng 3.7: Đánh giá sự di động của dây thanh ............................................... 51 Bảng 3.8: Màu sắc tổn thƣơng dây thanh ...................................................... 52 Bảng 3.9: Các phƣơng pháp khám thanh quản đã sử dụng .......................... 52 Bảng 3.10: Sự khó khăn trong thăm khám nội soi ống mềm ........................ 53 Bảng 3.11: Phân bố theo tuổi ........................................................................... 53 Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ ..................................................... 54 Bảng 3.13: Hoàn cảnh xuất hiện bệnh ............................................................. 55 Bảng 3.14. Thể trạng chung ............................................................................. 56 Bảng 3.15: Môi trƣờng có khói thuốc và không khói thuốc ........................... 56 Bảng 3.16: Yếu tố dị ứng ................................................................................. 57 Bảng 3.17: Các bệnh lý mũi họng .................................................................... 57 Bảng 3.18: Các bệnh lý hô hấp dƣới và tiêu hóa ............................................ 58 Bảng 3.19: Điều trị nội khoa ............................................................................ 58 Bảng 3.20: Các thuốc đã đƣợc điều trị ............................................................ 59 Bảng 3.21: Kết quả điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám tại viện ................ 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mức độ khàn tiếng ................................................................... 48 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới ..................................................................... 54 Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bệnh ................................................................. 55 Biểu đồ 3.4: Số lần điều trị nội khoa............................................................ 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1a: Thanh môn ở tƣ thế mở ............................................................ 17 Hình 1.1b: Thanh môn ở tƣ thế khép ............................................................ 17 Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản ............................................................. 18 Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau ................................................. 18 Hình 1.4: Tác dụng của cơ nhẫn ................................................................. 18 Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên ................................................ 19 Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên phễu .......................................................... 19 Hình 1.6: Dẫn lƣu bạch huyết thanh quản .................................................. 20 Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản .................................................. 21 Hình 1.8: Mô học thanh quản...................................................................... 22 Hình 1.9: Viêm dày dây thanh mạn 2 bên .................................................. 31 Hình1.10: Rãnh dây thanh giả .................................................................... 35 Hình 1.11: Hình ảnh dày mép sau................................................................. 35 Hình 1.12a: U nang dây thanh trái .................................................................. 37 Hình 1.12b: Hạt xơ dây thanh 2 bên ............................................................... 37 Hình 1.13: Hình ảnh sẹo hẹp hạ thanh môn..................................................... 37 Hình 1.14: Papillom thanh quản ..................................................................... 38 Hình 2.1: Bộ nội soi ống mềm .................................................................... 45 Hình 3.1: Viêm dày 2 dây thanh ................................................................. 51 Hình 3.2: Phù nề 2 dây thanh ...................................................................... 51 Hình 3.3: Xung huyết 2 dây thanh bắt đầu hình thành hạt xơ ................... 51 Hình 3.4: Xuất tiết trên dây thanh............................................................... 51 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thanh quản - VTQ (laryngitis) nói chung là tình trạng bệnh lí ở thanh quản do các loại vi sinh gây ra bao gồm: viêm thanh quản do virus, viêm thanh quản do vi khuẩn và viêm thanh quản do kí sinh trùng. VTQ có thể tiến triển cấp tính trong thời gian ngắn (dƣới 3 tuần) đƣợc gọi là VTQ cấp (acute laryngitis), VTQ có thể diễn biến kéo dài (trên 3 tuần) gọi là VTQ mạn tính (chronic laryngitis) [8]. VTQ cấp có biểu hiện lâm sàng khác nhau theo lứa tuổi mắc bệnh nên đƣợc chia ra VTQ cấp ở trẻ em và VTQ cấp ở ngƣời lớn, ngoài ra còn gặp VTQ thứ phát thƣờng xuất hiện sau các bệnh: thƣơng hàn, thấp khớp, viêm họng vincent, aptơ.... VTQ mạn tính đƣợc chia ra VTQ mạn tính xuất tiết thông thƣờng, VTQ thứ phát, VTQ nghề nghiệp và VTQ đặc hiệu....[28]. VTQ giai đoạn đầu thƣờng do các vi sinh gây ra, nguyên nhân có thể là do virus nhƣ virus cúm hoặc á cúm.... hoặc do vi khuẩn nhƣ là: Hemophilus Influenzae, liên cầu, phế cầu...Bệnh tích do các vi sinh vật nêu trên gây ra thƣờng là xung huyết, phù nề có khi có dịch mủ hoặc có những ổ trợt loét nông hoặc có những tổn thƣơng xơ hóa...ở vùng thanh quản sau đó những tổn thƣơng này không thoái lui mà tiến triển kéo dài trở thành mạn tính. VTQ đặc hiệu là do các vi sinh vật đặc biệt gây ra nhƣ trực khuẩn lao, trực khuẩn giang mai, trực khuẩn bạch hầu và do nấm....Bệnh tích do vi sinh nào gây ra đặc trƣng theo từng loại căn nguyên. Trong nghiên cứu này không đề cập tới các bệnh VTQ đặc hiệu nêu trên. Việt Nam là nƣớc có khí hậu nhiệt đới gió mùa, nóng ẩm quanh năm, thời tiết thay đổi liên tục nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp, 13 đặc biệt là bệnh lí đƣờng hô hấp trên nên tỉ lệ mắc viêm thanh quản mạn tính trẻ em có xu hƣớng ngày càng gia tăng. Việc khám, đánh giá tổn thƣơng ở thanh quản trẻ em thƣờng không dễ dàng vì không có sự hợp tác, có thể xảy ra các phản xạ co thắt thanh quản làm khó thở, ngạt thở nên trƣớc đây chẩn đoán viêm thanh quản trẻ em chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng hoặc soi thanh quản trực tiếp. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật, nội soi ống mềm đƣợc ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các bệnh lý tai mũi họng, đặc biệt thăm khám thanh quản trẻ em có nhiều ƣu điểm vƣợt trội hơn các thiết bị khác. Chính vì vậy, ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan trọng trong thăm khám và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng. Ở nƣớc ta, cho tới nay, tuy đã có một số nghiên cứu về VTQ nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán VTQ mạn tính trẻ em. Do đó chúng t ôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng VTQ mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng VTQ mạn tính trẻ em. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân viêm thanh quản mạn tính trẻ em. 14 Ch-¬ng 1 tæng quan 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH: 1.1.1. Trên thế giới: - Ngƣời ta cho rằng cho rằng bệnh này đã đƣợc đề cập đến từ năm 1825, khi mà trong bài “Những nghiên cứu mới về viêm thanh khí phế quản” do Blaud – Paris đã đƣa ra 3 giai đoạn giải phẫu bệnh khác nhau của viêm thanh khí phế quản: xung huyết, phù nề, tiết dịch và ứ đọng, xuất tiết khô, theo [12]. - Sau đó đến năm 1907 Jacob đã chú ý tới viêm khí phế quản nhƣng biểu hiện chính bằng viêm thanh quản, theo [12]. - Năm 1912 nhờ việc mô tả của Chevalier Jackson và Chevalier Lawrence Jackson khi soi đƣờng hô hấp trực tiếp đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt đƣợc dễ dàng hơn. Ngƣời ta nhận thấy có một tỷ lệ VTQ không phải bạch hầu. Còn Trousseau trƣớc kỷ nguyên vi khuẩn và huyết thanh học đã mô tả từng trƣờng hợp VTQ không phải bạch hầu 1 cách tỷ mỉ, kể cả khám nghiệm giải phẫu bệnh mảnh mô thanh quản, khí quản của trẻ sau khi tử vong vài giờ vì VTQ giả bạch hầu thấy không có giả mạc mà niêm mạc thanh quản bị phù nề và viêm ở mức độ cao, theo [12]. - Nhờ sự tiêm phòng bạch hầu năm 1924 mà đã đƣa đến một kỷ nguyên mới về sự điều trị bệnh lý viêm nhiễm đƣờng hô hấp, do đó tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu giảm một cách đột ngột và hƣớng tới bệnh tật do nguyên nhân khác. - Năm 1971, Germer-Rieux, Gervois đã soi thanh quản để nhận định tổn thƣơng. Qua đó, tác giả lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn , tổn thƣơng ở phổi và phản ứng Mantoux dƣơng tính góp phần xác định bệnh, theo [11]. 15 - Năm 1975, Silverman E.M. và Zimmer C. Nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [42]. - Năm 1985 Von Leden (1985) một trong những triệu chứng của rối loạn giọng ở lứa tuổi học sinh là khàn tiếng đƣợc ƣớc tính tới 5% [43]. - Năm 1988 Hufnagle J. và Hufnagle K.K đã nghiên cứu tỷ lệ rối loạn giọng phát âm s/z ở trẻ em có và không có hạt xơ dây thanh [39]. 1.1.2. Ở Việt Nam: - Lê Sỹ Nhơn và cộng sự (1991) đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng đƣợc điều trị tại viện tai mũi họng từ 1986-1990. Trong đó tác giả có nhận thấy số trƣờng hợp rối loạn giọng có viêm mạn tính đƣờng hô hấp chiếm 60,3% và lƣu ý việc điều trị cần giải quyết bệnh tích ở vùng mũi họng [19]. - Năm 1999 Lê Văn Lợi trong cuốn sách “Thanh học, các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ” cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ em do viêm thanh quản [15]. Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào viêm thanh quản đặc hiệu: - Năm 1985, Vũ Đình Quý [20] thấy tỷ lệ lao thanh quản chiếm tỷ lệ 1,24% trong tổng số mắc lao điều trị tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi trung ƣơng. - Nghiên cứu của Đặng Thị Hƣơng (1994) [9] và Vũ Văn Minh (2001) [17] thì chẩn đoán xác định lao thanh quản chủ yếu dựa vào có tổn thƣơng tại thanh quản và xét nghiệm dịch đờm thấy vi khuẩn lao. - Nghiên cứu của Lƣơng Thị Minh Hƣơng (2004) về “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị VTQ do nấm” [10]. - Nghiên cứu của Lâm Quang Hiệt (2008) về “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh mô bệnh học của lao thanh quản” [11]. Cho tới nay VTQ mãn tính trẻ em chƣa đƣợc nghiên cứu một cách đầy đủ và hệ thống. 16 1.2. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM: - Năm 1957, Basil Hirshowitz, Wilbur Peter và Lorence Curtis ở trƣờng đại học y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên dựa trên nguyên lý Heinrich Lamm chứng minh trƣớc đó hơn ¼ thế kỷ (từ năm 1930) . Sáng chế này đã mở ra 1 kỷ nguyên mới của nội soi hiện đại trong chẩn đoán và điều trị ở nhiều chuyên ngành y khoa trong đó có chuyên ngành TMH. - Năm 1968, Nawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phƣơng pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới. Đây là phƣơng pháp sử dụng ống sợi thủy tinh mềm với các kích thƣớc khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang học đƣa qua đƣờng mũi hoặc họng để đánh giá tổn thƣơng thanh quản . - Những thử nghiệm lâm sàng ở Anh sau đó (năm 1975) đã chứng minh phƣơng pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản chính xác hơn. Đến nay các phƣơng pháp này càng đƣợc sử dụng phổ biến trên thế giới . - Ở Việt Nam phƣơng pháp nội soi mới này đƣợc áp dụng nhƣng đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong chuyên ngành TMH, đặc biệt trong chẩn đoán bệnh lý thanh quản. - Kỹ thuật có thể đƣợc áp dụng trong trong các trung tâm nội soi trong cả nƣớc. Vì qua nội soi có thể đánh giá chính xác tổn thƣơng để có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời. 1.3. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN. Thanh quản thuộc hệ thống hô hấp trên của cơ thể, liên tiếp với hạ họng (phía trên) và khí quản (phía dƣới), chia làm 3 phần: thƣợng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. 17 Hình 1.1a: Thanh môn ở tư thế mở [Trích từ www.ykhoanet.com] Hình1.1b: Thanh môn ở tư thế khép [Trích từ www.ykhoanet.com] - Thƣợng thanh môn: từ đƣờng vào thanh quản tới bình diện ngang qua mặt trên dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng thanh quản (ở dƣới). Bao gồm: mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng Morgagni. - Thanh môn: nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn đến phía dƣới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, gồm dây thanh, mép trƣớc và mép sau. - Hạ thanh môn: tiếp theo tầng trên thanh môn đến bờ dƣới sụn nhẫn. Tầng này tƣơng ứng vị trí sụn nhẫn. Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: sụn, cơ, màng thần kinh, mạch máu. Các sụn thanh quản: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm. 18 Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản [21] Các khớp thanh quản: Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng dƣới sụn giáp với mặt khớp ở hai bên mảnh sụn nhẫn. Khớp nhẫn phễu: là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụn nhẫn với đáy sụn phễu. Các cơ thanh quản: - Cơ căng thanh quản: cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trƣớc và dƣới làm dây thanh kéo căng ra trƣớc. Mỗi bên thanh quản có có một cơ nhẫn giáp. - Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau có tác dụng mở thanh môn. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau. Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau [21] Hình 1.4: Tác dụng của cơ nhẫn giáp [21] - Cơ khép thanh môn: bao gồm cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu. Trong động tác phát âm, các nhóm cơ phối hợp hoạt động làm đóng, 19 khép khe thanh môn và căng dây thanh. Đồng thời kết hợp luồng thở từ phía dƣới đi qua để tạo ra rung thanh. Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên [21] Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên Hình 1.5c: Tác dụng của cơ giáp phễu [21] phễu [21] Tất cả các cơ này đƣợc chi phối bởi thần kinh thanh quản dƣới (nhánh của dây X) trừ cơ nhẫn giáp do thần kinh thanh quản trên chi phối. Động mạch cấp máu cho thanh quản: - Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên. - Động mạch thanh quản dƣới: động mạch thanh quản trƣớc dƣới là nhánh tận của động mạch giáp trên. Động mạch thanh quản sau dƣới đƣợc cung cấp từ động mạch giáp dƣới. Tĩnh mạch thanh quản: đi kèm động mạch tƣơng ứng, tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc 20 qua thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mặt lƣỡi thành thân tĩnh mạch giáp lƣỡi mặt. Tĩnh mặt thanh quản dƣới đổ vào tĩnh mạch giáp dƣới. Bạch huyết thanh quản: gồm hai mạng lƣới phân bố rõ rệt là mạng lƣới thƣợng thanh môn và mạng lƣới hạ thanh môn, phân biệt bởi dây thanh. Mạng lƣới thƣợng thanh môn: gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở hạch cảnh trên. Mạng lƣới hạ thanh môn: đổ vào một thân bạch mạch. Sau đó chia làm hai nhánh: nhánh trƣớc xuyên qua màng nhẫn giáp đổ vào hạch trƣớc và bên khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa (nhóm 3). Nhánh sau đi qua màng nhẫn khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào các nhóm cảnh dƣới. Riêng vùng ranh giới (tức dây thanh), hệ bạch mạch rải rác dọc theo dây thanh sau đó sau đó nối với mạng lƣới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. C¬ hai th©n TÜnh m¹ch c¶nh trong Vïng thƣợng thanh m«n C¬ vai mãng Vïng thanh m«n Vïng h¹ thanh m«n H¹ch trƣớc thanh qu¶n C¬ vai mãng ThÇn kinh håi quy H¹ch trƣớc khÝ qu¶n Hình 1.6: Dẫn lưu bạch huyết thanh quản [16]